prenatal diagnosis

Prenatal Diagnosis dan Konseling Genetik pada Kehamilan

VERDI DANUTIRTO

102012018 / D1

Skenario Seorang ibu G2P1A0, berusia 36 tahun dengan usia kehamilan sekitar 10 minggu datang ke poli kebidanan untuk pemeriksaan Ante Natal Care pertama kali. Riwayat kehamilan sebelumnya tidak ada kelainan dan anak pertamanya sudah berusia 5 tahun, laki-laki dan sehat.

Informed Consent PND•Tujuan mencapai ”bayi sempurna” skrining dan prenatal diagnosis (PND) mencegah lahirnya bayi dengan cacat fisik, fungsional maupun mental yang nantinya akan memberikan beban bagi keluarga, masyarakat dan lingkungannya.

•tujuan melakukan PND yaitu : 1. mengetahui secara dini cacat yang terjadi dan (kalau perlu) melakukan koreksi secara medis atau pembedahan saat didalam rahim atau segera setelah lahir2. memberi kesempatan pada orang tua untuk melakukan penolakan berupa tindakan aborsi3. mempersiapkan orang tua dan keluarganya secara psikologis, sosial ekonomi menghadapi dampak saat kehamilan maupun setelah bayi dilahirkan

• Apapun tindakan PND yang akan dilakukan haruslah mempunyai indikasi yang kuat dan memenuhi prinsip prinsip etika (beneficence , non-maleficence, autonomy dan justice).

• Etika profesi tidak statis dan bisa berubah sesuai dengan pemahaman yang berkembang

• Dokter harus memberikan informasi yang memenuhi kriteria 3 C : complete, correct , clear kepada pasien dan keluarganya sampai akhirnya pasien memberikan persetujuannya (informed consent). Dan barulah setelah itu dokter melakukan PND dengan cara profesional memenuhi prinsip kehati-hatian, teliti dan bertanggung jawab tentang diagnosis yang dibuat. Dan haruslah dibuat diskusi yang lengkap tentang kesimpulan hasil PND dan pilihan pilihan tindakan selanjutnya.

Anamnesis• Riwayat kehamilan sekarang

• Riwayat Obstetri lalu

• Riwayat penyakit

• Riwayat Sosial Ekonomi

Pemeriksaan Fisik• Tekanan darah

• Berat & Tinggi Badan

• Tinggi fundus uteri ( tafsiran berat badan janin )

• Auskultasi ( mengetahui denyut jantung janin )

• Palpasi abdomen untuk mendeteksi kehamilan ganda ( setelah umur kehamilan 28 minggu )

• Manuver Leopold (I-IV) untuk menentukan posisi dan letak janin.

• Leopold I : letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri

• Leopold II : menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi maternal

• Leopold III : membedakan bagian persentasi dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul

• Leopold IV : meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul

Indikasi PND•Usia maternal 35 tahun atau lebih

•Riwayat wanita hamil / keluarganya / keluarga pasangannya dengan anomali kromosom, seperti sindrom Down.

•Orang tua dengan karier translokasi kromosom

•Abnormalitas MSAFP (maternal serum alfa feto protein) atau multiple markers screen

•Riwayat keluarga dengan neural tube defect (NTD)

•Riwayat gangguan gen tunggal hadir dalam dirinya atau keluarga suaminya.

•Malformasi kongenital yang didiagnosis dengan USG.

•Kecemasan.

•Wanita hamil atau orangtuanya telah memiliki anak sebelumnya dengan kelainan kromosom.

•Wanita hamil memiliki riwayat aborsi berulang, atau istri sebelum dari suaminya mengalami beberapa kali keguguran.

•Wanita hamil dipengaruhi dengan tipe 1 diabetes mellitus, epilepsi, atau distrofi myotonic.

•Wanita hamil terkena infeksi virus, seperti rubela atau sitomegalovirus.

•Wanita hamil yang terkena obat yang berlebihan atau bahaya lingkungan.

•Saudara laki-laki nya memiliki distrofi otot Duchenne atau hemofilia berat.

•Wanita hamil diduga memiliki beberapa gen berbahaya lainnya pada kromosom X-nya.

• Janin yang didiagnosis dalam rahim memiliki beberapa kesalahan turun-temurun dari metabolisme

Jenis PND• Diagnosis prenatal non-invasive ( USG, Ekokardiografi janin,AFP, Serum Beta-HCG, Serum Estriol Maternal, Inhibin-A, Pregnancy-Associated Plasma Protein A, Triple or Quadriple Screen

• Diagnosis prenatal invasive ( Amniosintesis midsemester, Amniosintesis dini, pemeriksaan Vili Korialis, Kordosentesis, Biopsi Janin)

USG (Ultrasonografi)•Prosedur noninvasive u/ pencitraan anatomi

•Usia kehamilan, kembar? , posisi janin, letak plasenta, pertumbuhan janin, perkembangan dan gerakan.

•16-20 minggu visualisasi lesi anatomi

•Katarak bawaan dengan trisomy 21

•Spinda Bifida liat diameter biparietalnya

•Dengan visualisasi langsung dari defek struktural, misalnya tidak adanya tulang tengkorak pada anencephali.

•Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu pada janin misalnya, anggota gerak yang pendek pada dwarfism.

•Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan, misalnya adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran ginjal

Ekokardiografi Janin•Usia kehamilan 15 minggu

•Identifikasi cacat jantung structural & ggn irama

Mengukur alfa fetoprotein – serum ibu•Janin : albumin & AFP

•MSAFP meningkat pada NTD (anensefali, spina bifida)

•Sensitivitas tertinggi 16-18 minggu / 15-22 minggu

•MSAFP & USG deteksi semua anensefali & spina bifida

•MSAFP >> NTD MSAFP << sindrom down

Maternal Serum Beta-HCG•Seminggu setelah pembuahan & implantasi embrio ke dalam rahim diagnosis kehamilan

•Lihat aborsi atau kehamilan ektopik

•Tengah – akhir trimester kedua , dengan MSAFP skrining kelainan kromoson & sindrom down

Serum Estriol Maternal•Subtrat dimulai dgn dehydroepiandrosterone (DHEA) o/ kelenjar adrenal janin

•Di plasenta estriol masuk sirkulasi ibu disekresi ginjal

•Pengukuran pada trimester 3 : indikasi umum kesejahteraan janin

•Estriol << janin terancam & perlu tindakan emergency

•Lebih << bila ada Sindrom Down & ada adrenal hypoplasia dengan anencephaly

Inhibin A•Sekresi oleh plasenta & korpus luteum

•Inhibin A >> risiko trisomi 21 meningkat

•Lahir prematur

Pregnancy-Associated Plasma Protein A (Papp-A)•Trimester pertama << berhubungan dengan anomaly kromosom janin (trisomy 13,18,21)

•Prediksi hasil kehamilan merugikan : Small for Gestation Age (SGA) / still-birth

•PAPP-A >> prediksi Large of gestational age (LGA)

Triple or Quadriple Screen Triple : MSAFP , beta-HCG, Estriol (uE3) // Quadriple + inhibin-A

Diagnosis Prenatal Invasif•Analisis sitogenetik (karyotype & FISH)

•Diagnosis DNA molekuler (deteksi mutasi langsung, linkage analysis)

•Evaluasi biokimia

Amniosintesis midsemester•Tindakan pengeluaran carian amnion yang mengandung sel-sel janin & unsur biokimia dari rongga amnion

•Indikasi : pemeriksaan karyotype janin (sel pada tahap metaphase) pd 15-18 minggu (air ketuban 150 ml)

•Lakukan USG untuk menentukkan kondisi janin & penuntun penusukan jarum ukuran 20-22 pada kantong amnion yang tidak ada janin

•Pada fundus mengurangi risiko robekan selaput dan hindari plasenta

•Pada daerah plasenta sebaiknya dibantu color Doppler identifikasi pembuluh darah & tusukkan pada daerah paling tipis jauh dari tepi plasenta

•Cara “free hand” : menghindari gerakan jarum ke arah lateral yang meningkatkan ukuran tusukan jarum

•Di buang 1-2 ml hindari kontaminasi sel-sel maternal, 15 ml u/ analisa sitogenetika

• Risiko abortus 0.5-1%• Scar pada tubuh janin (jarang)• Korioamnionitis• Robekan selaput ketuban

Amniosintesis Dini•<15 minggu (11-14 minggu)

•Lebih sulit : jumlah air ketuban belum banyak dan fusi amnion korion belum sempurna - tenting selaput ketuban, target lebih kecil, risiko perlukaan usus meningkat

•Melakukan diagnosis prenatal dini (alternatif CVS) , lebih minim kontaminasi sel maternal

•10-12 ml , lebih sedikit dari kehamilan lanjut namun presentasi sel viable lebih besar

Pemeriksaan Villi Korialis10-12 minggu pemeriksaan sitogenetik, molekuler (analisis DNA) atau metode biokimia yang dapat diaplikasikan pada jaringan vili (deteksi anomaly kromosom, defek gen spesifik, aktifitas enzim abnormal)

USG : konfirmasi denyut jantung & letak plasenta

Pasien berbaring (litotomi) antisepsis pasang speculum ujung distal kateter (3-5 cm) ditekuk masukkan ke uterus sampai terasa tahanan menghilang pada endoserviksvisualisasi kateter masuk sejajar selaput korion keluarkan stylet & pasan tabung penghisap 20ml yang mengandung nutrient struktur putih terapung

•Komplikasi : abortus & reduksi anggota gerak

•<9 minggu reduksi anggota gerak 10-20x lebih besar dari >11 minggu

•Kontaminasi bias memberi negative palsu , sampel yang terambil sedikit

Kordosentesis•Pengambilan darah janin dengan tuntunan USG jarum spinal 20-22 melalui perut ibu dalam tali pusat

•Indikasi Diagnostik : ditemukan mosaic atau kegagalan kultur pada amniosintesis & biopsi plasenta, kunjungan antenatal terlambat dan ingin permeriksaan kariotipe, retardasi mental PND, hemoglobinopathi, koagulopati, anemia, trombositopenia janin

•Indikasi Terapeutik : terapi anemia janin melalui tranfusi darah & pemberian obat aritmia pd janin dengan hydrops

•Komplikasi : hematoma, bradikardi, infeksi

•Pantau denyut janin, ibu rhesus (–) beri anti-D immunoglobulin

Biopsi Janin•Bila yang lain tidak memuaskan hasilnya

•Jaringan yang diambil: kulit, otot, liver, ginjal & otak

•Indikasi : diagnosis genodermatosis

•17-20 minggu dengan forcep biopsy

•Pada otot PND muscular dystrophy (mutase gen pada X)

•Pada hati pemeriksaan enzyme ornitrtin transcarbamilase (OTC) deficiency, carbamoyl phosphatase (CPS) deficiency, G6PD

Komplikasi Maternal Age Related Anomalies UMUR IBU RISIKO ABNORMALITAS UMUR KEHAMILAN RISIKO ABNORMALITAS

Konseling Genetik •riwayat mempunyai anak cacat lahir yang disebabkan oleh kelainan genetic

•terjadi keguguran berulang

•bila wanita hamil pada usia lebih dari 35 tahun, suami >40

•bila ada masalah kesehatan pada anak yang diduga karena kelainan genetic

•pemeriksaan kehamilan bila salah satu atau kedua belah pihak mempunyai masalah genetik, atau mempunyai riwayat keluarga dengan kelainan genetik

Saran setelah diagnosaRISIKO TINGGI

•Prenatal Diagnosis

•Carrier testing

•Preimplantasi diagnosis

•Newborn screnning

•Predictive testing

KELAINAN GENETIK

•Agar tidak memiliki anak

•Mengadopsi

•Kehamilan dengan donor sperma/ovum

•Tindakan operasi

•Aborsi

•Membiarkan anak lahir

Kesimpulan Prenatal Diagnosis sangat penting adanya untuk dapat memprediksi adanya kelainan genetic dan pertumbuhan janin agar dapat mencapai bayi sempurna, jika ditemukan kelaiann dan harus dilakukan tindakan, pilihan apapun yang disarankan oleh konselor harus didiskusikan dulu dengan pasien, dalam artian bahwa pasien diberikan kebebasan untuk berpikir jernih dan memilih keputusan apa yang harus diambil. Konselor wajib memberikan semua informasi, termasuk baik-buruk mengenai tindakan yang dapat diambil tanpa ada kesan menutup-nutupi.