berisiko borang permohonan lesen premis ...pada visual iklan premis oleh dewan bahasa dan pustaka...

MAJLIS PERBANDARAN PORT DICKSON JABATAN PERKHIDMATAN PERBANDARAN DAN KESIHATAN,

TINGKAT 2 TERMINAL BAS PD, TEL: 06-6462057/ 06-6463203 / 06-6462069

FAX 06-6462796

1

MPPD-P(JPPK)-01/01 Pindaan: 00

BORANG PERMOHONAN

LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN

Untuk Kegunaan Pejabat

PENERIMAAN BORANG KAKITANGAN DI KAUNTER

Borang ini diterima oleh:-

Tandatangan : _________________________________

Nama : _________________________________

SALINAN PEMOHON

AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN

LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN

Maklumat permohonan :

Sebarang maklumat mengenai permohonan anda

boleh berurusan di Jabatan Pelesenan selepas dua (2)

minggu dari tarikh borang diterima dengan

menghubungi talian berikut: 06-6462057 / 06-6463203 /

06-6462069 sambungan 283

Tandatangan : ___________________________

Borang ini diterima oleh : ___________________________

BAHAGIAN 1: DATA/MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON/SYARIKAT

Cap Terima

Cap Terima

BORANG ADALAH PERCUMA Dikenakan Bayaran

Proses RM20.00

MPPD-P(JPPK)-01/01

Tidak Berisiko

Berisiko

Sila lekatkan

gambar

di sini



FAX 06-6462796

2


1. Nama Pemilik (Pelesen)

2. No. Kad Pengenalan

3. Warganegara :

4. Bangsa

5. Negeri kelahiran

6. Nama Syarikat/Perniagaan :

yang didaftarkan (SSM)/

Badan Profesional berkaitan

7. No. Pendaftaran Perniagaan/

Syarikat

8. Alamat Surat Menyurat

9. No. Telefon Pejabat dan

Telefon Bimbit

10. No. Faks

11. Alamat Emel

12. Jenis Pemilikan : Perkongsian/Limited Liability Partnership

Syarikat Kerjasama/Koperasi

i. Sendirian Berhad/Berhad

Pemilik Tunggal

Lain-lain (nyatakan): ______________________

13. Status Bangunan : Kekal

Separuh Kekal

Sementara

14. Jenis Bangunan : Rumah Kedai/Kedai Pejabat

Kompleks Beli Belah

i. Kilang/Bengkel

Hotel

Lain-lain (nyatakan): _______________________



FAX 06-6462796

3


BAHAGIAN 2: DATA AKTIVITI PERNIAGAAN

Alamat Premis Perniagaan:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

A) Jenis Aktiviti Perniagaan yang dijalankan

Bil Aktiviti Perniagaan Dijalankan Unit/Tingkat Keluasan Premis

(KP/M2)

B) Maklumat tambahan jika melibatkan aktiviti perniagaan berikut:

Bil Aktiviti Perniagaan Lain yang

Dijalankan

*Unit/ Bilangan

1. Kedai Gunting / pusat kecantikan Keluasan:

2. Stor/ Gudang Keluasan:

3. Hotel

Bil Bilik:

4. Hiburan:

i.

ii.

iii.

5. Lain-lain(nyatakan):



FAX 06-6462796

4


BAHAGIAN 3: LESEN PAPAN IKLAN PREMIS

1. Butir-Butir Iklan

Bil.

Ukuran (Meter)

Berlampu/

Tidak

Berlampu

Bil.

Unit

Bil.

Muka

Cara Dipamerkan:

Tegak (T)

Melintang (M)

Mengunjur (A)

Lokasi

Pemasangan

Iklan

(Depan/Sisi)

Panjang Lebar Luas

2. Salinan visual ilustrasi iklan yang diluluskan oleh Dewan Bahasa dan Pustaka

(DBP) mengikut spesifikasi yang ditetapkan PBT (Memastikan penggunaan

Bahasa Kebangsaan lebih utama dan lebih besar berbanding Bahasa lain di

Malaysia. Penggunaan Bahasa asing tidak dibenarkan).

3. Gambar lokasi atau kedudukan tempat pemasangan iklan premis.

4. Boleh menggunakan di mana-mana bahagian iklan apa-apa perkataan

“Halal”, “Ditanggung Halal” atau lain-lain perkataan yang menunjukkan

bahawa sesuatu makanan atau minuman yang dimaksudkan oleh iklan itu

telah diproses, dimasak atau dibuat selain dengan cara yang diluluskan oleh

JAKIM.

5. Sila nyatakan jenis aktiviti perniagaan yang dijalankan.

BAHAGIAN 4: PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya _________________________________________________________

(Nama pemohon & No Kad Pengenalan)

mengaku dan mengesahkan bahawa :

I. Segala maklumat yang diberikan adalah benar

II. Aktiviti perniagaan tidak akan diubah atau ditambah tanpa kebenaran Majlis

III. Tidak menjalankan sebarang aktiviti yang menyalahi syarat lesen yang

dikeluarkan oleh Majlis

IV. Mematuhi segala syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh PBT dan pihak

berkuasa yang berkaitan.

Jika ingkar, lesen saya boleh dibatalkan dan dikenakan tindakan perundangan

mengikut peruntukan undang-undang yang dikuatkuasa.

Tandatangan Pemohon : ……………………………………………

Tarikh : …………………………………………….

Cap Syarikat



FAX 06-6462796

5


Pelan lokasi (Sila berikan gambaran yang terperinci pelan lokasi perniagaan)



FAX 06-6462796

6


Pelan lantai (Sila berikan gambaran yang terperinci pelan lantai premis)



FAX 06-6462796

7


Gambar Pandangan Hadapan Premis

Gambar Pandangan Dalam Premis

- Sila lekatkan gambar berwarna di dalam kotak ini -




FAX 06-6462796

8


Gambar Pandangan Sisi Premis

Gambar Pandangan Belakang Premis





FAX 06-6462796

9


SENARAI SEMAK PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN

ARAHAN

1. Sila isikan borang permohonan ini dengan lengkap, terang dan jelas.

2. Potong mana yang tidak berkaitan*.

3. Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan.

4. Sila susun dokumen mengikut turutan dan tuliskan nombor di sebelah kanan

atas dokumen tersebut.

5. Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 4 SALINAN beserta dokumen seperti

berikut :

PERMOHONAN YANG LENGKAP SAHAJA DITERIMA UNTUK DIPROSES

DIISI OLEH

PEMOHON

()

(KEGUNAAN

PEJABAT)

DIISI OLEH

PEGAWAI

KAUNTER

ADA TIADA

1. Borang Komposit bagi Permohonan

Lesen Premis Perniagaan dan Iklan

2. Satu (1) Salinan Kad Pengenalan

*3. Salinan Perakuan Pemerbadanan

Syarikat/ Perakuan Pendaftaran Syarikat/

Perakuan PendaftaranPerniagaan/

Perakuan Pendaftaran Perkongsian

Liabiliti Terhad atau Sijil Pendaftaran

Pertubuhan/ Persatuan/Kelab/Badan

Profesional

4. i. Lakaran Pelan Lokasi Perniagaan

ii. Lakaran Pelan Lantai Premis

iii. Gambar Hadapan, dalam, sisi dan

belakang Premis

5. Salinan Sijil Kelayakan Menduduki

Bangunan (CF) atau Sijil

Pematuhan(CCC/CFO) – untuk premis/

bangunan yang baru siap sahaja

6. Salinan hakmilik/ Perjanjian sewaan/Surat

Kebenaran Pemilik/Geran Tanah@TOL



FAX 06-6462796

10


(*mana yang berkaitan)

7. Salinan cukai taksiran terkini

8. Salinan cukai tanah

9. Pengesahan Ejaan Penggunaan Bahasa

pada Visual Iklan Premis oleh Dewan

Bahasa dan Pustaka (Laman web:

www.dbp.gov.my)

10. Pengesahan Jabatan Bangunan

MPPD/Kelulusan Ubahsuai Bangunan/

Permit Bangunan Sementara (jika

berkaitan)

11. Surat sokongan bomba (Laman web:

lesen.bomba.gov.my)

12. Surat Wakil & No Kad Pengenalan wakil

pemohon lesen (jika berkaitan)

13. Tambahan dokumen dan pematuhan

syarat serta peraturan Pihak Berkuasa

Melesen mengikut aktiviti Perniagaan

(Lampiran I & II) (jika berkaitan)

http://www.dbp.gov.my/



FAX 06-6462796

11


LAMPIRAN I

TAMBAHAN DOKUMEN SOKONGAN BERDASARKAN AKTIVITI PERNIAGAAN :

13. Syarat Tambahan Berikut Perlu Dikemukakan Jika Melibatkan Aktiviti

Berkaitan :-

DIISI OLEH

PEMOHON

()

KEGUNAAN

PEJABAT (DIISI

PEGAWAI

LESEN)

ADA TIADA

A) Premis Makanan

i. Salinan Sijil Suntikan TYPHYM

(Pengendalian Makanan)

ii. Salinan Sijil Kursus Pengendalian

Makanan

iii. Sijil Pendaftaran Premis Makanan

daripada KKM

iv. Memasang perangkap minyak di

tempat pencucian (Gambar

perangkap minyak)

B) Pusat Kecantikan dan Penjagaan

Kesihatan (SPA, Urutan, Refleksologi

dll)

i. Pengesahan kesihatan bagi pengusaha dan pekerja daripada

pengamal perubatan yang diiktiraf,

jika ada

C) Produk kesihatan / Farmasi

i. Surat sokongan Bahagian

Perkhidmatan Farmasi dan Jabatan

Kesihatan Negeri

D) Taska/Tadika/Nurseri/

PusatJagaan/PusatPengajian /

PusatTuisyen

i. Salinan surat sokongan daripada

Jabatan Pelajaran Negeri /

Kementerian Pendidikan bagi

Tadika/Pusat Tuisyen/Pusat

Pengajian

ii. Salinan surat sokongan / Perakuan

pendaftaran sementara daripada

Jabatan Kebajikan Masyarakat

(JKM) bagi Taska/PusatJagaan

iii. Salinan Sijil Suntikan TYPHYM

IV(Pengendali Makanan) bagi

premis yang menyediakan

makanan, jika berkaitan



FAX 06-6462796

12


E) Perusahaan/ Perindustrian/

Perkilangan

i. Perakuan Mesin Jentera daripada

Jabatan Keselamatan & Kesihatan

Pekerjaan (JKKP), jika berkaitan.

ii. Kelulusan daripada Jabatan Alam

Sekitar (bagi aktiviti yang

menghasilkan sisa buangan yang

membahayakan persekitaran

iii. Kelulusan daripada Jabatan Bomba

dan Penyelamat Malaysia

iv. Tambahan dokumen sokongan

mengikut aktiviti perkilangan seperti

lampiran II, jika berkaitan

14. Lain-lain dokumen yang berkaitan aktiviti perniagaan (Lampiran II & III)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

BORANG TELAH DISEMAK:

Tidak Lengkap dan dikembalikan Lengkap dan diterima

_______________________________ _____________________________ (Tandatangan & Cap Pegawai Kaunter) (Tandatangan & Cap Pegawai Kaunter)

Tarikh: Tarikh:

berisiko borang permohonan lesen premis ...pada visual iklan premis oleh dewan bahasa dan pustaka...

Documents