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SE HA ESTIMADO que un número importante de poblaciónpresenta hipertensión, aunque el 30% no lo sabe. Además,menos de la mitad de los pacientes en los que se haestablecido el diagnóstico de hipertensión tiene bajo controlsu presión arterial (PA). Sin tratamiento, muchas de estaspersonas van a presentar complicaciones graves a lo largo deltiempo, como infarto de miocardio (IM), accidentecerebrovascular, insuficiencia renal y ceguera.

Debido a que la hipertensión puede no causar inicialmentesignos ni síntomas, en muchos casos el paciente no se dacuenta de que tiene hipertensión hasta que ésta se detecta enalguna valoración rutinaria de su estado de salud. Noobstante, muchas personas no acuden prácticamente nunca alcentro de salud y, por tanto, no son conscientes del peligro.Debido a ello, usted como profesional de enfermería debeconsiderar cada valoración que realiza a un paciente comouna oportunidad para “cazar” la hipertensión.

Las recomendaciones más recientes del Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure (JNC 7) ofrecen unprograma detallado a este respecto. En este artículo, se van autilizar las recomendaciones JNC 7 para que usted sepa cómopuede ayudar a sus pacientes. Comenzaremos con una breverevisión de la forma con la que se desarrolla la hipertensión yde sus causas.

Novedades en las cifrasEl protocolo JNC 7 define la PA normal como una PA sistólica< 120 mmHg y una PA diastólica < 80 mmHg. Definetambién la hipertensión como una PA sistólica ≥ 140 mmHg y una PA diastólica ≥ 90 mmHg.

Conozca cómo puede ustedvalorar a los pacientes quepresentan esta enfermedadmortal y a menudo asintomática,y también qué les puede enseñarpara proteger su salud según las recomendaciones recogidasen los últimos protocolos.ANNE WOODS, RN, CRNP, APRN, BC, MSN

hipertensiónhipertensión

Objetivo general: Proporcionar a los profesionales deenfermería una revisión de laenfermedad hipertensiva, incluyendo los nuevos protocolos relativos a la prevención, la detección, laevaluación y el tratamiento de ésta.

Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo usted será capaz de:1. Definir en las causas y

la fisiopatología de la hipertensión. 2. Describir el examen físico

y la valoración diagnóstica en la hipertensión.

3. Indicar el tratamiento farmacológico y no farmacológicode la hipertensión.

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¿Qué ha cambiado en las cifras?Actualmente, el protocolo considera que la PA sistólica de 120 a 139 mmHg y la PA diastólica de 80 a 89 mmHgrepresentan un cuadro de prehipertensión,una nueva categoría. Este dato essignificativo debido a que las personasque presentan prehipertensión en elrango de 130-139 mmHg la PA sistólicay de 80-89 mmHg la PA diastólicamuestran un riesgo doble de hipertensión,en comparación con las personas cuyaPA es normal. Las cifras ayudan adeterminar las consecuencias a largoplazo: cuanto mayor es la PA de unapersona y durante más tiempo presentala hipertensión, mayor es también elriesgo de complicaciones como IM,insuficiencia cardíaca, accidentecerebrovascular y nefropatía crónica.

Distintas clasesLa hipertensión puede ser de 2 clases:primaria (también denominada esencial)y secundaria.

La mayor parte de las personas quepresentan hipertensión (del 90 al 95%)presenta hipertensión primaria. Aunquelas causas de la hipertensión primaria no se han definido bien, se sabe que hay 3 factores que contribuyen a ella:• Hiperactividad del sistema nerviososimpático. Normalmente, losbarorreceptores situados en los vasossanguíneos de gran calibre percibencualquier disminución de la PA o delvolumen sanguíneo, e informan alcerebro de que debe estimular lasglándulas suprarrenales para queproduzcan cantidades mayores denoradrenalina y adrenalina. Después,estos neurotransmisores se unen a losreceptores alfa1 de los vasos sanguíneos y a los receptores beta1 del corazóndando lugar a la constricción de los vasossanguíneos periféricos y al incremento de la frecuencia cardíaca. Esta respuestaayuda al organismo a mantener un gastocardíaco y una PA adecuados. Lanoradrenalina y la adrenalina también se unen a los receptores beta2 situadosen el músculo liso bronquial, conbroncodilatación. Una vez que elvolumen sanguíneo y la PA senormalizan, la respuesta deja deproducirse. Sin embargo, en los pacientescon hiperactividad del sistema nerviososimpático este sistema nunca “se apaga” y la PA permanece elevada de manerapersistente.

• Hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los riñonesresponden frente a la disminución de laPA o del volumen sanguíneo mediante la secreción de renina, un precursor de la angiotensina I. La angiotensina I seconvierte en angiotensina II mediante laenzima de conversión de la angiotensina(ECA); la angiotensina II se une a losreceptores de la angiotensina localizadosen el músculo liso vascular, los vasossanguíneos, los riñones, las glándulassuprarrenales, el corazón, el hígado y el cerebro, con vasoconstricción. Lasconcentraciones elevadas de angiotensinaII estimulan a las glándulas suprarrenalespara que liberen aldosterona, que actúasobre los riñones dando lugar a retenciónde sodio y de agua con objeto demantener la PA y el gasto cardíaconormales. Sin embargo, si el sistemanunca deja de estar estimulado, lapersona presenta hipertensión.• Disfunción endotelial. La lesión delendotelio (la capa interna de los vasossanguíneos) impide que los vasospresenten dilatación. La vasoconstricciónpersistente da lugar finalmente a la lesiónde los órganos terminales, coninsuficiencia cardíaca y nefropatíacrónica. La elevación en lasconcentraciones de colesterol ligado alipoproteínas de baja densidad (cLDL), es un trastorno asociado que da lugar ala alteración de la permeabilidad de las membranas endoteliales vasculares, lo que permite que los monocitos seadhieran al endotelio y puedan atravesarsu superficie. En esta localización, losmonocitos acumulan lípidos y seconvierten en células espumosas que,finalmente, forman las estrías grasas de la aterosclerosis. Si el endotelio muestraalteraciones y zonas de rotura, seproduce la fijación de las plaquetas en las zonas lesionadas.

Con el tiempo, la abundancia de las sustancias vasoconstrictoras,noradrenalina y angiotensina II, da lugara hipertrofia del músculo liso vascularcon remodelación vascular. Aunque elóxido nítrico segregado por las célulasendoteliales es un vasodilatador potenteque normalmente inhibe la agregaciónplaquetaria y la adherencia de losmonocitos, la hipertensión y otrosfactores (como el consumo de nicotina ylas concentraciones elevadas de insulina)inhiben su liberación. De esta manera, se impide la dilatación continua de los

vasos sanguíneos y la lesión de losmismos, con afectación final de losórganos terminales.

La hipertensión secundaria, que puede ser grave y difícil de controlar, se debe a la presencia de algún otroproblema o trastorno como puede ser el consumo de dosis elevadas deestrógenos, la enfermedad renalpoliquística, la estenosis de la arteriarenal, el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de Cushing, elfeocromocitoma, el embarazo, elhipertiroidismo o diversos trastornosneurológicos que incrementan la presión intracraneal. Los síntomas y los tratamientos son variables, según la enfermedad primaria.

Determinación precisa de la PAEl conocimiento del método preciso paradeterminar la PA es clave para eldiagnóstico de la hipertensión. Acontinuación, se destacan algunos aspectos:• El paciente debe evitar fumar o tomarbebidas que contengan cafeína desde 30min antes de la determinación de la PA.La nicotina y la cafeína pueden dar lugara fluctuaciones temporales en la PA.• El paciente debe permanecer quieto ytranquilo durante al menos 5 min antesde que usted realice la determinación dela PA, con objeto de prevenir una lecturafalsamente elevada. Tiene quepermanecer sentado en una silla, con los pies apoyados en el suelo y los brazos a nivel del corazón.• El manguito para determinación de la PA se debe colocar sobre el brazodesnudo. La anchura del manguito debe ser aproximadamente el 40% delperímetro de la parte superior del brazo,y su longitud debe rodear al menos un80% de la parte superior del brazo. El manguito se debe colocar de manerauniforme y firme, de forma que su borde inferior quede 2,5 cm por encimadel punto en el que se va a colocar la campana del fonendoscopio.• Es necesario palpar el pulso radial delpaciente hinchando el manguito hasta queya no se perciba el pulso. Se determina la lectura de la presión en el manómetro, se deshincha el manguito y se dejantranscurrir 15 a 30 s. Después, se coloca lacampana del fonendoscopio sobre la arteriabraquial, sin apretar. Se hincha el manguitohasta 30 mmHg por encima de la presióninicial y después se deshincha lentamente(aproximadamente, 2-3 mmHg/s).

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Elevación de la presión

El sistema renina-angiotensina-aldosterona es clave para regular lapresión arterial (PA). La disminuciónde la PA o del volumen sanguíneohace que los riñones segreguenrenina, un precursor de laangiotensina I. A su vez, la enzima de conversión de la angiotensinaconvierte la angiotensina I enangiotensina II, un vasoconstrictorpotente. Por su parte, la angiotensinaII estimula las glándulas suprarrenalespara que liberen aldosterona, queactúa sobre el riñón induciendoretención de sodio y agua por partede éste. El aumento de volumen y lavasoconstricción incrementan la PA.

Angiotensina I

Renina

Retención de sodio y de agua

Aldosterona

Angiotensina II

Enzima de conversión de la angiotensina

BIR

CK

CO

X

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Si la PA del paciente está elevada, hayque esperar al menos 2 min para volver arealizar la lectura de nuevo. También hayque comprobar la PA en el otro brazo delpaciente.

Valoración del pacienteCuando usted obtiene los antecedentesclínicos, debe valorar los factores deriesgo principales para la hipertensión yla cardiopatía, tales como:• Antecedentes familiares dehipertensión o de cardiopatía.• Consumo de cigarrillos.• Índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2.• Sedentarismo.• Dislipemia.• Diabetes.• Albúmina en orina.• Edad superior a 55 años en los varonesy 65 años en las mujeres (o mujeresposmenopáusicas).

También hay que determinar si elpaciente está tomando algún fármaco deprescripción o fármacos que norequieran receta y que podríanincrementar su PA, tal como los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ylos anticonceptivos orales. No tenemosque olvidar los productos de herbolario.

Durante el examen físico, se debe palparla glándula tiroides para descartar que estéaumentada de tamaño. La auscultaciónpulmonar permite detectar posiblessonidos respiratorios alterados, y laauscultación del abdomen facilita ladetección de soplos que podrían serdebidos a una estenosis de la arteria renal oa un aneurisma. También hay que evaluarlos brazos y las piernas para determinar ladistribución del vello corporal, lacoloración de la piel, los pulsos y laposibilidad de que exista edema.

Es necesaria la auscultación de lasarterias carótidas para descartar soplos, asícomo la evaluación del reflujohepatoyugular. También se debe auscultarel corazón por la posibilidad de que existansoplos o ruidos cardíacos anómalos. Si elpaciente presenta insuficiencia cardíaca,usted puede detectar un tercer ruidocardíaco. El cuarto ruido cardíaco puedeindicar una hipertensión. También esnecesario el estudio del fondo de ojo del

paciente para descartar los signos dehipertensión como las muescasarteriovenosas, las hemorragias retinianas yel edema de papila.

Si en el paciente se ha establecido hacepoco tiempo el diagnóstico dehipertensión, pueden ser necesariasdiversas pruebas para conocer los datosiniciales y determinar con precisión laslesiones de los órganos terminalesasociadas a la hipertensión. El médicopuede indicar la realización de unelectrocardiograma y un análisis de orina,así como la determinación del hematocrito,la concentración sérica de potasio, calcio ycreatinina, el nitrógeno ureico sanguíneo, laconcentración de glucosa sanguínea enayunas y el perfil del colesterol, incluyendola concentración de triglicéridos.

Los órganos terminales o dianaPara reducir las complicaciones relacionadascon la enfermedad cardiovascular (ECV), el protocolo JNC 7 recomienda una PAobjetivo < 140/90 mmHg. En lospacientes con diabetes o nefropatía estas

Clasificación y tratamiento de la hipertensiónTratamiento farmacológico inicial

PA sistólica* PA diastólica* Modificación del Sin indicación obligatoria Con indicaciones obligatorias(mmHg) (mmHg) estilo de vida

Normal < 120 < de 80 Recomendar No procedente No procedente

Prehipertensión 120-139 o bien 80-89 Sí No está indicado el tratamiento Medicación para lasfarmacológico antihipertensivo indicaciones obligatorias

Hipertensión 140-159 o bien 90-99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayor Fármacos para lasen estadio 1 parte de los pacientes; se pueden indicaciones obligatorias;

considerar los inhibidores de los demás fármacosla enzima de conversión de antihipertensivos se puedenla angiotensina (ECA), prescribir según lo necesario;los bloqueadores del receptor en los pacientes conde la angiotensina II, insuficiencia renal crónicalos bloqueadores beta, o diabetes el objetivo eslos antagonistas del calcio una PA de 130/80 mmHgo cualquier combinación de ellos

Hipertensión ≥ 160 o bien ≥ 100 Sí Una combinación de los El tratamiento deen estadio 2 fármacos en la mayor parte combinación inicial

de los pacientes (generalmente, se debe utilizar con un diurético de tipo tiazídico prudencia en los pacientes y un inhibidor de la ECA, un con riesgo de hipotensión bloqueador del receptor de ortostáticala angiotensina II, un bloqueadorbeta o un antagonista del calcio)

*Tratamiento determinado por la categoría mayor de la PA.

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health andHuman Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, mayo de 2003.

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cifras son incluso menores: el objetivo es una PA < 130/80.

El tratamiento necesario para alcanzarla PA objetivo depende de la clasificaciónque tenga el paciente en el sistema JNC 7(véase el cuadro anexo Clasificación ytratamiento de la hipertensión), así comode otras enfermedades que puedapresentar, por ejemplo, la diabetes.

Modificaciones en el estilo de vidaEl fundamento del tratamiento en todoslos pacientes con prehipertensión o conhipertensión radica en las modificacionesen el estilo de vida, incluyendo lasrecomendaciones siguientes.• Pérdida del exceso de peso corporal. Elpeso corporal excesivo puede incrementarla PA y las concentraciones de lípidos, portanto aumenta el riesgo que tiene elpaciente de presentar diabetes ocoronariopatía (CP). El mantenimiento deun índice de masa corporal normal (18,5-24,9 kg/m2) se asocia a la disminución dela PA: por cada 10 kg de pérdida de peso,la PA disminuye entre 5 y 20 mmHg.Usted como profesional de enfermeríadebe educar a sus pacientes respecto a losefectos beneficiosos de una dieta con bajocontenido calórico y con valores tambiénbajos de grasas y colesterol. El pacientedebe limitar su consumo de grasas al 25-35% de las calorías, de manera que lasgrasas saturadas deben constituir menosdel 7% del consumo total de grasas.• Eliminar la sal. Una cantidad excesivade sodio en la dieta puede incrementar laPA, especialmente en los pacientes deorigen afroamericano, así como en losque tienen una edad avanzada opresentan diabetes. Se debe aconsejar alpaciente que consuma menos de 2,4 g desodio al día, para lo cual debe eliminarpor completo el salero y leercuidadosamente las etiquetas de losalimentos preparados respecto a sucontenido en sodio. La dieta concontenido bajo en sodio puede disminuirla PA de 2 a 8 mmHg.• Realizar ejercicio regularmente. Larealización de una actividad físicaaerobia, incluso el caminar, durante almenos 30 min diarios la mayor parte delos días de la semana ayuda al paciente a controlar su peso corporal y tambiénreduce la PA entre 4 y 9 mmHg.• Limitar el consumo de alcohol. Beberdemasiado alcohol puede contribuir a lahipertensión debido a que incrementa el

consumo calórico sin añadir un aportenutricional. El alcohol tambiéndisminuye las concentraciones de glucosaen los pacientes con diabetes eincrementa los valores de lipoproteínasasociadas a la ECV. Un varón de pesocorporal normal no debe beber más de30 g de etanol al día. Esto se traduce en720 g de cerveza, 300 g de vino o 90 gde whisky de 80°. Las mujeres y losvarones de peso corporal escaso nodeben beber más de la mitad de estascantidades.• Adoptar el plan de alimentaciónDASH para disminuir el consumo decolesterol. El plan de alimentaciónDASH (Plan nutricional para interrumpirla hipertensión [Dietary Approaches to Stop Hipertensión]) consiste en el consumo de abundantes frutas,verduras y productos lácteos desnatados.Este régimen alimenticio puede ayudar al paciente a reducir su PA entre 8 y 14 mmHg.• Dejar de fumar. El consumo decigarrillos constituye uno de los factoresde riesgo principales para la CP. Además,tiene un gran poder adictivo, de maneraque el paciente puede necesitar ayudapara dejarlo. Hay que estimularle a que loconsidere y a que participe en algúnprograma de interrupción del hábito defumar, que puede incluir medicamentos,sesiones de orientación y participación engrupos de apoyo. Debido a que muchospacientes que dejan de fumar presentanun aumento de su peso corporal, hay quecomprobar que el control del pesocorporal y la realización de ejercicio físicoforman parte del programa. Si el pacientedecide utilizar un parche de nicotina, hayque advertirle que algunos medicamentostomados simultáneamente puedenincrementar la PA. El paciente debeinformar a su médico respecto a todos losmedicamentos y productos sin receta queesté tomando; además, no debe tomarningún producto nuevo sin consultarantes con el médico.

Tratamiento farmacológico: el equilibrio correctoSi las modificaciones en el estilo de vidano consiguen controlar la PA, el pacientenecesita tratamiento farmacológico. Para conseguir los resultados mejores, en la mayor parte de los pacientes sonnecesarios 2 o más fármacos que ataquena la hipertensión a través de mecanismosdistintos.

Los diuréticos tiazídicos songeneralmente el tratamiento de primeralínea aunque, por supuesto, hayexcepciones. Por ejemplo, los pacientescon diabetes e hipertensión deben tomarun inhibidor de la ECA en vez de undiurético tiazídico como fármaco deprimera línea; como alternativa alinhibidor de la ECA se puede utilizar unbloqueador del receptor de la angiotensina(BRA). Ambas clases de fármacos sonútiles para mantener la función renal enlos pacientes con diabetes.

Además de la diabetes hay otrosproblemas que pueden influir en elrégimen medicamentoso prescrito.• Si el paciente tiene antecedentes deangina estable, el tratamiento de primeralínea recomendado es un bloqueadorbeta; como alternativa, se puede utilizarun antagonista del calcio de acciónprolongada.• Un paciente con síndrome coronarioagudo puede responder bien a unbloqueador beta combinado con uninhibidor de la ECA.• En los pacientes que han presentadoun IM se ha demostrado que losinhibidores de la ECA, los bloqueadoresbeta y los antagonistas de la aldosteronason útiles en combinación con uncontrol intensivo de los lípidos y con la administración de aspirina.• Un paciente con insuficiencia cardíacaasintomática se debe tratar con uninhibidor de la ECA o un BRA, unbloqueador beta y un antagonista de laaldosterona, junto con un diurético de asa.• En los pacientes con insuficiencia renal crónica son útiles los inhibidoresde la ECA y los BRA; se ha demostradoque estos fármacos reducen la progresión de la nefropatía. No obstante, hay quecontrolar el valor de creatinina: siaumenta más de un 35% o bien elpaciente presenta hipercaliemia, hay que avisar al médico.

El origen étnico del paciente tambiénpuede influir en la selección de lamedicación. Por ejemplo, un paciente de origen afroamericano puede noresponder a la monoterapia con uninhibidor de la ECA, un BRA o unbloqueador beta. Pueden ser más eficaceslos diuréticos o los antagonistas delcalcio, especialmente si se administran en combinación.

El tratamiento antihipertensivo esespecialmente importante en losancianos. Además de controlar la PA,

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también puede retrasar la progresión dela demencia. Dado que los ancianos sonespecialmente vulnerables a los efectosadversos de los medicamentos, el médicocomienza el tratamiento con una dosisreducida y la aumenta despuéslentamente según lo tolerado por elpaciente hasta que su PA queda bajocontrol.

Consideraciones especialesrespecto a las mujeres y los niñosLas mujeres que desarrollan hipertensióndurante el embarazo se deben tratar conmetildopa, un bloqueador beta o un vasodilatador debido a que estosfármacos son más seguros para el feto. Las mujeres gestantes y las que se puedenquedar embarazadas deben evitar losinhibidores de la ECA y los BRA debido a que pueden causar malformacionescongénitas en el feto.

En algunas mujeres, losanticonceptivos orales pueden aumentarla PA, pero no se ha demostrado que eltratamiento hormonal sustitutivo durantela menopausia aumente la PA.

Por desgracia, la PA elevada constituyeun problema cada vez más importante enlos niños. En su informe de mayo, elNational High Blood Pressure EducationProgram recomendó la comprobaciónregular de la PA en los niños, comenzandodesde los 3 años de edad. Bajo estos nuevosprotocolos, las determinaciones de la PAque anteriormente se consideraban en ellímite alto de la normalidad se incluyenactualmente en el grupo de prehipertensión.

Si la PA del niño es elevada, el médicodebe estudiar con detalle la causa. En loscasos en los que no detecta ningunacausa específica para la hipertensión, va aprescribir una dieta y la realización demodificaciones en el estilo de vida,posiblemente con algún tratamientomedicamentoso. El tratamientofarmacológico es similar en los adultos ylos niños; las jóvenes embarazadas osexualmente activas deben evitar losinhibidores de la ECA y los BRA.

Mecanismo de acción de los fármacosA continuación vamos a ver cuál es el mecanismo de acción de los fármacosde las distintas clases.

El tratamiento farmacológicofundamental de la hipertensión loconstituyen los diuréticos tiazídicos,

como hidroclorotiazida, que actúan sobreel riñón eliminando el exceso de agua delorganismo. Otros tipos de diuréticos sonlos de asa (como la furosemida) y los queretienen potasio (como amilorida).

En general, los diuréticos puedenincrementar las concentracionesplasmáticas de triglicéridos y de cLDL,de manera que es necesario el control yel tratamiento de las concentraciones delípidos del paciente. Los diuréticostiazídicos también pueden aumentar laglucemia, de manera que hay que tenercuidado si el paciente presenta diabetes.De todas maneras, estos fármacos puedenser muy útiles en los ancianos debido aque reducen la pérdida de masa ósea enla osteoporosis. Hay que evitar laadministración de un diurético conefecto de retención de potasio a lospacientes que están tomando uninhibidor de la ECA, debido a laposibilidad de que se produzca unahipercaliemia.

Los antagonistas de la aldosterona(como espironolactona) bloquean losefectos de la aldosterona sobre losriñones, lo que permite que éstoseliminen el sodio y el agua sobrantes.

Hay 3 clases de bloqueadores beta: con selectividad cardíaca, sin selectividadcardíaca y bloqueadores alfa-betacombinados.

Los bloqueadores beta con selectividadcardíaca (como el atenolol) actúanprincipalmente bloqueando losreceptores beta del corazón. Así,disminuyen la carga sobre el miocardio yla remodelación ventricular secundaria ala disfunción endotelial.

Los bloqueadores beta sin selectividadcardíaca (como propranolol) bloqueanlos receptores beta del corazón, los vasossanguíneos y los pulmones. De estamanera, los vasos sanguíneos se dilatan y disminuye la carga sobre el miocardio.Un problema que presentan losbloqueadores beta sin selectividadcardíaca es que bloquean también losreceptores beta responsables de ladilatación bronquial en los pulmones, de manera que los pacientes conantecedentes de enfermedad reactiva de la vía respiratoria o con enfermedadpulmonar obstructiva crónica puedenpresentar broncospasmo. En estospacientes es mejor un bloqueador betacon selectividad cardíaca, aunque siguesiendo necesario el control del pacientepara descartar la aparición de problemas.

Los bloqueadores beta sin selectividadcardíaca también pueden disminuir lataquicardia asociada a la hipoglucemia,de manera que en los pacientes condiabetes es mejor utilizar un bloqueadorbeta con selectividad cardíaca.

Los bloqueadores alfa-betacombinados dan lugar a efectos debloqueo beta sin selectividad cardíaca y aefectos de bloqueo de los receptores alfaen el músculo liso vascular, lo que causavasodilatación. Los bloqueadores alfa-beta no reducen la frecuencia cardíaca enla misma medida que los bloqueadoresbeta con o sin selectividad cardíaca.

Se ha demostrado que losbloqueadores beta incrementan lasconcentraciones séricas de triglicéridos y disminuyen las de lipoproteínas de altadensidad. También pueden empeorar ladepresión y causar impotencia.

Los antagonistas del calciodisminuyen la frecuencia cardíaca y lacontractilidad, además de que puedenprevenir el vasospasmo al bloquear loscanales del calcio de movimiento lentoen el corazón y en el músculo lisovascular. Los antagonistas del calcio nopertenecientes al grupo de lasdihidropiridinas (como diltiazem),disminuyen la frecuencia cardíaca y lacontractilidad; las dihidropiridinas (comoamlodipino) dilatan los vasos sanguíneos.Los antagonistas del calcio son eficacesen la cardiopatía isquémica, pero sedeben utilizar con prudencia en lospacientes con insuficiencia cardíacadebido a que su contractilidadmiocárdica ya está comprometida.

Los inhibidores de la ECA (comoenalapril) dilatan los vasos sanguíneos alinhibir la formación de angiotensina II.Debido a que preservan la función renal,los inhibidores de la ECA constituyen el tratamiento de primera línea en lospacientes con hipertensión y diabetes,insuficiencia cardíaca o alteración de la función renal.

Los inhibidores de la ECA puedenincrementar ligeramente lasconcentraciones séricas de potasio, de manera que hay que utilizarlos concuidado si el paciente está tomandotambién un diurético con efecto deretención de potasio o bien suplementosde potasio. Además, los inhibidores de laECA inhiben la degradación de labradicinina, lo que puede dar lugar a unatos seca y “perruna” en algunospacientes. Una alternativa aceptable es el

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cambio a un BRA, que no modifica lasconcentraciones de la bradicinina.

Los pacientes que toman un inhibidorde la ECA deben saber que tienen queevitar el consumo prolongado de AINEdebido a que estos fármacos reducen laeficacia de los inhibidores de la ECA. LosAINE inhiben la formación deprostaglandinas, que son necesarias para el

mantenimiento de la función renal normal.En presencia de AINE, los riñones retienensodio y agua, de esta manera contribuyena la hipertensión y al empeoramiento de lainsuficiencia cardíaca.

Algunos pacientes que tomaninhibidores de la ECA desarrollanangioedema. En estos casos, hay queinterrumpir inmediatamente laadministración del fármaco.

Los BRA (como el valsartán) bloqueanlos receptores de la angiotensinalocalizados en el músculo liso, lo quecausa vasodilatación. También mantienenla función renal, por lo que constituyenuna alternativa efectiva a los inhibidoresde la ECA. Al igual que estos últimos, losBRA pueden causar angioedema.

Los bloqueadores del receptoradrenérgico alfa (como prazosina)dilatan los vasos sanguíneos periféricos al

bloquear los efectos de la noradrenalinasobre los receptores alfa. Estos fármacosse utilizan con frecuencia en eltratamiento de la sintomatología de lahiperplasia prostática benigna; además,incrementan las concentraciones decolesterol ligado a lipoproteínas de altadensidad (cHDL) y disminuyen las decLDL. No se consideran una medicación

de primera línea en el tratamiento de lahipertensión debido a que puedenaumentar el riesgo de angina, accidentecerebrovascular e insuficiencia cardíaca.No obstante, pueden ser eficaces comotratamiento complementario si elpaciente presenta hiperlipemia ohiperplasia prostática benigna.

Los vasodilatadores directos de lasarteriolas (como la hidralazina) ya no sesuelen utilizar hoy en día debido a quepueden causar taquicardia refleja,estimulación inotrópica y retención defluidos.

Los agonistas del receptor alfa (comola clonidina) actúan sobre el sistemanervioso central disminuyendo laresistencia vascular periférica. No se usancon mucha frecuencia y pueden causaruna hipertensión de rebote si seinterrumpe rápidamente su

administración. Además, pueden darlugar a sedación, hipotensión, sequedadde boca y fatiga.

Actitud vigilanteMediante el conocimiento de lascaracterísticas que presentan lospacientes hipertensos, usted les puedeayudar a mantener bajo control su PA y a prevenir la aparición de complicacionesgraves a lo largo del tiempo.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Alves, L., et al.: “White Coat Hypertension andNursing Care,” Canadian Journal of CardiovascularNursing. 13(3):29-34, Summer 2003.

Bengtson, A., and Drevenhorn, E.: “The Nurse’s Roleand Skills in Hypertension Care: A Review,” ClinicalNurse Specialist. 17(5):260-268, September 2003.

Pepine, C., et al.: “A Calcium Antagonist vs. a Non-Calcium Antagonist Hypertension TreatmentStrategy for Patients with Coronary Artery Disease.The International Verapamil-Trandolapril Study(INVEST): A Randomized Controlled Trial,” JAMA.290(21):2805-2816, December 3, 2003.

The Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure. Bethesda, Md., U.S. Departmentof Health and Human Services, National Institutes ofHealth, National Heart, Lung, and Blood Institute,May 2003.

Woodruff, D.: “The Trouble with NSAIDS,” Nursingmade Incredibly Easy! 2(1):6-7, January/February2004.

Woods, A.: “Improving the Odds againstHypertension,” Nursing2001. 31(8):36-41, August2001.

Woods, A.: “Managing Hypertension,” Nursing99.29(3):41-47, March 1999.

Woods, A.: “X Marks the Spot: UnderstandingMetabolic Syndrome,” Nursing made Incredibly Easy!1(1):19-27, September/October 2003.

Anne Woods es directora clínica de revistas enLippincott Williams & Wilkins; profesional de enfermeríaen The Wellness Center, Chandler Hall, en Newtown,Pa., y profesora adjunta en la Immaculata (Pa.)University. Del 19 al 22 de marzo de 2005, la Sra.Woods participará como conferenciante en el simposioNursing2005 en New Orleans.

La autora declara que no mantiene relacionessignificativas, económicas ni de ningún otro tipo, conninguna de las compañías comerciales que puedanestar relacionada con esta actividad educativa.

National Heart, Lung, and Blood Institute—DASH Eating Planhttp://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash

Blood Pressure Tables for Children and Ado-lescentshttp://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.htm

National High Blood Pressure Education Pro-gram Updates Pediatric Guidelineshttp://www.medscape.com/viewarticle/484933

WEB SELECCIONADAS

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