borang bantahan rasmi
TRANSCRIPT
MSSR PERINGKAT ZON BARAM HILIR 2015
PERTANDINGAN FUTSAL
Kepada
JURI RAYUAN
1. BANTAHAN OLEH :
Nama Pegawai :________________________________________________________________
Pasukan :____________________________ Jawatan : _________________________
Bantahan terhadap Pasukan : ________________________ / Pengadil / Pegawai Pertandingan /
Lain-lain Pegawai _______________________________
2. BUTIR-BUTIR KEJADIAN
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tarikh : ………………………. Masa : ………………………………..
3. UNDANG-UNDANG YANG DILANGGARI :
______________________________________________________________________________
Nama Saksi :_________________________________ Tandatangan :______________________
Jawatan Rasmi : ___________________________
4. BAYARAN BANTAHAN RM50.00 DISERTAKAN
Adalah disahkan bahawa wang bantahan akan dikembalikan mengikut peraturan yang ditetapkan, jika bantahan ini berjaya. Keputusan juri hakim adalah muktamad.
Tarikh : …………………………… Masa : …………………………………
____________________________________(Tandantangan Pegawai Yang Membuat Bantahan)
BORANG BANTAHAN RASMI