technique of operations review - safety world · mengidentifikasi tindakan realistis ketika lingkup...

TECHNIQUE OF OPERATIONS

REVIEW (TOR)

REZA BUSHRIYADI

6505 040 021

SejarahSejarah TORTOR

TOR analisa pada awalnya dikenalkan oleh TOR analisa pada awalnya dikenalkan oleh Weaver pada tahun 1973 sebagai alat Weaver pada tahun 1973 sebagai alat pencegahan pencegahan kecelakaankecelakaan dandan pelatihanpelatihandiagnostikdiagnostik. TOR . TOR jugajuga dapatdapat digunakandigunakan sebagaisebagaiteknikteknik investigasiinvestigasi kecelakaankecelakaan..

Fokus analisa TOR adalah pada kegagalan Fokus analisa TOR adalah pada kegagalan sistem, dan pencarian untuk mengidentifikasi sistem, dan pencarian untuk mengidentifikasi kegagalan manajemen.kegagalan manajemen.

LangkahLangkah--langkah dalam TOR langkah dalam TOR

1. Menetapkan fakta.1. Menetapkan fakta.

2. Menyelidiki penyebab utama.2. Menyelidiki penyebab utama.

3. 3. MenghapusMenghapus penyebabpenyebab tidaktidak pentingpenting..

4. 4. MengidentifikasiMengidentifikasi tindakantindakan realistisrealistis..

MenetapkanMenetapkan FaktaFakta

�� Untuk mulai mengusut kegagalan yang Untuk mulai mengusut kegagalan yang systemic melalui Tor worksheetsystemic melalui Tor worksheet

�� Memutuskan kesalahan utama yang Memutuskan kesalahan utama yang menyebabkan atau mengijinkan peristiwa menyebabkan atau mengijinkan peristiwa untuk terjadi.untuk terjadi.

�� Tor worksheet dipusatkan pada manajemen Tor worksheet dipusatkan pada manajemen dan faktor pengawasan di dalam suatu dan faktor pengawasan di dalam suatu sistem operasi. Misalnya suatu kesalahan sistem operasi. Misalnya suatu kesalahan utama adalah Kegagalan untuk menyelidiki utama adalah Kegagalan untuk menyelidiki dan mempelajari dari kecelakaan yang sama dan mempelajari dari kecelakaan yang sama yang sebelumnya sudah terjadi.yang sebelumnya sudah terjadi.

Menyelidiki penyebab utamaMenyelidiki penyebab utama

�� Memutuskan penyebab utama kesalahan Memutuskan penyebab utama kesalahan yang menyebabkan peristiwa itu terjadi.yang menyebabkan peristiwa itu terjadi.

�� Tor worksheet dipusatkan pada Tor worksheet dipusatkan pada manajemen dan faktor pengawasan dalam manajemen dan faktor pengawasan dalam suatu sistem operasi.suatu sistem operasi.

MenghapusMenghapus penyebabpenyebab tidaktidak

pentingpenting..

Salah satu proses yang telah dilengkapi Salah satu proses yang telah dilengkapi dengan daftar sepuluh atau lebih sebab dengan daftar sepuluh atau lebih sebab utama yang mendukung peristiwa utama yang mendukung peristiwa tersebut, kelompok harus mendiskusikan tersebut, kelompok harus mendiskusikan secara lebih detil untuk mengurangi secara lebih detil untuk mengurangi daftar penyebab yang tidak penting.daftar penyebab yang tidak penting.

Mengidentifikasi Tindakan Mengidentifikasi Tindakan

RealistisRealistis

�� Ketika lingkup masalah telah dikenali dan Ketika lingkup masalah telah dikenali dan ditinjau, kelompok harus dapat mengidentifikasi ditinjau, kelompok harus dapat mengidentifikasi tindakan korektif realistis yang diambil. Jika tindakan korektif realistis yang diambil. Jika kelompok terdiri dari karyawan tidak semua kelompok terdiri dari karyawan tidak semua tindakan segera dikendalikantindakan segera dikendalikan

�� Pemimpin kelompok manajemen, melalui Pemimpin kelompok manajemen, melalui organisasi harus mengadakan pelaporan atas organisasi harus mengadakan pelaporan atas tindakan korektif realistis yang diambil tindakan korektif realistis yang diambil tersebuttersebut

TorTor worksheetworksheet

DibagiDibagi menjadimenjadi delapandelapan area area fungsional,yaknifungsional,yakni::1. 1. PelatihanPelatihan (coaching)(coaching)2. 2. TanggungTanggung jawabjawab (responsibility)(responsibility)3. 3. KeputusanKeputusan ArahArah (authority)(authority)4. 4. PengawasanPengawasan (supervision)(supervision)5. 5. KelompokKelompok kerjakerja (disorder)(disorder)6. 6. Kendali(operationalKendali(operational))7. 7. CiriCiri kepribadiankepribadian (personal traits)(personal traits)8. Manajemen (management)8. Manajemen (management)

Case StudyCase Study

KebocoranKebocoran dandan ledakanledakan padapada saluransaluran pipapipaoutlet reactor outlet reactor didi luarluar unit unit bahanbahan bakarbakarhydrodesulfurizationhydrodesulfurization

KurashikiKurashiki, Okayama, Japan , Okayama, Japan

IncidentIncident

Selama operasi normal dari suatu unit Selama operasi normal dari suatu unit desulfurisasi, terdapat kebocoran desulfurisasi, terdapat kebocoran hidrogen dari suatu hidrogen dari suatu capcap pada pipa pada pipa outlet kondensor reaktor "A" yang outlet kondensor reaktor "A" yang menyebar sampai jauh ke arah satu menyebar sampai jauh ke arah satu unit heat exchanger sehingga pada unit heat exchanger sehingga pada sisi saluran reaktor meletus.sisi saluran reaktor meletus.

KeteranganKeterangan lainnyalainnya

�� ProsesProses : : ManufaktrurManufaktrur

�� ReaksiReaksi KimiaKimia : : LainnyaLainnya((hydrodesulfurisasihydrodesulfurisasi))

�� Unsur Unsur : Hidrogen: Hidrogen

�� Jenis Jenis

Kecelakaan Kecelakaan : Kebocoran dan : Kebocoran dan ledakan ledakan HH22

CauseCause

TerbukanyaTerbukanya salahsalah satusatu capcap dari pipa dari pipa berbentukberbentukT di T di saluransaluran pipa pipa outletoutlet reaktantreaktant condensorcondensor "A" "A" padapada saluransaluran terjauhterjauh keke araharah muaramuara heatheatexchangerexchanger di di saluransaluran penghubungpenghubung tidaktidak langsunglangsungoutletoutlet reaktorreaktor desulfurisasidesulfurisasi, dan , dan hidrogenhidrogentekanantekanan tinggitinggi bocorbocor sampaisampai membukamembuka. . Kebocoran gas yang tertinggal tersebut menyala Kebocoran gas yang tertinggal tersebut menyala karena adanya listrik statis, dan meletus. Heat karena adanya listrik statis, dan meletus. Heat exchanger lainnya juga rusak oleh ledakan, exchanger lainnya juga rusak oleh ledakan, minyak bakar di dalam yang dilepaskan, dan di minyak bakar di dalam yang dilepaskan, dan di sana juga terdapat minyak pembakar. Karena sana juga terdapat minyak pembakar. Karena efek panas dari nyala api, sehingga merusakkan efek panas dari nyala api, sehingga merusakkan struktur dan peralatan.struktur dan peralatan.

ResponRespon

Operator menutup pipa outlet dengan Operator menutup pipa outlet dengan seketika setelah terjadi kecelakaan. seketika setelah terjadi kecelakaan. Pasukan pemadam kebakaran mematikan Pasukan pemadam kebakaran mematikan dengan menyemprot pada peralatan dengan menyemprot pada peralatan sekeliling. Sebagai tambahan, pemadaman sekeliling. Sebagai tambahan, pemadaman api busa dilaksanakan dan api dipadamkan.api busa dilaksanakan dan api dipadamkan.

Langkah analisaLangkah analisa

1. Menetapkan fakta1. Menetapkan fakta

FaktaFakta yang yang adaada padapada studistudi kasuskasusdiketahuidiketahui bahwabahwa telahtelah terjaditerjadi kebocorankebocorandandan ledakanledakan padapada saluransaluran pipapipa outlet outlet reactor reactor didi luarluar unit unit bahanbahan bakarbakarhydrodesulfurizationhydrodesulfurization..

2. Menyelidiki penyebab accident2. Menyelidiki penyebab accident

PenyebabPenyebab yang yang ditemukanditemukan adalahadalah ::

�� KenaikanKenaikan konsentrasikonsentrasi H2H2�� TerjadiTerjadi korosikorosi padapada cap cap pipapipa outletoutlet�� KebocoranKebocoran padapada pipapipa outletoutlet�� TerjadiTerjadi listriklistrik statisstatis akibatakibat sisasisa--sisasisa daridari

tetesantetesan H2 H2 padapada capcap�� TerjadiTerjadi spark (spark (percikanpercikan apiapi) ) karenakarena listriklistrik

statisstatis terakumulasiterakumulasi�� TerjadiTerjadi ledakanledakan padapada Heat Exchanger Heat Exchanger �� TerjadiTerjadi kebakarankebakaran unit Heat Exchanger lainunit Heat Exchanger lain�� Struktur perpipaan Struktur perpipaan

3. 3. MenghapusMenghapus penyebabpenyebab tidaktidak

pentingpenting

�� KebocoranKebocoran padapada pipapipa outletoutlet

�� TerjadiTerjadi ledakanledakan padapada Heat Heat Exchanger Exchanger

�� TerjadiTerjadi kebakarankebakaran unit Heat unit Heat Exchanger lainExchanger lain

4. 4. MengidentifikasiMengidentifikasi tindakantindakan

realistisrealistis

�� MemadamkanMemadamkan kebakarankebakaran dengandengansegerasegera dengandengan pemilihanpemilihan bahanbahanpemadamanpemadaman yang yang tepattepat ((pemadamanpemadamandengandengan busabusa))

�� Operator menghentikan operasi dan Operator menghentikan operasi dan menutup plant setelah kecelakaan menutup plant setelah kecelakaan terjaaditerjaadi

ContohContoh PenerapanPenerapan TOR Work Sheet TOR Work Sheet dalamdalam StudiStudi kasuskasus

Manajemen

yang tidak

bekerja

dengan baik

Rek:

Perbaikan

manajemen

dengan

mengadakan

inspeksi

terhadap

perpipaan

secara berkala

-Tidak adanya

kontrol

terhadap

reaksi

hidrogendesulf

udisasi

Rek :

Memperbaiki

prosedur

terhadap

pengontrolan

kosentrasi

reaksi

desulfurisasi

Terjadi

kerusakan

pada heat

exchanger

unit lain

yang

diakibatkan

ledakan oleh

H2

Rek :

Memberika

n sistem

pengaman

(ex.pemutus

an saluran

penghubung

ke unit lain)

Tidak ada

instruksi yang

jelas ketika

operator

mennutup

pipa-pipa

Rek :

Memberikan

pelatihan pada

seluruh

pekerja

Terjadi

kebakaran

yang tidak

dipadamkan

dengan

segera

Rek :

Pemadaman

kebakaran

darurat

dilakukan

dengan

segera,

menggunak

an bahan

yang seuai.

Serta

pemberian

alarm

kebakaran

otomatis

Konsentrasi

dari unsur-

unsur

penyusun air

bersifat

menghancurk

an

Rek :

mengukur

dan

mengontrol

konsentrasi

air

Terjadi

kebocoran

H2 pada

saluran pipa

outlet

Rek :

Melakukan

insspeksi

secara

berkala

pada

instalasi

perpipan

1

ManagementPersonal

traits

OperationalDisorderSupervisionAuthorityResponsibilityCoachingN

o

ReferensiReferensi

�� Modern Accident Investigation And Modern Accident Investigation And Analysis. Ted S. Ferry.Analysis. Ted S. Ferry.

�� Reliability, Quality, and Safety for Reliability, Quality, and Safety for Engineers. B.S. Dhillon, Ph.D.Engineers. B.S. Dhillon, Ph.D.

�� Medical Device Reliability And Medical Device Reliability And Associated Areas. B.S. Associated Areas. B.S. DhillonDhillon, Ph.D., Ph.D.