analisis pelaksanaan clinical pathway di rumah sakit …repository.helvetia.ac.id/1624/3/tesis...

ANALISIS PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY DI RUMAH SAKIT UMUM dr. FAUZIAH BIREUEN

TAHUN 2018

TESIS

NURLIAWATI 1602011259

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT KESEHATAN HELVETIA MEDAN

2018


TAHUN 2018

TESIS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Memeroleh Gelar Magister Kesehatan Masyarakat (M.K.M.)

pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Manajemen Rumah Sakit

Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia

Oleh:


PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT KESEHATAN HELVETIA MEDAN

2018

Telah di uji pada tanggal: 11 April 2019

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Dr.dr. Arifah Devi Fitriani M.Kes Anggota : 1. dr. Jamaluddin, MARS 2. Dr. Ns. Asriwati, S.Pd, S.Kep, M.Kes 3. Dr. Nuraini, S.Pd, M.Kes

ii

ABSTRAK


TAHUN 2018


Rumah Sakit sebagai salah satu instistusi kesehatan harus memberikan

pelayanan kepada seluruh pasien tanpa mengurangi mutu pelayanan. Untuk memastikan hal tersebut maka perlu dibuatkan clinical Pathway. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hambatan serta kendala dalam pelaksanaan clinical pathway di RSUD dr. Fauziah Bireuen.

Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif, dengan wawancara mendalam dengan Informan utama yaitu komite medik, komite mutu dan manajemen, sedangkan informan triangulasi yaitu case manager, dokter, perawat, farmasi dan nutrisionis.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa informan mengetahui tentang clinical pathway, pelayanan yang dirasakan pasien masih kurang, adanya sosialisasi tapi tidak maksimal, tidak ada pertemuan rutin dan pelatihan lanjutan, kekurangan tenaga farmasi dan obat-obatan yang tidak tercukupi, magement tidak menindak lanjuti setiap temuan yang ada.

Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa pengetahuan baik, pelayanan masih kurang, komunikasi belum maksimal, kurang sumber daya manusia dan logistic farmasi dan ketidakpuasan terhadap mangemen sehingga menyebabkan berkurangnya tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan clinical pathway. Disarankan kepada petugas kesehatan terkait agar memberi asuhan sesuai dengan clinical pathway, untuk managemen agar merekrut tenaga farmasi, menyediakan anggaran untuk kebutuhan logistic farmasi, menindak lanjuti setiap temuan yang ada, melakukan monitoring evaluasi lebih lanjut dan berkala terhadap pelaksanaan clinical pathway sehingga dapat meningkatkan kualitas mutu pelayanan rumah sakit.

Kata kunci : Pelaksanaan Clinical Pathway

iii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan

anugerah-Nya yang berlimpah sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal

tesis yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Clinical Pathway di Rumah Sakit

Umum dr. Fauziah Bireuen Tahun 2018”.

Proposal tesis ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk

mendapatkan gelar Magister Kesehatan Masyarakat (M.K.M.) pada Program

Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia. Penulis

menyadari sepenuhnya bahwa proposal tesis ini tidak dapat diselesaikan tanpa

bantuan berbagai pihak, baik dukungan moril, materil dan sumbangan pemikiran.

Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. dr. Hj. Razia Begum Suroyo, M.Sc., M.Kes., selaku ketua Pembina

Institut Helvetia Medan.

2. Dr. dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes., selaku Ketua Yayasan Helvetia Medan

sekaligus pembimbing 1 yang telah memberikan bimbingan dan mencurahkan

waktu, perhatian, ide, dan motivasi selama penyusunan proposal tesis ini.

3. Dr. H. Ismail Efendi, M.Si., selaku Rektor Institut Kesehatan Helvetia

Medan.

4. Dr. Ns. Asriwati, S.Pd, S.Kep, M.Kes,., selaku Dekan Fakultas Kesehatan

Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia sekaligus dosen penguji yang telah

meluangkan waktu untuk memberikan saran dan kritikan yang lebih

membangun.

iv

5. Anto, SKM, M.Kes, MM, selaku Ketua Program Studi S2 Ilmu Kesehatan

Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia

6. dr. Jamaluddin, MARS, selaku Dosen Pembimbing II yang telah meluangkan

waktu dan memberikan pemikiran dalam membimbing penulis selama

penyusunan tesis ini.

7. Dr. Nuraini, S.Pd, M.Kes, selaku Dosen Penguji yang telah meluangkan

waktu untuk memberikan saran dan kritikan yang lebih membangun.

8. dr. Mukthar, MARS, selaku pimpinan RSUD dr.Fauziah Bireuen yang telah

memberikan izin kepada penulis untuk melakukan rancangan penelitian di

rumah sakit tersebut.

9. Seluruh Dosen Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat yang telah

mendidik dan mengajarkan berbagai ilmu yang bermanfaat bagi penulis.

10. Teristimewa kepada Suami dan Ibunda yang selalu memberikan pandangan,

mendukung baik moril maupun materil, mendoakan dan selalu memotivasi

penulis dalam penyelesaian tesis ini.

Penulis menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan.

Oleh karena itu, penulis menerima kritik dan saran demi kesempurnaan tesis ini.

Semoga Allah SWT selalu memberikan rahmat dan Hidayah-Nya atas segala

kebaikan yang telah diberikan.

Medan, Agustus 2018 Penulis,

Nurliawati

v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Penulis bernama Nurliawati, lahir di Bireuen tanggal 02 Maret 1973,

beragama islam. Orang tua penulis bernama Abdullah Hanafiah dan Chadijah,

Anak ke 8 (delapan), beralamat di Desa Geulanggang Gampong, Kecamatan Kota

Juang, Kabupaten Bireuen. Pada tahun 1980 -1986 penulis berpendidikan di SD

Negri Simpang Nalan, tahun 1986 - 1989 penulis melanjutkan pendidikan di SMP

Negri Plimbang, tahun 1989 - 1992 penulis melanjutkan pendidikan di SMA

Negri Darussalam, tahun 1992 - 2000 penulis melanjutkan pendidikan di

Kedokteran Universitas Syiah Kuala, dan pada Tahun 2017 sampai dengan

Selesai penulis melanjutkan pendidikan di S2 Magister Kesehatan Masyarakat

Institut Helvetia Medan.

vi

DAFTAR ISI Halaman LEMBAR PENGESAHAN ABSTRAK ........................................................................................................... i KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii DAFTAR RIWAYAT HIDUP ........................................................................... iv DAFTAR ISI ........................................................................................................ v DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... vii DAFTAR TABEL ............................................................................................... viii DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... x BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ................................................................................. 1 1.2. Permasalahan .................................................................................. 11 1.3. Tujuan penelitian ............................................................................ 13 1.4. Manfaat Penelitian ........................................................................... 14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 16

2.1. Tinjauan Peneliti Terdahulu ............................................................. 16 2.2. Telaah Teori ..................................................................................... 24 2.3. Landasan teori ................................................................................. 41 2.4. Faktor- Faktor Yang Memengaruhi Pelaksanaan clinical pathway . 50

2.4.1. Pengetahuan................................. .......................................... 50 2.4.2. Sikap .................................. .................................................. 53 2.4.3. Komunikasi .................................. ......................................... 55 2.4.4. Sumber daya ......................................................................... 60 2.4.5. Sarana dan prasarana .................................. ........................ 64 2.4.6. Kendala .................................. .............................................. 66 2.4.7. Evaluasi ................................................................................ 68

2.3. Landasan teori ................................................................................ 70 2.4. Kerangka berfikir ............................................................................ 71

BAB III METODE PENELITIAN...................................................................... 73 3.1. Desain Penelitian ............................................................................. 73

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................... 73 3.2.1. Lokasi Penelitian ................................................................... 73 3.2.2. Waktu Penelitian ................................................................... 73

3.3. Populasi dan Sampel ........................................................................ 73 3.3.1. Subjek penelitian .................................................................. 73 3.3.2. Informan Penelitian ............................................................... 74

3.4. Metode pengumpulan data .............................................................. 76 3.4.1. Jenis data ................................................................................ 76 3.4.2. Tehnik pengumpulan data ..................................................... 76

3.5. Definisi operasional penelitian ........................................................ 77 3.6. Metode Analisa data ....................................................................... 77 3.7. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data .............................................. 83

vii

BAB IV HASIL PENELITIAN ............................................................................ 85

4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ............................................................. 85 4.2. Gambaran Umum Proses Penelitian ................................................ 89

4.3. Gambaran tentang pelaksanaan clinical pathway ............................ 90 4.4. Karakteristik Informan utama/ kunci ............................................... 90 4.5. Karakteristik Informan Pendukung .................................................. 93 4.6. Hasil Penelitian ................................................................................ 96 4.7. Impilkasi penelitian .......................................................................... 125 4.8. Keterbatasan penelitian .................................................................... 126 4.9. Pembahasan ...................................................................................... 128

4.9.1. Pengetahun ............................................................................ 128 4.9.2. Sikap ...................................................................................... 132 4.9.3. Komunikasi ............................................................................ 134 4.9.4. Sumber daya ........................................................................... 137 4.9.5. Sarana prasarana .................................................................... 140 4.9.6. Kendala .................................................................................. 142 4.9.7 Evaluasi .................................................................................. 145

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 149 5.1. Kesimpulan ..................................................................................... 149 5.2 Saran ................................................................................................. 151

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Halaman

2.1. Kerangka teori ........................................................................... 70

2.2. Kerangka berfikir ........................................................................ 72

4.1. Peta Konsep Hasil Penelitian ..................................................... 127

ix

DAFTAR TABEL

Tabel Judul Halaman 4.1. Karakteristik Informan utama/kunci .................................................. 91 4.2. Karakteristik Informan Pendukung/ triagulasi ................................... 93

4.3. Matrik Analisis Informan Kunci Tentang Pengetahuan Informan

Terhadap Pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 .......................................................................... 96

4.4. Matrik Analisis Informan Triagulasi Tentang Pengetahuan

Informan Terhadap Pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ............................................................. 98

4.5. Matrik Analisis Pengetahuan Tentang Pelaksanaan clinical

Pathway di RSUD dr.Fauziah Bireuen Tahun 2018 .......................... 101 4.6. Matrik Analisis Informan triagulasi Tentang Sikap Terhadap

Pelaksanaan Clinical pathwaydi RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018

4.7. Matrik Analisis Informan Kunci Terkait komunikasi Informan

Terhadap Pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 .......................................................................... 104

4.8. Matrik Analisis Informan Triagulasi Tentang komunikasi

Informan Terhadap Pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ............................................................. 105

4.7 Matrik Analisis Komunikasi Tentang Pelaksanaan Clinical

Pathway di RSUD dr.Fauziah Bireuen .............................................. 107 4.8. Matrik Analisis Informan Kunci Terkait sumber daya di RSUD

Fauziah Bireuen Tahun 2018 ............................................................. 108 4.9. Matrik Analisis Informan Triagulasi Terkait sumber daya di

RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ................................................. 109 4.10. Matrik Analisis tentang Sumber Daya Terhadap Pelaksanaan

clinical Pathway di RSUD dr.Fauziah Bireuen Tahun 2018 ............. 111

102

x

4.11. Matrik Analisis Informan Kunci tentang sarana prasarana terhadap pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ........................................................................................ 112

4.12. Matrik Analisis Informan Triagulasi Terkait Sarana Prasarana

Terhadap iPelaksanaan Clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen iTahun 2018 ....................................................................... 113

4.13. Matrik Analisis Sarana Prasarana Terhadap Pelaksanaan

Clinical Pathway di RSUD dr.Fauziah Bireuen Tahun 2018 ....... 115 4.14. Matrik Analisis Informan Kunci Terkait Kendala Informan

Terhadap Pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ........................................................................ 116

4.15. Matrik Analisis Informan Triagulasi Terkait Kendala Informan

Terhadap Pelaksanaan clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ........................................................................ 117

4.16. Matrik Analisis Kendala terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway

di RSUD dr.Fauziah Bireuen .......................................................... 119 4.17. Matrik Analisis Informan Kunci Terkait Evaluasi Pelaksanaan

clinical pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 .............. 120 4.18. Matrik Analisis Informan Triagulasi Terkait Evaluasi clinical

pathway di RSUD Fauziah Bireuen Tahun 2018 ........................... 122 4.20. Matrik Analisis Evaluasi terhadap Pelaksanaan Clinical

Pathway di RSUD dr.Fauziah Bireuen ........................................... 124

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran Judul Halaman

1 Draf wawancara ........................................................................ 155

2 Hasil wawancara ...................................................................... 164

3 Surat izin penelitian .................................................................. 207

4 Surat balasan penelitian ............................................................ 208

5 Dokumentasi ............................................................................. 209

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Clinical Pathway atau alur klinis adalah sebuah pedoman yang digunakan

untuk melakukan tindakan klinis berbasis bukti pada fasilitas layanan kesehatan.

Clinical Pathway dikenal juga dengan istilah lain seperti critical case pathway,

integrated case pathway, coordinated case pathway atau anticipated recovery

pathway dan dibuat dengan cara membaurkan pedoman klinik umum ke protokol

lokal yang dapat diaplikasikan di fasilitas pelayanan kesehatan setempat. Manfaat

yang diharapkan dari clinical pathways selain adanya peningkatan mutu

pelayanan yang standar berdasarkan studi kedokteran berbasis bukti, adalah

efektivitas biaya. Clinical Pathway dapat digunakan sebagai salah satu alat untuk

melakukan audit medis yang tujuannya berujung pada peningkatan mutu

pelayanan (1).

Clinical Pathway harus dimiliki oleh rumah sakit. Tidak hanya dokumen

Clinical Pathway saja, implementasinya dalam pengendalian mutu dan biaya

menjadi faktor yang penting. Proses pembuatan Clinical Pathway memerlukan

kerja sama antar departemen yang baik seperti dari tim medis (dokter),

keperawatan, farmasi dan nutrisionis. Perpaduan ini kemudian disesuaikan dengan

algoritma atau panduan berbasis bukti dari organisasi Profesi dan literatur,

Panduan Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan

Asuhan Farmasi (PAKF) dan Panduan Asuhan Gizi (PAG) dan Daftar Standar

2

Formularium untuk tindakan dan pengobatan. Formulir Clinical Pathway bukan

merupakan bagian dari rekam medis akan tetapi merupakan piranti

pengendalian mutu oleh tim mutu para komite medik, keperawatan dan profesi

kesehatan lainnya di Rumah Sakit (1).

Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Tujuan yang paling utama dalam

pelayanan kesehatan ialah menghasilkan outcome yang menguntungkan pasien,

provider, dan masyarakat. Pencapaian outcome yang diinginkan sangat

bergantung dari mutu pelayanan kesehatan/rumah sakit (2). Salah satu upaya

penting yang dilakukan oleh Kementrian Kesehatan ialah pembuatan standar

pelayanan. Saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang-

undangannya dengan disahkannya Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (3).

Permenkes No 1438 tahun 2010 mengatur standar pelayanan yang harus

dijadikan acuan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di Indonesia dalam

bentuk PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) untuk tingkat nasional

dan PPK (Panduan Praktik Klinis) untuk tingkat Rumah sakit Penyusunan PNPK

yang berisi pernyataan yang sistematis, mutakhir, evidence-based untuk

membantu dokter / pemberi jasa pelayanan lain dalam menangani pasien dengan

kondisi tertentu. PNPK disusun oleh panel pakar (dari organisasi profesi,

akademisi, klinis, pakar lain) di bawah koordinasi Kemenkes dan hasilnya

disahkan oleh Menteri Kesehatan. Karena sifatnya yang canggih, mutakhir, maka

3

PNPK harus diterjemahkan menjadi Panduan Praktik Klinis (PPK) oleh masih-

masing fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan setempat. PPK

disusun oleh Staf Medis fasilitas pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada

PNPK (bila ada), dan / atau sumber pustaka lain PPK dapat disertai perangkat

pelaksanaan langkah demi langkah termasuk Clinical Pathway (CP), algoritma,

SOP, standing orders PPK dan CP dibuat tidak untuk semua penyakit namun

penyakit-penyakit yang merupakan penyebab utama kematian, berisiko tinggi,

kasus tinggi dan biaya tinggi (4).

Panduan praktik klinis merupakan istilah teknis sebagai pengganti standar

prosedur operasional (SPO) dalam undang-undang praktik kedokteran 2004 dan

undang-undang keperawatan yang merupakan istilah administratif. Penggantian

ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa

"standar" merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. jadi secara

teknis standar prosedur operasional (SPO) dibuat berupa Panduan Praktik Klinis

(PPK) yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur klinis

(Clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing order (4).

Para dokter melakukan praktik dengan panduan PPK tersebut untuk

menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan, dan memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang kemungkinan hasil pengobatan. Dalam tataran

pelaksanaan, PPK mungkin memerlukan satu atau lebih perangkat untuk merinci

panduan agar dapat dilakukan secara spesifik dalam bentuk alur klinis (clinical

pathway), algoritme (diagram pengambilan keputusan cepat), protocol (panduan

4

pelaksanaan tugas yang cukup kompleks), prosedur (panduan langkah-langkah

tugas teknis), atau standing orders (instruksi tetap kepada perawat) (4).

Clinical Pathway merupakan bagian penting dokumen dan alat dalam

mewujudkan good clinical governance di rumah sakit. Di Indonesia, dokumen ini

juga menjadi salah satu syarat yang harus dipenuhi dalam Standar Akreditasi

Rumah Sakit versi KARS 2012 (5). Menjadi pertanyaan besar dalam

penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah-rumah sakit di Indonesia ialah

bagaimana agar Clinical Pathway dapat berperan secara optimal dalam kendali

mutu dan kendali biaya di rumah sakit serta bukan hanya sekedar dokumen kertas

yang menjadi prasyarat akreditasi (6).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Tantawi tentang Clinical

Pathway versus traditionl case plan for caring post operative children undergoing

cardiothoracic surgery. Hasil penelitiannya menunjukkan setelah dilakukan

penerapan Clinical Pathway terdapat perbaikan yang nyata terhadap pengetahuan

dan kinerja dari hampir semua perawat. Para perawat dan dokter memperoleh

pengetahuan yang baik tentang Clinical Pathway dan tingkat kepuasan pasien

meningkat (6).

Selain itu, menurut Kalalo dalam penelitiannya yang berjudul Analisis

pelaksanaan Clinical Pathway di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manadom

menyebutkan bahwa pihak manajemen harus mendukung pelaksanaan clinical

pathway. Hal ini tampak dari adanya Surat Keputusan Direktur dan dalam

pelaksanaannya sudah didukung dengan kebijakan operasional berupa prosedur

tetap implementasi Clinical Pathway (7).

5

Clinical Pathway bukan merupakan clinical Guidelines atau protocal,

karena setiap kasus dalam Clinical Pathway dibuat berdasarkan standar prosedur

dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing-

masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah sakit. Clinical

Pathway dapat digunakan untuk prediksi lama hari dirawat dan biaya pelayanan

kesehatan yang dibutuhkan sehingga dapat mengoptimalkan pemanfaatan sumber

daya rumah sakit. Penyusunan Clinical Pathway dan perhitungan cost of case

untuk kasus-kasus yang sering terjadi sangat diperlukan untuk pengendalian mutu

dan biaya rumah sakit mengingat standar Akreditasi International Rumah Sakit

(8).

Case manager merupakan suatu peran kolaborasi mengenai asesmen,

perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi

pelayanan bagi kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui

komunikasi dan sumberdaya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome)

yang bermutu dengan biaya efektif. Case manager ini dapat dijabat oleh dokter

umum atau perawat senior yang bertugas memantau proses kepatuhan pada

setiap kasus diruangan dan akan berkonsultasi dengan semua PPA (Petugas

Pemberi Asuhan) apabila ditemukan masalah dalam penanganan kasus. Case

manager memantau dengan mengisi cek list dalam Clinical Pathway dari awal

sampai pasien pulang (1).

Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen merupakan rumah sakit regional

untuk wilayah utara dan tengah Aceh, berkomitmen untuk meningkatkan mutu

pelayanan, salah satu upayanya dengan mengimplementasikan clinical pathway.

6

Clinical Pathway Rumah sakit Umum dr. Fauziah Bireuen sejak Agustus 2016

sudah mulai diterapkan uji coba sebanyak tiga Clinical Pathway yaitu stroke

iskemik, demam tipoid, demam Berdarah. Kemudian Januari sampai dengan Juni

2017 sudah menerapkan 5 Clinical Pathway prioritas yaitu apendisitis akut,

demam tipoid, stroke iskemik, hernia ingunialis, demam berdarah dan pada Juli

2017 ada penambahan 2 Clinical Pathway lagi yaitu bronko pneumoni dan

eklamsi preeklamsi.

Pada tahun 2018 terdapat 25 Clinical Pathway yang sudah dibuat, akan

tetapi yang berjalan sampai Maret 2018 sebanyak 17 Clinical Pathway yaitu

deman thypoid, demam thypoid anak, apendisitis, stroke iskemik, hernia

ingunialis, preeklamsi berat dan eklamsia, DBD, kejang demam, diare akut, TB

paru, pneumonia, bronkopneumonia, pendarahan pasca persalinan, BPH, ulkus

kornea, katarak dan sinusitis kronik dengan menetapkan 5 Clinical Pathway

prioritas yaitu apendisitis, demam thypoid, stroke iskemik, TB paru dan

Pneumonia. Proses pelaksanaan untuk Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum

dr. Fauziah Bireuen di mulai dengan pembentukan kebijakan dari manajemen

yang terdiri dari tim penyusun (komite medik, komite mutu, dokter spesialis,

dokter umum, apoteker, nutrisionis dan perawat) kemudian manajemen juga

membuat kebijakan tentang penetapan Clinical Pathway. Masing-masing

Kelompok Staf Medis (KSM) ditugaskan untuk membuat 5 Clinical Pathway

dengan criteria yang dipilih high volume, high cost, high risk dan pada kelompok

pasien yang diprediksi tinggi. Formulir Clinical Pathway yang sudah diisi dan

selesai dikumpulkan di Komite Medik untuk ditelaah secara berkala. Semua PPK

7

dan Clinical Pathway yang telah dibuat dan disahkan Rumah Sakit harus ada di

masing masing unit pelayanan Rumah Sakit (untuk menjadi acuan) .

Di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen evaluasi Clinical Pathway

dilakukan secara manual oleh komite medis dan komite PMKP dengan cara

mengaudit berkas rekam medis dan membandingkan catatan perawatan pasien

dengan clinical pathway, selanjutnya ada 6 parameter yang dinilai yaitu

kesesuaian lama rawatan, kesesuaian penggunaan obat, kesesuaian pemeriksaan

penunjang, kesesuaian asuhan keperawatan, kesesuaian asuhan gizi dan

kesesuaian asuhan farmasi. Permasalahan dari pelaksanaan Clinical Pathway di

rumah sakit tersebut adalah kurangnya tingkat kepatuhan petugas kesehatan

seperti dokter, perawat, farmasi dan nutrisionis dalam menjalankan asuhan yang

sesuai dengan format clinical pathway (1).

Berdasarkan hasil laporan evaluasi terhadap Clinical Pathway prioritas

yaitu stroke iskemik, appendicitis akut, demam typoid, TB paru dan pneumonia

Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen bulan Januari

sampai dengan Juni 2018 didapatkan bahwa tinggi ketidaksesuian pelayanan yang

diberikan dengan Clinical Pathway yang menyebabkan munculnya varians. Pada

semua kasus diterapkan Clinical Pathway masih didapatkan ketidaksesuaian

untuk semua parameter yang di nilai.

Ketidaksesusian lama hari rawat masih tinggi dijumpai pada kasus stroke

iskemik, appendicitis akut, demam typoid, TB paru dan pneumonia.

Ketidaksesuaian penggunaan obat juga masih dijumpai pada kelima kasus

tersebut. Begitu juga dengan pemeriksaan penunjang medis masih dijumpai

8

adanya ketidaksesuain Clinical Pathway pada kasus stroke iskemik. Pada kasus

TB paru dan stroke iskemik terdapat ketidaksesuain Clinical Pathway dan asuhan

keperawatan. Tingkat kepatuhan masih juga rendah terhadap asuhan gizi, dimana

asuhan gizi seharusnya berkolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP), malah ada pasien yang sama sekali tidak dilakukan asuhan

gizi.

Ketidaksesuain Clinical Pathway yang sangat tinggi dijumpai pada asuhan

farmasi, hanya beberapa pasien pada kasus stroke iskemik dan demam thypoid

yang ada dilakukan asuhan farmasi. Sedangkan pada kasus appendicitis akut, TB

paru dan pneumonia sama sekali tidak ada asuhan farmasi. Seharusnya asuhan

farmasi dilakukan pada hari pertama untuk rekonsilasi obat dan telaah resep

dilakukan setiap hari.

Berdasarkan prinsip dalam penyusunan Clinical Pathway harus memenuhi

standar, seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terintegrasi dan

berorientasi fokus terhadap pasien serta berkesinambungan. Melibatkan seluruh

profesi yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit terhadap pasien. Dalam batasan

waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien

dan dicatat dalam bentuk periode harian. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan

yang diberikan kepada pasien secara terintegrasi dan berkesinambungan ke dalam

dokumen rekam medis. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical

Pathway dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka

mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karena itu, agar tidak

9

meningkatnya persentase varian terhadap pelayanan, maka petugas kesehatan

yang terlibat seperti dokter, nutrisionis, farmasi dan perawat dan lain-lainnya

harus patuh terhadap penerapan Clinical Pathway tersebut.

Dalam pembentukan hasil audit dilakukan dengan perencanaan dan

implementasi terdiri dari menentukan topik, menetapkan tujuan dan menetapkan

standar. Penentuan topik diambil berdasarkan kasus penyakit terbanyak dalam

implementasi Clinical Pathway yaitu stroke iskemik. Penentuan topik audit ini

berdasarkan kondisi atau praktik tertentu yang menjadi prioritas dan memiliki

jumlah kasus terbanyak. Setelah ditetapkan topik kemudian tahap selanjutnya

adalah menetapkan tujuan yang akan dicapai dalam proses audit ini. Tujuan

dibentuk agar proses audit sukses dan tetap fokus. Berdasarkan hasil wawancara

dengan komite medik didapatkan bahwa tujuan yang ingin dicapai yaitu menilai

kelengkapan pengisian clinical pathway, menilai kepatuhan Dokter Penanggung

Jawab Pelayanan (DPJP), Perawat Penanggung Jawab Pelayanan (PPJP), Gizi dan

Farmasi terhadap clinical pathway dan menilai kesesuaian lama hari rawat pasien

terhadap Clinical Pathway. Tahap selanjutnya adalah menetapkan kriteria dan

standar penilaian. Kriteria penilaian disesuaikan berdasarkan pada tujuan. Kriteria

dibuat dalam bentuk pernyataan dan standar dalam bentuk target atau persentase.

Dampak dari kurangnya pelaksanaan Clinical Pathway dapat mengakibat

kurangnya kualitas pelayanan dan meningkatnya cost karena pasien di rawat

dalam jangka waktu lebih lama serta pelayanan yang kurang efektif dan efisien.

Meningkatnya cost merupakan suatu kerugian dari rumah sakit karena harus

mengeluarkan biaya perawatan pasien diluar ketentuan tarif. Tarif pada rumah

10

sakit umumnya mempunyai cost-recovery (pemulihan biaya rendah diberlakukan

pada kelas pelayanan bawah) maka hal tersebut merupakan sesuatu yang layak,

sehingga terjadi subsidi pemerintah bagi masyarakat menengah kebawah untuk

menggunakan pelayanan rumah sakit. Akan tetapi, apabila tingkat rawatan atau

kesembuhan pasien lama akibat pelayanan yang kurang efektif yang tidak sesuai

dengan clinical pathway, maka akan meningkatnya biaya perawatan pasien

sehingga tidak sesuai dengan tarif yang telah di subsidi oleh pemerintah.

Begitu pula dengan kualitas pelayanan yang merupakan indikator kinerja

bagi penyelenggara pelayanan kesehatan. Institusi kesehatan akan semakin maju

jika kualitas pelayanan dapat dipertahankan. Untuk mempertahankan suatu

kualitas pelayanan, pihak rumah sakit dituntut selalu menjaga kepercayaan

konsumen dengan memperhatikan secara cermat kebutuhan konsumen sebagai

upaya untuk memenuhi keinginan dan harapan atas pelayanan yang diberikan.

Konsumen dalam hal ini pasien tidak hanya mengharapkan pelayanan medik dan

keperawatan tetapi juga mengharapkan kenyamanan. Dengan demikian perlu

adanya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dapat dilakukan dari berbagai

aspek pelayanan seperti penerapan Clinical Pathway sesuai dengan prosedur dan

ketentuan yang berlaku. Selain itu, Pelayanan yang berkualitas harus dijaga

dengan melakukan evaluasi secara terus menerus, agar diketahui kekurangan dan

kelemahan dari jasa pelayanan yang diberikan, serta dibuat tindak lanjut sesuai

prioritas permasalahannya.

11

Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk mengambil judul

“Analisis Pelaksanaan Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah

Bireuen Tahun 2018”.

1.2. Permasalahan

Permasalahan dalam penelitian ini ada beberapa faktor yang memengaruhi

pelaksanaan Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen Tahun

2018 yaitu pengetahuan, komunikasi, sumber daya, sarana dan prasarana.

Berdasarkan survey awal penulis di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen di

dapatkan data bahwa pada bulan Januari sampai dengan Juni 2018 terdapat

ketidaksesuaian lama hari rawat pada kasus stroke iskemik ada 86 pasien dari 178

pasien. Yang jumlah hari rawatnya lebih lama dengan yang ditetapkan di Clinical

Pathway. Pada kasus appendicitis ada 9 pasien dari 39 pasien yang tidak sesuai

jumlah hari rawatnya. Ketidaksesuaian jumlah hari rawat juga dijumpai pada

kasus demam thypoid sebanyak 23 pasien dan 54 pasien. Begitu juga pada kasus

TB paru ada 22 pasien dari 41 pasien dan pneumonia masih ada 15 pasien dari 37

pasien yang lama hari rawatnya tidak sesuai dengan Clinical Pathway.

Ketidaksesuaian (varian) untuk hari rawat yang paling tinggi dijumpai pada kasus

stroke iskemik.

Ketidaksesuaian Clinical Pathway terhadap penggunaan obat juga masih

didapati pada semua kasus. Pada kasus stroke iskemik ada 65 pasien yang

pengguna obatnya di luar clinical patway. Pada kasus TB paru ada 21 pasien dan

pada kasus pneumonia ketidaksesuaian pemberian obat sebanyak 13 pasien.

Ketidaksesuaian (varian) penggunaan obat dijumpai pada kasus stroke iskemik.

12

Pada pemeriksa penunjang juga masih di jumpai kasus yang tidak sesuai

dengan seperti yang telah ditetapkan dalam clinical patway yaitu pada kasus

stroke iskemik, ada pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan tetapi

tidak dilakukan. Ada pemeriksaan yang tidak perlu dilakukan tetapi dilakukan

sehingga menimbulkan varians.

Selain itu, ketidaksesuaian Clinical Pathway terhadap asuhan keperawatan

juga dijumpai pada kasus stroke iskemik, TB paru dan pneumonia. Terutama pada

kasus TB paru ada 2 pasien yang tidak sesuai. Ketidaksesuaian Clinical Pathway

juga dijumpai pada asuhan gizi. Pada kasus stroke iskemik ada 64 pasien yang

tidak dilakukan asuhan gizi. Untuk kasus appendicitis akut ada 16 pasien dari 39

pasien. Begitu juga pada kasus demam thypoid ada 23 pasien dan pada kasus TB

paru ada 29 pasien.

Sedangkan ketidaksesuaian Clinical Pathway terhadap asuhan farmasi

masih sangat tinggi, dimana hampir semua kasus sangat jarang dilakukan asuhan

farmasi. Pada kasus stroke iskemik ada 150 orang pasien yang tidak dilakukan

asuhan farmasi , 47 pasien pada kasus demam thypoid serta pada kasus TB dan

pneumonia sama sekali tidak dilakukan asuhan farmasi.

Sistem evaluasi pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan tiap 4 bulan

(audit dengan komite medik) dan laporan hasil pelaksanaan tiap tahun di

sampaikan untuk direktur. Evaluasi yang dilakukan meliputi adanya varian dari

indikator mutu yang sudah di tetapkan oleh masing-masing Clinical Pathway per

Staf Medis Fungsional (SMF). Selain itu, varian yang didapatkan pada evaluasi

13

Clinical Pathway dilakukan analisis dan rencana tindak lanjut, serta pelaporan

perbaikan kembali.

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Berdasarkan latar belakang diatas, maka tujuan penelitian ini adalah untuk

mengetahui analisis pelaksanaan Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum dr.

Fauziah Bireuen Tahun 2018

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui evaluasi Clinical Pathway oleh komite medik di Rumah

Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen Tahun 2018

2. Untuk mengetahui evaluasi Clinical Pathway oleh komite mutu di Rumah


3. Untuk mengetahui verifikasi Clinical Pathway oleh case manager di Rumah


4. Untuk mengetahui pelaksanaan Clinical Pathway oleh dokter di Rumah


5. Untuk mengetahui pelaksanaan Clinical Pathway oleh perawat di Rumah


6. Untuk mengetahui pelaksanaan Clinical Pathway oleh farmasi di Rumah


7. Untuk mengetahui pelaksanaan Clinical Pathway oleh nutrisionis di Rumah


14

8. Untuk mengetahui intervensi pelaksanaan Clinical Pathway oleh

manajemen di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen Tahun 2018

9. Untuk mengetahui penerimaan pelayanan Clinical Pathway terhadap pasien

di Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen Tahun 2018

1.4. Manfaat penelitian

1.4.1. Bagi komite medik

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi komite

medik agar dapat menyusun strategi untuk mencapai efektivitas pelayanan

1.4.2. Bagi komite mutu

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi komite

mutu sebagai bahan untuk meningkat mutu pelayanan dan perkiraan

prosedur-prosedur apa saja yang akan dilakukan.

1.4.3. Bagi case manager

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi case

manager agar menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan data dari

proses pelayanan sehingga penyedia layanan dapat mempelajari seberapa

sering dan mengapa pasien tidak mendapatkan pelayanan yang sesuai

dengan standar selama perawatan.

1.4.4. Bagi dokter

Hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan dokter dalam

menerapkan standar pelayanan Clinical Pathway sehingga dapat

mengurangi varian dalam pelayanan klinis

15

1.4.5. Bagi perawat

Hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan perawat dalam



1.4.6. Bagi farmasi

Hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan farmasi dalam



1.4.7. Bagi nutrisionis

Hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan nutrisionis dalam



1.4.8. Bagi manajemen

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi

manajemen sebagai bahan untuk dokumentasi, analisis dan evaluasi serta

tindak lanjut.

1.4.9. Bagi pasien

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai

kesesuaian prosedur terhadap pelaksanaan Clinical Pathway di RSUD

dr.Fauziah Bireuen.

16

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tinjauan Peneliti Terdahulu

1) Flora P. Kalalo, “Analisis pelaksanaan Clinical Pathway di RSUP Prof. Dr.

R.D.K Kandou Manado”, dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa

penyusunan clinical pathway secara teknis ialah dari masing-masing

kelompok staf medis (KSM) yang disesuaikan dengan Pedoman Praktik

Klinis (PPK) yang ada dan dikoordinasi oleh komite medik. Prioritas

pemilihan clinical pathway berdasarkan jumlah kasus yang banyak (high

volume), mempunyai risiko tinggi (high risk) serta cenderung memerlukan

biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost), Clinical pathway telah

diterapkan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado sejak tahun 2015

sebagaimana standar akreditasi rumah sakit berdasarkan Permenkes Nomor

12 tahun 2012 tentang akreditasi rumah sakit. Clinical

pathway di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou terdiri dari 5 jenis yaitu clinical

pathway Dengue Shock Syndrome (DSS) pada bagian anak, Penyakit Dalam

dengan Penyakit Ginjal Kronik (PGK), Obstetri Ginekologi dengan

Preeklampsia Berat, Bedah dengan penyakit Benign Prostat Hipertrophy

(BPH) dan Kardiologi dengan Miokard Infark Akut (MCI) tanpa komplikasi

dan Pengawasan pelaksanaan clinical pathway dilakukan oleh penanggung

jawab/manajemen rumah sakit dan Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan

17

Keselamatan Pasien). Pengawasan dilakukan secara berkala dan

berkelanjutan setiap 3 bulan (7).

2) Kriswanto Widyo, ”Clinical Pathway dalam pelayanan stroke akut: apakah

pathway memperbaiki proses pelayanan?”, dari hasil penelitian dapat

disimpulkan bahwa Clinical pathway merupakan salah satu perangkat yang

digunakan untuk memperbaiki proses pelayanan. Clinical pathway yang

dibuat sebagai daftar tilik akan berfungsi sebagai reminder,

dan merupakan perpanjangan tangan sebuah standar pelayanan medik. Hasil

uji coba menunjukkan pathway memperbaiki proses pelayanan stroke.

Penelitian lebih lanjut sedang berjalan untuk menilai efektivitas pathway

dalam memperbaiki luaran stroke (9).

3) Widyanita,A “Evaluasi Implementasi Clinical Pathway Appendicitis Akut

Pada Unit Rawat Inap Bagian Bedah Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

(Studi Kasus)”, dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa formulir

clinical pathway appendicitis akut yang dinilai adalah benar sebuah clinical

pathway menurut standar penilaian ICPAT, namun belum memenuhi kriteria

yang baik. Rumah sakit ikut berperan dalam pelaksanaan clinical pathway.

Peralatan yang diperlukan sudah tersedia berdasarkan standar yang ditetapkan

oleh petugas di bangsal melati, meskipun ada beberapa alat yang kurang

ataupun rusak. Jumlah dokter spesialis dan tenaga keperawatan di bangsal

bedah saat ini masingmasing kurang 1 orang (10).

4) Maria Yulita Meo, “Pengembangan Sistem Informasi Manajemen

Keperawatan Dengan Integrated Clinical Pathway Untuk Meningkatkan

18

Kualitas Pelayanan,” dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa Clinical

pathway merupakan rencana kolaboratif asuhan pasien yang mensyaratkan

kerjasama antar dokter, perawat, staf klinis, dan staf penunjang Alat

dokumentasi primer yang merupakan bagian dari keseluruhan proses

dokumentasi asuhan dan untuk mengoperasionalkannya terintegrasi dalam

sistem informasi manjemen. Clinical pathway dapat digunakan untuk

memberikan pelayanan keperawatan professional, dengan menghemat waktu

dan tenaga (11).

5) Rizaldy Taslim Pinzon, “Implementasi Clinical Pathway Hernia Inguinalis

Lateralis Reponibilis Dewasa di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta”, dari

hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa Clinical Pathway bermanfaat untuk

memperbaiki indikator proses pelayanan terkait hernia di RS Bethesda. Tidak

ada perbedaan yang bermakna dalam hal biaya pada implementasi CP hernia

(12).

6) Ratih Sari Wardani,“Analisis Perancangan Sistem Clinical Pathway Untuk

Penatalaksanaan Kasus Tuberculosis,” hasil penelitian dapat disimpulkan

bahwa penelitian ini menghasilkan rancangan database terdiri dari 18 tabel

antara lain : tabel Pasien. Dokter, desa, kec, kab_kota, prop, obat, Kunjungan,

Anamnesa, Vital sign, Fisik, Pemeriksaan, Intensif, Resep1, Lanjutan,

Resep2, Outcome1 dan Outcome2 (13).

7) Indriana Sari, “Evaluasi Implementasi Clinical Pathway Krisis Hipertensi Di

Instalasi Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Bantu” hasil penelitian dapat

disimpulkan bahwa berdasarkan aspek input, formulir clinical pathway krisis

19

hipertensi yang dinilai adalah benar sebuah clinical pathway dan sudah

memenuhi kategori yang baik, rumah sakit telah menujukkan peran yang

memenuhi kategori baik, jumlah sumber daya manusia untuk dokter

spesialias telah melebihi standar sedangkan untuk tenaga keperawatan

khususnya bangsal al-arof masih belum memenuhi standar, serta ada

beberapa peralatan keperawatan yang masih kurang jumlahnya dan juga

mengalami kerusakan. Berdasarkan aspek proses, dokumentasi clinical

pathway di bangsal sudah dimasukkan kedalam rekam medis dengan tingkat

kepatuhan yaitu hanya sebesar 28,57% dikarenakan seperti belum terbiasa,

kurangnya kesadaran, keterbatasan waktu, dan lupa, pengembangan clinical

pathway telah melibatkan tim clinical pathway, komite medik, ksm perawat,

farmasi dan profesi lainnya, namun belum optimal, proses implementasi

clinical pathway masih terhambat karena masih belum adanya training atau

pelatihan khusus terkait clinical pathway namun untuk tingkat kepatuha

implementasi dari isi clinical pathway sudah mencapai 71,93%, proses

pemeliharaan clinical pathway dilakukan setiap tiga bulan sekali dan masih

belum mampu menghasilkan umpan balik yang optimal. Dan untuk aspek

output¸ kepatuhan melengkapi isi clinical pathway sebesar 0% (14).

8) Rahmah, “Pengaruh Penerapan Sebelum Dan Sesudah Adanya Clinical

Pathway Kasus Typhoid Triwulan I Tahun 2016 di Rumah Sakit Islam Sultan

Agung Semarang” hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa Berdasarkan

dokumen rekam medis tahun 2013 terdapat perbedaan tindakan penunjang

diagnosis dengan clinical pathway yang sudah diterapkan sejak 2014.

20

Pengisian clinical pathway hanya dilakukan oleh perawat ruangan, dokter

umum atau ruangan dan Dokter Penanggung Jawab Pasien, biaya yang

dikeluarkan sesuai biaya yang ditetapkan INA DRGâ€™s. Rumah sakit

sebaiknya membuat standar prosedur operasional tentang clinical pathway,

mensosialisasikan penerapan clinical pathway pada kasus penyakit yang lain,

mensosialisasikan isi kebijakan clinical pathway kepada seluruh petugas

rekam medis, menata clinical pathway yang ada di assembling menurut

kelompok penyakit dan diurutkan sesuai tanggal pasien keluar (10).

9) Fitria Eka Resti Wijayanti, “Analisis Clinical Pathway Dengan BPJS Antara

Rs Negeri dan RS Swasta” dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa

clinical pathway dengan BPJS di RS Negeri dan RS Swasta, dapat

dikemukakan beberapa simpulan sebagai berikut: Clinical pathway telah

diterapkan di Rumah Sakit Dr Moewardi dan Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Surakarta. Penerapan dilakukan sebagaimana standar

akreditas rumah sakit berdasarkan Permenkes Nomor 012 tahun 2012

Tentang Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan Format Clinical pathway harus

memperhatikan komponen yang harus dicakup sebagaimana defnisi dari

Clinical pathway. Kendala yang ditemukan dari hasil pengawasan terhadap

pelaksanaan clinical pathway adalah kepatuhan dokter penanggungjawab

pasien terhadap clinical pathway masih kurang, karena masing-masing dokter

memiliki kecenderungan penanganan sesuai pengalaman klinis (16).

10) Maria Yulita, “Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan

Dengan Integrated Clinical Pathway Untuk Meningkatkan Kualitas

21

Pelayanan,” dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa Clinical care

pathway merupakan rencana kolaboratif asuhan pasien yang mensyaratkan

kerjasama antar dokter, perawat, staf klinis, dan staf penunjang. Alat

dokumentasi primer yang merupakan bagian dari keseluruhan proses

dokumentasi asuhan dan untuk mengoperasionalkannya terintegrasi dalam

sistem informasi manjemen. Clinical pathway dapat digunakan untuk

memberikan pelayanan keperawatan professional, dengan menghemat waktu

dan tenaga (10).

11) Susi, “Clinical Pathway dan cost of treatment stroke berdasarkan diagnosis

related groups di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittingi tahun 2015,” dari

hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa clinical pathway stroke terdiri dan 5

tahap yaitu : pendaftaran, penegakkan diagnosa, terapi, pulang dan rawat

jalan. Tahap terapi terdiri dari visite dokter, pemeriksaan penunjang,

konsultasi dokter, Asuhan keperawatan, tindakan, rehabilitasi medik, intake

makanan rendah garam dan intake obat-obatan. Banyaknya variasi obat pada

stroke berhubungan dengan adanya penyakit penyerta dan penyulit (18).

12) Siti Nurfaidah, “Peranan Budaya Organisasi Rumah Sakit Dalam Kesiapan

Penerapan Clinical Pathway (Studi Kasus di Instalasi Gawat Darurat Rumah

Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang Jawa Timur),” dari hasil penelitian

dapat disimpulkan bahwa budaya organisasi dominan di IGD RSSA yang

ditemukan adalah clan-hierarchy-siaga dengan pola kepemimpinan

adhocracy. Keadaan yang belum medukung penerapan CP antara lain

lemahnya evidence based, komitmen dokter, kepemimpinan klinis, dukungan

22

manajemen klinis, integrasi pemanfaatan data, serta standar pencapaian mutu

yang belum jelas. Meskipun demikian terdapat beberapa kondisi yang

mendukung kesiapan penerapan diantaranya sudah terciptanya sistem

monitoring, fasilitasi komunikasi, perawat dan sumberdaya meliputi sarana

dan alat-alat kecuali dana. Budaya clan berperan menciptakan kebersamaan,

kerjasama tim yang mengarah pada integrasi dan partisipasi yang mendukung

penerapan CP namun sikap permissive telah melemahkan pencapaian standar

klinis, dan pengembangan individu. Budaya hierarchy membentuk

kedisiplinan melalui monitoring pelayanan yang kontinyu tetapi disisi lain

menciptakan hambatan komunikasi dan integrasi antar dokter. Hambatan

penerapan CP juga disebabkan kurangnya dukungan dari manajemen RS, dan

belum optimalnya pemanfaatan informasi tehnologi dalam monitoring dan

feedback pelayanan medik (19).

13) Diah Indriani, “Sistem Pendukung Keputusan Klinis Untuk Efisiensi Dalam

Pelaksanaan INA-CBGs,” dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa

Perencanaan tindakan medis dapat digunakan sebagai data untuk perencanaan

biayapelayanan kesehatan. Kegunaan ini belum dimanfaatkan secara

maksimal oleh manajemen rumah sakit.Sikap terhadap penggunaan aplikasi

dan kegunaan aplikasi merupakan variabel yang dominanmempengaruhi

minat klinisi menggunakan aplikasi pendukung keputusan klinis (20).

14) Muzzamil, “Analisis Variasi Pengelolaan Appendicitis AcutSa di Rumah

Sakit Wava Husada Malang,” dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa

Antibiotika diberikan karena walaupun metode asepsis menyusun clinical

23

pathway RSWH sehingga format yang dan tehnik operasi selalu diperbaiki,

komplikasi pasca dihasilkan sesuai dengan kondisi rumah sakit, bisa operasi

seperti infeksi dan intra abdominal masih sering dilaksanakan dan sesuai

dengan kebijakan manajemen. terjadi. Komplikasi pasca operasi ini angka

kejadiannnya Beberapa hal pokok format clinical pathway appendicitis bisa

diturunkan dengan pemberian antibiotika yang sesuai acuta di RSWH adalah:

masa perawatan, kelas perawatan. Antibiotika yang cukup efektif untuk

mencegah gejala dan pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, timbulnya

infeksi pada operasi abdominal adalah obat-obatan dan nutrisi. ceftriaxon dan

cefotaxim, tapi ceftriaxon lebih efektif Masa perawatan yang direncanakan

adalah 4 hari sesuai terhadap kuman Staphilococcus aureus dan waktu

paruhnya lebih panjang sehingga lebih diutamakan jika dengan penanganan

pasien appendicitis acuta tanpa komplikasi yaitu 3 sampai 4 hari. Stud

pustaka dibandingkan dengan cefotaxim. Obat simtomatis hanya diberikan

apabila pasien membutuhkan dan yang menunjukkan bahwa masa rawat inap

pasien menjadi pilihan adalah ketorolac dan ranitidine (22).

15) Hanevi Djasri,”Peran Clinical Pathways dalam Sistem Jaminan Sosial

Nasional Bidang Kesehatan,” dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa

Efektifitas clinical pathways tersebut baru dapat diperoleh jika pathway

disusun berdasarkan strategi yang dikendalikan oleh pemimpin (leader

driven‐strategy), sebab jika tidak akan mengalami berbagai hambatan seperti: Anggota tim yang menjalankan pathway hanya sedikit, hal ini timbul karena

pathway belum dianggap sebagai suatu yang penting bagi organisasi; Masing‐

24

masing bagian akan menyusun pathwaynya sendiri, sehingga hasilnya tidak

akan optimal, hal ini timbul jika pemimpin tidak mempertimbangkan pathway

dan perencanaan multidisiplin; Pathway tidak menjadi bagian dalam

pelayanan klinis sehari‐hari, ini terutama terjadi jika pembuatan pathway tidak dipikirkan dengan sungguh‐sungguh, termasuk cara dokumentasinya, maka pathway hanya akan menjadi beban tambahan dalam proses pelayanan.

Berdasarkan hal ini maka RS yang akan menggunakan clinical pathways

sebagai alat kendali mutu harus benar‐benar merencanakan, menyusun, menerapkan dan mengevaluasi clinical pathway secara sistematis (22).

2.2. Telaah Teori

2.2.1. Pengertian Clinical pahtway

Clinical pahtway adalah sebuah pedoman yang digunakan untuk

melakukan tindakan klinis berbasis bukti pada fasilitas layanan kesehatan.

Clinical Pathway atau juga dikenal dengan nama lain seperti: Critical care

pathway, Integrated care pathway, Coordinated care pathway, caremaps, atau

Anticipated recovery pathway, adalah sebuah rencana yang menyediakan secara

detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien

dengan masalah klinis (diagnosis atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil

yang diharapkan. Clinical Pathway memberikan cara bagaimana mengembangkan

dan mengimplementasikan pedoman klinik (clinical guideline/best practice) yang

ada kedalam protokol lokal (yang dapat dilakukan) (23).

Clinical Pathway juga menyediakan cara untuk mengidentifikasi alasan

mengapa terjadi sebuah variasi (pelayanan tidak sesuai dengan standar yang telah

25

ditentukan) yang tidak dapat diidentifikasi melalui audit klinik. Hal tersebut

dimungkinkan karena Clinical Pathway juga merupakan alat dokumentasi primer

yang menjadi bagian dari keseluruhan proses dokumentasi pelayanan dari

penerimaan hingga pemulangan pasien. Dengan kata lain, Clinical Pathway

menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan

tersebut tidak terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu (23).

2.2.2. Tujuan Clinical Pathway

Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu

bekerja sama dengan tim multidisiplin.

1. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya

2. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan

maksimal

3. Menghindari terjadinya medication eror secara dini

4. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil

5. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai

6. Mengurangi beban dokumentasi klinik

7. Meningikatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien

(misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana

pelayanan) (23).

2.2.3. Peran Clinical Pathways

26

Secara umum Clinical Pathway berperan untuk meningkatkan kualitas

pelayanan dari awal sampai akhir dengan meningkatkan risk adjusted patient

outcome, mempromosikan keselamatan pasien, meningkatkan kepuasan

pasien,dan mengoptimalkan penggunaan sumber daya. Secara khusus

implementasi Clinical Pathway juga berperan untuk :

1. Memilih pelayanan kesehatan terbaik ketika muncul banyak variasi dalam

pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien

2. Menetapkan standar mengenai lamanya hari perawatan, prosedur

pemeriksaan klinik dan jenis penalataksanaannya

3. Menilai hubungan antara berbagai tahap dalam proses pelayanan untuk dan

mengkoordinasikannya agar dapat memberikan pelayanan yang lebih cepat

4. Memberikan pedoman kepada seluruh staf rumah sakit untuk melihat dan

mengerti mengenai variasi yang timbul dalam proses pelayanan

5. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan data dari proses

pelayanan sehingga penyedia layanan dapat mempelajari seberapa sering dan

mengapa pasien tidak mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standar

selama perawatan

6. Menurunkan beban dokumentasi dokter dan pasien

7. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi mengenai

rencana perawatan pasien (23).

Manfaat yang didapatkan dengan adanya Clinical Pathway antara lain adalah :

1. Dapat menggabungkan pedoman klinis ke dalam suatu dokumen resmi

sehingga dapat bertindak sebagai pengingat bagi profesional kesehatan

27

2. Menggaris bawahi standar yang tegas yang akan dijumpai dalam pathway

pelayanan pasien yang dapat diperiksa secara mudah dari dokumen yang ada

3. Bersifat multidisiplin sehingga dapat meningkatkan komunikasi antar profesi

yang berbeda sehingga dapat menghilangkan duplikasi yang tidak diperlukan

dari dokumen informasi yang tersimpan

4. Dapat mengurangi variasi dalam pelayanan klinis

5. Dapat meningkatkan dokumentasi dalam riwayat kesehatan

2.2.4. Clinical Pathway Sebagai Alat Kendali Mutu Pelayanan Kesehatan

Efektifitas dari penggunaan Clinical Pathway sebagai salah satu alat

kendali mutu masih dalam perdebatan. Namun demikian di Amerika Serikat

hampir 80% RS menggunakan Clinical Pathway untuk beberapa indikator.

Terdapat berbagai penelitian mengenai efektifitas Clinical Pathway namun

hasilnya masih tidak konsisten karena berbagai bias penelitian. Beberapa

penelitian yang menunjukan efektifitas Clinical Pathway adalah sebagai berikut:

1. Menghemat penggunaan sarana, meningkatkan luaran klinis, meningkatkan

kepuasan pasien, dan praktisi klinis, serta menurunkan biaya perawatan.

2. Penurunan length of stay dan penurunan biaya perawatan

3. Memfasilitasi early discharge, meningkatkan indeks kualitas hidup

4. Menurunnya length of stay, meningkatnya clinical outcome, meningkatkan

economic outcome, mengurangi tindakan yang tidak diperlukan.

Efektifitas Clinical Pathway tersebut baru dapat diperoleh jika pathway

disusun berdasarkan strategi yang dikendalikan oleh pemimpin (leader driven‐strategy), sebab jika tidak akan mengalami berbagai hambatan seperti: Anggota

28

tim yang menjalankan pathway hanya sedikit, hal ini timbul karena pathway

belum dianggap sebagai suatu yang penting bagi organisasi; Masing‐masing bagian akan menyusun pathwaynya sendiri, sehingga hasilnya tidak akan optimal,

hal ini timbul jika pemimpin tidak mempertimbangkan pathway dan perencanaan

multidisiplin; Pathway tidak menjadi bagian dalam pelayanan klinis sehari‐hari, ini terutama terjadi jika pembuatan pathway tidak dipikirkan dengan sungguh‐sungguh, termasuk cara dokumentasinya, maka pathway hanya akan menjadi

beban tambahan dalam proses pelayanan. Berdasarkan hal ini maka RS yang akan

menggunakan Clinical Pathways sebagai alat kendali mutu harus benar‐benar merencanakan, menyusun, menerapkan dan mengevaluasi Clinical Pathways

secara sistematis (23).

2.2.5. Format Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah dokumen tertulis. Terdapat berbagai jenis format

Clinical Pathway yang tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta

kesepakatan para profesional. Namun pada umumnya format Clinical Pathway

berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya

merupakan observasi/ pemeriksaan/tindakan/intervensi yang diperlukan. Format

Clinical Pathway dapat amat rumit dan rinci (misalnya pemberian obat setiap 6

jam dengan dosis tertentu; bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat

rumit). Sebagian apa yang harus diisi dapat merupakan check-list, namun tetap

harus diberikan ruang untuk menuliskan hal-hal yang perlu dicatat.

Ruang yang tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat

amat terbatas, lebih-lebih format yang sama diisi oleh semua profesi yang terlibat

29

dalam perawatan, karena sifat multidisiplin Clinical Pathway. Profesi yang

terlibat berkontribusi memberikan asuhan yaitu asuhan medik, asuhan

keperawatan, asuhan gizi serta asuhan kefarmasian (24).

Isi format Clinical Pathway, sebagai berikut:

I. Judul Clinical Pathway

II. Identitas Pasien

1. Nama Pasien

2. Tanggal Lahir

3. Berat badan

4. Tinggi badan

5. Nomor rekam medik

6. Diagnose awal

7. Kode ICD 10

8. Rencana rawatan

9. Aktivitas pelayanan

10. Ruang rawat

11. Tanggal/ Jam masuk

12. Lama rawatan

III. Isi Clinical Pathway

1. Penilaian dan pemantauan medis

a. Assesmen awal

b. Assesmen lanjutan

2. Penilaian dan pemantauan keperawatan

30

a. Assesmen awal

b. Assesmen lanjutan

3. Pemeriksaan penunjang

4. Tindakan

5. Obat-obatan

6. Nutrisi

7. Konsultasi

8. Farmasi

9. Hasil (outcome)

10. Pendidikan/ rencana pemulangan

11. Varians

IV. Penanggung Jawab

1. Nama bidan /perawat

2. Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

3. Nama pelaksana Verifikasi

Cara pengisian Clinical Pathway :

1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan

kondisi setempat

2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa

3. Catatan yang ada didalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir Clinical

Pathway dengan cara di checklist (√)

31

4. Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam format

formulir Clinical Pathway dicatat didalam Varians yang mengisi Clinical

Pathway adalah Pelaksana Verifikasi

5. Pelaksana Verifikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case Manager atau

Kepala Ruangan

6. Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite

Medis/Komite Mutu Rumah Sakit

7. Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :

A. Judul Clinical Pathway Sudah Baku

B. Identitas Pasien Sudah Baku

C. Isi Clinical Pathway

1) Kegiatan Sudah Baku

2) Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf serta tipe

dan kondisi Rumah Sakit

3) Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK

4) Keterangan menguraikan Uraian kegiatan bila diperlukan.

5) Varians

6) Clinical Pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (13).

2.2.5.1. Algoritme

32

Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon

pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang

harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif

dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau

Instalasi Gawat Darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan

menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk

memberikan pertolongan (24).

2.2.5.2. Protokol

Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi

tertentu yang cukup kompleks. Misalnya dalam Panduan Praktik Klinis (PPK)

disebutkan bila pasien mengalami atau terancam mengalami gagal napas dengan

kriteria tertentu perlu dilakukan pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini

diperlukan panduan berupa protokol, bagaimana melakukan pemasangan ventilasi

mekanik, dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsentrasi oksigen,

kecepatan pernapasan, bagaimana pemantauannya, apa yang harus diperhatikan,

pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol

harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul

dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan,

dan seterusnya (24).

2.2.5.3. Prosedur

Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan

tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara

memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning,

33

pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau

biopsi sumsum tulang) (24).

2.2.5.4. Standing orders

Standing orders adalah suatu kegiatan kolaborasi yang terdiri dari tindakan

delegasi atau mandat dokter kepada perawat yang telah diatur dalam Undang-

Undang Keperawatan. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien

tertentu, atau secara umum dengan persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan

pasca bedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian anti kejang

per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu (24).

2.2.6. Standar Penyusunan Clinical Pathway

Clinical pathway adalah sebuah proses yang melibatkan multidisiplin yang

berfokus pada perawatan pasien dengan diagnosis atau prosedur tertentu secara

berkelanjutan, tepaT waktu untuk mendapatkan hasil terbaik yang telah

ditentukan, dengan sumber daya yang ada. Dengan adanya clinical pathway maka

RS akan memiliki perencanaan dalam merawat pasien sehingga diharapkan

pelayanan menjadi lebih efektif, terjaga mutunya dengan biaya yang terkendali.

Dengan demikian, keberadaan clinical pathway menjadi sangat penting bagi

rumah sakit di Indonesia. Standar Penyusunan Clinical Pathway:

1. Tahap awal

a. Pemilihan diagnosis atau prosedur berdasarkan

− Rata-rata lama hari rawat

− Kasus dengan frekuensi terbanyak

− Kasus dengan biaya perawatan tinggi

34

− Kasus denga resiko besar

− Kasus-kasus yang menarik

− Variasi dalam perawatan pasien sehingga membutuhkan suatu standar

b. Harus ada komitmen dan dukungan dari manajemen dan tenaga medis serta

tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan perawatan pasien tersebut

c. Menyusun tim yang terdiri dari berbagai disiplin sesuai dengan pelayanan yang

dibutuhkan oleh pasien selama perawatan (tenaga medis dan tenaga kesehatan

lainnya)

d. Tim harus menyusun waktu dikembangkannya clinical pathway dan waktu

implementasi

2. Telaah dokumen dan benchmarking

Kegiatan ini dilakukan dengan mengumpulkan literatur terkait diagnosis,

prosedur, dan karakteristik pasien, dan bila ada protokol atau panduan

pelayanan medik yangtelah disusun baik dari dalam maupun luar negeri.

3. Evaluasi perawatan pasien yang ada saat ini

a. Evaluasi dilakukan melalui pemetaan proses perawatan pasien dari data yang

ada (rekam medis) mulai dari saat masuk hingga keluar dari rumah sakit.

b. Menyusun alur perawatan secara utuh bagi perawatan pasien berdasarkan

pemetaan proses perawatan di atas. Staf klinik harus terlibat dalam penyusunan

alur perawatan.

4. Pengembangan Clinical pathway

a. Menyampaikan temuan dan alur perawatan yang dihasilkan dari pemetaan data

35

kepada seluruh anggota tim, diantaranya lama hari rawat dan hal-hal penting

yang harus masuk dalam clinical pathway

b. Membuat konsensus terhadap detil kegiatan/intervensi/pemeriksaan pasien

yang masuk dalam clinical pathway

c. Menyusun target dari kegiatan perawatan (biasanya per hari atau per tahapan

perawatan)

5. Pengukuran Outcome

a. Outcome diperlukan untuk mengukur kemajuan atau keberhasilan perawatan

pasien misal lama hari rawat, ukuran tertentu sesuai dengan diagnosis pasien,

kepuasan pasien dan lain-lain

b. Harus pula dipertimbangkan bagaimana pengumpulan data outcome dan variasi

nya. Sebaiknya pengumpulan data dilakukan dari data rutin rumah sakit.

c. Variasi antara yang diharapkan atau kegiatan yang telah direncakan dengan

kondisi lapangan harus didokumentasikan. Variasi dapat terjadi karena

perjalanan penyakit, adanya komplikasi dan penyakit penyerta. Variasi dapat

menjadi titik tolak untuk memperbaiki clinical pathway dan meningkatkan

kualitas layanan kesehatan.

6. Dokumentasi inter disiplin

7. Edukasi kepada tenaga medis dan tenaga kesehatan terkait clinical pathway,

pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh pasien, dan pengukuran outcome

8. Edukasi kepada pasien

9. Implementasi clinical pathway

Perlu adanya kerangka waktu implementasi dan evaluasi secara rutin untuk

36

mendapatkan umpan balik atas pelaksanaan clinical pathway. Sebaiknya

disusun jadwal pertemuan per bulan di awal pelaksanaan dan selanjutnya dapat

dilakukan pertemuan rutin untuk memantau outcome/indikator.

10. Monitoring dan evaluasi clinical pathway

Tim mengkaji pelaksanaan clinical pathway dan melakukan revisi sesuai

dengan perkembangan teknologi medis dan juga karakteristik pasien (24).

2.2.7. Indikator-Indikator Penyusunan Clinical Pathway

Clinical pathway adalah sebuah pemetaan mengenai tindakan klinis untuk

diagnosis tertentu dalam waktu tertentu, yang mendokumentasikan clinical

practice terbaik dan bukan hanya clinical practice sekarang. Clinical pathway

yang diterapkan dengan baik dapat menjadi “alat” kendali mutu pelayanan

kesehatan RS. Di sisi yang lain, dalam era JKN yang dilaksanakan oleh BPJS

Kesehatan kini, penerapan clinical pathway dapat menjadi salah satu upaya

kendali biaya. Biaya yang dikeluarkan dari pemberi pelayanan kepada pasien

dapat dihitung berdasarkan clinical pathway dan dibandingkan dengan tarif INA

CBG’s yang telah ditetapkan. Sehingga, jika biaya pelayanan yang diberikan

kepada pasien melebihi tarif INA CBG’s yang telah diterapkan maka rumah sakit

dapat segera mengupayakan efisisensi, tanpa perlu melakukan Fraud.

Clinical pathway masih merupakan hal yang baru bagi sebagian besar

rumah sakit di Indonesia. Indikator dalam membuat clinical pathway :

1. Topik

Topik yang dipilih terutama yang bersifat high volume, high cost, high risk dan

problem prone. Dapat pula dipilih kasus-kasus yang mempunyai gap yang

37

besar antara biaya yang dikeluarkan dengan tarif INA CBG’s yang telah

ditetapkan.

2. Koordinator (penasehat multidisiplin)

Kordinator utama bertugas sebagai fasilitator, sehingga tidaklah harus

memahami clinical pathway secara konten. Sebelum menunjuk koordinator,

terlebih dahulu dikumpulkan anggota yang berasal dari berbagai disiplin yang

terlibat dalam pemberi pelayanan pasien. Tim multidisiplin tersebut wajib

menyampaikan item-item pelayanan yang diberikan kepada pasien berdasarkan

SPO kepada masing-masing tim profesi dan mengikuti rangkaian rapat dalam

kelanjutan membuat clinical pathway.

3. Pemain Kunci

Pemain kunci adalah siapa saja yang terlibat dalam pelayanan yang diberikan

kepada pasien. Misal, pemain kunci dalam pemberian pelayanan kepada pasien

Appendicits Akut tanpa komplikasi adalah dokter umum, dokter spesialis

bedah, dokter spesialis anastesi, perawat, dan ahli gizi.

4. Kunjungan Lapangan

Setelah menentukan anggota dalam penyusunan clinical pathway, maka

selanjutnya dilakukan kunjungan lapangan untuk mencari pedoman praktik

klinis (PPK), misalnya dalam bentuk SPO atau SPM dan SAK (Standar Asuhan

Keperawatan). Kunjungan lapangan dilakukan agar dapat menilai sejauh mana

pelayanan yang didapatkan oleh pasien. Juga menilai hambatan yang terjadi di

bangsal dalam menjalankan SPO atau SPM sehingga dapat dibuat rekomendasi

dalam menyusun clinical pathway. Dalam mengumpulkan informasi sebanyak-

38

banyaknya, dapat pula dilakukan dengan melakukan benchmarking terhadap

penerapan clinical pathway di tempat lain. Perlu diingat bahwa, clinical

pathway untuk kasus dengan diagnosis yang sama yang diterapkan di rumah

sakit lain belum tentu dapat serta-merta diterapkan di rumah sakit kita. Hasil

benchmarking perlu dipadukan dengan kemampuan manajerial dan SDM RS

serta kondisi-kondisi lain yang terkait.

5. Literatur

Dalam mencari literatur dapat mencari best practice dalam skala nasional yaitu

PNPK, ataupun sumber-sumber guideline/ jurnal penelitian internasional dan

disesuaikan dengan kemampuan masing-masing rumah sakit. Evidence Based

Medicine diperlukan bilamana PNPK belum/ tidak dikeluarkan oleh organisasi

profesi ybs.

6. Customer Focus Group

Langkah ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pelanggan

disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit sehingga, kesenjangan antara

harapan dan pelayanan yang didapatkan pasien dapat diketahui dan dapat

diperbaiki.

7. Telaah Pedoman Praktik Klinis (PPK)

Langkah awal dalam tahap ini adalah melakukan revisi PPK (SPM dan SAK),

namun jika sebelumnya rumah sakit belum mempunyai PPK, maka PPK harus

dibuat, karena tidak ada clinical pathway tanpa adanya PPK. Berdasarkan

Permenkes. No 1438 tahun 2010, clinical pathway bersifat sebagai pelengkap

PPK. Menurut Permenkes tersebut, PPK harus di-review setiap 2 tahun sekali,

39

sehingga secara tidak langsung pembuatan clinical pathway dapat

meningkatkan kepatuhan review PPK.

8. Analisis casemix

Dalam pengembangan clinical pathway, perlu dilakukan mengumpulkan

aktivitas-aktivitas untuk dikaitkan dengan besarnya biaya, untuk mencegah

adanya Fraud. Dalam hal ini perlu dilakukan identifikasi LoS suatu diagnosis,

biaya per-kasus, penggunanan obat apakah sudah sesuai dengan formularium

nasional, maupun tes penunjang diagnostik suatu penyakit.

9. Menetapkan Desain Clinical Pathway serta Pengukuran Proses dan Outcome

Dalam menetapkan desain, hal yang terpenting adalah beberapa informasi yang

harus ada dalam clinical pathway, yaitu kolom pencatatan informasi tambahan,

variasi, kolom tanda tangan, serta kolom verifikasi dari bagian rekam medis.

Kemudian, ditetapkanlah item-item aktivitas dari masing-masing penyakit

sesuai dengan literatur yang telah dipilih dan disesuaikan dengan keadaan

rumah sakit. Item aktivias ini sebaiknya mudah dimengerti, sehingga

meningkatkan kepatuhan dalam menjalankannya.

10.Sosialisasi dan Edukasi

Tahap terakhir dalam membuat clinical pathway adalah, melakukan sosialisasi

dan edukasi kepada para pengguna, dalam hal ini berbagai profesi yang

berhubungan langsung pada pasien. Dalam tahap awal dapat dilakukan uji coba

penerapan clinical pathway yang telah disusun guna mendapatkan feedback

untuk mendapatkan bentuk yang user friendly serta konten yang sesuai dengan

kondisi di lapangan dalam rangka mencapai kepatuhan penerapan clinical

40

pathway yang lebih optimal. Sosialisasi clinical pathway ini harus dilakukan

intensif minimal selam 6 bulan.

Perlu ditekankan bahwa clinical pathway adalah “alat.” Efektifitas dalam kendali

mutu dan kendali biaya amat tergantung pada user yang menerapkannya.

Sehingga, perlu disusun strategi sedemikian rupa agar alat tersebut diterapkan

sebagaimana mestinya dalam kepatuhan maupun ketepatan penggunaannya (24).

2.2.8. Prinsip dalam pelaksanaan Clinical Pathway

Dalam menyusun clinical pathway terdapat prinsip-prinsip yang harus dipenuhi

antara lain:

a. Kriteria penyakit yang dapat dibuat clinical pathway adalah penyakit atau

kondisi klinis yang bersifat multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat

diprediksi.

b. Untuk menetapkan jenis penyakit yang akan dibuat clinical pathway

disesuaikan dengan PPK medis yang dimiliki rumah sakit karena clinical

pathway disusun untuk menerjemahkan PPK medis, prosedur tindakan atau

algoritma, panduan gizi, asuhan keperawatan, dan panduan farmasi yang telah

dibuat.

c. Ditetapkan kriteria inklusi dan ekslusi yang jelas bagi penyakit apapun yang

akan dibuat clinical pathway. Apabila pasien sudah dirawat dengan clinical

pathway namun mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu

maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari clinical pathway dan dirawat

dengan perawatan biasa.

41

d. Format clinical pathway berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu (hari,

jam), sedangkan barisnya merupakan observasi/ pemeriksaan/ tindakan/

intervensi yang diperlukan (24).

2.2.9. Langkah-langkah pelaksanaan Clinical Pathway

Adapun langkah-langkah pelaksanaan Clinical Pathway :

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu, integrasi

dan berfokus terhadap pasien (patient focused care) serta bekesinambungan

(continuing of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat, bidan, piñata, laboratories dan

farmasis)

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan

penyakit pasien dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap)

atau jam (untuk gawat darurat di IGD)

d. Pencatatan Clinical Pathway seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan

kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk

dokumen yang merupakan bagian dari rekam medis.

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical Pathway dicatat

sebagai varians dan dilakukan kajian analisa dalam bentuk audit (24).

2.3. Implementasi

2.3.1. Pengertian Implementasi

Konsep implementasi semakin marak dibicarakan seiring dengan

banyaknya pakar yang memberikan kontribusi pemikiran tentang implementasi

42

kebijakan sebagai salah satu tahap dari proses kebijakan. Wahab dan beberapa

penulis menempatkan tahap implementasi kebijakan pada posisi yang berbeda,

namun pada prinsipnya setiap kebijakan public selalu ditindaklanjuti dengan

implementasi kebijakan (25).

Implementasi dianggap sebagai wujud utama dan tahap yang sangat

menentukan dalam proses kebijakan. Pandangan tersebut dikuatkan dengan

pernyataan Edwards III bahwa tanpa implementasi yang efektif keputusan

pembuat kebijakan tidak akan berhasil dilaksanakan. Implementasi kebijakan

merupakan aktivitas yang terlihat seStelah dikeluarkan pengarahan yang sah dari

suatu kebijakan yang meliputi upaya mengelola input untuk menghasilkan output

atau outcomes bagi masyarakat (25).

Menurut Purwanto dan Sulistyastuti, “implementasi intinya adalah

kegiatan untuk mendistribusikan keluaran kebijakan (to deliver policy output)

yang dilakukan oleh para implementor kepada kelompok sasaran (target group)

sebagai upaya untuk mewujudkan kebijakan”. Menurut Agustino, “implementasi

merupakan suatu proses yang dinamis, dimana pelaksana kebijakan melakukan

suatu aktivitas atau kegiatan, sehingga pada akhirnya akan mendapatkan suatu

hasil yang sesuai dengan tujuan atau sasaran kebijakan itu sendiri” (25).

Ripley dan Franklin (dalam Winarno) menyatakan bahwa implementasi

adalah apa yang terjadi setelah undang-undang ditetapkan yang memberikan

otoritas program, kebijakan, keuntungan (benefit), atau suatu jenis keluaran yang

nyata (tangible output). Implementasi mencakup tindakan-tindakan oleh sebagai

aktor, khususnya para birokrat yang dimaksudkan untuk membuat program

43

berjalan. Grindle (dalam Winarno), memberikan pandangannya tentang

implementasi dengan mengatakan bahwa secara umum, tugas implementasi

adalah membentuk suatu kaitan (linkage) yang memudahkan tujuan-tujuan

kebijakan bisa direalisasikan sebagai dampak dari suatu kegiatan pemerintah.

Daniel A. Mazmanian dan Paul A. Sabatier menjelaskan makna

implementasi, “Pelaksanaan keputusan kebijaksanaan dasar, biasanya dalam

bentuk undang-undang, namun dapat pula berbentuk perintahperintah atau

keputusan-keputusan eksekutif yang penting atau keputusan badan peradilan.

Lazimnya, keputusan tersebut mengidentifikasikan masalah yang ingin diatasi,

menyebutkan secara tegas tujuan atau sasaran yang ingin dicapai, dan berbagai

cara untuk menstrukturkan atau mengatur proses implementasinya” (25).

Kesulitan dalam proses implementasi kebijakan dapat kita lihat dari

pernyataan seorang ahli studi kebijakan Eugne Bardach melukiskan kerumitan

dalam proses implementasi menyatakan pernyataan sebagai berikut : “Adalah

cukup untuk membuat sebuah program dan kebijakan umum yang kelihatannya

bagus diatas kertas. Lebih sulit lagi merumuskannya dalam kata-kata dan slogan-

slogan yang kedenganrannya mengenakan bagi telinga pemimpin dan para

pemilih yang mendengarkannya. dan lebih sulit lagi untuk melaksanakannya

dalam bentuk cara yang memuaskan semua orang termasuk mereka anggap klien”

(22). Dari berbagai defenisi diatas maka dapat disimpulkan bahwa implementasi

adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh berbagai aktor pelaksana

kebijakan dengan sarana-sarana pendukung berdasarkan aturan-aturan yang telah

ditetapkan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

44

2.3.2 Teori-Teori Implementasi

Ada beberapa teori implementasi di antaranya:

a. Model Implementasi oleh Goerge C. Edward III

Model implementasi kebijakan yang berspektif top down dikembangkan

oleh George C. Edward III. Secara teoritis khususnya, menurut teori George C.

Edwards III (dalam Agustino), the are for critical factories to policy

implementation they are : “communication (komunikasi), resources (sumber

daya), suggestion (sarana prasarana), and bureaucratic structure (struktur

birokrasi)”. Ke empat faktor di atas harus dilaksanakan secara simultan karena

antara satu dengan yang lainnya memiliki hubungan yang erat. Tujuan kita adalah

meningkatkan pemahaman tentang implementasi kebijakan. Penyederhanaan

pengertian dengan cara membreakdown (diturunkan) melalui eksplanasi

implementasi kedalam komponen prinsip. Implementasi kebijakan adalah suatu

proses dinamik yang mana meliputi interaksi banyak faktor. Sub kategori dari

faktor-fa

analisis pelaksanaan clinical pathway di rumah sakit …repository.helvetia.ac.id/1624/3/tesis...

Documents