BORANG 1B

PERMOHONAN KERTAS UNDI POS (PENGUNDI POS LUAR NEGARA)

Peraturan 3 Peraturan-Peraturan Pilihan Raya (Pengundian Pos) 2003

Kepada: Pegawai Pengurus,

Bahagian Pilihan Raya ………………………………….

Melalui: Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia No. Tel. : +603-8885 6591/6613

Aras 4-5, Blok C7, Kompleks C No. Faks: : +603-8881 1201/ 1202 / 1187 / 1192

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan E-mel: : upup@spr.gov.my

62690 Putrajaya Laman Sesawang

: www.spr.gov.my

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

Nama :

...................................................................................................................................

No. KP

: No. Pasport :

No. Telefon (Bimbit)

: .......................................................... No. Telefon : ...............................................................

E-mel : .......................................................... No. Faks : ...............................................................

BAHAGIAN B: PERMOHONAN DAN PERAKUAN (diisi oleh pemohon)

1. Saya seorang warganegara Malaysia yang tinggal di

..........................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................... (nyatakan alamat tetap tempat tinggal di luar negara)

memohon supaya suatu kertas undi pos dihantar kepada saya ke mana-mana Pejabat Perwakilan Malaysia di *negara yang saya tinggal / negara yang berhampiran

.......................................................................................................................................................................................................................................... (nyatakan bandar dan negara)

2. Pada masa sekarang saya didaftarkan sebagai seorang pemilih di bahagian pilihan raya .….................………………………...........……...................

(Parlimen / DUN)

di dalam Negeri

...................................................................................................................................................

3. Saya, pemohon seperti di atas mengaku bahawa saya ialah seorang warganegara Malaysia yang kini tinggal di negara

............................................. kerana ..........................................................................................................................................................................

(sila nyatakan sebab tinggal di luar negara)

dan pernah berada di Malaysia atau kembali ke Malaysia selama tidak kurang dari 30 hari dalam tempoh 5 tahun sebelum pembubaran Parlimen atau Dewan Undangan Negeri yang sedang berkuat kuasa.

Tarikh saya berada / kembali di Malaysia adalah seperti yang berikut:

Tahun ............... tarikh mula ............................ hingga ............................... tempoh ................................

Tahun ............... tarikh mula ............................ hingga ............................... tempoh ................................

Tahun ............... tarikh mula ............................ hingga ............................... tempoh ................................

Tahun ............... tarikh mula ............................ hingga ............................... tempoh ................................

Tahun ............... tarikh mula ............................ hingga ............................... tempoh ................................

(jika ruang tidak mencukupi, isikan dengan menggunakan helaian tambahan)

Jumlah Keseluruhan ...................................... hari

4. Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan jika saya didapati memberi keterangan palsu saya boleh didakwa di bawah seksyen 191 Kanun Keseksaan dan jika disabitkan boleh dikenakan hukuman di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan yang sama iaitu penjara tidak lebih daripada 3 tahun dan juga boleh dikenakan denda.

Bertarikh : .......................... .........................................

Tandatangan Pemohon

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN C : PENGESAHAN (untuk kegunaan SPR)

SEMAKAN STATUS KELAYAKAN PEMOHON:

STATUS WARGANEGARA

: YA TIDAK

STATUS SEBAGAI PEMILIH

: YA TIDAK

SEMAKAN JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

(pernah berada di Malaysia atau kembali ke Malaysia selama tidak kurang dari 30 hari dalam tempoh 5 tahun sebelum pembubaran Parlimen atau Dewan Undangan Negeri yang sedang berkuat kuasa)

YA

TIDAK

Bertarikh ................................................... .................................................... Setiausaha Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia Tandakan √ di dalam salah satu ruangan yang disediakan

BAHAGIAN D : STATUS PERMOHONAN (diisi oleh Pegawai Pengurus)

No. Kod Daerah Mengundi

:

No. KP

:

No. Siri dalam Daftar Pemilih :

Permohonan diluluskan

Permohonan ditolak dan pemohon telah dimaklumkan

............................................................................................................................................................................................................................ (Sila nyatakan sebab jika permohonan ditolak)

Bertarikh ................................................... .................................................... Pegawai Pengurus Tandakan √ di dalam salah satu ruangan yang disediakan