ABORTUS INKOMPLETUSA. DEFINISI Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan, sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus. Abortus provokatus ini dibagi menjadi 2 kelompok yaitu abortus provokatus medisinalis dan abortus provokatus kriminalis. Abortus spontan dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Abortus provokatus merupakan pengakhiran kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan mencapai 20 minggu. Pengguguran kandungan buatan karena indikasi medik disebut abortus medisinalis. Berdasarkan jenisnya abortus juga dibagi menjadi abortus imminens, abortus insipien, abortus inkompletus, dan abortus kompletus.Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus.

B. ETIOLOGIAbortus dapat disebabkan oleh:1. Kelainan pertumbuhan konsepsi:Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin pada hamil muda atau cacat. Faktor-faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan adalah: Kelainan kromosom: trisomi,poliploidi, kelainan kromosom seks. Lingkungan kurang sempurna: lingkungan endometrium di sekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. Pengaruh dari luar: radiasi, virus, obat-obatan.2. Kelainan pada plasenta:Endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales, dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu. Sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. Bisa terjadi karena hipertensi menahun.3.Faktor ibu: Penyakit pada ibuAdanya penyakit mendadak seperti pneumonia, malaria, tifus abdominalis bisa menyebabkan abortus, karena toksin, bakteri, virus dan plasmodium bisa melalui plasenta masuk ke janin. Penyakit menahun, seperti toksoplasmosis juga bisa menyebabkan kematian janin. Faktor psikologisAdanya syok fisik dan emosional mendadak dapat menyebabkan abortus. Kelainan traktus genitalisInkompetensi servik, retroversi uteri, dan kelainan bawaan pada uterus.

C. MACAM- MACAM ABORTUS1. Abortus Iminens Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif. Untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar hormon hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengencaran 1/10.2. Abortus Insipien Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahanya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes urin kehamilan masih positif. Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal, biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Perhatikan pula ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus. Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera dilakukan tindakan evakuasi/ pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak.3. Abortus Kompletus Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.Senua hasil konsepsi telah dikeluarkan, ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besarnya uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan. Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan secara klinis sudah memadai. Pada pemeriksaan urin tes biasanya masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus. Pengelolaan penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi roboransia bila keadaan pasien memerlukan, uterotonika tidak perlu diberikan.4. Abortus Inkompletus Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Batasan ini juga masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal didalam uterus dimana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam cavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksterna. Perdarahan biasanya masih terjadi jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian plasenta site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat terjatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan pada hemodinamik yang terjadi kemudian disiapkan tindakan kuretase. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila ragu dengan diagnosis klinis. Besarnya uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan dan kantung gestasi sudah sulit dikenali, dicavum uteri tampak masa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan. Bila terjadi perdarahan hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun peroral dan antibiotika5. Missed Abortion Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan diatas 14 minggu sampai 20 minggu penderitas justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negatif setalah 1 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan yang mengecil, kantung gestasi yang mengecil dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan diatas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis.

D. E. F. G. H. I.

D. PATOGENESISKebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahanperubahan, nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi selsel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2 minggu sebelum perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara:1. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.2. Kantong anmion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan).4. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Kuretas diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.5. Kadangkadang janin menjadi kering dan mengalami mumifikasi hingga menyerupai perkamen (foetus papyraceus). Keadaan ini lebih sering terdapat pada kehamilan kembar (vanished twin).

E. MANIFESTASI KLINIK ABORTUS INKOMPLETUSManifestasi klinik untuk mengetahui terjadinya abortus antara lain: 1. Terlambat haid kurang dari 20 minggu2. Perdarahan pervagina yang disertai keluarnya jaringan janin, mual, dan nyeri pinggang akibat kontraksi uterus3. Pemeriksaan fisik yang terdiri dari: keadaan umum tampak lemah, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, dan suhu badan normal atau meningkatPada pemeriksaan ginekologi, didapatkan:1. Pemeriksaan ginekologi meliputi inspeksi vulva dengan melihat perdarahan pervaginam, terdapat jaringan janin.2. Perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka, terdapat jaringan yang keluar dari ostium dan ada cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium3. Colok vagina dengan melihat porsio terbuka, teraba jaringan dalam kavum.F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1) Tes kehamilan akan menunjukkan hasil positif bila janin masih hidup bahkan 2-3 hari setelah abortus 2) Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup dan sisa jaringan.

G. PENATALAKSANAANAbortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian janin pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa janin dikelurkan, dapat menyebabkan syok. Penanganannya, diberikan infus cairan NaCl fisiologik dan transfusi, setelah syok diatasi dilakukan kerokan (kuretage). Ergometrin intramuskuler dapat membantu mempertahankan kontraksi otot uterus. Pada penderita abortus kompletus ditemukan perdarahan yang sedikit.

H. KOMPLIKASI1. PerdarahanKematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.2. PerforasiPerforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiper retrofleksi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas. Mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau uterus.3. Infeksi4. SyokSyok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

A. IDENTITAS1. Nama penderita: Ny. W2. Umur: 23 tahun3. Jenis kelamin: Perempuan4. Agama: Islam5. Pendidikan: SMA6. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga7. Status: Menikah 8. Tanggal Masuk: 17 11 20129. Masuk Jam: 10.30 WIB10. Ruang: Baitunnissa11. Kelas: II

B. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17 November 2012 pukul 11.00 WIB.1. Keluhan Utama :Pasien hamil 8 minggu datang dengan keluhan keluar darah prongkolan dari jalan lahir.2. Riwayat KehamilanHPHT: 28 September 2012Pasien tidak menstruasi sejak bulan Oktober 2012, 2 minggu setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil. Pada tanggal 16 November 2012 mengeluarkan darah disertai prongkolan-prongkolan dari jalan lahir dan perut terasa mulas serta nyeri pinggang.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien hamil 8 minggu datang dengan keluhan keluar darah prongkolan dari jalan lahir. Pada tanggal 16 November 2012 mengeluarkan flek pada pukul 19.00 WIB kemudian disusul keluar darah dan prongkolan. Pasien mengeluh perut terasa mulas saat mengeluarkan darah, perut bagian bawah terasa nyeri, badan terasa lemas dan pusing. Karena darah terus keluar, akhirnya pasien memeriksakan diri ke poli obsgyn RSI-SA.4. Riwayat ANCANC baru dilakukan 1 kali di bidan setelah pasien dinyatakan hamil. Saat periksa ke bidan, pasien mendapat multivitamin dan penambah darah.

5. Riwayat ObstetriG2P0A1 G1: Keguguran, usia 1 bulan, dilakukan kuret G2: Hamil ini

6. Riwayat Menstruasi Menarche: 13 tahun Siklus haid: 30 hari Lama haid: 8 hari Dismenore: (+) HPHT: 28 September 2012

7. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru: disangkal Riwayat DM: disangkal

8. Riwayat PerkawinanPasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.Usia pernikahan 1 tahun.

9. Riwayat KBTidak menggunakan KB10. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru: disangkal Riwayat DM: disangkal11. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja wiraswasta. Kesan ekonomi cukup, biaya pengobatan ditanggung sendiri.

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Status PresentKeadaan Umum: LemahKesadaran: Compos mentisVital Sign:TD: 120/70 mmHgNadi: 76 x/menitTB: 156 cmRR: 20 x/menitBB: 48 KgSuhu: 36,7 0C

b. Status Internus Kepala: Mesocephale Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Telinga: Discharge (-), bentuk normal Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-) Tenggorokan: Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-) Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) Kulit: Turgor baik, ptekiae (-) Mamae: Simetris, benjolan abnormal (-), hiperpigmentasi areola (-), puting menonjol (+) Paru: Inspeksi: Hemithorax dextra dan sinistra simetris Palpasi: Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Jantung: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: RedupBatas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistraBatas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextraBatas kiri bawah jantung: ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-) Abdomen: Inspeksi: Datar, striae gravidarum (-) Palpasi: Nyeri tekan (+) perut bawah Perkusi : Timpani (+) Auskultasi: Peristaltik (+) normal Extremitas:SuperiorInferiorOedem-/--/-Varises-/--/-Reflek fisiologis+/++/+Reflek patologis-/--/-c.Status Obstetri Abdomen Inspeksi: Perut datar, striae gravidarum (-) Palpasi: Nyeri tekan (+), TFU tidak teraba Perkusi: Timpani (+) Aukultasi: Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin Genitalia Externa: Darah segar (+), jaringan (+) Interna: Vagina licin (+), pembukaan 2 jari longgar, teraba jaringan melekat pada dinding uterus

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal 17 November 2012)Hb: 14.0 g/dLHematokrit: 41.2%Eritrosit: 4.800.000 /uLLeukosit : 7.600 /uLTrombosit: 385.000 /uLLain-lain : Golongan darah B, Rhesus (+)b. Pemeriksaan imunoserologis : HbsAg (-)

E. RESUMEPasien G2P0A1 hamil 8 minggu, datang dengan keluhan keluar darah prongkolan (+) dari jalan lahir pada tanggal 16 November 2012. Pasien merasa mules saat keluar darah, perut bagian bawah terasa nyeri, pinggang terasa pegal, badan terasa lemas dan pusing. Pasien terus mengeluarkan darah.Riwayat KehamilanHPHT: 28-09-2012Umur Kehamilan: 8 mingguStatus Present : Keadaan Umum : LemahTD: 120/ 70 mmHgStatus Obstetri : Inspeksi: Perut datar, striae gravidarum (-)Palpasi: TFU tidak teraba Auskultasi: DJJ (-)Genitalia:Externa: Darah segar (+)Interna: Vagina licin (+), pembukaan 2 jari longgar, teraba jaringanPemeriksaan Penunjang: Hb : 14 g/dl

F. DIAGNOSAPasien G2P0A1, usia 23 tahun, hamil 8 minggu dengan abortus inkompletus

G. SIKAP1. Pasien rawat inap dan tirah baring2. Pengawasan: KU, Vital Sign, Hb, PPV3. Keluarkan jaringan secepat mungkin dengan kurretage4. Terapi medicamentosa Infuse kristaloid RL 20 tpm Antibiotic cefotaxim 2 x 1 gr Uterotonika methergin 3 x 1 ap As Traneksamat

H. PROGNOSAKehamilan: ad malamI. EDUKASI1. Istirahat total.2. Memberitahu kondisi ibu dan janin pada keluarga.3. Memberitahu tujuan terapi dan tindakan (kuretage) yang akan dilakukan serta kemungkinan terjadinya komplikasi setelah tindakan.4. Memberitahu untuk kontrol satu minggu setelah keluar dari rumah sakit.

TanggalFollow UpTerapi

18/11/2012G2P0A1, abortus incompletesKU CMTD : 120/80 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitt : 36.4Abd : datar, tfu tidak terabaGen : ppv (+)Infus RL 20 tpmCefotaximeMetherginAs Traneksamat

19/11/2012G2P0A1, abortus incompletesKU CMTD : 120/80 mmHgN :78 x/menitRR : 20 x/menitt : 36.4Abd : datar, tfu tidak terabaGen : ppv (+)Pro Curettage jam 17.00 WIBInfus RL 20tpmCefotaxime 2 x 1 gr

20/11/2012G2P0A1, Post Curettage H+1KU CMTD : 110/70N : 86 x/menitRR : 18 x/menitt : 36.4Abd : datar, tfu tidak terabaGen : ppv (+)Infus RL 20 tpmCefotaximeMethergin