gangguan pembuluh darah otak awam

Pendahuluan

Kasus tersering di R.saraf sampai saat iniDi AS no.2 setelah penyakit kardiovaskulerMorbiditas dan mortalitas perlu

pencegahan & manajemen yang baik

Epidemiologi Insiden stroke ~ usiaUsia <40 th insiden 5/10.000 pendudukUsia 40-70th insiden 10/1.000 pendudukUsia >70 th insiden 70/1.000 pendudukPrevalensi berkisar 0,5%Penyakit terbanyak dirawat di bagian saraf

Batasan STROKEGangguan fungsi pembuluh darah otak fokal /

menyeluruhYang timbul mendadakBerlangsung selama lebih dari 24 jam Disebabkan oleh kelainan peredaran darah

otak

AnatomiVaskularisasi darah:

- 2 buah a.carotis 80% darah keperluan otak- 2 buah a.vertebralis 20% darah keperluan otak

bentuk kolateral sirkulus Wilisii suplai konstan

Klasifikasi stroke berdasarkan penyebab

1. Non Hemorragika. secara klinis dibagi sbb:- TIA- RIND- Progressing stroke/ stroke in evolution- completed strokeb. secara patogenesis dibagi sbb:- stroke trombosis- stroke emboli- penurunan perfusi

Klasifikasi stroke (lanjutan)

2. Hemorragik- PIS (perdarahan intra serebral)- PSA (perdarahan subarachnoid)

TIA kondisi dimana aliran darah ke otak berkurang

(iskemia) sehingga mengakibatkan defisit neurologis yang berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

Sembuh tanpa sisa gejala dan tanda kelainan neurologik fokal

Tanda peringatan! Dalam waktu 5 th, 1/3 pasien akan mengalami serangan stroke

RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC NEUROLOGICAL DEFICIT): Defisit neurologik yang terjadi dapat sembuh sama

sekali dalam selang waktu beberapa hari (ada yang menyebut 3 minggu) setelah serangan stroke.

STROKE IN EVOLUTION/PROGRESSIVE STROKE:

Defisit neurologi yang timbul mendadak, berangsur-angsur memberat dalam beberapa menit atau jam

COMPLETED STROKEDefisit neurologik yang terjadi maksimal saat serangan

PenyebabIskemia (70%)Perdarahan (25%)Lain-lain (5%)

STROKE ISKEMIKFaal dan Patogenesis Otak merupakan organ haus energi

cadangan energi sedikit sumber energi utama glukosa perlu suplai glukosa dan oksigen terus menerus

Energi yg dihasilkan otak untuk:

Transmisi sinaps (30%)Transport ion (30%)Proses lain (40%)

Keperluan kalori substansi kelabu 4 x daripada putih

Faktor yang mempengaruhi aliran darah otak:Tekanan darahCO2

O2 Viskositas darahSuhu (35-40°)

Stroke iskemik secara patogenesis disebabkan:TrombosisEmboliPenurunan perfusi

Patogenesa kerusakan otak:Perubahan aliran darah & hematologik

aliran darah lokal otak secara mendadakPerubahan biokimiawi pada taraf sel

nekrosis neuron, glia, struktur penunjang lain di otak

4 proses patologik utama Stroke adalah:Pembuluh darah pembuluh darah kecilNekrosis lipohyalinoid, dilatasi pembuluh

darahTerlepasnya gumpalanOklusi oleh karena plaque terus menebal

Akibat iskemik pada taraf sel:

Gangguan ionikPembentukan asam laktatPengaruh eksitotoksik pada iskemia

Energi otak:30% transmisi impuls30% pompa NaCl40% pemeliharaan sel

Faktor resiko stroke:• Fc. Resiko yang tdk dapat diubah:

- usia, ras, kelamin, riwayat keluarga

• Fc. Resiko yang dapat diubah:- HT, DM, peny. Jantung- obesitas, merokok- hiperlipidemia, hiperuriksemia- kadar Hb, viskositas darah dan agregasi platelet- albumin, infeksi- alkohol, kontrasepsi

Untuk membedakan penyebabnya perlu ditanyakan:

1. Onset : akut, subakut, kronik2. Waktu serangan: aktivitas/tidak3. Gejala memburuk/ membaik terus4. Adakah TIA sebelumnya5. Nyeri kepala6. Mual, muntah7. Kejang8. Lumpuh/ gringgingan separuh badan9. Adakah gangguan penglihatan10. Apakah intelektual penderita mundur11. Pusing?12. RPD: DM, HT, penyakit jantung

Pemeriksaan Fisik:Palpasi dan auskultasi arteri/ cab.arteri

karotis yang dekat permukaanAfasia?Cari bruit kranial/ servikalPeriksa tanda vitalOpthalmoskopi

Pemeriksaan tambahan:1. Darah:

- hemorrheologi (Hct, faal hemostasis, TAT, viskositas, albumin)- profil lemak- elektrolit

2. EKG/ Ekokardiografi3. X-foto thorax4. Doppler5. CT Scan6. Angiography7. LP

TATALAKSANA

Pengobatan dibagi dalam 2 bagian:1. Pengobatan umum2. Pengobatan khusus

Pengobatan umum 6B1. Breath2. Blood3. Brain4. Bowel5. Bladder6. Bone and body’s skin

1. Breath Jaga fungsi pernafasan dan oksigenasi

masker oksigen, analisa das darah, saturasi oksigenTekanan Darah harus dipantau tiap 2-4 jam.

2. BloodUpaya menurunkan tekanan darah hingga

normal pada fase akut harus dihindari karena akan mengakibatkan penurunan aliran darah ke otak

Pada hipertensi berat, pemberian anti hipertensi perlu dipertimbangkan

3. Brain

pemantauan derajat kesadaran harus dilakukan tiap 2-4 jam.Yg dapat menyebabkan penurunan kesadaran:- peningkatan TIK- meluasnya infark otak- perdarahan ulang- transformasi perdarahan- gangguan metabolisme- pengaruh obat-obatan

- kejang

4. BowelKonstipasi dapat meningkatkan TIKNutrisi pasien stroke perlu dipuasakan

dalam 24-48 jam pertama untuk mencegah terjadinya aspirasi

Cegah perdarahan gastrointestinal dengan antasida atau antagonis reseptor H2

5. Bladder

Inkontinensia urin (mengompol)sering dijumpai dapat terjadi borok tekan (dekubitus) .

Retensio urin ( sulit kencing) memperparah resiko peningkatan tekanan intrakranial

Pemasangan kateter agar tidak mudah infeksi

Dehidrasi ( kekurangan cairan )sering memperburuk proses iskemik di otak

6. Bone and body skinImmobilitas pnemoni, trombosis vena,emboli paru,

dekubitus, kolesistitis, infeksi saluran kemih, kontraktur, dsb

Fisioterapi perlu dilakukan sedini mungkin

TERAPI KHUSUS STROKE ISKEMIKberdasarkan cara kerjanya, ada 2 kelompok obat-obatan yang digunakan dalam stroke iskemik:

a. Memperbaiki pasokan darah otakcontoh: trombolitik, antikoagulan sistemik, penghambat agregasi trombosit

b. Melindungi daerah penumbra dari kerusakan lebih lanjutcontoh: neuroprotektan/ nootropik

STROKE PERDARAHANBATASAN

Disfungsi neurologi fokal akut dan disebabkan oleh karena perdarahan primer substansi otak yang terjadi spontan bukan oleh karena trauma kapitis dan disebabkan karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler

PatofisiologiDisebabkan oleh karena pecahnya pembuluh

darah arteri, kapiler, atau vena di dalam parenkim otak oleh karena lemahnya pembuluh darah karena hipertensi, arteriosklerosis, infiltrasi tumor, diskrasia darah

Gejala KlinisTanpa didahului TIAWaktu aktifitasSakit kepalaMuntahDidapatkan perubahan defisit neurologis

fokal yang cepatRPD: hipertensiLP: berdarah tidak dilakukan lagiCT Scan: area hiperdense

Pemeriksaan Anamnesa Pemeriksaan internistik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan tambahan

Tatalaksana:1. Umum 5B2. Khusus

GEJALA ICH SAH

Nyeri kepala ++ +++

Kaku kuduk + +++

Kernig/Brudzinski + +++

Gangguan n. III dan IV

+ +++

Kelumpuhan Hemiplegi Hemiparese

LCS Eritrosit >1000

Eritrosit>25000

Hipertensi ++ ±

Intra Cerebral Hemorrhage Penanganan ICH ditujukan untuk mengatasi

edema otak dan peningkatan TIKTerapi umum (6B) diupayakan lebih dulu,

lalu pertimbangkan kemungkinan perlu tidaknya pembedahan

Secara umum ada 3 kelompok ICH dan pengobatannya

Kelompok I ICHDefisit neurologi berat disertai gejala

kompresi batang otakCT Scan menunjukkan gambaran perdarahan

yang luas (>60 ml)Mortalitas tinggi, tidak dipertimbangkan

untuk tindakan bedah, kecuali bila:- perdarahan intraserebelar- membaik dengan terapi medik

Kelompok IIDefisit neurologi fokal, gejala kompresi

batang otak tidak ada atau ringan, tanpa tanda-tanda peningkatan TIK

CT Scan menunjukkan gambaran perdarahan kecil (<30 ml)

Terapi medik seringkali memberikan hasil yang baik

kelompok IIIDefisit neurologik fokal, disertai disfungsi

batang otak ringan atau sedangCT Scan menunjukkan gambaran perdarahan

berukuran sedang (30-60 ml)Seringkali memburuk, sehingga tindakan

bedah perlu dipertimbangkan

Perdarahan SubarachnoidBatasan

keadaan akut dimana terjadi perdarahan ke dalam ruang subarachnoid

Penyebab- AVM- Aneurisma

Gejala KlinikNyeri kepala hebat (sentinel headache)Kaku kudukMuntahKejangSubhyaloid bleeding pada mataDefisit neurologis fokal seringkali tidak adaLP: berdarah

PemeriksaanAnamnesaPemeriksaan internistikPemeriksaan neurologisPemeriksaan tambahan

SAH (2)Calcium channel blocker (nimodipin) yang

diberikan secara ko-infus atau per oral dapat mencegah terjadinya vasospame dan iskemi otak

Tindakan bedah, misalnya clipping aneurisma, sebaiknya dilakukan sedini mungkin karena penundaan tindakan bedah memperbesar resiko perdarahan ulang dan meningkatkan mortalitas

SIRIRAJ HOSPITAL SCORESkor= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2

x sakit kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x atheroma) – 12

Bila skor :- >1 perdarahan otak- < -1 infark otak

Kesadaran:-sadar = 0-mengantuk, stupor = 1-Semikoma, koma = 2Muntah:-tidak ada = 0-ada =1

Atheroma(dari anamnesa: DM, angina, klaudikasio intermiten):-Tidak ada = 0-Ada = 1Sakit kepala dalam 2 jam:-Tidak ada = 0-Ya = 1

INDEX BARTHELKeterangan Dengan bantuan Independent Makan 5 10Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur

5-10 15

Perawatan diri sendiri 10 5BAB sendiri 5 10Mandi 0 5Berjalan pada lantai datar*bila px tidak dapat jalan

10*0

15*5

Naik turun tangga 5 10Berpakaian 5 10Kontrol BAB 5 10Kontrol BAK 5 10

TOTAL 100