(2) form permohonan sbu.doc
Post on 05-Feb-2018
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
1/23
DAFTAR ISIAN UNTUK PENGURUSAN SBU
IDENTITAS PERUSAHAAN :
Nama Perusahaan
NPWPAlamat, RT/RWKel/Kec Ka!" /K#$e P#s
Tl%/Fa&E'ma(lN# / T)l A*te N#tar(sNama N#tar(sAlamat N#tar(sN#/T)l Persetu+uan PN
umlah Ke*a-aan Bers(h R%"
IDENTITAS DIREKTUR/PI.PINANNamaAlamat, RT/RWKel/Kec Ka!" /K#$e P#s
N# /T)l KTPTl%/H%Pen$($(*an Tera*h(r/ThnulusN# $an T)l I+a0ah
Tera*h(r
IDENTITAS PENANGGUNG AWAB TEKNIS 1PT2
Nama
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
2/23
Nama
S-arat m(n(mum %en)urusan SBUK 1-an) harus $(lam%(r*an $alam
A.PIRAN 332
URAIAN U.AH
EGAITAS PERUSAHAAN
F4 AKTE N5TARIS 3 BRF4 SIUP 3 BRF4 TDP 3 BRF4 KETERANGAN D5.ISII 3 BRNPWP 3 BR
DIREKTUR / PBUPAS PH5T5 6 7 8 9 BRF4 KTP 3 BRRIWAAT HIDUP 3 BR 1A.PIRAN 33 3;2
SURAT PERNATAAN BUKAN PNS 3 BR 1A.PIRAN 33 ;2F4 IA
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
3/23
am%(ran 33
N5.5R SERI F5R.UIR
N5.5R REGISTRASI PK
F5R.UIR PER.5H5NANSERTIFIKASI BADAN USAHA ASA PEAKSANA K5NSTRUKSI
KUAIFIKASI KE.A.PUAN K5.PETENSI
GRED >
GRED 6
GRED 8 U.U.
GRED 9
GRED ? SPESIAIS
GRED =
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
4/23
am%(ran 33 ' 3
F3/P/A@3
N5.5R SERI F5R.UIR NA.A AS5SIASI : PAKINA
F5R.UIR PER.5H5NAN SERTIFIKAT
3" Nama Ba$an Usaha :
>" Bentu* Ba$an Usaha :
6" Tan))al D($(r(*an DalamA*ta
:
8" Pr#%(ns( Tem%at
D($(r(*an:
9" Alamat Ba$an Usaha :
?" N#m#r Tele%#n :
=" N#m#r Fa&(m(l( :
;" E'.a(l :
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
5/23
am%(ran 33 >
F3/P/A5>
KOP SURAT PERUSAHAAN
Nomor : . Jember , 28 Desember 2009
Lampiran : 1 berkas
Kepada Yth
Ketua adan !erti"ikasi L#JK Daerah Ja$a %imurJ&n 'a(un)sari * No 2+Di !uraba(a 02-
#eriha& : #ermohonan !erti"ikat adan /saha
Den)an hormat,
Den)an ini kami men)aukan permohonan mendapatkan !erti"ikat adan /saha
!/ sesuai usaha pada badan usaha kami seba)ai berikut :
a K&asi"ikasi /mum3!pesia&is kua&i"ikasi Ke4i& 'red 2
ersama ini kami &irkan berkas berkas dokumen pendukun) seba)ai berikut :
1. 5ormu&ir #ermohonan idan) !ub idan), !ubbidan) dan a)ian !ubbidan)
Lampiran 116- 3 513#L370-2. !urat #ern(ataan adan /saha Lampiran 116 3 513#L370-. 5ormu&ir sian #ermohonan e)istrasi adan /saha Jasa #e&aksana Konstruksi
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
6/23
am%(ran 33 6
F3/P/A5
F5R.UIR PER.5H5NAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANG
NA.A BADAN USAHA :
N
OBIDANG
SUB BIDANG / BAGIAN SUB
BIDANG
NO
KODEGRED KETERANGAN
3 EEKTRIKAJarin)an distribusi tena)a &istrik te)an)anrendah
>8@@= >
nsta&asi kontro& dan instrumentasi >8@@ >
nsta&asi &istrik )edun) dan pabrik >8@3@ >
Instalas( l(str(* la(nn-a >8@33 >
D(re*tur Utama
1CCCCCCCCCCCCCCC
C"2
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
7/23
am%(ran 33 8
F3/P/A58
#% 3 >?
!/7% #@NY7%77N 7D7N /!7
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
8/23
am%(ran 33 9
F3/P/A59
5=/L !7N #@=
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
9/23
am%(ran 33 ?
F3/P/A5=
D7%7 #@N'//!
7 K=!7! 7' #%
No N7=7 7L7=7% N7=7 / K7ND/N' N= K%#E
1
2
-
. D@K! ba)i #% 3 #impinan 3 #enan))un) Ja$ab untuk non #%
No N7=7EE 7L7=7% N7=7 / K7ND/N' N= K%#E
1
2
-
E Lampirkan "oto 4op( K%#
EE Lampirkan !urat #ern(ataan ukan #e)a$ai Ne)eri !ipi& dan Lampirkan Da"tar
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
10/23
am%(ran 33 =
F3/P/A5=>. Data #enan))un) Ja$ab %eknik #J%
No idan) #ekeraan Nama EE 7&amat Nama bu Kandun) NK73NK% E
1
D. Data #enan))un) Ja$ab idan) #JNo idan) #ekeraan Nama EE 7&amat Nama bu Kandun) NK73NK% E
1 7rsitektur 1
2 !ipi& 2
- =ekanika& -
@&ektrika&
%ata Lin)kun)an
@. Data %ena)a 7h&i 3 %erampi& 3 Non %eknik
No Nama EE 7&amat NK73NK% E idan) #ekeraan
1
2
-
+
Data !umber Da(a =anusia 1 #endidikan !26%ek !16%ek D-6%ek !%= !1 Non %ek D- non %ek !=7 Lain &ain
2
E Lampirkan 5oto >op( K%#
EE Lampirkan !urat #ern(ataan ukan #e)a$ai Ne)eri !ipi& dan Lampirkan Da"tar i$a(at
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
11/23
am%(ran 33 ;
F3/P/A5;
SURAT PERNATAAN
Bu*an se!a)a( Pe)aa( Ne)er( S(%(l
an) !ertan$a tan)an $( !aah (n( :
Nama :
Tem%at $an t)l lah(r :
Alamat :
a!atan $alam Ba$an Usaha :
Den)an (n( men-ata*an sesun))uhn-a !u*an / t($a* men+a!at se!a)a(
%an)aa( ne)er( s(%(l $an !enar !e*er+a %enuh a*tu se!a)a( PBU / PT / PB
2 %a$a Ba$an Usaha:
Nama :
Alamat :
D (*( t ( ( $( ! t t * $( * ! ( t(
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
12/23
am%(ran 33
F3/P/B5
D7%7 K@/7N'7N1. !/!/N7N #@=LK7N !7
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
13/23
am%(ran 33 3@
F3/P/B@>/ntuk 'red dan 'red +
#% N@7>7
#er -1 Desember * dan *I1da&am ribuan rupiah
7K%?7 #7!?7
No %ahun * %ahun *I1 No %ahun * %ahun *I1
7K%?7 L7N>7 K@F7J7N L7N>71 Kas dan ank 1 /tan) /saha
2 #iutan) /saha 2 /tan) ank Jan)ka #endek
- #ersediaan - /an) =uka #ro(ek
#iutan) #aak /tan) #aak
ia(a diba(ar dimuka ia(a Y=< Diba(ar
#ekeraan da&am proses /tan) Jk #anan) Y) !dh J%
!ub %ota& 7ktia Lan4ar + /tan) Lainn(a
7K%?7 %@%7# !ub %ota& Ke$aiban Lan4ar
1 #era&atan #ro(ek K@F7J7N J7N'K7 #7NJ7N'
2 nentaris /tan) ank
- #era&atan Lainn(a /tan) Lainn(a 7k #en(usutan !ub %ota& Ke$aiban Jk #anan)
!ub %ota& 7ktia %etap =D7L
7ktia Lainn(a =oda& Disetor
!e&isih #eni&aian kemba&i 7%
Laba Ditahan
!ub %ota& =oda&
%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L
%ota& Keka(aan ersih =oda& Disetor I !e&isih #eni&aian Kemba&i 7ktia %etap I Laba Ditahan %an))a&
#% 3 >? .
Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha
Materai Rp 6000Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
14/23
am%(ran 33 33
F3/P/B@6/ntuk 'red
#% N@7>7 %(pe 1
#er -1 Desember * dan *I1da&am ribuan rupiah
7K%?7 #7!?7
No %ahun * %ahun *I1 No %ahun * %ahun *I1
7K%?7 L7N>7 K@F7J7N L7N>71 Kas dan ank 1 /tan) /saha
2 #iutan) /saha 2 /tan) ank Jan)ka #endek
- #ersediaan - /an) =uka #ro(ek
#iutan) #aak /tan) #aak
ia(a diba(ar dimuka ia(a Y=< Diba(ar
#ekeraan da&am proses /tan) Jk #anan) Y) !dh J%
!ub %ota& 7ktia Lan4ar + /tan) Lainn(a
7K%?7 %@%7# !ub %ota& Ke$aiban Lan4ar
1 #era&atan #ro(ek K@F7J7N J7N'K7 #7NJ7N'
2 nentaris /tan) ank
- #era&atan Lainn(a /tan) Lainn(a 7k #en(usutan !ub %ota& Ke$aiban Jk #anan)
!ub %ota& 7ktia %etap =D7L
7ktia Lainn(a =oda& Disetor
!e&isih #eni&aian kemba&i 7%
Laba Ditahan
!ub %ota& =oda&
%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L
%ota& Keka(aan ersih =oda& Disetor I !e&isih #eni&aian Kemba&i 7ktia %etap I Laba Ditahan %an))a&
#% 3 >? .
Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha
Materai Rp 6000Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
15/23
am%(ran 33 3>
F3/P/B@8
/ntuk 'red ; adan /saha aru
#% N@7>7 %(pe
#er -1 Desember * dan *I1da&am ribuan rupiah
7K%?7 #7!?7
No %ahun * %ahun *I1 No %ahun * %ahun *I1 7K%?7 L7N>7 K@F7J7N L7N>7
1 Kas dan ank 1 /tan) /saha
2 #iutan) /saha 2 /tan) ank Jan)ka #endek
- #ersediaan - /an) =uka #ro(ek
#iutan) #aak /tan) #aak
ia(a diba(ar dimuka ia(a Y=< Diba(ar
#ekeraan da&am proses /tan) Jk #anan) Y) !dh J%
!ub %ota& 7ktia Lan4ar + /tan) Lainn(a
7K%?7 %@%7# !ub %ota& Ke$aiban Lan4ar
1 #era&atan #ro(ek K@F7J7N J7N'K7 #7NJ7N'
2 nentaris =D7L- #era&atan Lainn(a =oda& Disetor
7k #en(usutan !e&isih #eni&aian kemba&i 7%
!ub %ota& 7ktia %etap Laba Ditahan
7ktia Lainn(a !ub %ota& =oda&
%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L
%ota& Keka(aan ersih =oda& Disetor I !e&isih #eni&aian Kemba&i 7ktia %etap I Laba Ditahan %an))a&
#% 3 >? .Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha
Materai Rp 6000Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
16/23
am%(ran 33 36
F3/P/B@9/ntuk 'red 2, - dan
#%3>? N@7>7
#er -1 Desember * dan *I1da&am ribuan rupiah
7K%?7 #7!?7
No %ahun * %ahun *I1 No %ahun * %ahun *I1
7K%?7 L7N>7 K@F7J7N L7N>71 Kas dan ank 1 /tan) /saha
2 #iutan) /saha 2 /tan) ank Jan)ka #endek
- #ersediaan - /an) =uka #ro(ek
#iutan) #aak /tan) #aak
ia(a diba(ar dimuka ia(a Y=< Diba(ar
#ekeraan da&am proses /tan) Jk #anan) Y) !dh J%
!ub %ota& 7ktia Lan4ar + /tan) Lainn(a
7K%?7 %@%7# !ub %ota& Ke$aiban Lan4ar
1 #era&atan #ro(ek K@F7J7N J7N'K7 #7NJ7N'
2 nentaris =D7L
- #era&atan Lainn(a =oda& Disetor 7k #en(usutan Laba Ditahan
!ub %ota& 7ktia %etap !ub %ota& =oda&
7ktia Lainn(a
%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L
%ota& Keka(aan ersih =oda& Disetor I !e&isih #eni&aian Kemba&i 7ktia %etap I Laba Ditahan %an))a&
#% 3 >? .Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha
Materai Rp 6000Stempel PerusahaanTanda Tangan dan Nama Jelas
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
17/23
am%(ran 33 38
F3/P/4@3
.7 D7%7 %@N7'7 K@J7#J% atau #J pi&ih sa&ah satu
No
Nama Len)kap
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
18/23
am%(ran 33 39
F3/P/4@>
. D7%7 %@N7'7 K@J7%@N7'7 %@KNK 7D7N /!7
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
19/23
am%(ran 33 3?
F3/P/4@6
.> D7%7 %@N7'7 K@J7%@N7'7 NN %@KNK 7D7N /!7
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
20/23
am%(ran 33 3=
F3/P/4@8
!/7% #@NY7%77N
#@N7N''/N' J7F7 %@KNK 3 #@N7N''/N' J7F7 D7N'3%@N7'7 %@KNK(coret salah satu)
Yan) bertanda tan)an di ba$ah ini :Nama :%empat dan %an))a& Lahir :#endidikan terakhir : Jurusan :Nomor aGah terakhir :
NK73NK% :Nama ibu Kandun) :7da&ah benar benar #enan))un) Ja$ab %eknik 3 #enan))un) Ja$ab idan) E =ekanika& dan e&ektrika&
dan bekera se4ara penuh $aktu pada badan usaha :Nama :7&amat :Den)an rin4ian pen)a&aman kera seba)aimana ter&ir.
!urat pern(ataan ini dibuat den)an sebenarn(a dan kami san))up dikenakan sanksi dan
dituntut di pen)adi&an apabi&a ada keteran)an (an) diberikan tidak benar.
Demikian surat pern(ataan ini dibuat untuk di)unakan seba)aimana mestin(a.
, 2010 =en)etahui Yan) =en(atakan
=aterai
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
21/23
am%(ran 33 3;
F3/P/4@9
D75%7 F7Y7%
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
22/23
am%(ran 33 3
F3/P/D@3
?. D7%7 #@N'7L7=7N #@K@J77N!/ D7N' :
No%ahun
Nama #aket #ekeraan ELokasi #ropinsi
Nama #ro(ek 7&amat
#en))una Jasa 3 #emberi
%u)as
No3%)&Kontrak dan .7 3
%)& !erah terima
NK#K EE
Faktu #e&aksanaan Ni&ai Kontrak EEE
7khir dan Jum&ah
%ota& Kontrak
=u&ai !e&esai
%ota&
E Lampirkan rekaman kontrak dan 7 serah terima pekeraan !erta ##N pro(ek tersebut atau !#% %ahunan pada saat pro(ek di&aksanakan Direktur EE NK#K ada&ah Nomer (an) diberikan o&eh L#JK sete&ah me&aporkan pekeraann(a i&a be&um pun(a harap dikoson)kaEEE /ntuk perhitun)an ea&uasi, ni&ai kontrak dapat dikonersi /ntuk #=7 han(a pen)a&aman di ndonesia (an) ditu&is #en)a&aman (an) ditu&is 4ukup (an) ni&ain(a besar di sub bidan)n(a da&am + tahun terakhir %td dan nama e&as
-
7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc
23/23
am%(ran 33 >@
F3/P/E@3
?. D7%7 #@7L7%7N
No Jenis3=a4am37&at
Lokasi
!ekaran)
#ropinsi
%ahun
#embuatan
Kapasitas atau
ke&uaran pada
saat ini
=erk, %(pe dan
No =esin 3
#era&atan
Keadaan
aik3usak
atau
disetarakan
den)an H
%aksiran
top related