penulisan status anamnesis sl transisi

TIM SKLILL LAB ANAMNESIS FK UKI

PENULISAN STATUS ANAMNESIS

Identitas pasien :

Keluhan utama : Demam tinggi selama 3 hariKeluhan tambahan : Mual, muntah, dan muncul bintik2

merah di kulit

Riwayat penyakit sekarang (RPS)

Pasien seorang wanita dewasa datang dengan keluhan panas tinggi sejak 3 hari yang lalu (onset) di seluruh tubuh (lokasi). Awal mulanya pasien mulai merasakan lemas2 sejak 1 minggu yang lalu dan kemudian mulai panas tinggi secara mendadak dan terus menerus (kualitas). Pasien belum ke dokter, hanya makan paracetamol (kronologis). Panasnya turun sebentar namun naik kembali (memperberat/ringan).Selain itu, pasien juga merasakan mual-muntah dan muncul bintik2 merah di kaki(keluhan tambahan boleh diceritakan lagi seperti di atas)

Keluhan yang bersifat umum : Demam (boleh tidak ditulis lagi)Nafsu makan : berkurangBB : biasaAlergi (obat dan makanan) : -

Tinjauan sistem (yang dirasakan saat ini) :

Kepala : Sakit kepala beratMata : -THT : -Mulut dan gigi : -dst. sampai Sendi dan otot : Pegal2 dan ngilu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)Pasien belum pernah menderita keluhan seperti

ini sebelumnya. Pesien belum pernah dirawat, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit berat (co/ hipertensi, DM, asma, peny. keturunan etc), pasien belum pernah mengalami kecelakaan, belum pernah dioperasi.

ATAU :Pasien sudah pernah mengalami seperti ini

sebelumnya dirawat selama 5 hari, ……..dst seperti di atas

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)

Keluarga pasien tidak ada yang sedang mengalami keluhan seperti pasien, tidak ada yang mempunyai penyakit berat

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI DAN KEHIDUPAN SOSIALPasien seorang mahasiswa, tinggal di kamar

kost. Selama satu bulan terakhir pasien sangat sibuk dengan kegiatannya sehingga kurang istirahat dan pola makan tidak teratur. Kebersihan kamar kurang baik karena baju dibiarkan bergantungan di balik pintu. Bak mandi juga sudah lama tidak dikuras. Tempat kost dekat dengan pembuangan sampah umum. Akhir2 ini banyak warga sekitar mendeita demam berdarah.

RUMUSAN DIAGNOSTIK HOLISTIKKeluhan utama : panas tinggi 3 hari

Harapan : Ingin sembuh agar tidak ketinggalan kuliahKekhawatiran : Takut dirawat karena akan memakan biaya

Diagnosa kerja : DHF grade IIDiagnosa banding : ITP

Masalah persepsi dan perilaku kesehatan : Kurang baik

Masalah fungsi psikososial, sos-ek keluarga : Tidak ada

Skala fungsi sosial saat ini : cukup

RENCANA PENATALAKSANAAN

Terhadap pasien :Pemeriksaan Penunjang (lab, Ro etc)Medikamentosa : antipiretik, analgetik,

antiemetik etc. (sesuai kasus)Edukasi : Pola hidup, pola makan, kebersihan

etc

Terhadap keluarga : Mambantu mengawasi pemberian obat

terhadap pasienMemperbaiki kondisi lingkungan pasien (bila ada keluarga)

Terhadap lingkungan :Mengadakan kerja bakti membersihkan

lingkunganMengadakan penyuluhan mengenai demam

berdarahMelaporkan kejadian DHF kepada puskesmasMengadakan fogging etc

Status anamnesis

Identitas Pasien :

Keluhan utama :Keluhan tambahan :

Riwayat penyakit sekarang (RPS) :Tinjauan sistem :

Riwayat penyakit dahulu (RPD) :Riwayat penyakit keluarga (RPK) :Riwayat kebiasaan dan kehidupan sosial :

RUMUSAN DIAGNOSTIK HOLISTIK :Keluhan utama, harapan dan kekuatiranDiagnosa kerja dan diagnosa bandingMasalah persepsi dan perilaku kesehatanMasalah fungsi psikososial dan sosial

ekonomi keluargaSkala fungsi sosial saat ini

RENCANA PENATALAKSANAAN Terhadap pasienTerhadap keluarga pasienTerhadap lingkungan