askep_integumen_selulitis.doc

BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian

Selulitis adalah penyakit infeksi akut, biasanya disebabkan oleh

streptococus, gejala utama adalah eritema berwarna merah cerah dan

berbatas tegas disertai gejala konstitusi ( Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

2001; 84 )

Selulitis adalah peradangan jaringan subkutan yang tidak bernanah

( Oswari, E. 2000; 192 )

1.1.2 Etiologi

Penyebab terjadinya selulitis adalah Streptococus Pyogenes, Streptococus

Hemolitikus

1.1.3 Fisiologi

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan

melindungi permukaan tubuh.

Fungsi kulit :

1) Melindungi tubuh terhadap luka, mekanis, kimia dan termis karena

epitelnya dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan

terhadap kulit

2) Perlindungan terhadap kulit

3) Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah

4) Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar

5) Alat indera melalui persyarafan sensorik dan tekanan temperatur dan

nyeri

6) Sebagai alat rangsangan rasa yang datang dari luar yang dibawa oleh

saraf sensorik dan motorik ke otak

1

2.6 Pathofisiologi

Luka/ cedera sebagai jalan masuk mikroorganisme

Streptococus pyogenes

Peradangan Hipertermi

Eksudat mengumpul dalam rongga/ jaringan

Menyebar secara difus ke jaringan

Selulitis

Operasi

Kerusakan integritas Risiko Tinggi Infeksi Nyeri Akut

Kulit

2.6.1 Manifestasi Klinik

1) Malaise

2) Demam

3) Menggigil

4) Eritwma lokal

5) Tanda – tanda radang akut pada kulit

6) Nyeri

7) Edema, vesikel dan bula

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang

1) Darah lengkap

2) Pemeriksaan kimia darah

2.6.3 Penatalaksanan

1) Antibiotik sistemik

- Penisilin

- Sefalosparin

- Vankomisin

2) Istirahatkan tungkai bawah dan kaki yang luka ditinggikan

3) Kompres terbuka dengan larutan antiseptik, misal physohex

2.11 Tinjauan Asuhan Keperawatan

2.11.1 Pengkajian

1) Aktifitas/ Istirahat

Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan

Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit

Gangguan massa otot

2) Sirkulasi

Tanda : Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera

3) Integritas ego

Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan

Tanda : Ansietas, ketergantungan, marah

4) Eliminasi

Tanda : Haluaran urine menurun

5) Neurosensori

Gejala :Area kebas, kesemutan

Tanda : Penurunan reflek tendon dalam

6) Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Sensitif untuk disentuh, ditekan

2.11.2 Rencana Asuhan Keperawatan

2.11.2.1 Diagnosa Keperawatan 1

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/ jaringan, pembentukan

edema

Kriteria Hasil :

- Pasien akan menyatakan nyeri hilang/ terkontrol

- Pasien mampu menunjukkan nyeri hilang, mampu tidur/ istirahat

dengan tepat

Intervensi dan Rasional :

1) Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik dan skala nyeri

R : Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan

keefektifan analgetik/ menyatakan terjadinya komplikasi

2) Beri tindakan kenyamanan, yakinkan pasien bahwa perubahan posisi

tidak akan menyebabkan cedera selama pasien berhati-hati

R : Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi dan

meningkatkan kemampuan koping

3) Dorong pengguanaan tehnik relaksasi

R : Membantu pasien istirahat lebih efektif

4) Mengobservasi tanda-tanda vital

R : Mendeteksi secara dini adanya komplikasi

5) Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi

R : Menurunkan nyeri


Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma, insisi dan jahitan

luka

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan regenerasi jaringan dan mencapai penyembuhan

tepat pada waktu pada area luka


1) Observasi luka

R : Perdarahan post operasi paling sering terjadi 2x24 jam pertama,

dimana infeksi dapat terjadi kapan saja

2) Berika perawatan luak yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

R : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan risiko

infeksi

3) Tinggikan area luka bila mungkin/ tepat

R : Menurunkan pembengkakan dan memperlancar sirkulasi darah

4) Berikan kompres luka

R : Meningkatkan kebersihan dan memudahkan penyembuhan luka

khusunya setelah tampon diangkat


Risiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan

primer, kerusakan perlindungan kulit

Kriteria Hasil :

- Klien mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat dan

tidak demam


1) Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk individu

yang kontak dengan klien

R : Mencegah kontaminasi silang, menurunkan risiko infeksi

2) Gunakan sarung tangan steril dan perawatan luka dengan teknik

aseptik

R : Mencegah terpajan pada organisme infeksius

3) Berikan informasi agar klien tidak memegang/ menggaruk luka dengan

tangan

R : Mencegah kontaminasi dan memudahkan risiko infeksi

4) Periksa luka setiap hari, catat perubahan, penampilan, bau

R : Mengidentifikasi adanya pemnyembuhan dan mendeteksi dini

infeksi

5) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

R : Antibiotik berguna untuk melawan organisme gram negatif/

positif

2.11.3 Evaluasi

1) Nyeri hilang/ terkontrol

2) Komplikasi dicegah/ minimal

3) Adanya regenerasi jaringan baru

BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 PENGKAJIAN

2.1.1 Biodata

Nama : Tn. S No. Reg 0608578

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Ds. Janti Kec. Papar

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Swasta

Diagnosa Medis : Celulitis Pedis (D)

Tanggal MRS : 4 November 2006

Tanggal Pengkajian : 7 November 2006

2.1.2 Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan, nyeri dirasakan sampai ke paha

dengan skala nyeri 5

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu sebelum MRS lutut kanan ada luka, makin lama kaki dirasa

makin bengkak dan sakit, panas badan naik turun, perut terasa sakit,

lemas. Kaki kanan bertambah bengkak. Kemudian keluarga memutuskan

pergi ke RS dan rawat inap tanggal 4 November 2006 dan tanggal 6

November 2006 dilakukan tindakan I & D

2.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien sudah menderita DM 2,5 tahun

2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

= laki-laki meninggal = hubungan keturunan

= pasien = tinggal 1 rumah

= hubungan pernikahan

2.1.6 Riwayat Psikososial dan Spiritual

Psikososial : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik, pasien

berkomunikasi degan bahasa Indonesia dan Jawa.

Pasien kooperatif

Spiritual : Pasien beragama Islam, selama sakit pasien tidak dapat

menjalankan sholat 5 waktu

2.1.7 Pola Kehidupan Sehari-hari

Pola Di Rumah Di RS

Nutrisi Makan : 3x/hr (nasi,sayur,lauk)

Minum : 600-1000 cc/hr

Makan : lunak 1900 cal habis

Minum : 600-1000 cc/hr

Eliminasi BAB : 1x/hr

BAK : 4-5 x/hr

BAB : -

BAK : 2 x/hr

Istirahat Tidur 7-8 jam/hr Sering bangun karena badan

panas

Personal

Hygiene

Mandi dan gosok gigi 2x/hr Mandi dan gosok gigi 2x/hr

dibantu perawat dan keluarga

Aktivitas Bekerja Pasien hanya berbaring di

tempat tidur

2.1.8 Keadaan/ Penampilan/ Kesan Umum Pasien

Pasien terlihat lemah, pucat, berbaring di tempat tidur, pada ekstemitas kiri

atas terpasang IV NS 250 cc

2.1.9 Tanda-tanda Vital

Suhu : 38,8 C

Denyut Nadi : 96 x/ menit

Respirasi : 20 x/ menit

TD : 120/ 60 mmHg

2.1.10 Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan Kepala dan leher

Rambut : warna hitam, tidak berketombe

Mata : simetris, reflek pupil terhadap cahaya +/+, konjungtiva

pucat

Telinga : simetris, bersih

Mulut : mukosa bibir kering, gigi bersih

Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat sekret

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2) Pemeriksaan Integumen/ kulit dan kuku

Kulit : turgor kulit menurun, warna sawo matang, luka di kaki kanan

berwarna kemerahan

Kuku : pendek agak kotor

3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak ada pembesaran limfa

4) Pemeriksaan Thorak/ dada

Inspeksi : Ekspansi saat inspirasi dan ekspirasi simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Paru :

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas

tambahan ( whezing, ronchi, rales )

5) Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis berada di ICS II pada linea midclavicula

Palpasi : Titik impuls max di sela iga ke 5 garis midclavicula kiri

Perkusi : terdengar pekak

Auskultasi :Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

6) Pemeriksan Abdomen

Inspeksi : Abdomen bersih, tidak terdapat massa

Palpasi : Tidak teraba massa

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus 5x/ menit

7) Pemeriksaan Muskuloskeletal

MMT 5 5

4 5

5 = gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan penuh

4 = bisa digerakkan tapi tidak kuat menahan tahanan

8) Pemeriksaan Neurologi

Reflek pupil terhadap cahaya +/+

GCS : Reflek mata 4 : membuka mata spontan

Reflek Bicara 5 : orientasi waktu, nama, tempat baik

Reflek Motorik 6 : dapat mengikuti perintah dengan baik

9) Pemeriksaan Status Mental

Pasien sadar penuh ( composmentis ) dan emosi stabil

10) Pemeriksaan Penunjang Medis

Darah lengkap 4-11-2006 Tanggal 6-11-2006

WBC 31.5 Pemeriksaan laborat

RBC 3.63 Glicose puasa/ sesaat

HGB 11.1 - 2 JPP : 217

HCT 33.3

MCV 91.7

MCH 30.6

MCHC 33.3

PLT 575

11) Pelaksanaan/ Terapi

Imbost 3 x 1

Pletal 2 x 50 mg

Paracetamol prn panas

12) Harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Keluarga berharap supaya pasien cepat pulang, luka pada kaki tidak

sakit lagi

2.2 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 46 tahun

No. Reg : 0608578

DATA GAYUT

DATA OBYEKTIF

DATA SUBYEKTIF

MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

DS

DO

DS

DO

:

:

:

:

- Klien

mengatakan kaki

kanannya nyeri

- Skala

nyeri 5

- Terdapat

luka bekas I&D pada

pedis dekstra

- Bengkak

pada kaki dekstra

- Klien

berhati-hati bergerak

- Klien

tampak gelisah

Klien mengatakan

badan terasa panas dan

tidak enak

- Suhu

38,8 C

- Hiperem

i (+) kaki kanan

- Wajah

klien tampak

kemerahan

- Klien

mendapat obat prn

panas

Nyeri Akut

Hipertermia

Diskontinuitas

jaringan

Bakteri sekunder

terhadap proses

infeksi

DATA GAYUT

DATA OBYEKTIF

DATA SUBYEKTIF

MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

DS

DO

:

:

Klien mengatakan kaki

kanan bengkak dan

nyeri

- Terdapat

luka bekas I&D pada

pedis dekstra

- Pada

kaki kanan bengkak

(+), hiperemi (+), pus

(+)

Kerusakan Integritas

Kulit

Inflamasi antara

dermal-epidermal

sekunder akibat

bakterial

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 46 tahun

No. Reg : 0608578

NO TANGGAL

MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

TERATASI

TTD

1

2

3

7-11-2006

7-11-2006

7-11-2006

Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas jaringan yang ditandai

dengan klien mengatakan kaki kanannya

nyeri, skala nyeri 5, terdapat luka bekas

I&D pada pedis dekstra, bengkak pada kaki

dekstra, klien berhati-hati bergerak, klien

tampak gelisah

Hipertermia berhubungan dengan bakteri

sekunder terhadap proses infeksi yang

ditandai dengan klien mengatakan badan

terasa panas dan tidak enak, suhu 38,8 C

hiperemi (+) kaki kanan, wajah klien

tampak kemerahan, klien mendapat obat

prn panas

Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan inflamasi antara dermal-epidermal

sekunder akibat bakterial ditandai dengan

klien mengatakan kaki kanan bengkaak dan

nyeri, terdapat luka bekas I&D pada pedis

dekstra, pada kaki kanan bengkak (+)

hiperemi (+) pus (+)

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Reg : 0608578

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1. Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas jaringan yang

ditandai dengan klien mengatakan

kaki kanannya nyeri, skala nyeri 5,

terdapat luka bekas I&D pada

pedis dekstra, bengkak pada kaki

dekstra, klien berhati-hati

bergerak, klien tampak gelisah

Nyeri dapat berkurang

dalam waktu 2x24 jam

dengan kriteria hasil :

- Klien

mengatakan nyeri

berkurang

- Klien

tampak rileks

1. Observasi tingkat nyeri

2. Dorong penggunaan teknik

relaksasi nafas dalam

3. Beri tindakan kenyamanan,

yakinkan pasien bahwa

perubahan posisi tidaka akan

menyebabkan cidera selama

pasien berhati-hati

4. Kolaborasi dalam pemberian

analgesik sesuai indikasi

1. Membantu mengevaluasi

derajat ketidaknyamanan dan

keefektifan analgesik/

menyatakan terjadinya

komplikasi

2. Nafas dalam membantu

mengurangi ansietas

3. Menurunkan tegangan otot

4. Menurunkan nyeri dan

meningkatkan kenyamanan


2. Hipertermia berhubungan dengan

bakteri sekunder terhadap proses

infeksi yang ditandai dengan klien

mengatakan badan terasa panas

dan tidak enak, suhu 38,8 C

hiperemi (+) kaki kanan, wajah

klien tampak kemerahan, klien

mendapat obat prn panas

Suhu tubuh klien dapat

mencapai batas normal

dengan kriteria hasil :

- Klien

mengatakan badan

terasa lebih baik

- S :

36,5C-37,5C

- Tidak

terjadi peningkatan

infksi pada luka

1. Pantau suhu tubuh klien

2. Pantau suhu lingkungan

3. Anjurkan klien untuk banyak

minum

4. Berikan kompres air hangat

5. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian antipiretik

1. Suhu 38,8C-41,1C

menunjukkan proses infeksi

akut

2. Suhu ruangan harus

diubah untuk

mempertahankan suhu

mendekati normal

3. Konsumsi air putih yang

banyak dapat membantu

tubuh menetralisir suhu yang

meningkat

4. Membantu menurunkan

demam

5. Antipiretik dapat

menurunkan demam dengan

aksi sentral ke hipotalamus


3. Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan inflamasi

antara dermal-epidermal sekunder

akibat bakterial ditandai dengan

klien mengatakan kaki kanan

bengkaak dan nyeri, terdapat luka

bekas I&D pada pedis dekstra,

pada kaki kanan bengkak (+)

hiperemi (+) pus (+)

Integritas kulit dapat

dipertahankan selama

2x24 jam dengan

kriteria hasil :

- Luka

bekas infeksi tidak

bengkak

- tidak ada

peningkatan suhu

tubuh

- TTV

dalam batas normal

1. Kaji kondisi luka

2. Kompres daerah luka secara

perlahan dan hati-hati dengan

teknik aseptik

3. Tinggikan ekstremitas dan

imobilisasi ekstremitas yang

terkena

4. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian antibiotik

1. Memberikan informasi

tentang sirkulasi pada daerah

luka

2. Perawatan khusus

diberikan dalam rangka

penyembuhan luka

3. Menurunkan

pembengkakan

4. Antibiotik yang tepat

dapat mencegah infeksi

2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Reg : 0608578

NO No.Dx TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1

2

3

1

2

3

7-11-2006

7-11-2006

7-11-2006

8-11-2006

8-11-2006

8-11-2006

1. Mengkaji tingkat nyeri

2. Membantu pasien merubah posisi

3. Mengajarkan teknik nafas dalam

4. Memberikan NS + morphin

1. Mengobservasi TTV

2. Memberikan klien selimut tipis

3. Menganjurkan klien banyak minum air putih

4. Memberikan paracetamol 500 mg PO

1. Mengkaji kondisi luka


1. Mengobservasi nyeri

2. Memberikan paracetamol 500 mg PO


2. Memberikan selimut tipis

1. Mengobservasi kondisi luka


21

2.6 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Reg : 0608578

NO No.Dx TGL/JAM EVALUASI TTD

1.

2.

3.

4.

1

2

3

1

7-11-2006

7-11-2006

7-11-2006

8-11-2006

S

O

A

P

S

O

A

P

S

O

A

P

S

O

A

P

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

- Pasien mengatakan

nyeri belum berkurang

- Skala nyeri 5

Kaki tampak merah dan bengkak

Tujuan belum tercapai

Intervensi no 1-4 dilanjutkan

Klien mengatakan badan masih panas

S : 38,4 C

P : 92 x/ menit

N : 20 x/ menit


Intervensi no 1,3,5 dilanjutkan

Pasien mengatakan kaki bengkak

Kaki kanan bengkak (+) pus (+)



- Pasien mengatakan

nyeri berkurang

- Skala nyeri 3

Kaki terlihat merah dan bengkak

Tujuan tercapai sebagaian

Intervensi no 1,4 dilanjutkan

22

NO No.Dx TGL/JAM EVALUASI TTD

5.

6.

2

3

8-11-2006

8-11-2006

S

O

A

P

S

O

A

P

:

:

:

:

:

:

:

:

Klien mengatakan badan terasa lebih

baik

S : 37 C

P : 88 x/ menit

N : 20 x/ menit

Tujuan tercapai

Intervensi dilanjutkan

Pasien mengatakan kaki masih

bengkak

Kaki kanan bengkak (+) pus (+)

hiperemi (+)



DAFTAR PUSTAKA

Adhi, Djuanda. 2001. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3. FKUI : Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Atau Aplikasi Pada Praktis

Klinis. Universitas Padjajaran : Bandung.

Oswari, E. 2000. Bedah dan Perawatannya. FKUI : Jakarta.

Marrilyn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :

tJakarta.

askep_integumen_selulitis.doc

Documents