1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anak

2.1.1 Definisi Anak

Menurut WHO (1989), seorang anak setiap manusia dibawah usia 18 tahun,

kecuali jika, dibawah undang- undang yang berlaku bagi anak, mayoritas umur lebih

awal. Di Indonesia, definisi tentang anak dikemukakan oleh Pasal 1 ayat (2) Undang-

undang Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak. Undang-undang

tersebut menyebutkan anak adalah seorang yang belum berusia 18 (delapan belas)

tahun termasuk anak yang ada dalam kandungan.

2.1.2 Kelompok Anak Berdasarkan Fase Perkembangan

Menurut Hockenberry dan Wilson (2009) anak dapat mengelompokkan

menurut fase perkembangannya. Fase perkembanan anak menurut Hockenberyy dan

Wilson (2009) terdiri dari fase prenatal, fase neonatal, fase infant, fase toddler, fase

prasekolah, fase sekolah dan fase remaja. Fase prenatal mencakup masa kehamilan

sampai anak dilahirkan. Fase neonatal merupakan masa saat bayi lahir sampai usia 28

hari. Fase infant adalah fase saat bayi berusia 1 bulan sampai 12 bulan. Fase toddler

merupakan saat anak berusia 1-3 tahun. Setelah fase ini akan memasuki fase pra

sekolah yaitu saat anak memasuki usia 3- 6 tahun. Fase sekolah merupakan fase anak

berusia 6- 12 tahun, dan terakhir fase remaja yaitu saat anak memasuki memasuki

usia 13- 18 tahun.

10

2

2.1.3 Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia Prasekolah

Masa prasekolah yang terdiri atas periode usia 3 sampai 6 tahun, merupakan

waktu yang dianggap kritis untuk perkembangan emosi , intelektual, dan psikologis

(Wong, 2008). Masa ini merupakan masa yang paling penting bagi perkembangan

anak, karena pada periode ini pertumbuhan dan perkembangan otak terjadi sangat

cepat, sehingga masa ini sering dinamakan periode mas (the golden age). Apabila

pada periode emas ini anak tidak mendapatkan perhatian yang optimal, maka akan

mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan pada periode selanjutnya (Mansur,

2009). Selama masa emas ini sistem kekebalan tubuhnya belum berkembang

sempurna sehingga rentan terhadap berbagai serangan penyakit. Penyakit yang

menyerang anak tersebut mengharuskan anak untuk mendapatkan perawatan baik di

rumah maupun di rumah sakit. Maka penanganan anak sakit khususnya yang dirawat

di rumah sakit perlu mendapat perhatian secara khusus (Potter dan Perry, 2005)

2.1.4 Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia Sekolah

Masa kanak-kanak pertengahan yaitu usia 6 sampai 12 tahun sering disebut

sebagai usia sekolah. Pada tahap perkembangan ini anak diarahkan menjauh dari

kelompok keluarga dan berpusat di dunia hubungan dan teman sebaya yang lebih

luas. Pada tahap ini terjadi perkembangan fisik, mental dan sosial yang berkelanjutan,

disertai penekanan pada perkembangan kompetensi keterampilan. Periode ini

merupakan periode kritis dalam perkembangan konsep diri dan itelektual (Wong,

2009).

3

Anak usia sekolah merupakan masa belajar atau disebut periode memanjang.

Pada masa ini dibutuhkan asupan nutrisi yang adekuat untuk menghindari masalah-

masalah yang dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan mereka sehingga

memungkinkan pertumbuhan fisik, dan perkembangan otak menjadi optimal

(Suyatno, 2009).

2.2 Kanker pada Anak

2.2.1 Pengertian Kanker

Kanker merupakan kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang

tumbuh secara terus menerus, tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan

sekitarnya dan tidak berfungsi fisiologis (Price & Wilson, 2005). Secara umum sel

kanker timbul karena adanya mutasi genetik pada sel germinal maupun sel somatik.

Hal ini dapat terjadi karena faktor keturunan dan atau faktor lingkungan (Baggot, et

al. 2002). Kanker pada anak biasanya tidak terdeteksi sampai dokter menegakkan

diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan lengkap (Bowden, Dickey & Greenberg,

2010).

2.2.2 Tanda dan Gejala Kanker pada Anak

Tanda dan gejala kanker pada anak sulit dideteksi karena kurang spesifik.

Secara umum Bowden, Dickey dan Greenberg (2010) menjelaskan beberapa tanda

dan gejala kanker pada anak. Gejala tersebut diantaranya adalah (1) gejala kompresi,

infiltrasi dan obstruksi oleh sel tumor, (2) perubahan dalam proses sel darah, (3)

4

adanya sekresi substansi sel tumor, (4) adanya perubahan metabolik, elektrolit,

hormonal dan imunologis akibat kematian sel atau metabolisme sel tumor.

Tanda dan gejala kanker pada anak dapat digali dengan mengkaji informasi

mengenai keluhan utama pada anak. Sumber informasi tersebut dapat didapatkan

dari anak ataupun orang tua (Nurhidayatun, 2012).

2.2.3 Penatalaksanaan Kanker pada Anak

Kanker pada anak harus ditangani secara sistematik dan menyeluruh. Menurut

Bowden, Dickey & Greenberg (1998), beberapa intervensi yang dapat dilakukan

dalam penatalaksanaan kanker pada anak adalah pembedahan, terapi radiasi

(radioterapi), biotherapy, transplantasi sumsum tulang dan kemoterapi. Selain itu,

intervensi berupa supportive care dan palliative care penting dilakukan terutama

pada anak dengan kanker yang sudah lanjut.

2.3 Kemoterapi pada Anak

2.3.1 Definisi Kemoterapi

Kemoterapi adalah pemberian segolongan obat-obatan sitostatika yang dapat

menghambat pertumbuhan atau bahkan membunuh sel kanker (NHS, 2007). Menurut

Bowden, Dickey dan Greenberg (2010) kemoterapi tindakan untuk menangani

kanker anak secara sistematik. Kemoterapi merupakan pengobatan utama pada

kanker otak, leukemia dan kanker lainnya. Obat-obat sitostatik dalam kemoterapi

akan berinteraksi dengan reseptor sel kanker. Hal tersebut akan mencegah

pembelahan dan menyebabkan kematian sel kanker (NHS, 2007).

5

2.3.2 Tujuan Kemoterapi

Tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk membunuh sel kanker atau

mengurangi gejala kanker (palliative). Hal tersebut dicapai dengan pemberian obat-

obat sitotoksik yang akan membunuh atau menghambat pertumbuhan sel kanker

(Birmingham children’s Hospital, 2007).

2.3.3 Prinsip Kerja Kemoterapi

Dalam penanganan kanker anak terutama pada anak kanker darah, kemoterapi

merupakan terapi pilihan utama selain transplantasi sumsum tulang. Kemoterapi

dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvant, neoadjuvant dan terapi kombinasi.

Pada prinsipnya kemoterapi dilakukan dengan memberikan sejumlah agen

kemoterapi yaitu obat-obat anti kanker yang bersifat sitoktoksik terhadap sel

(Bowden, Dickey & Greenberg, 2010).

2.3.4 Agen Kemoterapi

Secara umum agen kemoterapi terbagi dalam dua kategori yaitu agen siklus

sel spesifik (cell cycle-specific) dan agen siklus sel non-spesifik (cell cycle-

nonspesific). Agen kemoterapi yang bersifat cell cycle-specific memberikan efek

maksimal selama fase tertentu dalam siklus sel terutama pada fase pembelahan sel

(mitosis) (Baggot, et al. 2001). Di lain pihak agen cell cycle-nonspecific bekerja

terhadap sel yang tidak spesifik pada masa tertentu jadi berlaku pada seluruh fase.

6

2.3.5 Siklus Kemoterapi

Kemoterapi akan diberikan dalam suatu siklus tertentu. Menurut Bowden,

Dickey dan Greenberg (2010) siklus kemoterapi terdiri dari beberapa fase yaitu fase

induksi, fase konsolidasi, fase pemeliharaan (maintenance) dan fase observasi. Fase

induksi merupakan fase awal dimana terapi diberikan secara intensif, tujuannya

untuk membunuh sel-sel kanker sehingga dapat tercapai remisi. Fase kedua adalah

fase konsolidasi. Pada fase ini terapi diberikan secara intensif untuk membunuh sisa-

sisa sel kanker yang masih ada. Selanjutnya anak akan mendapatkan fase

pemeliharaan (maintenance) yaitu fase lanjutan untuk membunuh sel-sel kanker yang

masih ada. Fase ini dapat berlangsung selama beberapa tahun. Fase terakhir adalah

fase observasi. Selama fase ini, terapi akan diakhiri dan anak akan terus diawasi

terhadap kemungkinan kekambuhan (relapas) serta efek samping kemoterapi.

2.3.6 Efek Samping Kemoterapi

Selain memiliki efek terapeutik, kemoterapi juga dapat mengakibatkan efek

samping yang berbahaya pada anak. . Efek samping kemoterapi yang sering terjadi

pada anak adalah mual, muntah, diare, fatique, kerusakan system saraf, konstipasi,

kerusakan folikel rambut, risiko infeksi dan disfungsi rongga mulut (Gralla, Houlihan

& Messner, 2010; Bowden, Dickey & Greenberg, 2010).

Mual dan muntah merupakan komplikasi kemoterapi yang bisa terjadi pada

anak. Biasanya efek samping ini diakibatkan karena penggunaan obat – obatan seperti

cisplatin, platinol, doxorubicin, adriamycin, dan cyclopospamid (Gralla, Houlihan &

7

Massner, 2010; Nurhidayah, 2011). Mual dan muntah lebih sering terjadi pada anak-

anak atau lansia. Mual dan muntah dapat terjadi akut (segera) terjadi dalam 24 jam

setelah kemoterapi atau dalam onset lambat (delayed) terjadi dalam 48-72 jam setelah

kemoterapi (Tipton, el al. 2007; Nurhidayah, 2011).

Efek samping kemoterapi berikutnya adalah diare. Diare adalah suatu keadaan

dimana frekuensi buang air besar terjadi lebih dari 3 kali per hari disertai dengan

konsistensi feses yang encer (Nurhidayah, 2011). Menurut Muehlbauer, et al. dalam

Nurhidayah, (2011) agen kemoterapi yang dapat menyebabkan diare adalah

fluorouracil (5-FU), irinotecan (camptosar atau yang lainnya), erlotinib (tarceva) dan

gefitinib (iressa). Diare dapat terjadi pada anak 50%-80% anak yang sedang

menjalani kemoterapi (Muehlbauer, et al. 2009; Nurhidayah, 2011). Diare dapat

menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, malnutrisi, dehidrasi,

perawatan yang lebih lama dan pada akhirnya akan menyebabkan gangguan

kardiovaskuler serta kematian. Selain itu diare juga dapat menyebabkan pengurangan

dosis kemoterapi yang akan memperlama periode kemoterapi (Nurhidayah, 2011).

Selain mual-muntah dan diare, agen kemoterapi juga dapat menyebabkan

fatique. Fatique adalah perasaan lelah yang mungkin terjadi pada anak dengan

kanker. Fatique pada anak kanker dipengaruhi oleh beberapa hal, antara lain proses

perjalanan penyakit, proses pengobatan dan aspek emosional anak (Gralla, Houlihan

& Massner, 2010; Nurhidayah 2011).

Manifestasi lain efek samping kemoterapi adalah kerusakan sistem saraf.

Gangguan yang sering terjadi adalah gangguan neuropati perifer seperti kesemuutan,

8

baal dan kebas. Gejala lain seperti neuropati perifer yang mungkin terjadi pada anak

adalah kesulitan untuk mengambil dan memegang objek, gangguan keseimbangan

tubuh, kesulitan berjalan, nyeri rahang, penurunan ketajaman penglihatan dan

pendengaran. Kerusakan sistem saraf ini biasanya terjadi sementara dan akan

berkurang bila kemoterapi dihentikan (Gralla, Houlihan & Massner, 2010;

Nurhidayah 2011).

Konstipasi juga bisa terjadi akibat kemoterapi. Konstipasi didefinisikan

sebagai suatu keadaan dimana frekuensi buang air besar kurang dari 3 kali per

minggu. Gejala ini dapat terjadi akibat agen kemoterapi seperti vinorelbine,

(navelbine), vincristine dan temozolamie. Konstipasi dapat diperburuk dengan

inaktifitas, kurangnya asupan cairan selama menjalani kemoterapi, kurangnya asupan

serat dalam diet anak, efek samping pemberian obat – obatan anti mual dan muntah,

serta penggunaan obat – obat anti nyeri golongan opiate (Gralla, Houlihan &

Massner, 2010; Nurhidayah 2011).

Folikel rambut juga dapat dirusak oleh kemoterapi. Hal tersebut menyebabkan

kerontokan dan kebotakan. Kerontokan rambut dapat menyebabkan perubahan pada

citra tubuh dan harga diri anak. Kerontokan rambut biasanya terjadi pada 7-21 hari

setelah fase kemoterapi awal, tetapi rambut akan kembali tumbuh setelah pengobatan

dihentikan (Gralla, Houlihan & Massner, 2010; Nurhidayah 2011). Anak juga

mungkin mengalami perubahan pada warna dan tekstur rambut, tetapi biasanya gejala

ini berlangsung sementara. Orang tua, perawat serta dokter harus bekerjasama untuk

membantu anak melakukan koping positif terhadap efek samping ini. Penggunaan

9

penutup kepala seperti topi, scraft dan rambut palsu (wig) membantu anak melawan

rasa malu dan meningkatkan harga diri anak (Nurhidayah, 2011).

Anak yang sedang menjalani kemoterapi juga sangat rentan mengalami risiko

infeksi. Hal ini terjadi karena obat-obat sitotoksik dapat menyebabkan depresi

sumsum tulang sehingga menyebabkan penurunan dan gangguan produksi sel – sel

darah yaitu leukosit, trombosit, dan eritrosit. Gangguan produksi leukosit dapat

menyebabkan neutropenia dan selanjutnya dapat mengakibatkan risiko infeksi pada

anak (Gralla, Houlihan & Massner, 2010; Nurhidayah 2011).

Disfungsi rongga mulut akibat kemoterapi merupakan hal yang sangat sering

terjadi. Disfungsi rongga mulut tersebut dapat berupa mukositis oral atau biasa

disebut stomatitis, glositis, gingivitis, perubahan sensasi rasa dan nyeri. Gangguan-

gangguan tersebut dapat menyebabkan komplikasi sekunder seperti kesulitan makan

dan ketidakseimbangan nutrisi(Nurhidayatun, 2012).

2.4 Disfungsi Rongga Mulut Akibat Kemoterapi

2.4.1 Definisi Disfungsi Rongga Mulut

Disfungsi rongga mulut adalah suatu keadaan dimana bibir, mukosa mulut,

gusi, gigi, lidah dan ototnya serta palatum keras dan lunak menjadi sakit oleh karena

invasi dari mikroorganisme tertentu (Potter & Perry, 2005). Hal tersebut

menyebabkan berbagai gangguan. Gangguan tersebut diantaranya adalah mukositis,

glositis, gingivitis kesulitan mengunyah, menelan, berbicara, perdarahan, mulut

10

kering (xerostomia) dan hilangnya sensasi rasa (hypogeusia dan ageusia) (Eilers,

2004).

Mukosoitis merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan

keadaan sel mukosa yang berwarna kemerahan, erosif, mengalami inflamasi dan

ulserasi (Dodd, 2004). Mukositis dapat terjadi pada mukosa mulut (oral), faring,

esophagus dan traktus gastrointestinal. Glositis adalah peradangan lidah hasil karena

penyakit infeksi atau cedera seperti luka bakar atau gigitan. Gingivitis adalah

peradangan gusi, biasanya karena higiene mulut yang buruk atau terjadi tanda

leukimia, defisiensi vitamin atau diabetes militus (Potter & Perry, 2005).

2.4.2 Penyebab Disfungsi Rongga Mulut

Menurut Tomlinson dan Kline (2005) dalam Nurhidayatun (2012) disfungsi

rongga mulut disebabkan oleh iatrogenik, bakteri, virus dan jamur. Penyebab

iatrogenik adalah disfungsi rongga mulut yang disebabkan karena pemberian

kemoterapi, yang mengakibatkan komplikasi pada mulut berupa langsung karena efek

stomatotoksik dari obat – obat antineoplasman yang menyebabkan disfungsi rongga

mulut dan juga efek tidak langsung yang berupa mielosupresi yang mengakibatkan

perdarahan dan infeksi pada rongga mulut (Tomlinson & Kline 2005; UKCCSG-

PONF, 2006; Nurhidayatun, 2012).

Bakteri yang sering menyebabkan disfungsi rongga mulut pada pasien anak

dengan kanker adalah bakteri anaerob gram negative, Klebseila, Enterobacter,

11

Sarratia, Proteus dan Escherichia coli (Tomlinson & Kline 2005; Nurhidayatun,

2012).

2.4.3 Patofisiologi Disfungsi Rongga Mulut

Patofisiologi disfungsi rongga mulut dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu secara

langsung dan tidak langsung(Tomlinson & Kline 2005; Nurhidayatun, 2012). Secara

langsung disfungsi rongga mulut terjadi pada sel – sel epitel mukosa mulut yang

mengalami perubahan, dan melalui mekanisme toksisitas langsung pada sel – sel

mukosa. Kemoterapi dan radioterapi memenuhi kematangan dan pertumbuhan sel –

sel epitel mukosa mulut sehingga menyebabkan perubahan pada mukosa yang normal

dan kematian sel (Otto, 2001; McCorkle, Grant, Frank-Stomborg & Baird,1996;

Nurhidayatun, 2012).

Disfungsi rongga mulut secara tidak langsung disebabkan oleh invasi dari

bakteri gram negative dan jamur, serta terjadi melalui mekanisme tidak langsung

pada sumsum tulang yang menyebabkan granulositopenia sehingga mempermudah

terjadinya infeksi dan perdarahan pada mukosa (McCorkle, Grant, Frank-Stomborg

& Baird,1996; Nurhidayatun, 2012). Lapisan mukosa mulut yang diyakini

sebelumnya akan sangat rentan terhadap kerusakan selama menjalani terapi kanker,

dikarenakan sebagian besar perawatan untuk kanker tidak dapat membedakan antara

sel- sel sehat dan sel kanker. Kemoterapi juga biasanya menyebabkan pembelahan

pada sel seperti sel mukosa mulut, dan tenggorokan, sehingga sel menjadi rusak

selama pengobatan (Sonis, 2007; Nurhidayatun, 2012).

12

2.4.4 Faktor – faktor yang Mempengaruhi Disfungsi Rongga Mulut

Secara umum risiko terjadinya disfungsi rongga mulut pada pasien pasca

kemoterapi dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor-faktor tersebut adalah jenis

keganasan, umur, riwayat disfungsi rongga mulut sebelumnya, jenis terapi yang

diberikan, adanya penyakit lain yang menyertai (AIDS, DM), status nutrisi, serta

penggunaan alkohol dan kebiasaan merokok (Cancer Care Nova Stovia, 2008; Sonis,

1998 dalam Dodd, 2004).

Menurut Dodd (2004) anak yang menderita kanker darah akan lebih sering

mengalami disfungsi rongga mulut dibanding anak yang menderita tumor solid. Hal

tersebut terjadi karena sebagian besar agen kemoterapi untuk kanker darah memiliki

tingkat mukosatoksik tinggi. Selain itu siklus kemoterapinya juga lebih sering

dibanding pasien kanker lain.

Menurut Beck (1999) dalam Nurhidayatun (2012) pada anak – anak dan lansia

mempunyai resiko lebih tinggi mengalami disfungsi rongga mulut dibandingkan

dengan kelompok usia yang lainnya. Pada anak – anak sel –sel epitel pada membran

mukosa lebih sensitive mengalami toksisitas dan keganasan hematologi

mengakibatkan mielosupresi yang mempengaruhi terjadinya disfungsi rongga mulut.

Sedangkan pada lansia juga berisiko mengalami disfungsi rongga mulut lebih berat

karena pada lansia kemampuan perbaikan jaringan lebih sulit, sehingga lansia juga

rentan mengalami disfungsi rongga mulut (Dodd, et al. 2000; Nurhidayatun, 2012).

13

Selain itu kebiasaan dalam menjaga kebersihan mulut berkontribusi terhadap

terjadinya disfungsi rongga mulut. Anak dengan oral hygiene yang buruk lebih

berisiko mengalami disfungsi rongga mulut. Menurut Cancer Care Nova Stovia atau

CCNS (2008), disfungsi rongga mulut dapat terjadi pada 40-80% pasien yang

menjalani kemoterapi.

2.4.5 Penatalaksanaan Disfungsi Rongga Mulut

Menurut Harris, Harriman dan Maxwell (2008) serta Eilers (2004), beberapa

intervensi yang dapat dilakukan untuk menangani disfungsi rongga mulut akibat

kemoterapi atau radioterapi adalah oral care yang baik, pemberian mouth rinses,

cryotherapi, pelindung mukosa (mucosal protectant), agen antiseptic, agen anti

inflamasi, agen topical, cytokinelike agents dan growth factors.

a. Oral Care Protocol

Oral care atau perawatan kavitas oral merupakan salah satu tindakan yang

bertujuan menjaga kesehatan mulut serta meminimalkan efek disfungsi rongga

mulut akibat kemoterapi (Rubenstein, et al. 2004). Oral care dapat mengurangi

jumlah mikroflora, nyeri dan perdarahan serta mencegah infeksi. Menurut Harris,

Harriman dan Maxwell (2008) beberapa penelitian menunjukkan bahwa oral care

saja kurang signifikan mencegah disfungsi rongga mulut. Oral Care harus disertai

dengan penggunaan agen yang topical.

14

b. Agen Kumur (mouth rinses)

Agen kumur atau mouth rinses sering digunakan dalam pencegahan disfungsi

rongga mulut (Eilers, 2004). Agen kumur harus memiliki karakteristik sebagai

pembersih yang non-iritatif dan tidak membuat mulut kering (non-dehydrating).

Zat yang dapat berperan sebagai pembersih mulut antara lain normal saline,

sodium bikarbonat, campuran normal saline dengan sodium bikarbonat, madu, dan

beberapa jenis herbal tertentu. Penggunaan cairan kumur yang mengandung

alcohol dan chlorhexidine tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan iritasi dan

hipersensitivitas.

c. Cryotherapy

Cryotherapy merupakan intervensi memberikan butiran-butiran es atau popsicles

pada saat melakukan infus kemoterapi. Cryotherapy diharapkan dapat

menyebabkan vasokontriksi pada sel epitel, sehingga meminimalkan masuknya

obat kemoterapi pada sel. Intervensi ini masih dalam perdebatan karena pemberian

cryotherapy dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan vasokontriksi

pembuluh darah yang berlebihan (Eilers, 2004).

d. Pelindung Mukosa

Pelindung mukosa memiliki efek cryoprotective yang diharapkan dapat

meningkatkan proses penyembuhan dan regenerasi sel. Beberapa agen yang

berperan sebagai pelindung mukosa adalah prostaglandin E2, hydroxypropyl

cellulose, sucralfate suspension, polyvinylpyrolidone, sodium hyaluronate dan

15

aminofostine. Menurut Eilers (2004) penggunaan agen ini masih dalam penelitian,

karena agen ini hanya melindungi beberapa bagian mukosa saja.

e. Agen Antiseptik

Agen yang termasuk kategori ini adalah chlorhexidine, hydrogen peroksida dan

povidone iodine. Beberapa penelitian double-blind dan placebocontrol trial

menunjukan bahwa chlorhexidine tidak efektif jika dibandingkan dengan normal

saline untuk menurunkan insidensi, onset dan tingkat disfungsi rongga mulut

(Eilers, 2004).

f. Agen Anti Inflamasi

Agen anti inflamsi yang berfungsi untuk mengurangi inflamsi akibat disfungsi

rongga mulut adalah kamilosan liquid, chamomile dan kortikosteroid oral. Namun

agen tersebut kurang signifikan (Eilers, 2004)

g. Agen Topikal

Agen topical agen yang diberikan untuk memberikan proteksi mukosa secara

topical. Menurut Eilers (2004) yang termasuk agen topical adalah lidocaine,

capsaicine (candy based) dan morfin topikal. Pemberian agen topikal memiliki

beberapa tujuan. Lidokain dan morfin topikal digunakan untuk mengurangi nyeri.

Capsaicine yang diekstrak dari cabai ditujukkan untuk meningkatkan re-epitelisasi

membrane mukosa dan meningkatkan ambang batas nyeri pada area yang

dioleskan (NCI, 2003; Berger, et al. 1995).

16

h. Cytokine-like Agent dan Growth Factors (GF)

Growth factors (GF) berfungsi sebagai agen anti toksisitas yang dapat

menghambat respon mukosa, meningkatkan keratinosit dan pertumbuhan

fibroblast (Shih, et al. 2002).

2.4.6 Dampak Disfungsi Rongga Mulut pada Anak

Disfungsi rongga mulut dapat menimbulkan rasa nyeri di sekitar mulut,

perdarahan, ulserasi, ketidaknyamanan pada mulut, dan penurunan sekresi di mulut

(Tomlison & Kline, 2010; Garcia & Caple, 2011, Nurhidayatun, 2012). Selain itu

disfungsi rongga mulut juga menyebabkan anak menjadi sulit makan dan dapat

memperberat gejala anoreksia, karena proses makan menjadi tidak menyenangkan

(Hockenberry & Wilson, 2009). Keadaan sulit makan tersebut akan mempengaruhi

nutrisinya sehingga menyebabkan penurunan status nutrisi anak, ditandai dengan

penurunan berat badan sekitar 10% dari berat badan sebelumnya (Garcia & Caple,

2011, Nurhidayatun, 2012).

Anoreksia yang dialami anak yang mengalami disfungsi rongga mulut dapat

mempengaruhi proses tumbuh kembang anak, terutama pada tumbuh kembang

fisiknya, yaitu mengalami keterlambatan peningkatan berat badan. Hal ini akan

mempengaruhi kebutuhan energi yang dibutuhkan anak, terutama energy untuk

meningkatkan kemampuan motorik halus dan motorik kasarnya (Hockenberry &

Wilson, 2009).

17

Disfungsi rongga mulut juga dapat menimbulkan kesulitan bicara, karena

mulut yang tidak nyaman dan penurunan atau peningkatan saliva (Garcia & Caple,

2011, Nurhidayatun, 2012).

Disfungsi rongga mulut akibat kemoterapi secara keseluruhan dapat

menurunkan kualitas hidup anak. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa efek

disfungsi rongga mulut bukan hanya mengakibatkan gangguan menelan dan nyeri.

Disfungsi rongga mulut ternyata berimbas pada fungsi-fungsi yang lain, seperti pola

tidur, bicara dan menurunkan perasaan senang serta merubah mood (Syrjala, et al.

2004).

2.5 Penatalaksanaan Systematic oral care

2.5.1 Definisi Systematic oral care

Systematic oral care adalah suatu tindakan oral care untuk mempertahankan

kebersihan mulut (oral hygiene) dengan menyikat gigi, flossing dan berkumur, yang

dikembangkan untuk pasien kritis/ketergantungan total yang lebih terstrusktur.

Frekuensi untuk oral care menggunakan systemaic oral care ditentukan oleh skor

Beck Oral Assessment Scale (BOAS) setidaknya setiap 12 jam. Menurut literature lain

yaitu American Academi of Pediatic Denistry atau AAPD (2008) anak yang sedang

menjalani kemoterapi sebaiknya dilakukan oral care dasar dengan menyikat gigi dan

lidah 2 sampai 3 kali sehari sesuai dengan status hematologi pasien. Beck Oral

Assessment Scale (BOAS) adalah teknik menilai fungsi dari rongga mulut dan gigi

meliputi bibir, mukosa mulut, gusi, gigi, lidah dan saliva. Sebelum melakukan

18

perawatan mulut dengan evaluasi BOAS pasien dinilai terlebih dahulu tingkat

kesadarannya, kemudian dilakukan penilaian untuk perdarahan pada gusi dengan

teknik palpasi menggunakan jari tangan yang telah dilapisi kasa kemudian dilakukan

penyikatan gigi secara sistematis.

2.5.2 Manfaat Systematic oral care

Adapun manfaat penilaian kebutuhan oral care dengan menggunakan metode

BOAS yaitu:

a. Mengurangi mikroorganisme didalam mulut dan gigi

b. Menurunkan resiko penyakit rongga mulut

c. Mengurangi penumpukan sisa makanan pada gigi

d. Meningkatkan selera dan cita rasa makanan

e. Meningkatkan rasa nyaman oral pasien

f. Menstimulasi sirkulasi ke jaringan oral, lidah dan gusi.

2.5.3 Beck Oral Assessment Scale (BOAS)

Gambar 1. Beck Oral Assessment Scale (BOAS) (Sumber: GKM RSUP Sanglah Denpasar 2013)

19

Setelah dilakukan pengkajian oral dengan metode BOAS skor yang di peroleh

dapat diinterperatsikan yaitu sebagai berikut:

1). Skor 1-5 : tidak ada disfungsi

2). Skor 6-10 : disfungsi ringan

3). Skor 11-15 : disfungsi sedang

4). Skor 16-20: disfungsi berat

2.5.4 Pedoman Systematic oral care

a. Pengkajian

1. Cuci tangan

2. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga klien tentang tindakan

yang dilakukan.

3. Pakai sarung tangan bersih

4. Lakukan suction mulut (jika diperlukan untuk pasien tidak sadar)

5. Letakkan alat-alat di dekat pasien

6. Pasang tong spatel

7. Basahi kasa dengan air matang, bungkuskan pada jari telunjuk kemudian

secara lembut palpasi dengan gerakan jari yang terbungkus kasa dari

gusi bagian atas dari kiri ke kanan kemudian gusi bagian bawah dari

kanan ke kiri

8. Lakukan pengkajian Beck Oral Assessment Scale (BOAS)

20

9. Jika saat palpasi ada perdarahan tidak boleh dilakukan sikat gigi tetapi

membersihkan mulut dan gigi menggunakan deprees/kassa

b. Tindakan Sikat Gigi

1. Tong spatel tetap dipertahankan dengan tangan yang tidak dominan

2. Lembabkan sikat gigi dengan air matang

3. Bersihkan gigi depan dengan menempelkan sikat gigi pada garis sudut

450

dari sisi gusi. Gerakkan sikat gigi dengan tekanan lembut, gerakkan

dengan arah atas bawah pada seluruh gigi bagian depan.

4. Bersihkan gigi depan bagian dalam, anjurkan anak untuk membuka

mulut agak lebar, kemudian tempatkan sikat gigi secara vertical pada

gigi depan bagian dalam. Gerakkan sikat gigi dengan arah atas – bawah,

lakukan untuk gigi atas dan gigi bawah.

5. Bersihkan gigi bagian belakang, sikat bagian dalam dan bagian

depannya, gerakan denga arah atas – bawah, pastikan semua gigi telah

tersikat seluruhnya.

6. Bersihkan sikat gigi dengan air, kemudian sikat lidah anak dengan

lembut. Sikat lidah dengan arah dari bagian belakang ke bagian depan.

7. Setelah prosedur menyikat gigi selesai, berikan kumur dengan air

minum biasa

8. Lakukan prosedur ini sesuai hasil pengkajian menggunakan Back Oral

Assessment Scale (BOAS)

21

c. Tindakan menyikat gigi dengan kassa lembab :

1. Lembabkan kassa dengan air hangat

2. Lilitkan kassa pada jari tengah

3. Bersihkan seluruh permukaan gigi bagian depan dan bagian belakang

secara perlahan – lahan

4. Lakukan prosedur ini sesuai hasil pengkajian menggunakan Back Oral

Assessment Scale (BOAS)

d. Tindakan berkumur (Mouth – Washing)

1. Ambil larutan madu kumur yang telah dipersiapkan

2. Anjurkan anak untuk berkumur dengan cairan kumur madu

3. Anjurkan anak untuk menggerakkan cairan madu di seluruh rongga

mulut dengan menggerakkan cairan madu kumur di dalam mulut (seperti

gerakan menghisap lalu meniup bola)

4. Orang tua atau perawat dapat mencontohkan gerakan berkumur pada

anak.

5. Anjurkan anak untuk berkumur dengan larutan kumur madu sekitar 30 –

60 detik.

6. Setelah berkumur, larutan madu dibuang.

e. Tindakan memberikan madu topikal setelah selesai menyikat gigi

1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih

2. Ambil 20 ml madu pada tempat yang bersih

3. Anjurkan anak untuk membuka mulut

22

4. Oleskan madu pada mukosa buccal, mukosa labial dan mukosa palatum

secara merata.

5. Jika sulit mengoleskan, maka berikan madu topikal dengan

menggunakan sendok dan anjurkan anak menggerakkan madu ke

seluruh permukaan mulut

6. Madu dapat ditelan setelah madu dioleskan selama 5 menit atau seluruh

bagian mulut terpapar dengan madu.

f. Tindakan perawatan bibir (lip care)

1. Bersihkan bibir dan sudut bibir dengan menggunakan kassa basah,

kemudian keringkan dengan kassa kering

2. Oleskan madu pada seluruh permukaan bibir

3. Madu dapat dioleskan kapan saja saat anak menginginkan

4. Lakukan cuci tangan setelah melakukan seluruh tindakan

2.6 Penggunaan Madu dalam Penanganan Disfungsi Rongga Mulut

2.6.1 Definisi Madu

Menurut Suratno (2007) madu adalah cairan yang dihasilkan dari lebah. Madu

merupakan produk dari nectar bunga yang telah mengalami aerodigestive di dalam

traktus gastrointestinal lebah. Madu kemudian dikonsentrasikan melalui dehydrating

process di sarang lebah (Mottalebnejad,et al. 2008). Nectar merupakan larutan gula

yang berasal dari bunga. Konsentrasi gula dalam nectar bervariasi mulai dari 5%

23

sampai 80% (Bogdanov, 2010). Komposisi gula dalam nectar madu sangat lengkap

yaitu mengandung sukrosa, glukosa dan fruktosa.

2.6.2 Karakteristik Fisik Madu

Madu mempunyai karakteristik yang khas diantaranya adalah madu berbentuk

cairan kental, kekentalan cairan madu tergantung dari komposisi madu terutama

kandungan airnya (Suratno, 2007; Bogdanov, 2010; Nurhidayatun, 2012). Selain itu

madu juga memiliki sifat lambat dalam menyerap suhu lingkungan, tergantung dari

komposisi dan derajat pengkristalannya (Suratno, 2007; Nurhidayatun, 2012).

Madu memiliki warna yang bervariasi mulai dari transparan hingga tidak

berwarna seperti air, dari warna terang hingga hitam. Warna dasar madu adalah

kuning kecoklatan seperti gula caramel. Komposisi zat aromatic dalam madu

bervariasi, sehingga warna madu pun menjadi unik dan spesifik (Suratno, 2007;

Bogdanov, 2010; Nurhidayatun, 2012).

Rasa madu yang khas ditentukan oleh kandungan asam organic dan

karbohidratnya dan dipengaruhi oleh sumber nektarnya. Kebanyakan madu rasanya

manis dan agak asam. madu cenderung mengkristal pada proses penyimpanan di suhu

kamar, madu yang mengkristal merupakan akibat dari pembentukan kristal glukosa

monohidrat, tergantung dari komposisi dan kondisi penyimpanan madu. Makin

rendah kandungan airnya dan makin tinggi kadar glukosanya, maka makin cepat

terjadi pengkristalan (Suratno, 2007; Bogdanov, 2010; Nurhidayatun, 2012).

24

2.6.3 Jenis Madu

Jenis madu dibagi berdasarkan sumber nektarnya, letak geografi dan teknologi

pemrosesnya. Karakteristik madu berdasarkan sumber nektarnya contohnya : madu

jeruk, madu cengkih, madu kapas, madu sage, madu bunga bakau, madu kopi, madu

wild flower dan madu campuran. Sedangakn sesuai dengan letak geografisnya,

dimana madu tersebut diproduksi. Misalnya madu Cina, madu Yaman, Madu

Salandia Baru dan lain – lain. Jenis madu berdasarkan teknologi perolehannya

dibedakan menjadi madu peras dan madu ekstrasi (Suratno, 2007; Bogdanov, 2010;

Nurhidayatun, 2012).

2.6.4 Komposisi Kimia dan Biologi Madu

Komposisi terbesar dari madu adalah fruktosa dan glokosa (70%), yang

merupakan gula sederhana yang mudah diabsorbsi oleh membrane mukosa saluran

pencernaan. Komposisi terbesar kedua setelah gula adalah air atau kelembaban yaitu

sekitar 17%, kandungan air dalam madu merupakan hal yang penting terutama pada

proses penyimpanan (Bogdanov, 2010, Nurhidayatun, 2012). Madu juga merupakan

salah satu sumber energy, dalam satu kilogram madu mengandung 3.280 kalori atau

setara dengan 50 butir telur ayam, 5,7 liter susu, 25 buah pisang, 40 buah jeruk, 4 kg

kentang dan 1,68 kg daging (Suratno, 2007; Nurhidayatun, 2012)

Secara mikrobiologi, madu mengandung enzim invertase, diastase, katalase,

oksidase, dan peroksidase. Enzim invertase berfungsi untuk memecah sukrosa

menjadi fruktosa dan glukosa; enzim diastase berfungsi mengubah zat tepung

25

dekstrin dan maltose; Enzim oksidasi berfungsi mengubah glukosa menjadi

glukonolaktone, yang akan menghasilkan asam glukonat dan hydrogen peroksida;

Enzim katalase berfungsi mengubah hydrogen peroksidase yang akan menimbulkan

efek antibakteri (Bogdanov, 2010; Nurhidayatun, 2012).

Madu juga mengandung asam amino esensial yang penting untuk tubuh,

seperti proline, tirosin, fenilalanin, glutamine dan asam asparat,kandungan asam

amino berkisar antara 0 – 500 mg dalam 100 gram madu. Selain itu madu juga kaya

akan vitamin dan mineral. Elemen mineral madu merupakan yang paling lengkap dan

tinggi diantara produk organik lainnya (Bogdanov, 2010; Nurhidayatun, 2012).

2.6.5 Efek Terapeutik Madu

a. Agen anti mikroba

Menurut Evans dan Flavin (2008), efek madu sebagai anti mikroba di

peroleh dengan dua cara yaitu secara langsung (direct antimicrobial

action) dan tidak langsung (indirect antimicrobial action). Madu dapat

membunuh mikroba secara langsung karena madu mengandung zat-zat

yang akan membunuh mikroba secara langsung. Di lain pihak, madu juga

dapat membunuh mikroba secara tidak secara langsung. Hal ini berkaitan

dengan kemampuan madu untuk mengaktivasi sistem imun, mekanisme

kerja sifat anti inflamasi dan aktivitas prebiotik madu.

26

b. Agen Anti Oksidan

Madu memiliki fungsi sebagai anti oksidan yang memiliki kemampuan

untuk melindungi jaringan dari stress oksidatif (Bogdanov, 2010). Selain

itu madu juga dapat menghambat anion superoksida, anion superoksida

diketahui dapat menyebabkan kerusakan jaringan karena radikal bebas

(Berg, et al. 2008; Nurhidayatun, 2012)

c. Agen Anti Inflamasi

Evans dan Flavin (2008) mengatakan bahwa madu dapat mengurangi

gejala inflamasi. Respon anti infasmasi pada madu berkaitan dengan

pembentukan redikal bebas oleh hindrogen peroksida. Madu juga

memiliki zat anti hitsamin. Anti histamin bekerja untuk mengurangi

pemeabilitaskan kapiler, mengurangi oedema dan mengurangi aktifitas

free nerve ending pembawa sensasi nyeri (Al Waili dan Boni, 2003).

d. Agen Anti Mutagenik dan Anti Tumor

Penelitian Orsolic dan Basic (2004) menunjukkan bahwa madu juga

memiliki efek anti metastasis. Pemberian madu topikal pada pasien

dengan kanker payudara ternyata dapat menurunkan resiko metastasis sel

kanker. Hal tersebut merupakan efek sekunder dari zat-zat anti oksidan

dan anti inflamasi yang terkandung dalam madu (Jagathan & Mandal,

2009).

27

e. Agen Stimulasi Pertumbuhan Jaringan

Menurut Evans dan Flavin (2008) serta Molan (2005), madu efektif untuk

menstimulasi proses penyembuhan dan pembentukan jaringan baru. Hal

ini merupakan efek sekunder anti histamin pada madu yang dapat

mengurangi oedema pada jaringan. Madu juga meningkatkan

pembentukan fibroblast sehingga pembentukan jaringan baru menjadi

lebih cepat. Hindogen peroksida selain berfungsi sebagai antimikroba,

ternyata dapat juga meningkatakan aliran darah pada jaringan iskemik dan

menstimulasi pembentukan sitokon oleh leukosit yang merupakan tanda

proses penyembuhan (Evans & Flavin, 2008; Molan, 2005).

f. Agen Immunoactivating dan Immunosupressive

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa madu dapat mengaktivasi

sekaligus dapat mensupresi sistem imuan. Penelitian yang dilakukan oleh

Al- Waili (2004) dalam Nurhidayatun (2012) menunjukkan bahwa

konsumsi madu sekitar 1,2 g/kg BB selama dua minggu, terbukti dapat

meningkatkan kadar serum besi sekitar 20% kadar limfosit dan eosinofil

sebesar 50% dan kadar zinc, magnesium, hemoglobin dan volume packad

cell. Penelitian yang dilakukan oleh Harfail, Orang dan Sheehada (2008),

menunjukkan bahwa madu dapat meningkatkan proliferasi Limfosit B,

Limfosit T dan neutrofil.

28

2.7 Pengaruh Madu Terhadap Disfungsi Rongga Mulut Akibat Kemoterapi

Madu merupakan salah satu zat yang berperan penting dalam penanganan

kanker. Sebuah systematic review yang dilakukan oleh Bardy, et al. (2008)

membahas tentang penggunaan madu dan nilai potensinya dalam perawanan kanker.

Systematic review tersebut menyimpulkan madu memiliki pengaruh yang signifikan

terhadap penyembuhan luka, pengurangan angka infeksi, penurunan penggunaan

antibiotik, penurunan scarring dan penurunan nyeri pada pasien kanker. Penelitian

tersebut menunjukkan bahwa madu efektif digunakan dalam penanganan disfungsi

rongga mulut akibat radioterapi, mengurangi jumlah mikroba di mulut pada pasien

kanker kepala dan leher, ulserasi malignan dan infleksi akibat kanker pada anak.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Mottalebnejad, et al. (2008) pada pasien

dewasa dengan kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan besar

sampel sebanyak 40 sampel, penelitian ini menggunakan madu dalam melakukan

perawatan mulut (kelompok intervensi) dan menggunakan normal salin 0,9%

(kelompok kontrol), perawatan mulut dilakukan dengan cara menggunakan madu

sebanyak 20 ml yang dilakukan 15 menit sebelum radioterapi, 15 menit dan 6 jam

sesudah radioterapi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa madu terbukti dapat

menurunkan skor disfungsi rongga mulut secara signifikan (p<0,005).

29

2.8 Cara Penggunaan Madu untuk Disfungsi Rongga Mulut Akibat

Kemoterapi

Menurut Evans & Flavin (2008), madu dapat digunakan untuk mencegah

disfungsi rongga mulut akibat kemoterapi. Madu harus bersifat medical honey, yaitu

madu murni, higenensi, diolah secara tepat, dan telah dilakukan pemeriksaan tidak

mengandung zat berbahaya atau bakteri. Madu dapat diberikan sebagai agen topikal,

yaitu dioleskan pada rongga mulut setelah menyikat gigi. Menurut penelitian

Mottalebnejad, et al. (2008), jumlah madu yang dioleskan adalah sekitar 20 ml.

Setelah dioleskan kemudian ditunggu selama 5 menit, agar madu dapat terabsorbsi

oleh sel- sel kapiler mukosa, setelah itu madu boleh ditelan. Dalam rangka

memastikan bahwa semua bagian mukosa mulut setelah terpapar dengan madu, maka

madu juga diberikan sebagai cairan kumur. Cara pembuatan cairan kumur adalah

dengan mengecerkan satu sendok (±15 ml) madu dengan 50 ml air minum, cairan ini

siap digunakan sebagai mouthwasher (Cooksley, 2006). Berkumur dilakukan selama

30- 60 detik (Rashad, et al. 2008).

Menurut Nurhidayah (2011), systematic oral care menggunakan madu

dilaksanakan selama lima hari. Pemilihan waktu lima hari dikarenakan terdapat

alasan patobiologi. Menurut Cancer Care Nova Stovia (2008), proses terjadinya

disfungsi rongga mulut terjadi dalam lima fase. Fase pertama terjadi beberapa jam

setelah kemoterapi. Pada fase ini terjadi stres oksidasi sel akibat agen kemoterapi dan

sel mukosa masih terlihat normal dan manifestasi klinis masih belum terlihat.

Selanjutnya,pada fase kedua dan ketiga, terjadi aktivasi agen – agen pro inflamasi.

30

Pada fase ini terjadi perubahan biologis yang signifikan, tetapi biasanya belum

menunjukkan perubahan yang nyata pada sel mukosa. Fase ini akan mulai hari

pertama sampai ketiga setelah kemoterapi. Fase berikutnya adalah fase ulserasi

dengan inflamasi. Pada fase ini seluruh agen – agen pro inflamasi aktif sehingga

menyebabkan terjadinya inflamasi pada mukosa. Manifestasi kllinis perubahan

mukosa seperti adanya ulserasi, eritema, oedema, dan nyeri. Fase terakhir adalah fase

penyembuhan, fase ini dimulai setelah ada sinyal dari matrik ektraseluler. Sinyal ini

akan memulai proliferasi sel epitel.

Madu yang digunakan dalam penelitian ini adalah madu murni yang

diproduksi oleh Perum Perhutani, yaitu jenis madu hutan multiflora. Madu perhutani

telah mendapatkan lisensi Standar Nasional Indonesia (SNI) dan telah diuji

kualitasnya oleh Pusat Perlebahan Nasional Perhutani. Berikut ini disajikan hasil uji

Madu Perhutani menurut persyaratan SNI :

Tabel 1. Hasil uji madu perhutani menurut persyaratan SNI

No Jenis Uji Satuan Hasil Uji Persyaratan

1 Aktivitas enzim diastase DN 11 Min. 3

2 Kadar air % 20 Max.22

3 Guka produksi (dihitung sebagai glukosa) %.b/b 79,7 Min. 60

4 Sukrosa %.b/b 1,46 Max. 10

5 Keasaman MI

N.NaOH/kg

30 Max. 40

6 Padatan yang tak larut %.b/b negatif Max. 0,5

7 Abu %.b/b 0,34 Max. 50

8 Hidroksimetilfurfural mg/kg 40 Max. 50

Sumber : Pusat Perlebahan Nasional Perum Perhutani (2008); Nurhidayah (2011)

31

Tabel 2. Rata – rata kandungan gizi madu perhutani

Parameter Satuan Hasil Metode uji/Teknik uji

Kalori Kal/ 100gram 320 Perhitungan

Lemak % 0 SNI.01-2891-1992, butir 8,2

Asam lemak jenuh % 0 G.C, Hammarstand, K, 1967

Kolesterol mg/100 gram <0 G.C, Hammarstand, K, 1967

Total karbohidrat % 79,3 Pengurangan

Serat makan % 0,73 Enzymatik-Gravimetrik AOAC, 15 ed,

1990, 985.29

Protein (Nx6,25) % 0,63 SNI.01-2891-1992, butir 8,2

Natrium (Na) mg/ 100gram 12,8 AOAC, 15 ed, 1990, 985.32

Kalsium (Ca) mg/ 100gram 9,84 AOAC, 15 ed, 1990, 985.33

Besi (Fe) mg/ 100gram 0,63 AOAC, 15 ed, 1990, 985.34

Kalium (K) mg/ 100gram 102 AOAC, 15 ed, 1990, 985.35

Vitamin A IU/100gram <0,5 HPLC, Reynlds &Judd (J. Analist,

1991/Vol.109)

Vitamin C mg/ 100gram 3,52 AOAC, 15 ed, 1990, 967.21

Sumber : Pusat Perlebahan Nasional Perum Perhutani (2008); Nurhidayah (2011)