borang kebenaran melancong terkini 2015.doc

BORANG LAWATAN MURIDUNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)

1. NAMA SEKOLAH : SK DATO’ KLANA PUTRA

2. NAMA PENGETUA/GURU BESAR : HAJI KAMARUDIN BIN HAJI ABU HASSAN

3. GURU BERTANGGUNGJAWAB : NURUL HIDAYAH BINTI ISMAIL

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA NO KAD PENGENALAN

ALAMAT

1WAN AZLINA BINTI WAN OTHMAN

790815-11-5060N0 180, JALAN RAYA 6, SERDANG JAYA, 43300 SERI KEMBANGAN, SELANGOR

2NURUL HIDAYAH BINTI ISMAIL

880130-14-52583F KUATERS GURU SMK DATO’ KLANA PUTRA, 71750 LENGGENG N.SEMBILAN

3NOR HILMANI BINTI MOHAMED ROSLI

810512-14-5102NO 149 JLN DESARIA 20, TAMAN DESARIA, 71780 NILAI N.SEMBILAN

4 HARIANI BINTI SHARI 790308-05-5198NO 39 JLN BM 2/5, SEKSYEN 2, BUKIT MAHKOTA BANGI, 43000 KAJANG, SELANGOR

5RUHAIZA HASRIK BINTI HANG TUAH

780622-05-5656NO 121 JLN JEMERLANG 3, TAMAN JEMERLANG INDAH, 70400 SEREMBAN, N.SEMBILAN

6MOHD HAFIZ BIN YAHYA

860218-13-5005

991 JLN WARISAN PUTERI A35, PRESINT 4, BANDAR WARISAN PUTERI, 71770 SEREMBAN, N.SEMBILAN

SENARAI NAMA PEMBANTU PENGURUSAN MURID (PPM) YANG MEMBANTU :


ALAMAT NO TEL

1 ROSZITA BINTI MD TABRI

820218-05-5084KG RAWA ULU, 71750 LENGGENG, N.SEMBILAN

013-3558255

2 SITI ZULKAEDAH BINTI ANDILALA 790102-71-5090

LOT 2074 KAMPUNG DACHING SEBERANG, 71750 LENGGENG, N.SEMBILAN

019-3431692

TUJUAN MELANCONG :

I Landasan kepada murid-murid pendidikan khas membina keyakinan diri melalui

aktiviti sosial yang bersesuaian

II Dapat membuka minda murid-murid pendidikan khas dalam suasana dan

pengalaman yang baru

III Dapat memberi keyakinan kepada murid-murid untuk berhadapan dengan dunia

luar dan masyarakat

IV Memberikan inspirasi kepada murid dan guru dalam merancang pengajaran dan

pembelajaran untuk pendidikan khas.

4. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN (POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)

5. NO. PENDAFTARAN BAS :

6. BILANGAN PELAJAR : 22

7. BILANGAN GURU :PEREMPUAN : 7 LELAKI : 1

BAHAGIAN B.

PROGRAM LAWATAN

TARIKH MASA TEMPAT YANG DILAWATI (Catatkan nama tempat dan

negeri yang berkenaan)

NAMA DAN ALAMAT PENUH

TEMPAT BERMALAM

10.10.2015

7.00 PAGI

8.30 PAGI

10.00 PAGI

10.30 PAGI

11.30 PAGI

12.00 TGHARI

2.00 PETANG

5.00 PETANG

8.00 MALAM

HOMESTAY HAJI DORANI, SUNGAI BESAR, SELANGOR

BERTOLAK DARI SEKOLAH

SARAPAN PAGI DI R&R

MELAWAT KILANG NATA DE COCO

MELAWAT KILANG MINYAK KELAPA DARA

MELAWAT BENGKEL KUIH TRADISIONAL

MAKAN TENGAHARI DAN SOLAT DITENGAH BENDANG

AKTIVITI :I. MENUMBUK PADIII. MEWARNA BATIK CANTINGIII. MEMBUAT DAN BERMAIN LAYANG-LAYANGIV. PERMAINAN TRADISIONAL

MINUM PETANG DAN BERTOLAK BALIK

DIJANGKA TIBA DI SEKOLAH

TIDAK BERMALAM

BAHAGIAN C.

1. PUNCA KEWANGAN

1.1 Kutipan Peserta : RM1400

1.2 Kutipan Guru : RM800

1.3 Sumbangan dan Punca Lain : RM1700

JUMLAH : RM3900

2. PERBELANJAAN

2.1 TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN : RM 12002.2 PENGINAPAN : RM -2.3 TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI : RM 9002.4 MAKANAN / MINUMAN : RM 18002.5 INSURAN : RM - 2.6 PERKHIDMATAN JURUPANDU : RM -

JUMLAH : RM 3900

3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh No.K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

PN. NOR HILMANI BINTI

MOHAMED ROSLI

810521-14-

5102

34 GURU PPKI

NO 149 JALAN DESARIA

20, TAMAN DESARIA

71780 NILAI N.SEMBILAN

BAHAGIAN D.

SENARAI NAMA PELAJAR

BIL NAMA PENUH NO KP JANTINA DARJAH ALAMAT TEMPAT

TINGGAL

1 MUHAMMAD AMIEZARUL IKMAL B MUHAMAD SAPERI

030920050199 LELAKI PPKIKAMPUNG MENDUM, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

2 MUHAMMAD IRFAN BIN MOHD ZAID

030813050409 LELAKI PPKI

51-A, JALAN PEKAN LENGGENG, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

3 FARISZ ADLY BIN JAMALUDIN


KAMPUNG SUNGAI JAI BERANANG, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

4 MOHAMMAD AMIRRUL AMMIR BIN NOR ADLI

030211050225 LELAKI PPKINO. 20, KG. JELEBU, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

5 MUHAMMAD ADAM ELHADY BIN MOHAMAD FAUZI

041028050175 LELAKI PPKIKAMPUNG RAWA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

6 SITI FARISHA RAHAYU BINTI MOHD DIN

030911050592 PEREMPUAN PPKIKAMPUNG SUNGAI BIOH, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

7 ZAHRA NUR AQILAH BINTI NAWAWI

050826050182 PEREMPUAN PPKI

NO. 479, JALAN PINGGIRAN TANJUNG 2D/1, DESA PINGGIRAN BAYU, 71700 MANTIN, NEGERI SEMBILAN

8RIZUAN BIN IDRIS 070213050153 LELAKI PPKI

KAMPUNG JERAM KEDAH, ULU BERANANG, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

9 MUHAMMAD KHAIRUL AZMI B. MOHD NOR


NO. 63, JALAN KLANA JAYA 4, TAMAN KLANA JAYA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

BIL NAMA PENUH NO KP JANTINA DARJAH ALAMAT TEMPAT

TINGGAL

10 NUR ALIFAH LUTFIYAH BT.MOHD. NIZAL


LOT 1471, KAMPUNG SUNGAI MACHANG HILIR, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

11 SITI NURNAZIHAH BT ABD RAZAK


LOT 2096, KAMPUNG DACHING HILIR, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

12 MOHAMAD AZIZI BIN CHAHRUDIN


NO. 89, JALAN KLANA JAYA 3, TAMAN DESA KLANA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

13 NUR AZNIZA BINTI MOHD NOR



14 IMAN NAUFAL BIN MOHD NORAZMI


NO. 294, JALAN MATAHARI INDAH 5, TAMAN MATAHARI INDAH, 70450 SENAWANG, NEGERI SEMBILAN

SENARAI NAMA PESERTA (SELAIN MURID DAN GURU)


ALAMAT

1 SARIAH BT SAKRANI 680811-10-6688NO. 63, JALAN KLANA JAYA 4, TAMAN KLANA JAYA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

2RIDUWAN AKIF BIN MOHD NOR


3NORFADILAH BT MOHD NOR

760708-05-5392NO. 89, JALAN KLANA JAYA 3, TAMAN DESA KLANA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

4 NOR FITRI BT 010127-05-0064 NO. 89, JALAN KLANA JAYA 3,

CHAHRUDINTAMAN DESA KLANA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

5NOR ZALINA BT A.RAHMAN

730821-05-5178KAMPUNG RAWA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

6NUR JASMINE KAMELIA BT MOHAMAD FAUZI


7NUR SARAH QISTINA BT MOHAMAD FAUZI


8MUHAMAD FAREED BIN ABD RAZAK

880910-05-5341LOT 2096, KAMPUNG DACHING HILIR, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

9NOOR WAHIDAH BINTI ZULKAFLI

030606-14-07943F KUATERS GURU SMK DATO’ KLANA PUTRA, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

10 MAZIAH BINTI OTHMAN 741023-10-5808LOT 2096, KAMPUNG DACHING HILIR, 71750 LENGGENG, NEGERI SEMBILAN

BAHAGIAN E.

Perakuan Guru Besar / Pengetua:

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii) Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

...................................................................(Tandatangan Guru Besar / Pengetua )

Nama Penuh: ...................................................................................

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah: ...................................................

BAHAGIAN F

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. NamaSekolah : SK DATO’ KLANA PUTRA

2. Telefon/Fax : 0387660388

3. InsuranTakaful dibayar pada :____________ No. Resit Rasmi: ______________

4. LokasiSekolah : Luar Bandar

5. TarikhLawatan : 10 OKTOBER 2015

6. BilanganPelajar : 14 ORANG

7. Nama Guru : 1. WAN AZLINA BINTI WAN OTHMAN 2. NURUL HIDAYAH BINTI ISMAIL 3. NOR HILMANI BINTI MOHAMED ROSLI 4. HARIANI BINTI SHARI 5. RUHAIZA HASRIK BINTI HANG TUAH 6. MOHD HAFIZ BIN YAHYA 7 . ROSZITA BINTI MD TABRI (PPM) 8. SITI ZULKAEDAH BINTI ANDILALA (PPM)

8. No. TelefonBimbit : 013-6242446 9. Kategori Destinasi Lawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):-

9.1 SainsTeknologi :

9.2 MercuTanda :

9.3 Galeri :

9.4 Sejarah :

9.5 Kesenian/Kebudayaan :

9.6 Lain-lain :

10. WaktuLawatan : Sekolah / CutiSekolah Kali ke : 1

11. Penganjuran Kelab / Persatuan : Program PPKI

/

12. TaburanPeserta

Bil. TerlibatLelaki Perempuan Jumlah

M C I M C I M C I

Guru / Staf sokongan 1 7 8

Murid 9 5 14

Peserta lain 2 8 10

Jumlah 12 20 32

Permohonan di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

borang kebenaran melancong terkini 2015.doc

Documents