borang depan gusti lengan - stadium.gov.mypsm/borang depan gusti lengan.pdfpertandingan gusti lengan...
TRANSCRIPT
TARIKH : 22 SEPT 2012 (KLINIK & PAMERAN) & 23 SEPT 2012 (PERTANDINGAN)
NAMA
NO. KP
ALAMAT
UMUR
BORANG PENDAFTARAN PERTANDINGAN GUSTI LENGAN KOMPLEKS SUKAN NEGARA
TARIKH LAHIR
LOKASI : FOYER KOMPLEKS SUKAN NEGARA SHAH ALAM (Panasonic)
LELAKI 85.1 KG KE ATAS
LELAKI 75.1 KG -85 KG
LELAKI 75 KG KE BAWAH
Sila tandakan kategori berkaitan
TIADA PENYAKIT BERBAHAYA
BUKAN PENAGIH DADAH
TIDAK PERNAH PATAH TANGAN
TAHAP KESIHATAN
TEL & FAKS E-MAIL
NAMA WARIS TEL. WARIS
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah benar. Saya juga memahami dan menerima serta akan mematuhi syarat- syarat dan peraturan pertandingan yang telah ditetapkan dengan semangat kesukanan yang tinggi. Saya juga tidak akan mempertanggungjawabkan kepada pihak penganjur, Persatuan SukanLengan Negeri Selangor dan pihak- pihak yang berkaitan sekiranya berlaku perkara-perkara yang tidak diingini kepada saya diakibatkan daripada penyertaan dalam pertandingan ini. Bersama- sama ini disertakan wang tunai berjumlah RM 10.00 sebagai yuran penyertaan.
TANDATANGAN TARIKH :
&