kerangka laporan awal

PEDOMANKERANGKALAPORANAWAL(BASEDLINEASSESSMENT)

OUTLINELAPORANAWAL

SampulDepanKataPengantarDaftarisiBABIPENDAHULUANA.LATARBELAKANGB.TUJUAN Tujuan umum Tujuan khusus

C.MANFAATBABIIANALISASITUASIII.1.KEADAANUMUMII.1.A.GEOGRAFIS Memuatkeadaangeografi,topografi,daniklim wilayahpenempatan Memuatletakpuskesmasdanwilayahkerja

puskesmas(luas,jumlahdesa,dusun,dsbnya)II.1.B. DE M O G R A F I TabelJumlahKepalaKeluarga TabelJumlahPendudukmenurutJenisKelamin TabelDistribusiPendudukMenurutUmur TabelSebarandanKepadatanPenduduk/Desa TabelDistribusiPendudukmenurut Suku/Agama

II.1.C. SOSIO, EKONOMI dan PENDIDIKAN TabelDistribusiPendudukmenurutPekerjaan danPendidikan TabelPersentasePendudukMiskin

II.2.GAMBARANPEMBANGUNANKESEHATANII.2.A.SARANADAN PRASARANA KESEHATANPUSKESMAS DataPuskesmas(nama,kodepuskesmas,alamat,

jenis,wilayahkerja,ketersediaanlistrikdanairbersih) Kondisifisikpuskesmasdanjejaringnya Denahpuskesmas Jumlahpuskesmaspembantu,puskesmas

keliling,UKBM(poskesdes,polindes,desasiaga, posyandu,rumahsinggahibubersalin)

Jarakpemukimandenganlayanankesehatan, transportasiyangdapatmencapinya(ketersediaanangkutanumum),ongkostransportasi

Daftarketersediaanobatesensial,obatemergensidanperalatanmedis Daftarketersediaanperalatannonmedis(komputer,mesintik,

dll) Daftarketersediaanvaksinpuskesmas Daftarketersediaanalatkontrasepsi

II.2.B. TENAGA KESEHATAN PUSKESMAS Datatenagakesehatanpuskesmasmeliputijeniskelamin

,pendidikan,profesi,statuskepegawaian,lokasikerja(jikamemungkinkan dibandingkandengan datakebutuhantenaga kesehatan)

II.2.C. PEMBIAYAAN PUSKESMAS DanaDAU,DAK,BOK,JKNdanPemasukan Puskesmaslainnya Rencanapenggunaananggaranpuskesmas(RPK,

BOK,persentasedanaJKNuntukoperasional, jasamedis,promotif/preventif,dll)

II.2.D. MANAJEMEN DASAR PUSKESMAS VisidanMisiPuskesmas KelembagaandanStrukturOrganisasi LokakaryaMiniBulanandanTriwulan

II.3.SITUASIDERAJATKESEHATANMASYARAKATII.3.A.MORTALITAS(AngkaatauKejadianKematianIbu,Bayi,Balitadanpenyebabterbesar)II.3.B. MORBIDITAS Penyakitmenularlangsung(diare,typhus,

HIV/AIDSdanPMS,TBparu,kusta) Penyakitmenularyangdapatdicegahdengan

imunisasi(PD3I):tetanusneonatorum,campak, difteri,pertusis,hepatitis

Penyakitbersumberbinatang(demamberdarahdengua,rabies,filaria,malaria)

Penyakittidakmenularyangdiamati(hipertensi, Asma,DM,PPOK),kecelakaanlalulintas,tindak kekerasan

10PenyakitterbanyakdiPuskesmasII.4.PROGRAMPUSKESMASYANGSEDANGBERJALANII.4.A. PROGAMKESEHATAN DASAR (Upaya KesehatanWajib):II.4.A.1.UpayaPromosiKesehatan DataPHBS Jumlah promosi kesehatan di dalam dan luargedung

Kelompok masyarakat peduli kesehatan (jumantik,kader,posyandu,dll)

DataKawasanTanpaRokokII.4.A.2.UpayaKesehatanLingkungan Sumberairbersihdanairminum Jaraksumberairbersih Kualitasfisikairminum Carapengolahandansarana penampunganairminum Tempatbuangairbesardansarana pembuanganakhirtinja Tempatpembuanganlimbahrumahtangga Surveillansvektor PengawasanTTU danTPM Kepemilikantempatsampahdan

penanganansampahrumahtangga Rumahsehat(kepadatanhunian,ventilasi, lantai,jendela,dll)

II.4.A.3.UpayaKIA–KB K1,K4,kualitasANC,Linakes,deteks

irisiko,rujukankasusristidanpenanganan komplikasi,KN,kunjunganbayi,MTBS

Promosikesehatandanpengetahuan mengenaikesehatanibu(usiaibupertama kalimenikah,usiapertamakalibersalin, ibuhamilberisiko,memilikibukuKIA, pemberiinformasiKIA,dukungan terhadapkehamilan)

CakupanKBaktif,pengetahuan,alatKB yangdipakai,alasanmemilihdanalasan tidakmenggunakanKB,dll

Imunisasi (cakupan desa UCI, cakupan imunisasi)II.4.A.4.UpayaPerbaikanGiziMasyarakat Konsumsienergidanprotein PemantauanpertumbuhanBalitadan capaianPosyandu PemberiankapsulvitaminA PemberiantabletBesi Pengetahuanterhadapinfantfeeding

practice(ASIeksklusif,MPASI,kolostrum, dll) Giziibuhamildanwanitausiasubur CakupanASIEksklusif Cakupankonsumsigaramberiodium PemetaanKeluargaSadarGizi

II.4.A.5.UpayaPemberantasanPenyakitMenulardan TidakMenular Penyelidikanepidemiologidan penanggulanganKLB PrevalensiPolio.TBParu,ISPAdan

Pneumonia,PMSdanHIVAIDS,DBD, Malaria,Kusta,Filariaris,Diare

Prevalensihepatitis,hipertensi,diabetesmellitusII.4.A.6.UpayaPengobatanDasar Tingkat kunjungan ManajemenobatdiPuskesmas LaboratoriumdiPuskesmas(pemeriksaan

ygdapatdilakukan,jumlahpemeriksaan yangdilakukandalamsatutahun,dll)

Cakupanjaminankesehatan

Datarujukanbalik Penanganankegawatdaruratan Rekammedis Jadwaljaga JumlahkematiandiIGD Penilaiankepuasanpasien (jikaada)

II.4.B. PROGRAM KESEHATANPENGEMBANGAN (UpayaKesehatanPengembangan,jikaada):II.4.B.1.UpayaKesehatanSekolahII.4.B.2.UpayaKesehatanOlahragaII.4.B.3.UpayaKeperawatanKesehatanMasyarakatII.4.B.4. UpayaKesehatanKerjaII.4.B.5.UpayaKesehatanGigidanMulutII.4.B.6.UpayaKesehatanJiwaII.4.B.7.UpayaKesehatanMataII.4.B.8.UpayaKesehatanLanjutUsiaII.4. B.9.UpayaPembinaanPengobatanTradisionalBABIIIIDENTIFIKASIKEBUTUHAN III.1.ANALISISSWOT III.2.IDENTIFIKASIMASALAH III.3.PENENTUANPRIORITASMASALAH III

.4.PENENTUANKEMUNGKINANPENYEBABMASALAH(Menggunakandiagramishikawa/fishbone)

BABIVPLANOFACTION,mengacukepadaLembarPlanofAction danLembarStakeholderMappingBABVPROYEKSIPENGGUNAANDANAOPERASIONAL,mengacupadalembarproyeksidanaoperasionalBABVIPENUTUP

KERANGKA LAPORANKUARTAL

OUTLINELAPORANKUARTAL

SampuldepanDaftarisiBABIPEMETAANPROGRAMBERKESINAMBUNGAN(PemetaanprogramseharusnyatelahdilakukandiLaporanAwal,bagitimNS yangbelummelakukanpemetaanmohondapatmelengkapilaporan kuartaldenganlembarpemetaan)MengacupadalembarpemetaanBABIIPLANOFACTION(PlanofActionseharusnyatelahdilakukan diLaporanAwal,bagitimNSyangbelummelakukanpemetaan mohondapatmelengkapilaporankuartaldenganlembarPOA)MengacupadalembarPOABABIIIPROGRAMINTERVENSI

III.1.PayungProgram1*RangkumanJudulProgram1,mengacupadalembarJudulProgram.

Lembariniberfungisebagaipenanda antarpayungprogram. III.1.A. Latar Belakang Utama III.1.B. Tujuan Utama III.1.C. Metode Pelaksanaan III.1.D. Uraian Kegiatan ProgramSatelit** LatarBelakang TujuanUmumdanTujuanKhusus Pihakyangdilibatkan(danperanmasing-masing) Sasaran Rincian kegiatan TabelIndikatorKeberhasilan,mengacukepadaLembarTabelIndikator

Keberhasilan : Outcome Strategi Pencapaian Indikator Keberhasilan Pencapaian Kuartal II Pencapaian Kuartal III Rencana Tindak Lanjut

DokumentasiIII.2.PayungProgram2KembalimengikutioutlinediatasIII.3.PayungProgram3KembalimengikutioutlinediatasIII.4.PayungProgram4Kembalimengikutioutlinediatas

BABIVPELAPORANPENGGUNAANDANAselamaKUARTALI/II/IIIPenempatan(DisajikandilembarterpisahmenggunakanExcel)

*Payungprogram:Nama/temabesarprogram- programyangmemilikiarus‐tujuanyangserupa**Satelitprogramadalahjudulprogramterkait

LembarJudulProgram

MemuatJudulPayungProgramdanNamaSatelitProgram,contoh:

B

AB(NomorBab)PROGR

AM INTERVENSI

III.1PUSKESMASPRIMA

Program Manajemen Puskesmas PRIMA

ProgramTeamBuildingPKM

ProgramUpgradingPetugasDesa

ProgramInventarisasiObatdanAlkes

III.1.A. LATARBELAKANG

Latarbelakangutamapelaksanaanpayungprogramyangmemberikan gambaransecaraumummengapapayungprogramperluadadan terlaksanadenganbaik.Mencantumkanmasalahsecaraluasdan Tentunyapenulisanlatarbelakangharusmemenuhiusnurkaedahpenulisanyangmemadai.

SebagaicontohBilapayungprogramberjudulKesehatanIbudanAnakTerpadu,makaperludicantumkanbagaimanakondisiumumdandata-‐dataterkaityang menampilkankondisikesehatanibudananakdilapangandaerahpenempatan.

III.1.B.TUJUAN

Tujuansecarabesar

III.1.C. METODEPELAKSANAAN

Menjelaskanmetodepelaksanaansecaraumum.

III.1.D. BENTUKKEGIATAN

D.1JUDULPROGRAMSATELIT(Contoh:PROGRAMMANAJEMENPUSKESMASPRIMA)

1.1.1. LatarBelakang1.1.2. Tujuan1.1.3. PihakYangDilibatkandanPeranan1.1.4. Sasaran

1.1.5. RincianKegiatanRincianbentukkegiatanyangdilakukandalammelaksanakanprogramini1.1.6. MetodePelaksanaan1.1.7. CapaianIndikatorKeberhasilandanRencanaTindakLanjut1.1.8. EvaluasidanRekomendasi

No. Evaluasi Rekomendasi1.

1.1.9. DokumentasiKeterangangambar

1.2 JUDULPROGRAMSATELITContoh:PROGRAMUPGRADINGPETUGASDESAPUSKESMASDESAX

1.2.1. LatarBelakang1.2.2. Tujuan1.2.3. PihakYangDilibatkandanPeranan1.2.4. Sasaran1.2.5. RincianKegiatan1.2.6. MetodePelaksanaan1.2.7. CapaianIndikatorKeberhasilandanRencanaTindakLanjut1.2.8. EvaluasidanRekomendasi1.2.9. Dokumentasi

1.3 JUDULPROGRAMSATELITContoh:PROGRAMUPGRADINGPETUGASDESAPUSKESMASDESAX

1.3.1. LatarBelakang1.3.2. Tujuan1.3.3. PihakYangDilibatkandanPeranan1.3.4. Sasaran1.3.5. RincianKegiatan1.3.6. MetodePelaksanaan1.3.7. CapaianIndikatorKeberhasilandanRencanaTindakLanjut1.3.8. EvaluasidanRekomendasi1.3.9. Dokumentasi

1.4 JUDULPROGRAMSATELITContoh:PROGRAMUPGRADINGPETUGASDESAPUSKESMASDESAX

1.4.1. LatarBelakang1.4.2. Tujuan1.4.3. PihakYangDilibatkandanPeranan1.4.4. Sasaran1.4.5. RincianKegiatan1.4.6. MetodePelaksanaan1.4.7. CapaianIndikatorKeberhasilandanRencanaTindakLanjut1.4.8. EvaluasidanRekomendasi1.4.9. Dokumentasi

III.2. KESEHATANIBUDANANAKTERPADU

ProgramKantungPersalinanProgramKelasIbuHamilProgra

mPersalinanAman

ProgramKemitraanBidandanDukum

Program PendampinganPosyandu

III.2.A. LATARBELAKANG

III.2.B. TUJUAN

III.2.C. METODEPELAKSANAAN

III.2.D. BENTUKKEGIATAN

2.2 JUDULPROGRAMSATELITContoh:PROGRAMKANTUNGPERSALINAN

2.2.1. LatarBelakang2.2.2. Tujuan2.2.3. PihakYangDilibatkandanPeranan2.2.4. Sasaran2.2.5. RincianKegiatan2.2.6. MetodePelaksanaan2.2.7. CapaianIndikatorKeberhasilandanRencanaTindakLanjut2.2.8. EvaluasidanRekomendasi2.2.9. Dokumentasi

DANSETERUSNYA

KERANGKALAPORANAKHIRDANSURVEI

END-‐LINE ASSESSMENT

OUTLINELAPORANAKHIR

SampuldepanKatapengantarDaftarisiBABIPROGRAMINTERVENSIIII.1.PayungProgram1*RangkumanJudulProgram1,mengacupadalembarJudulProgram.Lembariniberfungisebagaipenanda antarpayungprogram.III.1.A. Latar Belakang UtamaIII.1.B. Tujuan UtamaIII.1.C. Metode PelaksanaanIII.1.D. Uraian Kegiatan ProgramSatelit**

LatarBelakangTujuanUmumdanTujuanKhususPihakyangdilibatkan(danperanmasing-masing)SasaranRincian kegiatanTabelIndikatorKeberhasilan,mengacukepadaLembarTabelIndikatorKeberhasilan

DokumentasiIII.2.PayungProgram2KembalimengikutioutlinediatasIII.3.PayungProgram3KembalimengikutioutlinediatasIII.4.PayungProgram4Kembalimengikutioutlinediatas

BABIIPEMETAANPROGRAMBERKESINAMBUNGANMengacupadalembarpemetaanBABIIIPLANOFACTION(MenyertakanPlanofActionproyeksiuntukPencerahNusantaraberikutnya)MengacupadalembarPOABABIVPELAPORANPENGGUNAANDANABABV PENUTUPBABVIDAFTARPUSATAKA

NO JENIS DATA SUMBERDATAGAMBARANUMUM

Gambarangeografis • ProfildaerahKeadaanPenduduk• Jumlahpenduduk• Komposisipendudukmenurutumur• Sebarandankepadatanpenduduk/desa

• LaporanBadan PusatStatistik kabupaten

• Datakantor kecamatan/desa

Keadaanekonomi• Persentasependudukmiskin

• LaporanBadan PusatStatistik kabupaten

• Datakantor kecamatan/desa

Tingkatpendidikan• Kemampuanbacatulis• Partisipasipendidikan• Pendidikantertinggiyangditamatkan

• LaporanBadan PusatStatistik kabupaten

• Datakantor kecamatan/desa

• DataDinas Pendidikan

Keadaanperilakumasyarakat• RumahtanggaberPHBS• Periakumerorok• Perilakukonsumsibuahdansayur• Perilakuaktifitasfisik• Perilakuhigienis

DATAPRIMER

SITUASISUMBERDAYAKESEHATANSaranakesehatanyangtersedia• DataPuskesmas(nama,kode,alamat,jenis,

wilayahkerja,ketersediaanlistrikdanair bersihdiPuskesmas)

• JumlahPustu,Pusling• Jarakpemukimandenganlayanankesehatan• Tingkatkunjungan

• Profilpuskesmas• Laporankunjungan

puskesmas

Tenagakesehatan ProfilPuskesmasPembiayaankesehatan • Laporanbulanan

Puskesmas• LaporanBOK

UKBM• Posyandu• Poskesdes• DesaSiaga

• ProfilPuskesmas• DataKecamatan/

Desa

SITUASIDERAJATKESEHATANMortalitas• Angkakematianbayidanpenyebabterbesar• Angkakematianbalitadanpenyebabterbesar

SP2TP

• AngkakematianibudanpenyebabterbesarMorbiditas• Penyakitmenularlangsung(diare,typhus,

HIV/AIDSdanPMS,TBparu,kusta)• Penyakitmenularyangdapatdicegahdengan

imunisasi(PD3I):tetanusneonatorum, campak,difteri,pertusis,hepatitis

• Penyakitbersumberbinatang(demamberdarahdengua,rabies,filaria,malaria)

• Penyakittidakmenularyangdiamati(hipertensi,Asma,DM,PPOK),kecelakaan lalulintas,tindakkekerasan

• Communitybased data (DATA PRIMER)• Facilitybaseddata(P

uskesmas,Kantor Desa)

SITUASIUPAYAKESEHATANPelayanankesehatandasar• Peleyanankesehatanibudanbayi(K1,K4,

kualitasANC,Linakes,deteksirisiko,rujukan kasusristidanpenanganankomplikasi,KN, kunjunganbayi)

• Promosikesehatandanpengetahuanmengenaikesehatanibu(usiaibupertamakalimenikah, usiapertamakalibersalin,ibuhamilberisiko, memilikibukuKIA,pemberiinformasiKIA, dukunganterhadapkehamilan)

• layanankesehatananaksekolah,• KB(pengetahuan,alatKByangdipakai,

alasanmemilihdanalasantidakmenggunakan KB,dll)

• Imunisasi• layanankesehatangeriatri

• Laporanhasilkegiatan• Laporancapaian

puskesmas• Bukuregister• KohortdanPWSKIA• PWSImunisasi• BukuKIA• LB3• F3Gizi• FormASIEksklusif

Pelayanankesehatanrujukandanpenunjang• CakupanJaminanKesehatan

DataPuskesmas

Pemberantasanpenyakitmenulardantidakmenular• Penyelidikanepidemiologidan

penanggulanganKLB• PrevalensiPolio.TBParu,ISPAdan

Pneumonia,PMSdanHIVAIDS,DBD, Malaria,Kusta,Filariaris,Diare

• Prevalensihepatitis,hipertensi,diabetes mellitus

DATAPRIMERLaporanP2M

Pembinaankesehatanlingkungandansanitasidasar• Sumberairbersihdanairminum• Jaraksumberairbersih• Kualitasfisikairminum• Carapengolahandansaranapenampunganair

minum

DATAPRIMERLaporanKesling

• Tempatbuangairbesardansaranapembuanganakhirtinja

• Tempatpembuanganlimbahrumahtangga• Surveillansvektor• PengawasanTTUdanTPM• Kepemilikantempatsampahdanpenanganan

sampahrumahtangga• Rumahsehat(kepadatanhunian,ventilasi,

lantai,jendela,dll)PerbaikanGiziMasyarakat• Konsumsienergidanprotein• PemantauanpertumbuhanBalitadancapaian

Posyandu• PemberiankapsulvitaminA• PemberiantabletBesi• Pengetahuanterhadapinfantfeedingpractice(

ASIeksklusif,MPASI,kolostrum,dll)• Giziibuhamildanwanitausiasubur

DATAPRIMERLaporanPosyanduLaporanMTBS

PelayananKefarmasiandanAlatKesehatan• Ketersediaanobatesensialpuskesmas

LPLPO,Kartustok obat,catatanharianpenggunaanobat,kartu inventarisbarang

LEMBARSTAKEHOLDERMAPPING

No. Nama/Instansi Kontak PeranBantu

LEMBARPROYEKSI/REALISASIPENGGUNAANDANAOPERASIONAL

No Perihal Uraian RincianPerhitungan Jumlah KeteranganBanyak Satuan Harga

Satuan (Rp)

Pemasukan12

Pengeluaran12345...

Contoh1 AalatTulis

KantorTintaprinterpulpenKertashvs

Total Rp.

Saldo Rp.