badan permusyawaratan desa ( bpd )...

- 1 -

I. TAHAPAN PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

CONTOH 1 Surat BPD kepada Kepala Desa

tentang Pemberitahuan Akhir

Masa Jabatan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( BPD )

DESA …………………………. KECAMATAN ……………………………………

Jalan ……………………………………………………………………………...

………………,…………………20…..

K e p a d a

Nomor : ………… Yth. Sdr. Kepala Desa……………………

Lampiran : Kecamatan…………………………

Perihal : Pemberitahuan Akhir

Masa Jabatan Kepala

Desa.

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….…

Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor

1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa BPD harus memberitahukan akhir masa jabatan

Kepala Desa 6 (enam) bulan sebelum akhir masa jabatannya, dan Kepala Desa wajib

menyampaikan laporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa

jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum

berakhirnya masa jabatannya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa saudara

sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya

pada tanggal…. bulan…………….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam

Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang …………………………….. Dan saudara

wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir

masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum

berakhirnya masa jabatannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua BPD……………,

……………………..

Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,

2. Yth. Camat …………….

Lampiran I Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015

Tanggal : 25 Mei 2015 Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa

Serentak

- 2 -

CONTOH 2 Surat Undangan Rapat

Paripurna Khusus Pembentukan

Panitia Pemilihan Kepala Desa.


( BPD )

DESA ………………………. KECAMATAN………………………………

Jalan …………………………………………………………………….

………………, ……………………20….

K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. …………………………………

Lampiran : - (Anggota BPD)

Perihal : Undangan

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala

Desa……………. Kecamatan……..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang

kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Rapat Paripurna Khusus Pembahasan dan Persetujuan

Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..

Kecamatan………………. Tahun……………………..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terima kasih.

Ketua BPD……………,

…………………….

Tembusan :

1. Yth. Camat …………………..

2. Yth. Kepala Desa ……..……...

(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 3 -

CONTOH 3 Berita Acara Rapat Paripurna

Khusus Pembentukan Panitia

Pemilihan Kepala Desa.


( BPD )

DESA …………………………. KECAMATAN …………………………………………

Jalan …………………………………………………………………………….

BERITA ACARA

PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) …………………

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………

KECAMATAN ……………….. KABUPATEN LEBAK TAHUN……………….

Nomor : ………………………..…..

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami

yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan

……………. Kabupaten Lebak yang diangkat dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : …………….

tanggal …………. tentang…………………………….……, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6

Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1

Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala

Desa …………… Kecamatan…………….. Tahun………………..

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Pemilihan Kepala Desa

………………. Kecamatan……………Tahun………adalah sebagai berikut :

1. Ketua : ……………………..

2. Sekretaris : ……………………..

3. Bendahara : ……………………..

4. Anggota :

1. …………………….

2. ……………………..

3. ……………………..

4. ……………………..

5. dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………

KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 KETUA 1. …………

2 SEKRETARIS 2. …………..

3 BENDAHARA 3. …………

4 ANGGOTA 4. …………..

5 ANGGOTA 5. ………….

6 ANGGOTA 6. …………..

7 ANGGOTA 7. ………….

dst ANGGOTA 8. …………..

- 4 -

CONTOH 4 Keputusan Ketua BPD tentang

Penetapan Panitia Pemilihan

Kepala Desa.


( BPD )

DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………

Jalan …………………………………..……………………………………….

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….

Nomor : ……………………. Lampiran : …………………….

T e n t a n g :

PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… …….. KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………….,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di

Desa ……….. Kecamatan……….maka perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu penetapan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilhan Kepala Desa

………………..Kecamatan……… Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015

tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten

Lebak Nomor 20151); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun

….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah

Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..) ; 7. Peraturan Desa …….. Nomor …… Tahun …… tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ….. Tahun

Anggaran 20… (Lembaran Desa …… Tahun …… Nomor …)

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksaan Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita

Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7;

- 5 -

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja

Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten

Lebak Tahun .......; 4. Berita Acara Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa

………… tanggal ……… tentang Pembentukan Panitia

Pemilihan Kepala Desa ………....Kecamatan…..… Tahun….;

M E M U T U S K A N : Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran

Keputusan ini sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….

Kecamatan……….Tahun………

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:.

1. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan

pelaksanaan pemilihan; 2. Merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada

Kepala Desa;

3. Melakukan Pendataan dan penetapan pemilih; 4. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;

5. Melakukan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi administrasi bakal calon

kepada instansi terkait; 6. Menetapkan dan mengumumkan calon yang telah

memenuhi persyaratan; 7. Menetapkan dan mengumumkan daftar pemilih tetap;

8. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

9. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; 10. Menyediakan peralatan, perlengkapan, administrasi, surat

suara, dan tempat pemungutan suara; 11. Melaksanakan pemungutan suara;

12. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;

13. Membuat Berita Acara pemilihan yang ditandatangani oleh

Panitia pemilihan, dan saksi-saksi yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa;

14. Menetapkan calon Kepala Desa terpilih; 15. Melaporkan pelaksanaan pemilihan kepada BPD;

16. Menerima, memproses dan menyelesaikan pengaduan masalah perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa,

dan/atau laporan permasalahan administratif yang terjadi selama proses pemilihan Kepala Desa dengan

memperhatikan saran Tim Pembina; dan

17. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan

pelaksanaan tugasnya kepada BPD.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa…..

Tahun Anggaran …….. yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun

Anggaran…

- 6 -

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan

sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di :

pada tanggal :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……...

KETUA,

………………………….….

Tembusan :

1. Yth. Camat………., 2. Yth. Kepala Desa…………

- 7 -

Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………

Nomor : ……….……………….….

Tanggal : …………………………….

Tentang : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….

Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………..

KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK TAHUN...

KETUA : ……………………………

SEKRETARIS : ……………………………

BENDAHARA : ……………………………

ANGGOTA :

1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. ……………………

5. ……………………

6. ……………………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………

KETUA,

……………………….

- 8 -


Pembentukan Tim Pembina

Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. …………………………………

Lampiran : -

Perihal : Undangan

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan

…………..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Rapat Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Tim Pembina

Pemilihan Kepala Desa Di Kecamatan…………Tahun……..


terima kasih.

Camat……………,

…………………….

Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

- 9 -

CONTOH 6 Berita Acara Rapat

Pembentukan Tim Pembina

Kecamatan.


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN……………………TAHUN ……….

Nomor : ………………………..…..


yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015

tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa

di Kecamatan…………….. Tahun…

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Tim Pembinan Pemilihan

Kepala Desa di Kecamatan…………….. Tahun ……….adalah sebagai berikut :

1. Ketua : Camat…….

2. Sekretaris : Sekmat………

3. Bendahara : Kasubag Keuangan Kecamatan……

4. Anggota :

1. Unsur Komando Rayon Militer

2. Unsur Polisi Sektor

3. Unsur UPT di Kecamatan…………….

4. Unsur Dinas/Intansi di Kecamatan….

5. Pegawai Kantor Kecamatan……..

6. dst


mestinya.

DAFTAR HADIR RAPAT

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN……………..TAHUN………..


1 1…………

2 2…………..

3 3…………

4 4…………..

5 5………….

6 6…………..

7 7………….

dst 8…………..

- 10 -

CONTOH 7 Keputusan Camat tentang

Penetapan Tim Pembina

Kecamatan.


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

KEPUTUSAN CAMAT ……………….

Nomor : ……………………. Lampiran : …………………….

T e n t a n g :

PENETAPAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..

CAMAT………………,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….maka perlu dibentuk Tim Pembina

Kecamatan dalam Pemilihan Kepala Desa ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu penetapan Keputusan

Camat………tentang Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …………. Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ; 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia


4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun

2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia


5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun

2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun ….

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah

Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

- 11 -

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara

Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7);

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun .......;

4. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan Tahun …. ;

M E M U T U S K A N :

Menetapkan : PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan

ini sebagai Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….Tahun………

KEDUA : Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA

mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi rencana kerja dan anggaran pemilihan Kepala Desa;

2. Melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;

3. Menyetujui penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi calon Kepala Desa;

4. Meneliti dan mengevaluasi daftar pemilih tetap; 5. Pemantapan program kerja bakal calon Kepala Desa; 6. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan

pemilihan Kepala Desa; 7. Mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa di

wilayahnya; 8. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan

hasil pemilihan Kepala Desa; dan 9. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa

kepada Bupati.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Camat melalui Sekretaris Camat.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran……

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di : ………..……… pada tanggal : …………………

CAMAT…………

………………………. Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,

2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak,

3. Yth. Danramil……….., 4. Yth. Kapolsek………..,

5. Yth. Seluruh Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan……

- 12 -

Lampiran Surat Keputusan Camat ……………

Nomor : ……….……………….….

Tanggal : …………………………….

Tentang : Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa

di Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK

TAHUN…….....

KETUA : Camat………………………….…..

SEKRETARIS : Sekretaris Kecamatan…………..….

BENDAHARA : Kasubag Keuangan Kecamatan……

ANGGOTA :

1. Unsur Koramil……………………...…..

2. Unsur Polisi Sektor……………………..

3. Unsur UPT Kecamatan…………………

4. Dinas/Instansi Terkait Kecamatan…….

5. Pegawai Kantor Kecamatan…….……..

6. Dst

CAMAT …………

……………………….

- 13 -

CONTOH 8 Keputusan Bupati tentang Tim

Monev Kabupaten

BUPATI LEBAK

KEPUTUSAN BUPATI LEBAK

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA DESA DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN ........

BUPATI LEBAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dalam

pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala

Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ……….…dipandang perlu untuk membentuk Tim

Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ………….. ;

b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana tersebut

pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan Tim Monitoring dan Evaluasi

Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak

Tahun …………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

Nomor

Lampiran

:

:

- 14 -

5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun

2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah

Kabupaten Lebak Nomor 20151);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor …. Tahun .. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Perubahan Tahun Anggaran….. (Lembaran Daerah

Kabupaten Lebak Tahun ….. Nomor ….);

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita

Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7);

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang

Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran …..

(Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se-Kabupaten

Lebak Tahun .......;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala

Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …… dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA

mempunyai tugas sebagai berikut

1. Merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan tahapan pelaksanaan pemilihan

Kepala Desa di tingkat kabupaten; 2. Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan

Kepala Desa di tingkat kabupaten; 3. Memfasilitasi pembekalan dan uji pengetahuan bagi

bakal calon Kepala Desa;

4. Melakukan monitoring terhadap seluruh tahapan pemilihan Kepala Desa;

5. Melakukan tes tambahan bagi bakal calon Kepala Desa yang lebih dari 5 (lima) orang;

6. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa apabila tidak

dapat diselesaikan oleh Tim Pembina; 7. Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang

ditetapkan dengan Keputusan Bupati; dan

8. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala

Desa kepada Bupati.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib

melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Bupati melalui

Sekretaris Daerah.

- 15 -

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…...

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau

perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di Rangkasbitung Pada Tanggal………….

Tembusan :

1. Yth. Gubernur Banten di Serang ; 2. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Lebak ;

3. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak ; 4. Yth. Kepala DPPKD Kabupaten Lebak ;

5. Yth. Camat se-Kabupaten Lebak.

BUPATI LEBAK,

…………………………..

- 16 -

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI LEBAK Nomor

Tanggal Tentang

:

: :

Penetapan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di

Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …..

SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA DESA

DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

1. Pengarah : 1. Bupati Lebak 2. Wakil Bupati Lebak

2. Penanggung

jawab

: Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

3. Ketua : Asisten Pemerintahan Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

4. Wakil Ketua

: Kepala SKPD yang menangani Pemerintahan Desa Kabupaten

Lebak

5. Sekretaris

: Kepala Unit Kerja yang menangani Bidang Pemerintahan

Desa pada SKPD........Kabupaten Lebak

6. Anggota

: 1. Unsur DPRD Kabupaten Lebak

2. Unsur Inspektorat Kabupaten Lebak 3. Unsur BAPPEDA Kabupaten Lebak

4. Unsur SKPD menangani Pemerintahan Desa

Kabupaten Lebak 5. Unsur DPPKD Kabupaten Lebak

6. Unsur Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Setda Lebak

7. Unsur Bagian Hukum dan Perundang-undangan Setda Lebak

8. Unsur Polres Lebak

9. Unsur Kodim 0603 Lebak 10. Unsur Kejaksaan Negeri

11. Unsur Pengadilan Negeri 12. Unsur Sat Pol PP

13. Unsur Kesbang Polinmas 14. Unsur Komisi Pemilihan Umum

15. Unsur Akademisi 16. Unsur Komisi Transparansi dan Partisipasi

17. Dst

BUPATI LEBAK,

...................................

- 17 -


Persiapan Pemilihan Kepala

Desa tingkat Kabupaten.

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ……………………20…

Kepada

Nomor : ………………….

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................

Perihal : Undangan

....................................

di-

Rangkasbitung

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di

wilayah Kabupaten Lebak Tahun……dengan ini kami mengundang kehadiran

saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa Di Wilayah

Kabupaten Lebak Tahun….…..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya

diucapkan terima kasih.

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP…………………….

Tembusan :

-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 18 -

CONTOH 9 Surat Camat kepada Kepala

Desa tentang LPPD


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20….

K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. Kepala Desa……………………

Lampiran : -

Perihal : Rapat Khusus LPPD

Kepala Desa

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….…

Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor

1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan

Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati

melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa

jabatannya, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….…………..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa


terima kasih.


…………………….

Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak. 3. Yth. BPD ……

- 19 -

CONTOH 10

Materi LPPD Kepala Desa

MATERI LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA

JABATAN KEPALA DESA

1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan

Kepala Desa Paling Sedikit Memuat:

A. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

B. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu

untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;

C. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan

D. Hal yang dianggap perlu perbaikan.

2. Sistematika Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir

Masa Jabatan Kepala Desa, Meliputi :

A. Pendahuluan,

B. Gambaran umum kondisi Desa,

C. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa)

D. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

E. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu

untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;

F. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan

G. Hal yang dianggap perlu perbaikan

H. Permasalahan dan upaya mengatasinya

I. Penutup, dan

J. Lampiran.

- 20 -

CONTOH 11 Berita Acara Rapat Khusus

LPPD di Kecamatan.


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

BERITA ACARA

RAPAT KHUSUS PENYAMPAIAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN

DESA (LPPD) AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA

DI KECAMATAN……………………TAHUN ……….

Nomor : ………………………..…..


yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015

tentang Desa, telah sama-sama mengadakan Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan………… Tahun………

Adapun hasil Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa meliputi :

1. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

2. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa

jabatan;

3. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan

4. Hal yang dianggap perlu perbaikan


mestinya.

DAFTAR HADIR RAPAT KHUSUS

LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD)

DI KECAMATAN……………..TAHUN………..


1 1…………

2 2…………..

3 3…………

4 4…………..

5 5………….

6 6…………..

7 7………….

dst 8…………..

- 21 -

CONTOH 12 Surat Camat kepada Bupati

tentang Hasil Evaluasi LPPD


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak

Lampiran : -

Perihal : Laporan Hasil Evaluasi

LPPD Kepala Desa

di-

Rangkasbitung

Dihaturkan dengan hormat, hasil evaluasi Laporan Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di

Kecamatan…………Tahun………. yang terdiri dari :

1. Kepala Desa…………

2. Kepala Desa………….

3. dst

Adapun hasil evaluasi tersebut, kami sampaikan sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perkenan dan arahannya diucapkan terima kasih.


…………………….

Tembusan :

1. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak. 2. Yth. BPD……

- 22 -

CONTOH 13

Surat Undangan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,

dan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………….………………….……………………………….

……………………, ………………..……20… K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

Undangan

Yth. Sdr. ………………………..

( Anggota Panitia Pilkades )

di-

T e m p a t

Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa

………..Kecamatan…………..Tahun……... telah ditetapkan berdasarkan Keputusan

Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor …………, dan berdasarkan

Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa

Serentak, bahwa salah satu tugas dan fungsi Panitia Pemilihan adalah menyusun rencana

kerja panitia pemilihan, rencana biaya pemilihan dan penentuan petugas Pendataan

pemilih, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya dan

Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Kepala Desa …..

Kecamatan…… Tahun…….

Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir

pada waktunya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Camat …………….

2. Yth. Kepala Desa ………...


- 23 -

CONTOH 14 Berita Acara Rapat Penyusunan

Jadwal Kegiatan dan Rencana

Biaya Pemilihan Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………….

PENETAPAN JADWAL, ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA…… KECAMATAN…… TAHUN ……

Nomor :……………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang

bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa …….Kecamatan…..yang diangkat dengan

surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor ………… telah mengadakan rapat

penyusunan jadwa, rencana biaya anggaran, dan penetapan petugas Pendataan Pemilih dalam Pemilihan

Kepala Desa ……………. Kecamatan …………… Kabupaten Lebak Tahun …..

Dengan mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa,

Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dan

Surat Edaran Bupati Lebak Nomor …..tanggal……20… perihal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di

Wilayah Kabupaten Lebak Tahun 20…. Setelah dimusyawarahkan serta memperhatikan saran dan

pendapat masing-masing anggota, Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. bersepakat untuk

menyetujui hal-hal sebagai berikut :

1. Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………...….. (Lampiran I)

2. Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa ……………..………..…… (Lampiran II)

3. Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa….... (Lampiran III)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1. Ketua (………………………..) (……………………………..)

2. Sekretaris (………………………..) (……………………………..)

3. Bendahara (………………………..) (……………………………..)

4. Anggota (………………………..) (……………………………..)

5. Anggota (………………………..) (……………………………..)

6. Anggota (………………………..) (……………………………..)

7. Anggota (………………………..) (……………………………..)

8. Anggota (………………………..) (……………………………..)

9. Anggota (………………………..) (……………………………..)

- 24 -

CONTOH 15.A Rencana Kerja Panitia Pemilihan

Kepala Desa.

Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………….

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL

KET.

I

TAHAPAN PERSIAPAN

1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,

Rencana Biaya, dan Petugas

Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala

Desa.

A. Penentuan Jadwal Kegiatan

B. Perumusan Anggaran Biaya

C. Penentuan Petugas Pendataan

Pemilih.

2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya

Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia

Pemilihan kepada Bupati melalui

Camat dan Kepala Desa.

A. Usulan Penelitian dan Evaluasi

Rencana Anggaran dan Jadwal

Pemilihan Kepala Desa kepada

Kepala Desa Camat.

B. Pengajuan Biaya Pemilihan

Kepala Desa dari Kepala Desa

kepada Bupati Melalui Camat.

C. Rekomendasi Camat Kepada

Bupati tentang Usulan Biaya


3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala

dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4.

Transper Biaya Pemilihan Kepala dari

Kas Desa ke Rekening Panitia

Pemilihan Kepala.

5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang

Digunakan Pada Saat Pelaksanaan

Pemilihan Umum Terakhir di Desa.

B. Pemutkahiran Data Pemilih.

C. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Sementara.

D. Penyusunan dan Pengumuman

Daftar Pemilih Tambahan.

E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.

a. Permohonan kepada Ketua Tim

Pembina Kecamatan tentang

Usulan Penelitian dan Evaluasi

Daftar Pemilih Tetap.

b. Hasil Penelitian dan Evaluasi

Daftar Pemilih Tetap Dari Tim

Pembina Kecamatan.

II PENCALONAN 1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa.

- 25 -

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh

Kabupaten.

4. Pendaftaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi

Persyaratan Administrasi

A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan

Administrasi

B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang.

C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat.

6. Rapat Penetapan dan Pengumuman

Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih

Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat.

D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan

Kampanye Calon Kepala Desa.

B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III

TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan. 2. Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV

TAHAPAN PENETAPAN

1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada

BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati. 3. Penyelesaian Perselisihan Hasil

Pemilihan Kepala Desa (jika ada).

4. Pengesahan, Pengangkatan Dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala

Desa.

……………………..,…………………………20..


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 26 -

CONTOH 15.B Rencana Anggaran Dan Biaya


Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA …………

KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

NO. URAIAN VOLUME SATUAN

HARGA

SATUAN

JUMLAH

HARGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)

1 BELANJA PEGAWAI

A. Honorarium Panitia

Pemilihan Kepala Desa

B. Honorarium Keamanan


C. Honorarium Narasumber

2 BARANG DAN JASA

A. Belanja Alat Tulis Kantor

a. HVS

b. Pulpen Gell

c. Spidol

d. Tinta

e. Baham Material

f. Dll

B. Belanja Cetak

a. Penegenal Panitia,

Linmas dan Saksi

a. Dokumentasi

b. Laporan Kegiatan

c. Dll

C. Belanja Penggandaan/

Fotocopy

D. Belanja Sewa Alat-Alat

a. Tenda

b. Soud Sistem

c. Kursi

d. Meja

e. Dll

E. Belanja Makan dan Minum

a. Rapat Perdana Panitia

b. Petugas PendaftaranTahapan I Bakal Calon

c. Petugas Pendaftaran

Tahapan II Bakal Calon

d. Penelitian dan Kalrifikasi

Persyaratan Calon Kades

e. Rapat penetapan Calon Kepala Desa dan DPT

f. Rapat Persiapan Kampanye

g. Rapat Persiapan Pemungtan dan

Penghitungan Sura

h. Rapat Pemungutan dan Penghitungan suara

i. Rapat Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih

j. Rapat Penyelesaian

Perselisihan

- 27 -

k. Pelantikan Kepala Desa Terpilih

l. Rapat Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa.

m. Bintek

n. Dll

JUMLAH

……………………….,…………………………20..


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 28 -

CONTOH 15.C Petugas Pendataan Pemilih


Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA………

KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

NO. NAMA JABATAN WILAYAH

PENDATAAN

1.

2.

3.

4.

dst

……………………………..,………………………….20..


KETUA,

………………………….

SEKRETARIS,

………………………….

- 29 -

CONTOH 15. D Surat Tugas untuk Petugas

Pendataan Hak Pilih


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan ……………………………………………………………………………….

SURAT TUGAS

Nomor :………………

Berdasarkan Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa

Serentak, dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa……..…..Kecamatan……….. Tahun……,

menugaskan kepada nama-nama tersebut di bawah ini untuk melaksanakan Pendataan Pemilih

(Pemutakhiran Data Pemilu Terkahir di Desa, Penyusunan Daftar Pemilih Sementara, Pendataan Pemilih

Tambahan, dan Penyusunan Daftar Pemilih Tetap) yang dilaksanakan mulai dari tanggal….. sampai

dengan tanggal ……..20…


PENDATAAN

1.

2.

3.

4.

dst

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dipergunakan dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

…………………………..,………………………20..


KETUA,

………………………….

SEKRETARIS,

………………………….

- 30 -

CONTOH 16 Formulir Daftar Pemilih

Sementara (DPS).


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No

Urut

Nomor

KTP/Surat

Keterangan

Domisili

Nama

Lengkap

Tempat

/ tgl

Lahir

Alamat

Tempat

Tinggal

Status Perkawinan Jenis

Kelamin Jenis

Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : Data DPS Adalah Hasil Pemutakhiran Data Pemilu (Pilpres/Pileg/Pilgub/Pilbup)

Terakhir di Desa.

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW….,

………………………..

Petugas Pendataan Pemilih,

………………………..

- 31 -

CONTOH 16.A Formulir Rekafitulasi Daftar

Pemilih Sementara (DPS).


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAFITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)


No

Urut RW RT

Jumlah

DPS

Jumlah Berdasarkan

Status Perkawinan

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Kelamin

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1. I 1

2

dst

2 II 1

2

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW….,

………………………..


………………………..

- 32 -

CONTOH 17 Formulir Daftar Pemilih

Tambahan (DPTb).


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN……... TAHUN …….

No

Urut

Nomor

KTP/Surat

Keterangan

Domisili

Nama

Lengkap

Tempat

/ tgl

Lahir

Alamat

Tempat

Tinggal


Kelamin Jenis

Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang



Catatan : Data Pemilih Tambahan adalah Data Pemilih

Baru Yang Belum Terdaftar di DPS

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW….,

………………………..


………………………..

- 33 -


Pemilih Tambahan (DPTb).


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


No

Urut RW RT

Jumlah

DPS

Jumlah Berdasarkan

Status Perkawinan

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Kelamin

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1. I 1

2

dst

2 II 1

2

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW….,

………………………..


………………………..

- 34 -

CONTOH 18 Formulir Daftar Pemilih Tetap

(DPT).


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA…….


No

Urut

Nomor

KTP/Surat

Keterangan

Domisili

Nama

Lengkap

Tempat

/ tgl

Lahir

Alamat

Tempat

Tinggal


Kelamin Jenis

Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

` Jumlah Halaman ini : …………….... Orang



Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS Dan Ditambahan Data Pemilih Baru

……………………..,………………………20..

Ketua RT/RW….,

………………………..

Petugas Pendataan Pemilih ,

………………………..

- 35 -


Pemilih Tetap (DPT).


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


No

Urut RW RT

Jumlah

DPS

Jumlah Berdasarkan

Status Perkawinan

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Kelamin

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1. I 1

2

dst

2 II 1

2

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW….,

………………………..


………………………..

- 36 -

CONTOH 19

Surat dari Panitia Usulan Penelitian

dan Evaluasi Rencana Jadwal Kegiatan dan Biaya Pemilihan Kepala

Desa ke Camat dan Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………….………………….……………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana

Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan

Kepala Desa….. Tahun…..

Yth. Bapak Camat………………

di-

T e m p a t

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala

Desa………..Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal

…………., dengan ini kami mengajukan usulan penelitian dan evaluasi rencana kerja

dan anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa data sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)

2. Yth. Kepala Desa……………

- 37 -

Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Nomor :………

Tanggal : ……..

Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan

Kepala Desa……………. Tahun…..




KET.

I

TAHAPAN PERSIAPAN




Desa.




Pemilih.








Kepala Desa Camat.









4.



Pemilihan Kepala.




Pemilihan Umum Terakhir di Desa.













- 38 -

Pembina Kecamatan.

II.

II

….

PENCALONAN

1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa.

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal

Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran.

B. Penutupan. 3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan

Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh

Kabupaten.

4. Pendaptaran Bakal Calon Kepala

Desa.

A. Pendaftaran.

B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan

Klarifikasi Persyaratan Administrasi

A. Penelitian Kelengkapan


B. Klarifikasi Persyaratan

Administrasi Kepada Instansi

Yang Berwenang.

C. Pegumuman Hasil Penelitian dan

Klarifikasi Kepada Masyarakat.


Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap

A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap.

B. Rekapitulasi Jumlah Daftar

Pemilih Tetap.

C. Pengumuman Daftar Pemilih

Tetap Ke Masyarakat.

D. Salinan Daftar Pemilih Tetap

Untuk TPS.




B. Pelaksanaan Kampanye.

9. Masa Tenang.

III

TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang

Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV

TAHAPAN PENETAPAN


- 39 -

BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati.

3. Penyelesaian Perselisihan Hasil


4. Pengesahan, Pengangkatan Dan

Pelantikan Kepala Desa Terpilih.


Desa.

……………………..,…………………………20…


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 40 -

Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…….




HARGA

SATUAN

JUMLAH

HARGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)

1 BELANJA PEGAWAI

A.Honorarium Panitia


a. Ketua (1 Org x 1 Keg)

b. Sekretaris (1 Org x 1

Keg)

c. Bendahara (1 Org x 1

Keg)

d. Anggota (6 Org x 1 Keg)

B. Honorarium Panitia Dalam

Pelaksanaan Pemungutan

Suara

a. Ketua Sbg Anggota Ke

1 (1 Org x 1 Keg)

b. Sekretaris Sbg Anggota

Ke 2 (1 Org x 1 Keg)

c. Bendahara Sbg Anggota

Ke 3 (1 Org x 1 Keg)

d. Anggota Sbg Anggota

Ke 4 – 9 (6 Org x 1 Keg)

e. Tenaga Linmas (2 Org x

1 Keg)

C. Honorarium TPK Pengadaan

Barang/Jasa di Desa

a. Ketua (1 Org x 1 Keg)

b. Sekretaris (1 Org x 1

Keg)

c. Anggota (1 Org x 1 Keg)

D. Honorarium Pegawai Tidak

Tetap

a. Petugas Pendataan

Pemilih (RT, RW,

Panitia x 1 Keg)

b. Operator Komputer (2

Org x 2 Bln)

c. Dll

E. Operasion Tenaga

Keamanan Tk Desa Pada

Hari/Tgl Pemungutan Suara

(1 Pkt x 1 Keg)

F. Honorarium Bintek

2 BARANG DAN JASA

a. Bekanja Alat Tulis Kantor

a. HVS

b. Pulpen Gell

c. Tinta

d. Baham Material

e. Dll

b. Belanja Cetak

a. Kartu Surat Suara

b. Blangko/Format

c. Surat Undangan Pemilih

d. Tanda Pengenal Panitia,

Linmas dan Saksi

- 41 -

e. Pembuatan Spanduk

f. Dokumentasi

g. Laporan Kegiatan

h. Dll

c. Belanja Penggandaan/

Fotocopy

Belanja Sewa Alat-Alat

b. a. Tenda

c. b. Soud Sistem

d. c. Kursi

e. d. Meja

e. Dll

D.Belanja Makan dan Minum

a. Rapat Perdana Panitia

b. Petugas Pendaptaran

Tahapan I Bakal Calon

c. Petugas Pendaptaran

Tahapan II Bakal

Calon

d. Penelitian dan

Kalrifikasi Persyaratan

Calon Kades

e. Rapat penetapan Calon

Kepala Desa dan DPT

f. Rapat Persiapan

Kampanye

g. Rapat Persiapan

Pemungtan dan

Penghitungan Sura

h. Rapat Pemungutan dan

Penghitungan suara

i. Rapat Penetapan Calon

Kepala Desa Terpilih

j. Rapat Penyelesaian

Perselisihan

k. Pelantikan Kepala Desa

Terpilih

l. Rapat Pembubaran

Panitia Pemilihan

Kepala Desa.

m. Bintek

n. Dll

JUMLAH

……………………….,………………………….20…


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 42 -

Lampiran III Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA………

KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..


PENDATAAN

1.

2.

3.

4.

dst

……………………………..,………………………….20..


KETUA,

………………………….

SEKRETARIS,

………………………….

- 43 -

CONTOH 20 Surat Pengajuan Biaya Pemilihan

Kepala Desa dari Panitia kepada

kepada Kepala Desa


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………….………………….……………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Usulan Biaya Pemilihan Kepala

Desa……………... Tahun…....

Yth. Kepala Desa………………

di-

T e m p a t

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..

Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini

kami mengajukan usulan biaya Pemilihan Kepala Desa sebesar Rp……,,,,,,,……

(……….............) sebagaimana daftar rincian penggunaan dana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Camat……


- 44 -

Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

Nomor :………

Tanggal : ……..

Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa……………... Tahun…....




HARGA

SATUAN

JUMLAH

HARGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)

1 BELANJA PEGAWAI

A. Honor....

B. Operasion Tenaga Keamanan Tk

Desa

2 BARANG DAN JASA

1. A. Bekanja Alat Tulis Kantor

2. B. Belanja Cetak

3. C. Belanja Penggandaan/

Fotocopy

4. D. Belanja Sewa Alat-Alat

E. Belanja Makan dan Minum

JUMLAH

……………………….,…………………………20..


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 45 -

Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….




KET.

I

TAHAPAN PERSIAPAN




Desa.




Pemilih.








Kepala Desa Camat.









4.



Pemilihan Kepala.




Pemilihan Umum Terakhir di

Desa.













Pembina Kecamatan.

II. ..…

- 46 -

II

PENCALONAN


Kepala Desa.

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal

Calon Kepala Desa.

A. Pendaftaran.



Kabupaten.

4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon

Kepala Desa.

A. Pendaftaran.

B. Penutupan.







Yang Berwenang.




Calon Kepala Desa.




Pemilih Tetap.




Untuk TPS.




B. Pelaksanaan Kampanye.

9. Masa Tenang.

III

TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.



IV

TAHAPAN PENETAPAN


BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati.

- 47 -

3. Penyelesaian Perselisihan Hasil





Desa.

……………………..,…………………………20..


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 48 -

CONTOH 21. A

Kwitansi Penarikan Dana

K W I T A N S I

Telah Terima Dari : Kepala Desa

Uang Sebesar : …………………………………………………………..

Untuk Pembayaran : Dana Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan…………….……

Tahun………..sumber dari APB-Desa ……..…Kecamatan……..…

Tahun Anggaran …………..

Rp.…………………..

…………………, ………………20…

Ketua Panitia Pilkades……….,

Cap/Ttd

…………………………

Bendahara Panitia Pilkades ……….,

Materai 6.000

……………………………..

- 49 -

II. TAHAPAN PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA

CONTOH 21 Pengumuman Pelaksanaan



DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

P E N G U M U M A N

PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA….

KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk

berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang

Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan

hasil Rapat Panitia dan hasil Evaluasi Tim Pembina Kecamatan tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan

dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami umumkan bahwa rencana pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut :

I. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Ketua :…………..…..

2. Sekretaris :…………………..

3. Bendahara :………………….

4. Anggota :

1…………….……

2…………………..

3………………..…

4…………..………

5…………………..

6…………..………

II. JADWAL …..

Lampiran II Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015


Serentak

- 50 -

II. JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA

RENCANA PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….



KET.

I TAHAPAN PERSIAPAN




Desa.




Pemilih.








Kepala Desa Camat.








dari Kas Daerah ke Kas Desa.

4.



Pemilihan Kepala.




Pemilihan Umum Terakhir di

Desa.













Pembina Kecamatan.

II PENCALONAN


Kepala Desa.

2.

Pendataan/Penjaringan Bakal Calon

Kepala Desa.

A. Pendaftaran.



Kabupaten.

- 51 -

4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon

Kepala Desa.

A. Pendaftaran.

B. Penutupan.







Yang Berwenang.




Calon Kepala Desa.




Pemilih Tetap.




Untuk TPS.




B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN

SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan. 2. Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.



IV TAHAPAN PENETAPAN


BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati. 3. Penyelesaian Perselisihan Hasil





Desa.

- 52 -

III. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat

Pemerintah Daerah yang menangani bidang kependudukan dan pencatatan

sipil; 2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh

yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka

Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau

bermeterai cukup; 4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah

Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta memperlihatkan

Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli; 5. Foto copy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan memperlihatkan akta

kelahiran atau surat kenal lahir asli; 6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh

yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;

7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

8. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala Desa setempat;

9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri

bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;

11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan

yang telah mempunyai hukum tetap; 12. Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa

jabatan dari Camat atas nama Bupati;

13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel

atau bermeterai cukup; 14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;

15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian Resort Lebak; 16. Mengisi daftar riwayat hidup lengkap;

17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar;

19. membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermeterai cukup;

20. Surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan

Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa; 21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-Quran bagi yang beragama Islam,

yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup.

22. Foto copy dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD)

Akhir Masa Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala Desa maupun Mantan Kepala Desa;

23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi calon dari Pegawai Negeri Sipil;

24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa; 25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, bagi

calon dari Perangkat Desa; 26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa.

- 53 -

IV. PERSYARATAN CALON PEMILIH

1. Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam

daftar pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan:

a. Berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disyahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu

Tanda Penduduk atau surat keterangan domisili dari Kepala Desa; b. Pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah mencapai

usia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;

c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan

d. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya. 2. Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi

memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada angka tidak dapat menggunakan hak memilih.

V. ANGGARAN BIAYA

Anggaran biaya penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dari Anggaran

Pendapatan Dan Belanja Desa ….(APB-Desa) Tahun Anggaran…. Yang bersumber dari APBD Kabupaten Lebak Tahun …….

Total Biaya tersebut sebesar Rp…….. (………) untuk biaya biaya honorarium Panitia Pemilihan, belanja barang dan jasa, belanja honorarium jasa tenaga

keamanan, dan belanja lainnya.

VI. KETENTUAN LAINNYA

1. Penjaringan dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tahap Ke 1 untuk

mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, menyampaikan fotocopy KTP

dan Ajazah/STTB Sekolah Lanjutan Pertama atau sederajat.

2. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengikuti Pembekalan dan

Uji pengetahuan, dalam Pendaftaran Tahap Ke 2 Wajib menyampaikan

Berkas Persyaratan Administrasi Calon kepala Desa secara lengkap.

3. Tempat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa di……………….

4. Apabilan ada perubahan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan

diumumkan secepatnya.

5. Pendataan Bakal Calon Kepala Desa tidak dipungut biaya.

6. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan.

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi

maklum.

………………….,………………………..20………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………………..

1 Ketua (……….………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (………………………………….) (……………..………)

- 54 -

5 Anggota (……………………………..….) (…………….………)

6 Anggota (………………………………….) (…………….………)

7 Anggota (………………………………….) (……………………)

8 Anggota (………………………………….) (……………………)

9 Anggota (………………………………….) (……………………)

Mengetahui :

Ketua

Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa

Kecamatan ……………..,

______________________________

NIP……………………………..

- 55 -

CONTOH 22

Berita Acara Penutupan Pendaftaran Tahap Ke 1

/Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/ PENJARINGAN

BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..

KECAMATAN………………….TAHUN…………..

Nomor :………………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang

bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan

BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan

Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Penjaringan

Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d

…………….. dari hasil Pendftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar

sebanyak ………….. orang.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran

ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*)

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

*) Apabila dilakukan Pendaftaran ulang .

- 56 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran/ Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON

KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN/ PENJARINGAN


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 57 -

CONTOH 23 Pendaftaran/Penjaringan Ulang

Bakal Calon Kepala Desaa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

P E N G U M U M A N

PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG BAKAL

CALON KEPALA DESA……..….


Nomor : ……………….……..



Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……

Berdasarkan berita acara penutupan Pendftaran/penjaringan bakal calon Kepala Desa bahwa

yang mendaftar hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran/Penjaringan ulang

bakal Calon Kepala Desa dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 58 -

CONTOH 24 Berita Acara Penutupan

Pendaftaran/Penjaringan Ulang

Bakal Calon Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG



Nomor :………………………




Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran/Penjaringan

Ulang Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d

…………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar

sebanyak ………….. orang.



1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 59 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN ULANG


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 60 -

CONTOH 25

Surat Panitia kepada Tim Monev Kabupaten Tentang Usulan Mengikuti

Pemebekalan dan Uji Pengetahuan Bagi

Bakal Calon Kepala Desa


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Usulan Megikuti Pembekalan

dan Uji Pengetahuan Bagi

Bakal Calon Kepala

Desa…………..Tahun……..

Yth. ………………………………

Kabupaten Lebak

di-

Rangkasbitung

Berdasarkan Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Bakal Calon

Kepala Desa ………..…….. Kecamatan……… Tahun……… Nomor…..

tanggal…………., bahwa yang mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa adalah

sebanyak…… orang.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan usulan untuk

mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala

Desa…..sebagaimana daftar nama terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima

kasih.

Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Bapak Camat……………(mohon rekomendasi)



- 61 -

Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….

Nomor : ……………..

Tanggal : ……………….

Perihal : Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan

Bagi Bakal Calon Kepala Desa…………..Tahun……..


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..


KETUA

………………………

SEKRETARIS,

………………………

- 62 -

CONTOH 26

Surat Rekomendasi Camat Usulan Mengikuti Pemebekalan dan Uji

Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala

Desa


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

K e p a d a


Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak

Lampiran : -

Perihal : Rekomendasi Usulan

Megikuti Pembekalan dan Uji

Pengetahuan Bagi Bakal

Calon Kepala Desa………

Tahun 20

di.-

Rangkasbitung

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …… perihal

Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekoemndasi usulan

untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa se-

Kecamatan………..

Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.


…………………….

Tembusan :

1. Yth. Tim Pembina Kecamatan…. 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

- 63 -

CONTOH 27

Surat Undangan dari Tim Kabupaten Kpd Peserta

Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa


SEKRETARIAT DAERAH



Kepada

Nomor : ………………….


Perihal : Pemanggilan Bakal Calon untuk

mengikuti Pembekalan dan Uji

Pengetahuan

....................................

di-

Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembekalan dan Uji

Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun

……, dengan ini kami meminta kepada saudara agar menghadirkan para bakal

calon Kepala Desa pada Pendaftaran Penjaringan yang telah dilaporkan ke

Tim Monev Kabupaten untuk mengikuti kegiatan pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon

Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun ……,



an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP………………………………….

Tembusan :


- 64 -

Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

Nomor :

Tanggal :

Perihal : Pemanggilan Bakal Calon Kepala Desa

Untuk mengikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan.

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA

SEBAGAI PESERTA PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN

PEMILIHAN KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

KECAMATAN

DESA

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP………………………………….

- 65 -

CONTOH 28

Berita Acara Hasil Pembekalan dan Uji pengetahuan bagi Bakal

Calon Kepala Desa oleh Panitia Penyelenggara

BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMBEKALAN DAN

UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN….

Nomor:………………


bertanda tangan di bawah ini Panitia Penyelenggara Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal

Calon Kepala Desa se- Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat

Keputusan Bupati Lebak Nomor …………… tanggal ………….. Telah sama-sama

melaksanakan Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal Calon Kepala Desa yang telah

dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dengan hasil sebagaimana terlampir

dalam berita acara ini dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan.


Panitia Penyelenggara,

………………

- 66 -

Lampiran Berita Acara PelaksanaanPembekalan dan Uji Pengethuan Bakal

Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 2015.

DAFTAR HASIL

PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA

SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

NO

PESERTA

NAMA

ALAMAT

PEMBEKALAN

UJI

PENGETAHUAN KETERANGAN

KECAMATAN

DESA

1 2 3 4 5 6 7

1.

Mengikuti

semua

kegiatan

2.

3.

4.

5.

dst

…………………………,…………..20…..

Panitia Penyelenggara

…………….……………….

- 67 -

CONTOH 29

Surat Pemberitahuan/ Pengumuman Pendaftaran

Bakal Calon Kepala Desa Tahap ke-2 Kepada Calon


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

Pendaftaran Tahap Ke 2

Yth. Sdr. ………………………..

di-

T e m p a t

Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang

Tahapan Pemilihan Kepala Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti

pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini diberitahukan bahwa Panitia

Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal

…………sampai dengan tanggal………. dan wajib melengkapi persyaratan

administrasi calon Kepala Desa.

Pengumuman ini berlaku hanya bagi Bakal calon yang telah mengikuti

pembekalan dan Uji Pengetahuan.


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Bapak Camat…………….,

2. Yth. Ketua BPD …………….

- 68 -

CONTOH 30

Pemberitahuan/ Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon

Kepala Desa Tahap ke-2 Ditempel di Desa


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

P E N G U M U M A N

PENDAFTARAN BAKAL

CALON KEPALA DESA TAHAP KE 2

DESA…………………….……..….


Nomor : ……………….……..


berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan

Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……

Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang Tahapan Pemilihan Kepala

Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini

diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal

…………20…sampai dengan tanggal……….20… dan wajib melengkapi persyaratan administrasi calon

Kepala Desa

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 69 -


Pendaftaran Bakal Calon Kepala

Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 2 BAKAL CALON

KEPALA DESA ……………..


Nomor :………………………




Kepala Desa …………. telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Bakal Calon

Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari

hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak

………….. orang.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran

ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*)

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk

dipergunakan sebagaimanamestinya.


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (…………………………….….) (……………..………)

5 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

6 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

7 Anggota (…………………………….….) (……………………)

8 Anggota (…………………………….….) (……………………)

9 Anggota (…………………………….….) (……………………)

*) Apabila dilakukan Pendaftaran Ulang .

- 70 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN TAHAP KE-2


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

5.

Dst

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (…………………………….….) (……………..………)

5 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

6 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

7 Anggota (…………………………….….) (……………………)

8 Anggota (…………………………….….) (……………………)

9 Anggota (…………………………….….) (……………………)

- 71 -

CONTOH 32

Pengumuman Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa bagi

Desa yang jumlah Calonnya kurang dari 2 (dua) orang


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

P E N G U M U M A N

PENDAFTARAN ULANG BAKAL

CALON KEPALA DESA……..….


Nomor : ……………….……..




Berdasarkan berita acara penutupan pendaftaran bakal calon Kepala Desa bahwa yang mendaftar

hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran ulang bakal Calon Kepala Desa selama

9 (sembilan) hari mulai dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 72 -


Pendaftaran Ulang Bakal Calon

Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN ULANG



Nomor :………………………




Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Ulang Bakal

Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d ……………..

dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak

………….. orang.



1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 73 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN ULANG


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

Dst

…………………………,…………..20…..


1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 74 -

CONTOH 34 Surat Undangan Penelitian

Administrasi Persyaratan Bakal Calon

Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

Undangan

Yth. Sdr. ………………………..


di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan penelitian kelengkapan dan

keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa, serta klarifikasi

pada instansi yang berwenang, dengan ini kami mengundang kehadiran

saudara pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Penelitian Kelengkapan Dan Keabsahan Administrasi

Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Serta Klarifikasi

Pada Instansi Yang Berwenang




Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :


2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),



- 75 -

CONTOH 35 Berita Acara Hasil Penelitian

Kelengkapan Administrasi Bakal Calon

Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

KECAMATAN…………….. TAHUN…………….

Nomor : ………………..


bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan

Bakal Calon Kepala Desa dengan memperhatikan persyaratan administrasi para bakal calon Kepala Desa

dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini berupa ceklis kelengkapan administrasi

masing-masing calon.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk

dipergunakan sebagaimanamestinya.


I. PANTIA PEMILIHAN

1. 1.

2, 2.

3, 3.

dst

II TIM PEMBINA KEC.

1. 1.

2. 2.

III BAKAL CALON KADES

1. 1.

2. 2.

dst

IV BPD

1. 1.

2. 2.

dst

- 76 -

Lampiran : Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal

Calon Kepala Desa ……………..Kecamatan……….Tahun…………….

CEKLIS KELENGKAPAN

DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON KEPALA DESA…..

KECAMATAN…… TAHUN…….

Nama : ………………… Pekerjaan : …………………

Alamat : ………………….

NO

JENIS DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN

KELENGKAPAN *) KET

1 2 3 4

1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga

negara Indonesia dari pejabat Pemerintah Daerah yang menangani bidang kependudukan dan pencatatan sipil

2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau

bermeterai cukup

3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun

1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik

Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas

segel atau bermeterai cukup

4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat

Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta memperlihatkan

Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli

5. Fotocopy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan memperlihatkan akta kelahiran atau surat kenal lahir asli

6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan

menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau

bermeterai cukup

7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

8. Surat keterangan bertempat tinggal paling

kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala

Desa setempat

9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa

- 77 -

tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara


tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)

tahun atau lebih


tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah

mempunyai hukum tetap;

12. Surat keterangan tidak pernah menjadi

kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari Camat atas nama Bupati

13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah

menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan

di atas kertas segel atau bermeterai cukup

14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah

Sakit Umum Daerah

15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian Resort Lebak

16. Daftar riwayat hidup lengkap;

17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar;

19. Membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermeterai cukup

20. Surat keterangan telah mengikuti

pembekalan bakal calon Kepala Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang

kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa dari pejabat yang menangani urusan

pemerintahan Desa

21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-

Quran bagi yang beragama Islam, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas

segel atau bermeterai cukup

22. Fotocopy dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa

Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala Desa maupun Mantan Kepala Desa

23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi calon dari Pegawai Negeri

Sipil

24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa

- 78 -

25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, bagi calon dari Perangkat Desa

26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi

calon dari mantan Kepala Desa.

Catatan : Kelengkapan *) Diisi dengan 1. (√) = Ada Lengkap, atau

2. (X) = Tidak ada, atau

3. (= ) = Ada Tidak Lengkap

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………

1 Ketua (…………………………….…) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………..….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………..….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………..….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………..….) (……………………)

8 Anggota (……………………………..….) (……………………)

9 Anggota (……………………………..….) (……………………)

PARA BAKAL CALON KEPALA DESA….

1 (…………………………………) (……….…...………)

2 (…………………………………) (………..……………)

3 (…………………………………) (…………..…………)

4 (…………………………………) (……………..………)

dst (…………………………………) (…………….………)

- 79 -

CONTOH 36

Surat Panitia Tentang Permohonan Seleksi Tambahan Khusus Bagi

Calon Kepala Desa Lebih Dari 5 Orang kepada Tim Monitoring dan

Evaluasi melalui Tim Pembina Kecamatan.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Permohonan Seleksi

Tambahan Calon Kepala

Desa…….………………

Tahun ……...

Yth. Tim Monitoring & Evaliasi Kabupaten

Cq. Tim Pembina Kecamatan

di-

Tempat

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian

Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi

Berwenang, bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan

administrasi lebih dari 5 (lima) orang yakni sebanyak….. (…..) orang sebagaimana

daftar terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan

Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……Kecamatan…… tahun…….


kasih.

Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Bapak Camat…………….(mohon rekomendasi)



- 80 -

Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….

Nomor : ……………..


Perihal : Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……………… Tahun ……...

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..

HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..


KETUA

………………………

SEKRETARIS,

………………………

- 81 -

CONTOH 37

Surat Rekomendasi Camat ke Kabupaten Tentang Permohonan

Seleksi Tambahan Calon Kepala

Desa


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Rekomendasi Seleksi

Tambahan Calon Kepala

Desa…….………………

Tahun ……...

Yth……………………….

di-

Rangkasbitung

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di

Kecamatan….……tentang Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa se-

Kecamatan…. Tahun ……....

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekomendasi

Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa se- Kecamatan…….. tahun……. dengan peserta

sebagaimana terlampir.

Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima

kasih.

Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Tim Pembina Kecamatan

2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak


- 82 -

CONTOH 38

Surat Undangan Surat/ Pemanggilan Peserta dari Tim

Kabupaten Kpd Bagi Bakal Calon

Untuk Mengikuti Seleksi Tambahan


SEKRETARIAT DAERAH



Kepada

Nomor : ………………….


Perihal : Undangan

....................................

di-

Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Seleksi Tambahan Calon Kepala

Desa ……………… Tahun ……...dengan ini kami meminta kepada saudara

agar menghadirkan para bakal calon Kepala Desa yang telah dilaporkan untuk

mengikuti kegiatan pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa …..

Kecamatan….. Tahun ……,



- 83 -

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP………………….

Tembusan :


Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

Nomor : …………………….

Tanggal : ……………………..

Perihal : Undangan Kepada Bakal Calon Kepala Desa

Untuk mengikuti Seleksi Tambahan..

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TAMBAHAN

DESA……….. KECAMATAN…………. TAHUN…….

NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

KECAMATAN

DESA

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3

4.

5,

dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP………………………………….

- 84 -

CONTOH 39 Berita Acara Hasil Seleksi

Tambahan

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA

KABUPATEN LEBAK

BERITA ACARA HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN….

Nomor:………………


bertanda tangan di bawah ini Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-

Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat Keputusan Bupati Lebak

Nomor …………… tanggal ………….. telah melaksanakan Seleksi Tambahan Bakal Calon

Kepala Desa se- Kabupaten Lebak yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d

…………….. dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini dan merupakan

kesatuan yang tidak terpisahkan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL

CALON KEPALA DESA KABUPATEN LEBAK TAHUN…

NO NAMA TANDA TANGAN

1.

- 85 -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

dst

Lampiran Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Kabupaten Lebak

Nomor :

Tanggal :

Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak

Tahun……….

DAFTAR HASIL

SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA


NO.

PESERTA

NAMA

ALAMAT

NILAI RANGKING

KECAMATAN

DESA

1 2 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA

KABUPATEN LEBAK TAHUN…

NO NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

- 86 -

4.

5.

6.

7.

8.

9.

dst

- 87 -

CONTOH 40 Surat Hasil Seleksi Tambahan

Bakal Calon Kepala Desa.


SEKRETARIAT DAERAH



Kepada

Nomor : ………………….

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth, ..................

Perihal : Hasil Selekasi Tambahan

Bakal Calon Kepala Desa

Tahun….

di-

Tempat

Berdasarkan Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala

Nomor …. Tanggal…..20… Tentang Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala

Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 20…., dengan ini kami sampaikan hasil seleksi

tambahan tersebut sebagaimana daftar terlampir:

Demikian disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan tahapan

pemilihan Kepala Desa berikutnya.

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP…………………….

Tembusan :


- 88 -

Lampiran Surat Tim Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

Nomor :

Tanggal :

Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Tahun……….

DAFTAR HASIL

SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA


NO.

PESERTA

NAMA

ALAMAT

NILAI RANGKING

KECAMATAN

DESA

1 2 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP…………………….

- 89 -

CONTOH 41

Surat Panitia Tentang Permohonan Evaluasi sebagai bahan Penetapan

Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Permohonan Evaluasi Calon

Kepala Desa …… dan Daftar

Pemilih Tetap Pilkades Tahun

……...

Yth. Ketua Tim Pembina

Kecamatan …………………

di-

Tempat

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian

Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi

berwenang, bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan

administrasi sebanyak….. (…..) orang dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana

terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan

Evaluasi Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Desa ……

Kecamatan…… tahun…….


kasih.

Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :



- 90 -

Lampiran - 1 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….

Nomor : ……………..


Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa Dan Daftar Pemilih Tetap

(DPT) Pemilihan Kepala Desa …………..Tahun ……...

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..

HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI


NO

NAMA UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..


KETUA

………………………

SEKRETARIS,

………………………

- 91 -

Lampiran - 2 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….

Nomor : ……………..


Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa …… dan Daftar Pemilih

Tetap Pilkades Tahun ……...

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


No

Urut

Nomor

KTP/Surat

Keterangan

Domisili

Nama

Lengkap

Tempat

/ tgl

Lahir

Alamat

Tempat

Tinggal


Kelamin Jenis

Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst





……………………..,………………………20..


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 92 -

CONTOH 42

Surat Tim Pembina Kecamatan Tentang Hasil Evaluasi

Penetapan Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT)


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

…………….……,……..………20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Hasil Evaluasi Penetapan

Calon Kepala Desa dan Daftar

Pemilih Tetap (DPT)

Yth. Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa ……..

di-

Tempat

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala

Desa………Nomor……….tanggal………..perihal Permohonan Evaluasi Penetapan

Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT), Setelah kami pelajari atas usulan

tersebut, dengan ini kami sampaikan bahwa nama-nama bakal calon Kepala Desa agar

segera ditetapkan menjadi calon Kepala Desa melalui rapat yang melibatkan seluruh

anggota Panitia Pemilihan, BPD, para Calon dan Tim Pembina Kecamatan.

Demikian disampaikan, atas atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………………..,………………………20…

TIM PEMBINA KECAMATAN ………………….

Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan

1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan),

2. Yth. Tim Monev Kabupaten.

- 93 -

CONTOH 43 Undangan Rapat Penetapan

Calon Kepala Desa dan

Penetapan DPT


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu)berkas

Undangan

Yth. Sdr. ………………………..


di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Penetapan Calon Kepala

Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa

………..Tahun………, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Penetapan Calon Kepala Desa Dan Penetapan Daftar

Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa……….

Tahun……………




Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :




4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 94 -

CONTOH 44 Berita Acara Penetapan Calon

Kepala Desa dan Penetapan

Daftar Pemilih Tetap (DPT)


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA……………..


Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda

tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih

Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi

Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun…..,

2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,

3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan

4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari Tim Pembina Kecamatan. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia Pemilihan

Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dalam berita acara ini.


dipergunakan sebagaimana mestinya.


I. PANTIA

1. 1.

2, 2.

3, 3.

dst

II TIM PEMBINA KEC.

1. 1.

2. 2.


1. 1.

2. 2.

dst

IV BPD

1. 1.

2. 2.

dst

- 95 -

Lampiran I Berita Acara

Nomor :

Tanggal : …………..20…

Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………,

DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ……………..


NAMA

NOMOR

URUT

UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

……………………..,…………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN………… TAHUN…….

CALON KEPALA DESA………….

KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA

TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 96 -

Lampiran II Berita Acara

Nomor :

Tanggal : …………..20…

Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………,

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


No

Urut

Nomor

KTP/Surat

Keterangan

Domisili

Nama

Lengkap

Tempat

/ tgl

Lahir

Alamat

Tempat

Tinggal


Kelamin Jenis

Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

dst





……………………..,………………………20…



NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)


3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 97 -



NO NAMA

TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

- 98 -

REKAFITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


No

Urut RW RT

Jumlah

DPS

Jumlah Berdasarkan

Status Perkawinan

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Kelamin

Jumlah

Berdasarkan

Jenis Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1. I 1

2

dst

2 II 1

2

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…



NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)


3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 99 -



NO NAMA

TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

- 100 -

CONTOH 45 Pengumuman Calon Kepala

Desa dan Daftar Pemilih Tetap

(DPT) ke Masyarakat Desa


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

P E N G U M U M A N

NAMA DAN NOMOR CALON KEPALA DESA

DAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA…….


Nomor : ……………….……..




Berdasarkan hasil Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap

(DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………pada hari ini ……………. tanggal ……………

bulan …………. tahun ……………., dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi

Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun…..,

2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon

Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,

3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan

4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari

Tim Pembina Kecamatan.

5. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia

Pemilihan Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami

bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar

Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak

terpisahkan dalam berita acara ini.

DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ……………..


NAMA DAN

PHOTO CALON

NOMOR

URUT

UMUR

(THN) PENDIDIKAN

PEKERJAAN ALAMAT

- 101 -

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA…….


No

Urut

Nomor

KTP/Surat

Keterangan

Domisili

Nama

Lengkap

Tempat

/ tgl

Lahir

Alamat

Tempat

Tinggal


Kelamin Jenis

Cacat

yang

Disandang

Ket

Kawin Janda/

Duda

Tdk

Kawin L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Dst







NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)


3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 102 -



NO NAMA

TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2 ……………………. (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

- 103 -

SURAT SUARA, SURAT UNDANGAN DAN ADMINISTRASI PENDUKUNG LAINNYA

CONTOH 46 Surat Suara Pemilihan Kepala

Desa.

Surat Suara Bagian Muka :

SURAT SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA……………

KECAMATAN……………..

KABUPATEN LEBAK

TAHUN ……………………

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ……………………..

KECAMATAN…………………..…..

KABUPATEN LEBAK

TAHUN……….

1. KETUA : ……………..

2. TANDA TANGAN : ……………..

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA …………………..

- 104 -

Surat Suara Bagian Dalam :

SURAT SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ………………..

KECAMATAN ………… KABUPATEN LEBAK

TAHUN ………….

CATATAN :

1. PHOTO CALON KEPALA DESA MENGGUNAKAN PAKAIN RAPIH DAN SOPAN SERTA DILARANG MENGGUNAKAN PAKAIAN/LAMBANG/IDENTITAS/ALMAMATER/ATRIBUT ATAU SEJENISNYA YANG MENCERMINKAN/MELAMBANGKAN IDENTITAS INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA PENYELENGGARA NEGARA DAN PEMERINTAHAN/PENYELENGGARAN PEMERINTAH DESA/BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/PARTAI POLITIK/ORGANISASI MASYARAKAT/ORGANISASI PROPESI/LEMBAGA PENDIDIKAN DAN INSTITUSI LAINNYA.

2. Spesifikasi surat suara dibuat dengan ketentuan :

A. Jenis kertas : HVS non security 80 gram B. Bentuk : Memanjang, horizon (kecuali surat suara

yang memuat minimal calon 2 calon bentuk memanjang, vertikal)

C. Foto Calon Kepala Desa : Berwarna dengan latar belakang putih

D. Warna Kertas : Putuh E. Cetak : Satu muka dengan hasil cetak

berkualitas baik

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA …………………..

PHOTO

CALON 1

1

PHOTO

CALON 2

PHOTO

CALON 3

PHOTO

CALON 4

PHOTO

CALON 5

2

3

4

5

- 105 -

CONTOH 47

Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara kepada

Pemilih disampaikan 3 Hari sebelum Tanggal Pemungutan Sura


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KECAMATAN …………….. TAHUN……….

Nomor :…………….

Dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa…… Kecamatan…… Tahun……memberitahuan Waktu dan

Tempat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa kepada :

1. Nama Pemilih : ……………………..

2. Nomor Urut Dalam

Daftar Pemilih Tetap (DPT) : ……………………..

Untuk memberikan suaranya pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…

Pukul : Jam 07.00 s.d 13.00 Wib.

Tempat : Di TPS Pemilihan Kepala Desa……..

Alamat : ……………………………………..

…………………………………….

……………….,…………………….20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………

Ketua,

……………………..

Sekretaris,

…………………….

Catatan:

1. Surat pemberitahuan ini agar di bawa pada hari dan tanggal pemungutan suara.

2. Pemilih cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia dan

mengisi formulir.

…………………………………………... Potong disini ………….………………….………….

Telah disampaikan surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara dari Panitia Pemilihan

Kepala Desa ………………..Tahun…….. Kepada :

Nama Pemilih : ………………………

………………….., ……………………20…

Yang Menerima

……………………..

- 106 -

CONTOH 48

Undangan Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye, Hari

Tenang dan Hari Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan

Suara


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

-

Undangan

Yth.1. Sdr. ………………………..

(Anggota Panitia Pilkades)

2. Sdr………………………..

(Calon Kepala Desa)

di-

T e m p a t

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Penetapan Jadwal

Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan Penghitungan Suara Calon

Kepala Desa ………..Tahun………, dengan ini kami mengundang kehadiran

saudara pada :

Hari : …………..……..……..

Tanggal : ……………….……...…..

Pukul : Jam ……………….………

Tempat : ……………………….….

Acara : Jadwal Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan

Penghitungan Suara




Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :




4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 107 -

CONTOH 49 Denah tempat Pemungutan

Suara Pemilihan Kepala Desa .

KOBONG KOBONG

KOTAK SUARA

KOTAK SUARA

TEMP

AT D

UD

UK

PEM

ILIH

CALON (DISEPAKATI)

KELUAR

MASUK

KETUA PANITIA

(ANGGOTA KE -1)

BENDAHARA PANITIA

(ANGGOTA KE- 3)

SEKRETARIS PANITIA

(ANGGOTA KE -2)

ANGGOTA PANITIA

(ANGGOTA KE-4 DAN KE-5)

ANGGOTA PANITIA

(ANGGOTA KE- 6)

ANGGOTA PANITIA

(ANGGOTA KE-7)

ANGGOTA PANITIA

(ANGGOTA KE-8 DAN KE-9)

LINMAS DESA

LINMAS DESA

LINMAS DESA

LINMAS DESA

PA

PA

N P

ENG

UM

UM

AN

C

ALO

N K

AD

ES DA

N D

PT

SAKSI-SAKSI

TIMKAB & KEC

BPD & TAMU

PENDAFTARAN

CALON (DISEPAKATI)

CALON (DISEPAKATI)

CALON (DISEPAKATI)

CALON (DISEPAKATI)

- 108 -

KETERANGAN DENAH PILAKDES

I. Pembagian Tugas Panitia Pilkades

1. Ketua Panitia Pemilihan sebagai anggota Pertama bertugas memimpin rapat

pemungutan dan pengitungan suara.

2. Sekretarais sebagai anggota Kedua dan bendahara Panitia Pemilihan sebagai anggota

Ketiga bertugas

1) Membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan berita acara beserta

lampirannya.

2) Mengecek pemilih yang dating dengan DPT,

3) Memberikan Surat Suara kepada pemilih.

4) Dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan rapat/anggota Pertama.

3. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Keempat dan Kelima bertugas :

1) menerima pemilih yang akan masuk ke dalam TPS dengan mengecek kesesuaian

antara nama dalam surat pemberitahuan dan kartu pemilih dengan daftar pemilih

tetap,

2) membubuhkan nomor urut kedatangan pada saat pemberitahuan untuk

memberikan suara di TPS,

3) memeriksa tanda khusus pada jari tangan pemilih,

4) memandu pemilih menurut jenis kelamin, dan

5) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk TPS.

4. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Keenam bertugas :

1) Mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk mendapatkan Surat Suara dan

memberikan suara,

2) Mengatur pemilih yang akan masuk ke bilik suara, dan

3) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk pemilih.

5. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Ketujuh bertugas :

1) Mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke dalam kotak suara, dan

2) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara.

6. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Kedelapan dan Kesembilan bertugas :

1) Mengatur pemilih yang akan keluar TPS,

2) Memastikan pemilih sudah diberi tanda khusus sebagai bukti telah memberikan

suaranya.

3) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar TPS.

7. Linmas Desa bertugas :

1) Melaksanakan penjagaan ketertiban dan keamanan di TPS,

2) Mengendalikan antrian pemilih di pintu masuk TPS,

3) Mengamankan calon Kepala Desa dan Panitia Pemilihan.

4) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk dan keluar TPS.

II. Mekanisme Pemberian Suara

1. Pemilih menyerahkan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Anggota Ke-4

dan Ke-5;

2. Pemilih menunggu dipanggil oleh Anggota Ke-4/Ke-5 untuk diperiksa tanda khusus

jari tangan Pemilih;

3. Pemilih dipersilahkan menunggu di tempat duduk Pemilih yang disediakan Panitia;

4. Pemilih menunggu giliran yang dipersilahkan oleh anggota Ke-6 untuk mendapatkan

Surat Suara dari Anggota Ke-1 dan dilanjutkan pencoblosan di Kobong dengan

dipandu oleh Anggota Ke-7;

5. Setelah melakukan pencoblosan di Kobong, Surat Suara dimasukkan ke Kotak Sura

berdasarkan jenis kelamin dengan dipandu oleh Anggota Ke-7;

- 109 -

6. Setelah memasukkan Surat Suara ke Kotak Suara, kemudian Pemilih menghadap

Anggota Ke-8 dan Ke-9 untuk diberi tanda khusus sebagai bukti telah memberikan

suaranya; dan

7. Pemberian suara oleh Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa selesai, dan terima

kasih.

8. Mekanisme Khusus

1) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat

pemberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh Panitia Pemilihan atau orang

lain atas permintaan pemilih.

2) Atas permintaan pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan

fisik lain, Ketua Panitia Pemilihan menugaskan anggota Panitia Pemilihan atau

orang lain untuk memberikan bantuan bagi pemilih yang tidak dapat berjalan,

atau pemilih yang tidak mempunyai kedua belah tangan dan tunanetra.

3) Anggota Panitia Pemilihan atau orang lain yang membantu pemilih tunanetra,

tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain, wajib merahasiahkan

pilihan pemilih yang bersangkutan.

4) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau sejenisnya, yang sedang

menjalani hukuman penjara, dan pemilih yang tidak bisa ke TPS karena sakit

dan lansia memberikan suara di TPS khusus.

5) TPS khusus adalah dengan mendatangkan kelengkapan pemungutan suara oleh

Panitia Pemilihan ke tempat dimana pemilih tersebut berada dengan disaksikan

oleh para saksi calon Kepala Desa dan didampingi anggota Linmas.

6) Penempatan Pososisi Calon Kepala Desa disesuaikan dan disepakati oleh

Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD, Para Calon, dan hasil konsultasi kepada

Tim Pembina Kecamatan.

- 110 -

CONTOH 50 Inventarisasi Sarana dan

Prasarana Pemungutan dan

Penghitungan Suara.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

INVENTARISASI KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA

PEMUNGUTAN DAN PENGITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA……

KECAMATAN………………..TAHUN……..

NO SARANA DAN PARASARAN

KELENGKAPAN

KET

ADA

TDK

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Tempat duduk pemilih di dekat pintu masuk TPS.

2 Tempat duduk pemilih di dalam TPS untuk menunggu

waktu pencoblosan ke bilik suara.

3 Meja panjang dan tempat duduk ketua, anggota kedua

dan ketiga pemilihan Kepala Desa.

4 Meja dan tempat duduk anggota keempat pemilihan

Kepala Desa di dekat pintu masuk TPS.

5 Meja dan tempat duduk anggota kelima pemilihan

Kepala Desa yang ditempatkan diantara tempat duduk

pemilih dan bilik suara.

6 Meja dan tempat duduk anggota keenam pemilihan

Kepala Desa di dekat kotak suara.

7 Meja dan tempat duduk anggota ketujuh pemilihan

Kepala Desa di dekat pintu keluar TPS.

8 Meja dan tempat duduk untuk saksi calon Kepala Desa.

9 Tempat duduk untuk tim monev kabupaten, Tim

Pembina kecamatan, dan petugas kemananan

secukupnya.

10 Meja untuk tempat kotak suara ditempatkan di dekat

pintu keluar TPS.

11 Bilik pemberian suara ditempatkan berhadapan dengan

tempat duduk ketua pemilihan Kepala Desa dan saksi.

12 Papan untuk memasang calon Kepala Desa dipasang

dekat pintu masuk TPS.

13 Papan untuk menempelkan formulir catatan perhitungan

suara.

14 Papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk.

- 111 -

15 Meja/papan untuk menempatkan bilik suara dan alas pencoblosan serta alat pencoblosan surat suara.

16 Tambang, kayu dan bambu untuk membuat batas TPS.

17 Bangunan untuk berteduh panitia.

18 Meja dan tempat duduk untuk para calon Kepala Desa.

19 Pengeras suara.

20 Formulir-formulir berita acara, daftar hadir, laporan.

21 Sarana kelengkapan lainnya sesuai kebutuhan.

22 Dll


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

- 112 -

CONTOH 51

Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye, Hari Tenang, Hari

Pemungutan dan Penghitungan Suara


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE, HARI TENANG

DAN HARI PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

DESA ………… KECAMATAN……………..

TAHUN…………….

Nomor : ………………..


bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Persiapan Kampanye, Hari Tenang dan Hari

Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……….

Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk

menetapkan Jadwal dan Ketentuan Kampanye, Hari Tenang dan Hari Pemungutan dan

Penghitungan Suara, sebagaimana terlampir.




I. PANTIA

1. 1.

2, 2.

3, 3.

dst

II TIM PEMBINA KEC.

1. 1.

2. 2.


1. 1.

2. 2.

dst

IV BPD

1. 1.

2. 2.

dst

- 113 -

Lampiran I Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa………

Nomor :

Tanggal : …………..20…

Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon

Kepala Desa….. ………..Tahun………,

JADWAL KAMPANYE CALON KEPALA DESA ……………..


NO NAMA CALON

KEPALA DESA

NOMOR

URUT

KELAKSANAAN KAMPANYE

KET

TANGGAL

TEMPAT

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

dst

……………………..,………………………20…





NO NAMA NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)


3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 114 -

Lampiran II Berita Acara

Nomor :

Tanggal : …………..20…

Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon

Kepala Desa….. ………..Tahun………,

KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE

CALON KEPALA DESA………

KECAMATAN………… TAHUN…………

Pasal 1

Dasar Hukum penetapkan jadwal dan ketentuan untuk mengatur supaya pelaksanaan kampanye

berjalan tanpa gangguan ketentraman dan ketertiban masyarakat adalah :

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia


2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5587) ;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah

Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1);

5. Berita Acara Nomor…..tanggal…….tentang Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye

Calon Kepala Desa……..Kecamatan………Tahun…..;

Pasal 2

(1) Kampanye Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut kampanye adalah suatu

kegiatan yang dilakukan oleh calon Kepala Desa dan atau Tim Kampanye untuk

meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya, dengan

menawarkan visi, misi, dan program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Desa

dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.

(2) Tim Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penduduk Desa yang

mendafatkan tugas dari calon Kepala Desa untuk melaksanakan kampanye, dan dilaporkan

secara tertulis kepada Panitia Pemilihan.

(3) Visi, misi, dan program calon Kepala Desa adalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

adalah :

a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa yang

hendak diwujudkan,

b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam rangka mencapai

atau mewujudkan visi

c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/teknik dan

operasional untuk melaksanakan kebijakan

(4) Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian pesan-pesan kampanye

oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara berulang-ulang

berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lannya yang

berisi ajakan, himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon Kepala Desa.

(5) Alat peraga kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi dan

program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau tanda gambar calon Kepala Desa yang

dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak orang memilih calon

Kepala Desa tertentu.

(6) Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tidak boleh menggunakan

tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik apapun, dan photo calon Kepala Desa

berpaian rapih dan sopan serta tidak boleh menggunakan

pakaian/lambing/almamater/atribut atau sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan

identitas instansi pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan

pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/BPD dan lembaga kemasyarakat

Desa/partai politik/organisasi masyarakat/sosial/propesi/lembaga pendidikan dan iisntitusi

lannya.

- 115 -

(7) 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye, calon Kepala Desa harus melaporkan Tim

kampanye, dan Visi, Misi, Program Calon Kepala Desa, serta Rencana pelaksanaan

kampanye.

Pasal 3

(1) Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggungjawab dan

merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.

(2) Untuk dapat dikategerikan sebagai kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur

sebagai berikut :

a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye,

b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh dukungan sebesar-

besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan program secara tertulis atau lisan,

c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa,

d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.

Pasal 4

(1) Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk:

a. pertemuan terbatas,

b. tatap muka dan dialog,

c. penyebarluasan melalui media cetak dan media elektronik,

d. penyiaran melalui radio atau televise,

e. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat,

f. pemasangan alat peraga kampanye,

g. rapat umum,

h. debat publik/debat terbuka antar calon, dan

i. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan, antara lain

deklarasi calon, perlombaan olah raga, jalan santai dan kegiatan sosial budaya.

(2) Materi kampanye harus:

a. menjungjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan UUD 1945,

b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa,

c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggngjawab sebagai bagian

dari pendidikan politik,

d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa,

e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak provokatif,

f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa sebagai bahan untuk

penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, dan

g. bersiat positip dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan

Desa.

Pasal 5

(1) Larangan kampanye:

a. menghina sesorang, agama, suku, ras, golongan, calon Kepala Desa lain,

b. menggangu ketertiban umum,

c. menghasut dan mengadu-domba perorangan atau masyarakat,

d. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan penggunaan kekerasan

kepada sesorang, kelompok masyarakat atau calon Kepala Desa,

e. merusak/menghilangkan alat peraga calon Kepala Desa yang lain,

f. menggunakan fasilitas pemerintah Desa/Pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan,

g. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lannya kepada pemilih,

h. menyampaikan materi yang bertentangan dengan prinsip-prinsip penyelenggaraan

pemerintahan Desa seperti pembebasan pajak, pembebasan pungutan Desa dan lain-lain,

i. serta kampanye yang bersifat mendiskreditkan/ menjelekan/menghina/memfitnah calon

Kepala Desa lain.

j. dilaksanakan diluar tanggal dimulainya kampanye,

k. dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum tanggal dan hari pemungutan suara,

l. melibatkan pegawai negeri sipil dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya.

m. dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum tanggal dan hari pemungutan suara, dan

n. melibatkan pegawai negeri sipil dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya.

- 116 -

(2) Kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari sesuai dengan jadwal yang telah disepakati

dan berakhir sampai dengan dimulainya masa tenang.

(3) Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dan (2) dikenakan sanksi:

a. Peringatan tertulis walaupun belum terjadi gangguan dari Panitia

b. Penghentian kegiatan kampanye ditempat terjadinya pelanggaran yang dapat

mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah

lain dari Panitia; dan

c. Sanksi lannya sesuai dengan peraturan peundang-undangan.

Pasal 6

(1) Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,

(2) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan dan tim

kampanye calon Kepala Desa harus membersihakan alat peraga kampanye.

(3) Tim Pembina kecamatan, Tim Monitoring dan Evaluasi kabupaten melaksanakan

pengawasan atas pelaksanaan kampanye.

……………………..,………………………20…





NO NAMA NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)


3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 117 -

CONTOH 52

Berita Acara Penutupan Kampanye dan Penurunan Alat

Peraga Kampanye Calon Kepala

Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PENUTUPAN KAMPAYE DAN PENURUNAN ALAT PERAGA KAMPANYE CALON

KEPALA DESA ……………………


Nomor : ………………..


bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penutupan Kampanye dan Penurunan Alat

Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun……….

Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk

menutup Kampanye dan Penurunan Alat Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun…… dan

selanjutnya memasuki Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal

pemungutan suara.



……………………..,………………………20…



CALON KEPALA DESA…..

NO JABATAN NAMA

TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)


3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 118 -



NO NAMA CALON KEPALA DESA

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

- 119 -

FORMAT TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

CONTOH 53 Berita Acara Hasil Penghitungan

Suara Pemilihan Kepala Desa.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA

PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA………..……

KECAMATAN……… TAHUN….

Nomor :………………………

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu .......... ...........

Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Kecamatan………..Tahun….. telah melaksanakan rapat

pemungutan dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh saksi calon Kepala Desa,

BPD……, Tim Pembina Kecamatan……, Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten dan warga

masyarakat Desa bertempat di Tempat Pembangunan Suara (TPS)…………….......................................

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. Pemungutan Suara

A. Persiapan

1. Dilaksanakan pada pukul 06.00 s.d 07.00 Wib)

2. Pemeriksaan TPS, Pemasangan Daftar Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT),

meletakkan bilik suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan.

3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan, dan

4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari calon Kepala Desa.

B. Pelaksaan Pemungutan Suara

1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00 Wib;

2. Pengucapan Sumpah/Janji Anggota Panitia, dipandu oleh Ketua Ketua Panitia;

3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis

dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;

4. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan Daftar Pemilih

Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa; dan

5. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan

suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

6. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

C. Pada Pukul 13.00 Wib Ketua Panitia Pemilihan mengumumkan rapat pemungutan suara :

1. Ditutup telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara, atau

2. Diperpanjang sampai dengan pemilih yang hadir telah melaksanakan hak pilihnya, dan

dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II. Perhitungan Suara

Perhitungan suara dilaksanakan pada pukul ….. s.d …….Wib

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan

sebagai berikut :

1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak

memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap;

Lampiran III Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015


Serentak

- 120 -

2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang

dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara

tambahan; dan

3. Memasang catatan hasil perolehan suaara untuk tiap Calon Kepala Desa di Tempat

Pemungutan Suara.

B. Pelaksanaan penghitungan suara.

Ketua Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berukut :

1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang

digunakan oleh pemilih;

2. Mengumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa;

dan

3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak sah.

III. A. Lampiran Berita Acara

1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;

4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil

Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa;

5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan

Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan

Kepala Desa;

6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan disimpan oleh

Panitia Pemilihan..

1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang diterima Panitia Pemilihan dari

pemilih di TPS ;

2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih yang diterima Panitia Pemilihan dari Pemilih;

V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran :

Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa beserta lampirannya

dibuat ............. ( ..............) rangkap :

1. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;

2. 1 (satu) rangkan untuk BPD;

3. 1 (satu) rangkap untuk Tim Pembina Kecamatan;

4. ..... (.....) rangkap untuk masing – masing saksi pasangan calon Kepala Desa yang hadir.

5. 1 (satu) rangkap untuk Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten.



SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)






- 121 -

AKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..


NO NAMA SAKSI

SAKSI CALON KEPALA

DESA DARI NAMA DAN

NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

- 122 -

CONTOH 54 Catatan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

CATATAN PELAKSANAAN

PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPELA DESA………….

KECAMATAN…………….. TAHUN………..

A. Data Pemilih

N

O URAIAN

KETERANGAN

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH (3+4)

1 2 3 4 5

1. Jumlah Pemilih Dalam Salinan Daftar Pemilih

Tetap (DPT)

2. Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang

Menggunakan Hak Pilih.

3. Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang

Tidak Menggunakan Hak Pilih.

B. Penggunaan Surat Suara

NO URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Jumlah Surat Suara Tersedia (termasuk cadangan)

2. Jumlah Surat Suara Yang Terpakai.

3.

Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan Oleh Pemilih Karena Rusak Atau

Keliru Dicoblos

4. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara Yang Terpakai, Berisi Suara Sah dan Tidak Sah

NO URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Jumlah Surat Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

2. Jumlah Surat Suara Tidak Sah

3. Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah

......................, ..........................20 ....

PANITIA PEMILIHAN…………

- 123 -





NO NAMA SAKSI

SAKSI CALON KEPALA

DESA DARI NAMA DAN

NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)











- 124 -

CONTOH 55 Sertifikasi Hasil Perhitungan Suara



DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPELA DESA……….

KECAMATAN………….. TAHUN…….

A. SUARA SAH

NO NAMA CALON KEPELA DESA

PEROLEHAN SUARA CALON KEPELA

DESA

1 2 3

1. Tulis dengan angka : ...............................

Tulis dengan huruf : ...............................

..................................................



..................................................



.........................................................



..................................................



..................................................

Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk

Seluruh Calon Kepala Desa

Tulis dengan angka :

........................................................

Tulis dengan huruf :

........................................................

- 125 -

B. SUARA TIDAK SAH

NO URAIAN

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

SUARA TIDAK SAH

Tulis dengan angka : ...............................


..................................................

C. JUMLAH SUARA SAH Dan TIDAK SAH

NO URAIAN


1 2 3

JUMLAH SUARA SAH Dan

SUARA TIDAK SAH

Tulis dengan angka : ...............................


Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf

Yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua

Panitia Pemilihan

......................, ..........................20 ....





NO NAMA SAKSI

SAKSI CALON KEPALA

DESA DARI NAMA DAN

NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)











- 126 -

CONTOH 56 Hasil Perolehan Suara Untuk Setiap

Calon Kepala Desa


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA

PEMILIHAN KEPALA DESA…………………………..

KECAMATAN…………… TAHUN………

A. SUARA SAH

SUARA SAH NOMOR DAN

NAMA CALON KEPALA DESA

PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA RINCIAN

JUMLAH TIAP

BARIS

1 2

1. ……………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

KEPALA KEPALA DESA NO.1

2. …………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA

KEPALA DESA NO. 2

3. ………..

`JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

- 127 -

KEPALA KEPALA DESA NO. 3

4

4.

..

……………



5.

………..



JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KEPELA DESA

SEBANYAK……….. SUARA

B. SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4

1. SUARA TIDAK SAH


C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH

......................, ..........................20 ....










- 128 -



NO NAMA SAKSI

SAKSI CALON KEPALA

DESA DARI NAMA DAN

NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

Catatan :

1. *) Coret yang tidak perlu

2. Pada kolom 3 ditulis tally (IIII) tiap kolom

3. Pada kolom 4 ditulis angka

4. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka

yang benar diperbaiki dan diparaf oleh ketua Panitia.




- 129 -

CONTOH 57

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis

Dokumen dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI

JENIS DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN

UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA

DESA……………………….….. KECAMATAN………………TAHUN……….

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa

terdiri dari :

NO URAIAN

KETERANGAN

1. Surat Suara Pemilihan Kepala Desa. ............... lembar

2. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

Pemilihan Kepala Desa. ............... set

3 Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa. ............... set

4. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa ............... set

5.

Pernyataan Keberatan Saksi dan Keadian Khusus Yang

Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan

Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

6.

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis

Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk

Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

7. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara

Pemilihan Kepala Desa.. ............... set

8. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pencomlosan Suara

Pemilihan Kepala Desa. ............... set

9. Surat Pengantar ............... set

10. Sampul ............... lembar

11. Alat Pencoblos dan Alas Pencoblos ............... set

12. Segel Pemilihan Umum ............... lembar

13. Lem/Perekat ............... buah

14. Kantong Plastik ............... buah

15. Karet Pengikat Surat Suara ............... buah

16. Spidol ............... buah

17. Tanda Khusus/Tinta ............... buah

18. Balpoint Selain Warna Hitam ............... buah

......................, ..........................20 ....

- 130 -













- 131 -

CONTOH 58 Penggunaan Surat Suara Cadangan

Pemilihan Kepala Desa di TPS


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPELA DESA………

KECAMATAN………………..TAHUN…….

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu

.....................Panitia Pemilihan Kepala Desa…………Kecamatan………Tahun…….. dalam pemungutan

dan penghitungan suara di TPS.

Telah menggunakan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak .............. (........................)

lembar untuk mengganti surat suara yang keliru pilihannya serta surat suara yang rusak.

......................, ..........................20 ....













- 132 -

CONTOH 59 Surat Pernyataan Pendamping

Dalam Pencoblosan Suara



DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM

PENCOBLOSAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….….

KECAMATAN………………..TAHUN…………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Atas permintaan pemilih :

Nama : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan

Kepala Desa………….Kecamatan…………Tahun…… dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan

pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti

melanggar ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

........................, .....................20 ......

Yang membuat pernyataan

(..............................................)

- 133 -

CONTOH 60 Daftar Nama Pemilih Yang

Memberikan Suara Dalam



DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR NAMA PEMILIH

YANG MEMBERIKAN SUARA DALAM

PEMILIHAN KEPALA DESA…………

KECAMATAN……… TAHUN…………..

NO NAMA PEMILIH

JENIS

KELAMIN NOMOR

DALAM DPT KETERANGAN

LK PR (1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

dst

......................, ..........................20 ....













- 134 -

CONTOH 61 Laporan Calon Kepala Desa Terpilih

dari Panitia Kepada BPD


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

………………, ………………..……20…

K e p a d a

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

…………………

1 (satu) berkas

Penyampaian Berita Acara Hasil

Pemungutan Suara dan Penghitungan

Suara Pemilihan Kepala

Desa…………………….

Tahun…………

Yth. Ketua BPD. ……………………

Kecamatan…………………….

di-

T e m p a t

Bersama ini kami disampaikan Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan

Penghitungan Suara dalam pemilihan Kepala Desa………….……….

Kecamatan………Tahun……., adapun jenis kelengkapan administrasi dan formulir

pemungutan suara dan penghitungan suara terdiri dari :

1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala

Desa;

2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;

4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan

Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa;

5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan

Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara

Pemilihan Kepala Desa;

6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala

Desa.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.


Ketua,

………………………..

Sekretaris,

………………………..

Tembusan :

1. Yth. Ketua Tim Monev Kabupaten Lebak di Rangkasbitung,

2. Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan………………..,

3. Yth. Kepala Desa…………………………….,

Lampiran IV Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/ -BPMPD/2015

Tanggal : Mei 2015 Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan

Kepala Desa Serentak

FORMAT TAHAPAN PENETAPAN

- 135 -

CONTOH 62 Tanda Terima Berita Acara dan

Setifikat Hasil Perhitungan Sura



DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

TANDA TERIMA

BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA……………..

KECAMATAN……………..TAHUN……………

NO NAMA SAKSI

NAMA DAN NOMOR

URUT CALON KEPALA

DESA

TANDA TANGAN

1 2 3 4

1. (.................................)

2. (.................................)

3. (.................................)

4. (.................................)

5. (.................................)

......................, .....................20 ......

Yang Menyerahkan

Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa……..

………………………..

- 136 -

CONTOH 63 Surat Laporan Calon Kepala

Desa Terpilih dari BPD kepada

Bupati Melalui Camat


( BPD )

DESA …………………………. KECAMATAN ……………………………………

Jalan ……………………………………………………………………………...

……………,…………………20…..

K e p a d a

Nomor : ………… Yth. Bupati Lebak

Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat……………

Perihal : Laporan Calon Kepala

Desa Terpilih Hasil


di-

Rangkasbitung

Disampaikan dengan hormat, laporan calon Kepala Desa terpilih hasil

pemilihan Kepala Desa…………….….. Kecamatan………….Tahun……..,atas

nama saudara..………………………...

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berikut ini :

1. Berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar,

2. Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara pemilihan

Kepala Desa, berikut lampirannya :

a. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

Pemilihan Kepala Desa;

b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

c. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;

d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan

Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan

Kepala Desa;

Selanjutnya kami usulkan pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala

Desa atas nama………………………., serta Pengesahan dan Pengangkatan

Calon Kepala Desa atas nama…………

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

.

Ketua,

……………………..

Sekretaris,

…………………….

Tembusan :

1. Yth. Kepala Desa …………

2. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…

- 137 -


KECAMATAN MAJA

Jalan Kopi Sangiang Km. 15 – Maja 42381

………………, ………………20…

K e p a d a


Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BPMPD

Perihal : Rekomendasi Pengesahan dan

Pengangkatan Calon Kepala

Desa Terpilih dan

Pemberhentian Kepala

Desa/Penjabat Kepala Desa.

Kabupaten Lebak

di-

Rangkasbitung

Dihaturkan dengan hormat, berdasarkan surat dari Ketua BPD ………

………..Nomor ………… tanggal ………..20…perihal laporan calon Kepala

Desa terpilih hasil pemilihan Kepala Desa…………….…..

Kecamatan………….Tahun……..,atas nama saudara..………………………...,

dengan ini kami sampaikan hal sebagai berikut :

1. Berkas Rekomendasi Usulan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala

Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa atas nama

saudara………….………

2. Usulan Pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa…………..………

atas nama saudara……………

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan administrasi dan dokumen

sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan banyak terima

kasih.

CAMAT ……………………

………………………………

NIP.

Tembusan :

1. Yth. Kapolsek …………..

2. Yth. Danramil ………………

3. Yth. Kepala Desa ………….

4. Yth. Ketua BPD……. (untuk diketahui)

- 138 -

CONTOH 65 Naskah Berita Acara Sumpah

Jabatan.

NASKAH BERITA ACARA SUMPAH JABATAN

KEPALA DESA :…………..

KECAMATAN :……….. KABUPATEN : LEBAK

………….Pada hari ini ……………..tanggal …………….. bulan …………….

Tahun………………, menghadap dimuka ……………… Bupati Lebak ……………………

Sdr. ………………………………..

Yang dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : ……………. Tanggal ……………… terhitung mulai tanggal pelantikan diangkat menjadi Kepala Desa

……….. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak yang dengan secara agamanya telah mengucapkan sumpah jabatan disaksikan oleh :

1. ………………………………………..

2. ………………………………………..

Sebagai berikut : …………………………………

Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji :

- Bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa di Desa

…………. Dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya. - Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan

Pancasila sebagai Dasar Negara.

- Bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang Dasar 1945 sebagai Konstitusi Negara serta segala Peraturan Perundang-

undangan yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara.

…………………..,……………………….

Yang Mengangkat Sumpah,

……………………………

Yang Mengambil Sumpah

Bupati Lebak

……………………………

Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan)* Saksi :

1. ………………………

……………………………. 2. ………………………

)* coret yang tidak perlu.

- 139 -

ADMINISTRASI YANG LAINNYA

CONTOH 66 Sumpah/Janji Panitia Pemilihan

dalam Pemungutan dan

Penghitungan Suara

SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai

Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja

dengan sungguh sungguh, jujur, adil dan cermat demi suksesnya pemilihan Kepala Desa, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia dari pada kepentinga pribadi atau golongan.

- 140 -

CONTOH 67 Pernyataan Bersama/Ikrar Para

Calon Kepala Desa


DESA ………………………………. KECAMATAN ………………………………………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

PERNYATAAN BERSAMA IKRAR/JANJI

PARA CALON KEPALA DESA…………………………

KECAMATAN……………..TAHUN…………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1…………………………

2………………………..

3……………………….

4……………………….

5……………………….

Masing-masing adalah Calon Kepala Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut :

Untuk memelihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan,:

1. Bahwa kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di Desa baik selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelahnya.

2. Bahwa kami akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membantu sekuat tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa ……… tersebut di atas yang akan mendapatkan suara terbanyak dan disahkan menjadi Kepala Desa.

3. Apabila pendukung kami berbuat sesuatu yang mengakibatkan timbulnya ketegangan/keresahan di kalangan masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa dilaksanakan maka kami sanggup menyelesaikannya

untuk menjaga keamanan, ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsungnya pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan di Desa.

4. Bahwa kami akan ikut membantu berpartisifasi membangun Desa siapapun yang menang dan yang

memimpin Pemerintahan di Desa. 5. Bahwa kami tidak akan menggugat dan/atau mempermasalahkan perolehan hasil suara pemilihan Kepala

Desa setelah dibuatkan dalam berita acara

6. Bahwa kami bersedia untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami ternyata tidak mentaati pernyataan bersama ikrar/jani calon ini.

Demikian Pernyataan Ikrar/Janji bersama para Calon Kepala Desa ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

………………..,………………………20…

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua

…………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

1. …………………. (………………….)

2. …………………. (………………….)

Materai Rp. 6.000

3. …………………. (………………….)

4. …………………. (……….………..)

- 141 -

5. …………………. (………………….)

CONTOH 68 Surat Penugasan/Kuasa Sebagai

Saksi Calon Kepala Desa

SURAT PENUGASAN/KUASA SEBAGAI SAKSI

CALON KEPALA DESA………..

KECEMATAN…………. TAHUN………


Nama : ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan………..Kabupaten Lebak, dengan ini

menugaskan/meguasakan sebagai saksi dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS serta

menandatangani Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan pada hari …….. tanggal

………………20… kepada :

Nama : ……………………………


Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Demikian Surat Penugasan/Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

…………………..,…………………20…

Yang diberi Kuasa

Saksi Calon Kepala Desa,

……………………….

Materai Rp. 6.000

Yang Memberi Kuasa

Calon Kepala Desa,

……………………….

- 142 -

CONTOH 69 Surat Penugasan Tim Kampanye

Calon Kepala Desa

SURAT PENUGASAN SEBAGAI TIM KAMPANYE

CALON KEPALA DESA………..

KECEMATAN…………. TAHUN………


Nama : ……………………………


Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan………..Kabupaten Lebak, dengan ini menugaskan

kepada nama-nama di bawah ini sebagai Tim Kampanye saya.

1. …………….

2. ……………

3. …………….

4. …………….

5. dst

Demikian Surat Penugasan ni saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

…………………..,…………………20…

Calon Kepala Desa,

……………………….

- 143 -

CONTOH 70

Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel

atau bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……

3. Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……

5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……

6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai

dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….

Pada tanggal ………………


Materai Rp.6000,-

………..………………

- 144 -

CONTOH 71

Surat pernyataan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

mempertahankan dan memelihara keutuhan

Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang

bersangkutan di atas kertas segel atau

bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN

SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA

MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan

memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.


pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.




Materai Rp.6000,-

………..………………

- 145 -

- 146 -

CONTOH 72

Surat pernyataan bersedia dicalonkan

menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel

atau bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN

BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA………….

KECAMATAN……………..KABUPATEN LEBAK


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala

Desa…………….Kecamatan……….Kabupate Lebak dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon

terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundang-

undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.






Materai Rp.6000,-

………..………………

- 147 -

CONTOH 73

Surat keterangan bertempat tinggal paling

kurang 1 (satu) tahun sebelum Pendataan dari

rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa setempat.


KECAMATAN ………….....…………

DESA ............................. Jalan ……………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN

BERTEMPAT TINGGAL

Nomor :……………………20….


1. Nama : …………………….……………………………………………...……….

Jabatan : Kepala Desa ……….….…..….………Kecamatan………………………

Alamat :

………………………………………….…………………………………

2. Nama : …………………….…………………………………………….…..……….

Jabatan : Ketua RW ……Kepala Desa …….………Kecamatan………………………

Alamat :

……………………………………………………………….………………

3. Nama : …………………….………………………………………………..……….

Jabatan : Ketua RT….. RW….. Kepala Desa ………………Kecamatan……………

Alamat :

………………………………..……………………………………………

Dengan ini kami menyatakan sebenar-benarnya bahwa nama di bawah ini

1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….……

……………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan penelitian kami di lapangan, menerangkan

dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas telah bertempat tinggal di

RT…..RW..…Kampung……Desa………….sejak tanggal…………sampai dengan ……………..20…..

Demikian surat keterangan ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

……………………..,……………….20……

Ketua RT…..RW….. Ketua RW…….. Kepala Desa……....

Desa……………….. Desa ………….... Kecamatan………….

Kecamatan………... Kecamatan……....

……………………….. ……………………….. ………………………..

- 148 -

CONTOH 74

Surat pernyataan dari yang

bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3

(tiga) kali masa jabatan.

SURAT PERNYATAAAN

TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)

kali masa jabatan.






Materai Rp.6000,-

………..………………

- 149 -

CONTOH 75

Surat keterangan tidak pernah

menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari

Bupati.


KECAMATAN……………………

Jalan : ...........................................................................

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Nomor : .............................20........

Camat......... Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)

kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah

menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak

secara berturut-turut)*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun

20....

……….., ……………….20…

Camat……….

…………….……………….

NIP…………………….

*) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs.

- 150 -

CONTOH 76

Daftar riwayat hidup lengkap yang

memuat antara lain riwayat pendidikan dan pekerjaan serta

keluarga kandung suami atau istri.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1. Nama Lengkap ……………………………………………..

2. Tempat Lahir ……………………………………………..

3. Tanggal Lahir ……………………………………………..

4. Jenis Kelamin ……………………………………………..

5. Agama ……………………………………………..

6. Status Perkawinan ……………………………………………..

7. Alamat

a. RT / RW ……………………………………………..

b. Kampung ……………………………………………..

c. Desa ……………………………………………..

d. Kecamatan ……………………………………………..

8. Tinggi Badan ……………………………………………..

9. Berat Badan ……………………………………………..

10. Rambut ……………………………………………..

11. Bentuk Muka ……………………………………………..

12. Warna Kulit ……………………………………………..

13. Ciri-ciri Khas ……………………………………………..

14. Cacad Tubuh ……………………………………………..

15. Keterangan ……………………………………………..

II. PENDIDIKAN

No Nama dan Alamat Sekolah Dari Tahun s/d

Tahun

Nomor dan

tanggal

Ijazah/STTB

Keterangan

1 2 3 4 5

- 151 -

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Jabatan Pekerjaan Mulai / Sampai Tempat Bekerja Alamat

1 2 3 4 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No

Piagam/Nama

Bintang/Penghargaan

Lainnya

Tahun

Perolehan Instansi Pemberi Keterangan

1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI

No Nama Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Tanggal

Menikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

- 152 -

VI. ANAK-ANAK

No Nama Tempat Lahir Tanggal

Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG



1 2 3 4 5 6

VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA



1 2 3 4 5 6

IX. SAUDARA KANDUNG



1 2 3 4 5 6

- 153 -

X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Organisasi

Kedudukan

dalam

Organisasi

Dari

Tahun s/d

Tahun

Tempat Nama Pemimpin

Organisasi

1 2 3 4 5 6

KETERANGAN LAIN-LAIN :

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

……………….., ………………..20…

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 6.000

……………………………

Perhatikan :

1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tinta hitam

2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang benar

dituliskan atau di bawahnya dan diparaf.

- 154 -

CONTOH 77

Pakta integritas

PAKTA INTEGRITAS

MELAKSANAKAN TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN

KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN MELANGGAR LARANGAN

KEPALA DESA SERTA KETENTUAN LAINNYA


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala

Desa………….Kecamatan……………Kabupaten Lebak, saya bersedia :

a. Melaksanaan tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Desa,

b. Tidak akan melanggar larangan Kepala Desa,

c. Tidak akan mengangkat perangkat desa tanpa dasar Nomor Register Perangkat Desa dan

rekomendasi tertulis Camat dan tidak akan memberhentikan Perangkat Desa tanpa dasar surat

pencabutan Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat.

d. Memfungsikan kantor Desa untuk penyelenggaraa pemerintahan Desa, pembinaan dan

pemberdayaan masyarakat Desa,

e. Melaksanakan sertifikasi dan penataan kekayaan milik Desa,

f. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Desa dan Peraturan Lainnya

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari saya melanggar

Pakta Integritas ini maka saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan disiplin Kepala Desa

dan peraturan perundang undangan yang berlaku.




Materai Rp.6000,-

………..………………

- 155 -

CONTOH 78

Surat keterangan telah mengikuti

pembekalan bakal calon Kepala Desa

dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis

pemerintahan Desa dari pejabat yang

menangani urusan pemerintahan Desa


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA

Jalan : .....................................................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENGIKUTI PEMBEKELAN BAKAL CALON KEPALA DESA DAN LULUS UJI PENGETAHUAN DASAR KEPEMIMPINAN DAN TEKNIS

PEMERINTAHAN DESA

Nomor : .............................20........

Berita Acara Hasil Pembekalan dan Uji Pengetahuan bagi Bakal Calon Kepala

Desa oleh Panitia Penyelenggara Nomor………. Tanggal………………20……….,

dengan ini kami berikan surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala

Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa

dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa. kepada :

1. Nama : …………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………….……


Lahir/Umur

: ……………………………………………

……………….…………………………

………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……

5. Pekerjaan : …………………………………….……

6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……

Demikian surat keterngan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon

Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....


pada tanggal ………………

Kepala…………………

…………….……………….

NIP…………………….

- 156 -

CONTOH 79 Surat pernyataan Bisa Baca Tulis

Al-Qur’an Bagi Yang Beragama

Islam

SURAT PERNYATAAN BISA BACA TULIS AL-QUR’AN BAGI YANG BERAGAMA ISLAM


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bias baca tulis Al-Qur’an.


pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.




Materai Rp.6000,-

………..………………

- 157 -

CONTOH 80

Surat Dari Calon Hal Permohonan

Untuk Mendapatkan Surat Keterangan

Persyaratan Calon Kepala Desa

Kepada Pejabat Yang Berwenang

Melalui Camat

………………, ……………………20…

K e p a d a

Yth. ………………………*)

Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat…………

Perihal : Permohonan Untuk

Mendapatkan Surat

Keterangan Persyaratan

Calon Kepala Desa

di-

Tempat


1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan persyaratan calon Kepala Desa berupa

:………………………………………………………………………………………………………….…*)

sehubungan akan mengikuti pencalonan bakal calon Kepala Desa….. Kecamatan….. Kabupaten Lebak

Tahun….20…

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasi..

Yang Membuat Permohonan,

………..……………… *) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

- 158 -

- 159 -

CONTOH 81

Surat Camat Perihal Rekomendasi Permohonan

Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan

Calon Kepala Desa.


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

K e p a d a

Nomor : ………..….. Yth. ………………………*)

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Rekomendasi Permohonan

Untuk Mendapatkan Surat

Keterangan Persyaratan Calon

Kepala Desa.

di-

Tempat

Disampaikan dengan hormat, Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat

Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa berupa

:………………………………………………………………………………*) atas nama

:

1. Nama : …………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………….……


Lahir/Umur

: ……………………………………………

……………….…………………………

………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : …………………………………….……


Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.


……………………. NIP

*) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

- 160 -

CONTOH 82 Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon

dari Kepala Desa


SEKRETARIAT DAERAH


SURAT CUTI BAGI KEPALA DESA YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan

Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa ijin cuti bagi Kepala Desa

yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20…..,

dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Kepala Desa......Kecamatan.... kepada :

1. Nama : …………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………….……


Lahir/Umur

: ……………………………………………

……………….…………………………

………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : …………………………………….……


Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa

sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala

Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....



an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP…………………….

- 161 -

CONTOH 83 Surat izin cuti dari pejabat yang

menangani bidang Pemerintahan Desa, bagi calon dari Perangkat Desa


………………………

Jalan : .....................................................................

SURAT CUTI BAGI KEPALA DESA

YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........


Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa ijin cuti bagi Perangkat

Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa……………..Kecamatan………….Tahun

20….., dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Perangkat Desa......Kecamatan.... kepada

:

1. Nama : …………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………….……


Lahir/Umur

: ……………………………………………

……………….…………………………

………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : …………………………………….……


Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa

sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala




Kepala…………………

…………….……………….

NIP…………………….

- 162 -

CONTOH 84 Surat persetujuan tertulis dari

Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa


SEKRETARIAT DAERAH


PERSETUJUAN BAGI MANTAN KEPALA DESA

YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........


Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa persetujuan dari Bupati

bagi Mantan Kepala Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala

Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20….., dengan ini kami berikan Persetujuan untuk

mencalonkan Kepala Desa......Kecamatan.... tahun.... kepada :

1. Nama : …………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………

….…………………………………………/………..…

Tahun


5. Pekerjaan : …………………………………….……


7.

Periode Jabatan Kepala

Desa

: Dari Tahun….. sampai dengan Tahun…..

Demikian peretujuan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala




an. BUPATI LEBAK

Sekretaris Daerah,

…………….……………….

NIP…………………….

- 163 -

CONTOH 85

Surat Permohonan Pribadi Tentang Evaluasi Kinerja

Menjabat Dari Mantan Kepala Desa Kepada BPD

………………, ……………………20…

K e p a d a

Yth. Ketua BPD……


Perihal : Permohonan Evaluasi

Kinerja Selama

Menjabat Kepala Desa

……. Periode Tahun….

s/d Tahun…..

di-

Tempat

Disampaikan dengan hormat, permohonan evaluasi kinerja selama

menjabat Kepala Desa……….Kecamatan………….periode Tahun…………..s/d

tahun …... atas nama pemohon.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan

terima kasi..

Yang Membuat Permohonan,

Mantan Kepala Desa……….

Kecamatan Periode Tahun…………s/d Tahun ……….

………..………………

- 164 -

CONTOH 86 Berita Acara BPD Tentang

Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala

Desa Periode…


( BPD )

DESA …………………………. KECAMATAN …………………………………………

Jalan …………………………………………………………………………….

BERITA ACARA PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) …………………

TENTANG EVALUASI PENILAIAN KINERJA KEPALA DESA………………

…………..KECAMATAN…….PERIODE …20…. S/D TAHUN 20….

ATAS NAMA SAUDARA ……………..………

Nomor : ………………………..…..


yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan

……………., dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan

Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014

tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-

sama mengadakan rapat Evaluasi Kinerja Kepala Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20…

sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara………..., dengan hasil sebagai berikut :

No Program/Kegiatan/Bidang Penilaian Ket

1.

Aset Desa

A. Bengkok Desa

B. Kanor Desa

C. Sarana dan Prasarana Lainnya

D ……

2. Pelaksanaan Program Pemerintah

A. Raskin

B. PNPM

C. Dana Bagi Hasil

D. Bantuan Provinsi

E. Program Bantuan Pemerintah

Lainnya

F. …..

3. Pelaksanaan Program Pembantuan

Pencapaian PBB

4. ….


mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………

KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK


1 KETUA 1

2 SEKRETARIS 2

3 BENDAHARA 3

4 ANGGOTA 4

5 ANGGOTA 5

6 ANGGOTA 6

7 ANGGOTA 7

dst ANGGOTA dst

- 165 -

CONTOH 87 Surat Pengantar BPD Kepada

Camat


( BPD )

DESA …………………………. KECAMATAN ……………………………………

Jalan ……………………………………………………………………………...

……………,…………………20…..

K e p a d a

Nomor : ………… Yth. Bapak Camat………………


Perihal : Evaluasi Kinerja Kepala

Desa………….

Kecamatan……..Periode Tahun

20… sampai dengan Tahun 20…

atas nama Saudara………...,

di-

Tempat

Disampaikan dengan hormat, Hasil Evaluasi Kinerja Kepala

Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun

20… atas nama Saudara………... sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

.

Ketua,

……………………..

Sekretaris,

…………………….

Tembusan :

3. Yth. Kepala Desa …………

4. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…

- 166 -

CONTOH 88 Surat rekomendasi dari Camat

Untuk mendapatkan persetujuan

tertulis bagi Mantan Kepala Desa


KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

SURAT REKOMENDASI

Nomor : ...................................

Camat ....................Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……


Lahir/Umur

: …………………………………………………………….

…………………………………………/………..…Tahun


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……


7. Periode Jabatan Kades : Dari Tahun……………s/d Tahun………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi program dan kegiatan Pemerintah

Kabupaten Lebak di Kecamatan........., serta memperhatikan surat dari BPD

.........Nomor.......tanggal.......... Perihal Evaluasi Kinerja Kepala Desa………….

Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara…………, dengan

ini kami berikan surat bahwa kepada mantan Kepala Desa tersebut direkomendasi untuk

mencalonkan Kepala Desa..........Tahun........

Demikian surat rekomendasii ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun

20.......



an. BUPATI LEBAK


…………….……………….

NIP………………………………….

badan permusyawaratan desa ( bpd )...

Documents