8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi carpal bone mobilization

Carpal bone mobilization merupakan salah satu teknik terapi tanpa

memanfaatkan alat-alat terapi atau biasa disebut dengan manual terapi. Carpal bone

mobilization adalah teknik manipulatif dimana tulang carpal di pergelangan tangan

digerakkan dan direnggangkan sehingga dapat membantu mengurangi nyeri akibat

CTS (Sucher, 1998 dalam Vikranth, Kumar & Mathias, 2015).

Carpal bone mobilisation merupakan teknik fisioterapi dengan cara

menggerakkan bagian proksimal dari baris tulang karpal kearah dorsal untuk ekstensi

wrist atau ke arah palmar untuk fleksi wrist. Penelitian terbaru menunjukkan

pengurangan nyeri pada kelompok yang menerima carpal bone mobilisation

(Ghunay, 2015).

1. Manfaat Carpal bone mobilization

Manfaat dari teknik ini antara lain untuk meningkatkan vaskularisasi

saraf, dan meningkatkan aliran axoplasmic atau transport axonal (Erlis,

2014).

2. Kontra indikasi Carpal bone mobilization

Kontra indikasi dari carpal bone mobilization ini adalah adanya

Osteopososis, athtrithis, peradangan akut dan terjadinya fracture di daerah

yang bersangkutan (Buttler, 1991 dalam Erlis 2017).

3. Teknik Carpal bone mobilization

Teknik dalam melakukan mobilisasi carpal bone ini yang pertama

adalah pasien harus rileks dan duduk di kursi. Terapi dalam posisi

menggenggam tangan pasien dengan keadaan siku pasien menggantung.

9

Terapis melakukan palpasi untuk menemukan tulang scapoideus.

Selanjutnya terapis melakukan gliding pada tulang scapoideus, caranya ibu

jari terapis saling tumpang tindih di telapak tangan bagian dorso manus, jari

telunjuk di daerah vola manus, dan jari-jari yang lainnya untuk stabilisasi

pada telapak tangan. Dengan memobilisasi permukaan dorsal terhadap

tekanan terhadap saraf, pembuluh darah, dan tendon di terowongan carpal

dapat diminimalkan. Dengan demikian, terapis bisa memberikan gliding

scaphoid dengan osilasi 30-40 per menit (Maitland. 1991, Patterson. 1998

dalam Vikrant, Kumar & Mathias, 2015).

Gambar 2.1 Carpal Bone Mobilization (Gilbert et al, 2012)

B. Definisi Nerve and Tendon Gliding

Nerve and tendon gliding adalah teknik fisioterapi yang dilakukan dengan

menggerakan tendon dan saraf pada pergelangan tangan untuk mengurangi adhesi

dan mengurangi rasa sakit (Ettema et al. 2007 dalam Jennifer, Mckeon & Yancosek,

2008). Latihan ini bertujuan untuk meningkatkan aliran darah ke saraf medianus

sehingga membantu regenerasi saraf dan memperbaiki konduksi saraf.

10

1. Manfaat nerve and tendon gliding

Manfaat dari latihan ini adalah untuk meningkatkan sirkulasi ke tangan

dan pergelangan tangan untuk mengurangi pembengkakan, meningkatkan

perbaikan pada jaringan lunak, meningkatkan jaringan sehat dan membantu

menjaga kisaran normal jari-jari dan pergelangan tangan. (Kisner, 2007)

2. Tujuan

Latihan ini bertujuan untuk untuk mengurangi hambatan pada

terowongan karpal dan menjaga tendon bergerak dengan bebas di dalam

terowongan karpal (Kisner, 2007).

3. Kontra indikasi

Kontra indikasi secara umum dari terapi ini adalah adanya peradangan

akut, inflamasi dan adanya bengkak (Rozmaryn, 1998).

4. Teknik Nerve and tendon gliding

Nerve and tendon gliding merupakan gabungan dari dua latihan yaitu

nerve gliding dan tendon gliding. Menurut Coppieters & Alshami (2007).

Wehber dan Hunter menggambarkan bahwa nerve gliding adalah sebuah

latihan yang terdiri dari 6 gerakan. Gerakan tersebut digunakan untuk

mencegah perlengketan dan mempercepat penyembuhan tendon.

Rangkaian gerakan untuk nerve dan tendon gliding dilakukan secara

berurutan dimana setiap gerakan diberikan tahanan selama lima detik. Semua

gerakan dilakukan pengulangan sebanyak sepuluh kali. Tendon gliding

memiliki lima gerakan latihan. Gerakan yang pertama adalah straight hand

yaitu telapak tangan berada pada posisi normal. Kedua, calw fist (hook)

caranya adalah jari-jari tangan bagian distal fleksi. Ketiga, full fist, yaitu posisi

menggenggam secara penuh. Keempat table top (intrinsic plus) yakni

11

os.Phalanges flexi. Terakhir straight fist yakni posisi tangan menggenggam

namun tidak secara penuh.

Gambar. 2.2 tendon gliding (Anne, 2014)

Gerakan nerve gliding memiliki enam macam gerakan. Diantaranya

adalah menetralkan tangan dengan jari-jari tangan dan ibu jari fleksi,

menetralkan jari-jari tangan dengan ibu jari ekstensi, pergelangan tangan

dan jari-jari ekstensi dengan ibu jari netral rapat, ekstensi semua bagian

telapak tangan,ekstensisemua bagian telapak tangandan ditambah dengan

gerakan supinasi, dan ekstensi semua bagian telapak dan pergelangan

tangan dengan menarik ibu jari ke arak ektensi dengan penuh dan di tambah

gerakan supinasi ( Nury, 2015)

12

Gambar 2.3 Nerve gliding (Anne, 2014)

C. Nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai pengalaman yang tidak menyenangkan, baik

sensori maupun emosional yang berhubungan dengan resiko atau aktualnya

kerusakan jaringan tubuh (Tounaire dan Theau – Yonneau, 2007). Nyeri merupakan

suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan

menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri (Curton

1983 dalam Prasetyo, 2010).

Intensitas nyeri gambaran seberapa parah nyeri ysng dirasakan individu.

Pengukuran intensitas nyeri sangat subyektif dan individual, dan kemungkinan nyeri

dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda.

Pengukuran nyeri dengan pendekatan obyektif yang paling mungkin adalah

menggunkan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2006).

13

1. Mekanisme Nyeri

a. Transduksi

Merupakan proses, ketika suatu stimuli nyeri (noxiousstimuli ) diubah

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung – ujung saraf.

Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu ( panas), atau kimia

(substansi nyeri). Terjadi perubahan patofisiologi karena mediator –

mediator kimia seperti prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma,

histamin dari sel mast,serotonin dari trombosit, dan substansi P dari ujung

saraf nyeri meluas. Selanjutnya, terjadi proses sensitiasi perifer (Andarmoyo

& Suharti, 2015).

b. Transmisi

Transmisi merupakan proses penerusan implus nyeri dari nosiseptor

saraf perifer melewati cornu dorsalis dan corda spinalis menuju korteks

serebri. Tramisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut

nociceptor ) yang terdiri dari 2 macam, yaitu serabut A (A delt ) yang peka

terhadap nyeri tajam, panas disebut juga juga dengan first pain / fast pain,

dan serabut C (C fiber) yang peka terhadap nyeri tumpul dan lama yang

disebut second pain / slow pain (Andarmoyo & Suharti , 2015).

c. Modulasi

Modulasi adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat

meningkatkan atau mengurangi penerusan implus nyeri. Hambatan terjadi

melalui sistem analgesia endogen yang melibatkan bermacam – macam

neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan

neuron di spinalis impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG)

dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca – sinaps di tingkat

14

spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis

atau supraspinaslis (Andarmoyo & Suharti, 2015).

d. Persepsi

Perssepsi adalah hasil rekontruksi sususnan saraf pusat tentang impuls

nyeri yang diterima. Rekontruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf

sensoris, informasi kognitif (konteks serebri) dan pengalaman emosional

(hipokampus dan amigdala). Persepsi menetukan beart ringanya nyeri yang

dirasakan. Setelah sampai ke otak, nyeri dirasakan secara sadar dan

menimbulkan respon berupa perilaku dan ucapan yang merespon adanya

nyeri. Perilaku yang ditunjukkan, seperti menghidari stimulasi nyeri,atau

ucapan akibat respon seperti “ aduh”,:auw”,”ah” (Andarmoyo & Suharti,

2015).

2. Pengukuran Nyeri

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale) lebih digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri

dengan menggunakan skala 0 – 10. Skala paling efektif digunakan saat

mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila

digunakan skala untuk menilai nyeri, akan direkomendasikan patokan 10 cm

(Perry & Potter, 2006; Andarmoyo& Suharti, 2015).

Numeric Rating Scale (NRS) dianggap sederhana dan mudah

dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis.

Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun,

kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa

nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih

15

teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang

menggambarkan efek analgesik (Yudianta, 2015).

Gambar 2.4 Numeric Rating Scale (Evan, 2010).

D. Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan sindrom yang timbul akibat N.

Medianus tertekan di dalam Carpal Tunnel (terowongan karpal) di pergelangan

tangan, sewaktu nervus melewati terowongan tersebut dari lengan bawah ke tangan.

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) timbul akibat nervus medianus tertekan di dalam

carpal tunnel (terowongan karpal) di pergelangan tangan, sewaktu nervus melewati

terowongan tersebut dari lengan bawah ke tangan (Manuel, 2015).

Carpal Tunnel Syndrome terjadi apabila fungsi dari nervus medianus terganggu

oleh karenaadanya kenaikan tekanan di dalam terowongan yang sempit dan dibatasi

oleh tulang –tulang carpal serta ligamentum carpi transversum yang kaku.

Peningkatan faktor risiko untuk terjadinya CTS dapat pula berhubungan dengan jenis

kelamin terutama perempuan, obesitas, dan jumlah komorbiditas yang terkait

(Raman et al, 2012).

1. Anatomi Wrist

a. Tulang

a. Tulang scapoideum

Tulang ini berbentuk perahu dengan dataran yang proximal

konveks bersendi dengan tulang radius. Tulang ini memiliki dataran

sendi yaitu ke arah ulna bersendi dengan tulang hamatum, ke arah distal

bersendi dengan tulang tulang trapesium, capitatum, dan trapesoideum

16

dan pada permukaaan volar memiliki tonjolan yang disebut tuberositas

scapoideum (Putz R dan R. Pabst,2005).

2) Tulang Lunatum

Tulang ini memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu kearah

radial dengan tulang Scapoideum, ke arah ulnar dengan Triquetrum, ke

arah distal dengan tulang capitatum. Tulang ini memiliki dataran

proximal yang konvek yang bersendi dengan tulang radius, dan

berbentuk kecil, seperti bulan sabit (Putz R dan R. Pabst, 2005).

3) Tulang Triquetrum

Memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu ke arah proximal

dengan tulang radius, ke arah radial dengan tulang Lunatum, ke arah

ulnar dan berlawanan berhubungan dengan tulang pisiforme yang

melekat pada permukaan berlawanan tulang triquetrum dan arah distal

dengan tulang hamatum (Putz R dan R. Pabst,2005).

4) Tulang Pisiforme

Tulang yang berbentuk kecil, agak bulat seperti biji kacang ini

melekat di dataran berlawanan pada tulang triquetrum (Putz R dan R.

Pabst,2005).

5) Tulang Trapesium

Tulang ini memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu ke arah

berlawanan dengan trapesoideum dan terdapat tonjolan tulang yang

disebut tuberositas osis trapesium, ke arah proximal dengan tulang

scapoideum, ke arah distal dengan tulang metacarpal satu dan dua

(Putz R dan R. Pabst,2005).

17

6) Tulang Trapezoideum

Tulang ini ke arah radial mempunyai hubungan dengan tulang

trapesium ke arah ulnar dengan tulang capitatum, ke arah distal

dengan tulang metacarpal dua, dan ke arah proximal berhubungan

dengan tulang scapoideum (Putz R dan R. Pabst,2005).

7) Tulang Capitatum

Memiliki bangunan bangunan bulat dan panjang sebagai

kaputnya. Mempunyai hubungan dengan tulang lain yaitu kearah

radial berhubungan dengan tulang trapesoideum, ke arah proximal

dengan tulang scapoideum dan lunatum. Ke arah ulnar dengan tulang

hamatum dan ke arah distal dengan tulang metacarpal dua, tiga, dan

empat (Putz R dan R. Pabst,2005).

8) Tulang Hamatum

Memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu ke arah proximal

dengan tulang triquetrum ke arah radial dengan tulang capitatum ke

arah distal dengan tulang metacarpal empat dan lima. Dan ke arah

berlawanan memliki bangunan seperti lidah yang disebut hamalus

ossis hamati (Putz R dan R. Pabst,2005).

Gambar 2.5 Anatomi tulang carpal ( Paulsen & Waschke, 2013)

18

b. Sendi

Sendi merupakan struktur pada tubuh sebagai penghubung antar

tulang sehingga tulang dapat digerakkan. Sendi yang terdapat pada

pergelangan tangan dan sekitarnya antara lain :

1) Distal radio ulnar

2) Articulation radio carpal

3) Articulation medial carpal

4) Carpo meta carpal

5) Meta carpo phalangeal

6) Proximal interphalang

7) Distal interphalang

Gambar 2.6 anatomi sendi tangan ( Paulsen & Waschke, 2013).

c. Otot

Otot merupakan sebuah jaringan dalam tubuh yang berfungsi

sebagai alat gerak aktif dan stabilisasi tulang. Ada beberapa otot-otot

pada pergelangan tangan sampai jari-jari beserta origo, insertio,

inervasi, dan fungsinnya:

1) M. Fleksor Carpiradialis

a) Origo: epicondilus medialis humeri, fascia antebrachii

19

b) Insertio: permukaan palmar dasar os. metacarpi II dan III

c) Fungsi: palmar flexi dan abduksi tangan pada pergelangan

tangan.

2) M. Fleksor digitorum profundus

a) Origo: Dua pertiga proximal facies anterior ulnae, membrana

interossea.

b) Insertio: Basis phalangis distalis jari II-V

c) Fungsi: Palmar flexi pada pergelangan tangan, adduksi pada

meta carpo phalangeal 2-4, flexi pada sendi-sendi jari II-IV

3) M. Flexor pollicis longus

a) Origo: Facies anterior radii disebelah distal tuberositas radii.

b) Insertio: Basis phalanges distalis ibu jari tangan

c) Fungsi: Palmar flexi pada pergelangan tangan, adduksi dan

oposisi pada ibu jari, flexi ibu jari.

4) M. Flexor pollicis brevis

a) Origo: Retinaculum musculorum flexorum

b) Insertio: Os. Sesamoid bagian radial sendi meta carpo

phalangeal ibu jari.

c) Fungsi: Oposisi dan adduksi ibu jari, fleksi ibu jari

5) M. Abductor pollicis brevis

a) Origo: Retinakulum fleksorum, tuberositas ossis skapoid

b) Insertio: Os. sesamoid bagian radial sendi meta carpo

phalangeal ibu jari.

c) Fungsi: Abduksi dan oposisi ibu jari, flexi sendi dasar ibu jari.

20

6) M. Pronator teres

a) Origo: Pada caput humeral di epicondilus medialis humeri dan

pada caput ulna di processus coronoideus ulna.

b) Insertio: sepertiga tengah radius bagian lateral.

c) Fungsi: Pronasi pergelangan tangan

7) M. Palmaris longus

a) Origo: Epicondilus medialis humeri, fascia antebrachii

b) Insertio: Aponeurosis palmar

c) Fungsi: Palmar flexi dan penegangan aponeurosis Palmaris

(Putz R dan R pabst, 2007).

d. Ligamen

Ligamen colateral capri ulnar yang membentang dari procesus

styloideus ulna menuju ke tulang triquetrum, ligament colateral carpi

radialis yang membentang dari prossesus stiloideus radii menuju

tulang scapoideum dan ligamen intercarpal yang terdiri dari ligamen

interlaveum collare dan dorsale, ligamen inteorseum dan ligamen carpi

arquetrum.

e. Nervus Medianus

Berasal dari pleksus brachialis dengan dua buah caput yaitu caput

medial dari pasikulus medialis dan caput lateral dari pasikulus

lateralis. Kedua caput tersebut bersatu pada tepi bawah otot pectoralis

minor. Jadi, serabut dalam truncus berasal dari tiga atau empat segmen

medula spinalis (C6-8, Th 1). Dalam lengan serabut saraf ini tidak

bercabang. Truncus berjalan turun sepanjang arteri brachialis dan

melewati sisi berlawanan lengan bawah dan bercabang masuk ke

21

tengah dan berakhir dengan cabang musculus kutaneus (Chusid, 1993

dalam Azkia, 2014).

Otot-otot yang mensarafi nervus medianus antara lain : m. pronator

teres, m. fleksor carpi radialis, m.palmaris longus, m.fleksor digitorum

profundus, m,fleksor pollicis longus dan pronator quadratus (Chusid,

1993 dalam Azkia, 2014). Apabila ada lesi yang mengenai nerves

medianus akan mengakibatkan terjadinya pengurangan sensoris pada

bagian berlawanan lengan bawah, daerah palmar tangan jari satu, dua,

tiga, dan setengah jari empat.

2. Biomekanik Wrist

Ditinjau dari morfologinya termasuk articulasio ellipsoidea, tetapi

fungsinya sebagai artikulatio gluboidea. Gerakan yang terjadi pada

persendian itu yaitu fleksi dengan LGS 80° ekstensi 70°, ulnar

deviasi 30°, dan radial deviasi 20°. Derajat fleksi dan ulnar deviasi lebih

besar dibandingkan dengan gerakan ekstensi dan radial deviasi, hal ini

disebabkan karena bentuk permukaan sendi radius dari ligamen bagian

dorsal lebih kendor dari bagian palmar (Chuside, 1967 dalam Azkia, 2014).

3. Derajat keparahan Carpal Tunnel Syndrome

Derajat keparahan carpal tunnel syndrome dibagi menjadi dua yaitu

stadium I dan stadium II. Stadium I terjadi distensi kapiler intrafasikuler

yang akan meningkatkan tekanan intrafasikuler sehingga menimbulkan

konstriksi kapiler. Selanjutnya terjadi gangguan nutrisi dan

hipereksitabilitas serabut saraf. Jika tekanan terus menerus hingga

mengganggu sirkulasi vena, akan terjadi oedema sehingga terjadi gangguan

saraf lebih lanjut. Stadium II terjadi kompresi pada kapiler yang

22

menyebabkan anoksia dan berakibat kerusakan endotel kapiler. Pada

stadium akhir ini, lesi saraf dapat menjadi ireversibel dan menyebabkan

gangguan sensorik dan motorik permanen ( Azkia, 2014).

4. Pemeriksaan Spesifik

Ada beberapa tes yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnose

carpal tunnel syndrome diantaranya :

a. Tes Tinnel

Tes ini dilakukan untuk mendukung diagnose bila timbul parastesia

atau nyeri pada distribusi nervus medianus. Tes ini dilakukan dengan cara

melakukan perkusi pada daerah terowongan karpal dengan posisi sedikit

dorso flexi. Hasil tes ini dinyatakan positif jika timbul kesemutan atau nyeri.

(Huldani, 2013)

Gambar 2.7 Tes Tinnel (Soaimah, 2008)

b. Tes phalen

Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam

waktu 60 detik timbul rasakebas, kesemutan atau nyeri menjalar pada

pergelangan tagan hingga jari-jari maka hasilnya adalah positif. tes ini

membantu diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat

sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS. (Huldani, 2013).

23

Gambar 2.8 Tes Phalen (Somaiah, 2008)

c. Tes Prayer

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya

dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila

dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini positif

diagnosa CTS (Somaiah, 2008)

5. Diagnosa banding

Ada beberapa kasus yang memiliki gejala yang mirip dengan carpal

tunnel syndrome dan merupakan dignosa banding untuk kasus ini. Antara

lain :

a. Cervical radiculopathy.

Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah

hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

b. Thoracic outlet syndrome.

Terdapat atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.

Gangguan sensorik terdapat pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

24

c. Pronator teres syndrome.

Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada

CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui

terowongan karpal.

d. de Quervain's syndrome.

Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan

ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif.

Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di

dekat ibu jari. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat

abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah (Huldani, 2013)