aamai-summary 230 pa[1]

AAMAI - ASURANSI DIRI ( 230 )

1

BAB 6 : PERSONAL ACCIDENT INSURANCE I. Personal Accident Insurance adalah : Suatu jenis penutupan yang menjamin pembayaran sejumlah uang (santunan) kepada tertanggung atau orang yang dipertanggungkan apabila meninggal dunia atau cacat akibat kecelakaan. Polis ini tidak menjamin kematian atau cacat yang berasal dari suatu penyakit yang dideritanya, kecuali jika penyakit tersebut timbul akibat langsung dari kecelakaan, dan kematian atau cacat tersebut terjadi dalam jangka waktu yang disebutkan dalam polis. Semula cover Asuransi PA digunakan untuk penutupan dependant of person yang meninggal karena kecelakaan di rel KA, kemudian diperluas dengan person injured in railway. Manfaat lain dari jenis pertanggungan Personal Accident ini menjamin pembayaran sejumlah uang kepada tertanggung atau orang yang dipertanggungkan mengalami : Cidera badan karena kecelakaan, umumnya dikenal dengan Accident Only Policy. Cidera badan karena kecelakaan dan cacat karena sakit, umumnya dikenal dengan nama Accident & All Sickness Policy. Cidera badan karena kecelakaan yang berasal dari hal-hal tertentu, misal kecelakaan sewaktu melakukan perjalanan dengan pesawat udara selama liburan. Definisi Kecelakaan adalah : Suatu akibat dari kekerasan yang berasal dari luar yang menimpa badan / anggota badan tertanggung dan seketika menimbulkan cedera atau meninggal yang sifat dan lokasinya dapat ditentukan secara medis, dan kecelakaan itu sendiri harus terjadi secara tiba-tiba / tidak terduga dengan kekerasan yang berasal dari luar dan dapat terlihat. Contoh : Orang yang cedera karena akibat dari usahanya untuk menyelamatkan diri adalah suatu tindakan alamiah yang dilakukan oleh setiap orang, karena itu tindakan tersebut dianggap sebagai tindakan yang tidak terduga atau tidak dikehendaki dijamin polis. Pembunuhan, walaupun direncanakan oleh pembunuh, tapi tidak diduga dan dikehendaki oleh korban, maka bagi korban tindakan tsb. dianggap sebagai tindakan tak terduga & tidak dikehendaki dijamin polis. Bila tertanggung merencanakan pembunuhan, tetapi justru mengalami luka-luka bahkan terbunuh, maka hal ini tidak dikategorikan tindakan tak terduga tidak dijamin polis. Bila tertanggung dijatuhi hukuman mati oleh pengadilan, maka hal ini tidak dikategorikan tindakan tak terduga tidak dijamin polis. Pada Asuransi Kecelakaan Diri, ada 5 syarat agar kontrak dinyatakan mengikat ( binding ) : 1. Offer & acceptance. 2. Consideration. 3. Capacity to contract. 4. Legality to object. 5. Consensus ad iddem.

.


2

Jenis-jenis jaminan polis Personal Accident adalah : Jaminan A : Meninggal dunia (Death) Jaminan B : Cacat tetap/Permanent Disablement : - Cacat tetap seluruhnya (Permanent total disablement) - Cacat tetap sebagian (Permanent partial disablement) Jaminan C : Cacat sementara/Temporary Disablement : - Cacat sementara seluruhnya (Temporary total disablement) - Cacat sementara sebagian (Temporary partial disablement) Jaminan D : Biaya pengobatan / Rumah Sakit (Medical Expenses) Faktor-faktor yang mempengaruhi penilaian resiko Personal Accident : Jabatan & pekerjaan. Contoh : Resiko kecelakaan bagi pekerja di kantor lebih kecil dibanding pekerja di pabrik atau di pertambangan. Umur : Contoh : Usia lanjut cenderung memiliki tingkat kecelakaan yang lebih besar dibanding usia yang lebih muda, sebaliknya usia remaja cenderung memiliki resiko lebih tinggi dibanding usia dewasa. Berat & tinggi badan : Tinggi badan dan berat yang ideal adalah yang seimbang. Calon tertanggung yang memiliki kelebihan berat lebih dari 20% dari berat idealnya, memiliki resiko kecelakaan lebih tinggi dan sebaiknya tidak ditutup Asuransinya. II. INSURABLE INTEREST DALAM PA INSURANCE : Dalam pasal 1 UU no.2/1992 dijelaskan definisi Asuransi yaitu : Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara 2 pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal/hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. Asuransi merupakan mekanisme pengalihan resiko yang terus berkembang, dimana untuk dapat memahami praktek asuransi, harus memahami prinsip-prinsip asuransi yang merupakan pondasi dalam praktek asuransi. Adapun 5 prinsip Asuransi yang menjadi dasar praktek asuransi adalah : Insurable Interest. Utmost Good Faith. Proximate cause. Indemnity. Subrogation & Contribution.

.


3

Konsep Insurable Interest/kepentingan adalah : Tidak semua resiko dapat diasuransikan. Resiko yang dapat diasuransikan harus memiliki karakteristik tertentu : Dapat diukur dengan uang. Resiko yang sama dalam jumlah besar. Resiko murni & Resiko particular. Kerugian tidak dikehendaki tertanggung. Tidak bertentangan dengan kepentingan umum. Premi memadai. Pihak yang berasuransi harus memiliki Insurable Interest. Definisi Insurable Interest adalah : Hak untuk mengasuransikan yang timbul dari suatu hubungan keuangan antara tertanggung dengan Subject matter of Insurance (SMOI) yang diakui hukum Dimana ada 4 unsur pokok Insurable Interest : 1. Harus ada harta benda, hak, kepentingan, jiwa, anggota badan, kewajiban yang dapat diasuransikan. 2. Butir 1 tsb. Diatas harus merupakan Subject matter of insurance. 3. Tertanggung mempunyai hubungan/relationship dengan Subject matter of Insurance dan dia memperoleh manfaat atas keutuhan / keselamatannya, dan mengalami rugi/cemas bila terjadi kerusakan atau timbulnya tanggung jawab hukum. 4. Hubungan antara tertanggung dengan Subject matter of Insurance harus sah/ diakui hukum. Penerapan prinsip Insurable Interest pada Asuransi Personal Accident : Dalam Asuransi Jiwa dan kecelakaan diri, setiap orang yang mempunyai Insurable Interest atas jiwa atau dirinya sendiri, nilainya tidak dapat diukur dengan uang. Karena itu ia dapat mengasuransikan dirinya tanpa batas jumlah pertanggungan. Besarnya jumlah pertanggungan didasarkan pada kemampuan untuk membayar premi, disamping itu seseorang dapat mempertanggungkan orang lain yaitu : 1. Suami/istri secara timbal balik. 2. Kreditor dan Debitor. 3. Majikan terhadap pegawainya. Yang penting dalam hal ini adalah bahwa tertanggung mempunyai kepentingan atas keselamatan orang yang dipertanggungkan.

III. INDEMNITY : Essensi permasalahan adalah : Berapa ganti rugi yang diterima seseorang, bila peristiwa yang dipertanggungkan terjadi. Definisi Indemnity adalah : Kompensasi keuangan yang eksak, cukup untuk mengembalikan tertanggung pada posisi keuangan yang sama setelah kerugian seperti yang dinikmatinya sesaat sebelum terjadi kerugian Tujuan dari prinsip Indemnity adalah :.


4

Mengembalikan tertanggung pada posisi keuangan yang sama setelah kerugian seperti yang dinikmatinya sesaat sebelum terjadi kerugian. Penerapan prinsip Indemnity pada Asuransi Personal Accident : Asuransi Personal Accident pada dasarnya bukan merupakan contract of indemnity tetapi adalah asuransi sejumlah uang dimana tertanggung akan memperoleh jaminan sejumlah uang dalam hal tertanggung mengalami cedera badan atau meninggal karena kecelakaan tanpa mempersoalkan apakah tertanggung menderita kerugian keuangan atau tidak. Namun demikian pada saat-saat tertentu polis Personal Accident dapat juga dikatakan sebagai contract of indemnity yaitu bila tertanggung mempertanggungkan seseorang karena adanya kepentingan tertanggung pada orang yang bersangkutan, misalnya kepentingan kreditur terhadap debitur. IV. SUBROGASI : Konsep & tujuan prinsip Subrogasi adalah : Mencegah tertanggung memperoleh Indemnitas ganda. Mencegah pihak ke-III memperkaya diri dengan tidak membayar kerugian yang ditimbulkannya. Definisi Subrogasi adalah : Penanggung memberi ganti rugi kepada tertanggung, lalu penanggung atas nama tertanggung melaksanakan hak subrogasinya terhadap pihak ke-III yang menyebabkan kerugian pada tertanggung . Penerapan prinsip Subrogasi pada Asuransi Personal Accident : Dalam Asuransi PA dan jiwa, tidak berlaku prinsip Subrogasi walaupun penanggung telah membayar sejumlah uang kepada tertanggung. Tertanggung tetap mempunyai hak untuk menuntut pihak ke-III yang bertanggung jawab atas kecelakaan tersebut. V. KONTRIBUSI : 5 syarat yang mutlak dipenuhi untuk timbulnya Kontribusi : 1. Adanya 2 atau lebih polis Indemnity. 2. Polis-polis tsb menjamin kepentingan yang sama (common interest). 3. Polis-polis tsb menjamin bahaya yg sama (common perils). 4. Polis-polis tsb menjamin obyek yg sama (common object). 5. Masing-masing polis liable terhadap kerugian yang terjadi. Definisi Kontribusi : Hak seorang penanggung ( I ) untuk meminta penanggung lainnya ( II ) yang sama-sama bertanggung jawab (tetapi tidak harus seimbang) kepada tertanggung yang sama, untuk membayar ganti rugi . Penerapan prinsip Kontribusi pada Asuransi Personal Accident : Prinsip inipun tidak berlaku untuk Asuransi Personal Accident dan jiwa. Apabila tertanggung memiliki beberapa polis, tertanggung tetap memperoleh pembayaran penuh dari masing-masing penanggung sesuai nilai yang disetujui dalam polis.

.


5

VI. UTMOST GOOD FAITH ( UGF ) : Konsep prinsip Utmost Good Faith : Karena terdapat ketidakseimbangan pengetahuan pada pihak yang akan berkontrak ( tertanggung lebih mengetahui kondisi SMOI dan penanggung lebih mengetahui kondisi isi polis ), maka guna menciptakan keadaan pengetahuan lebih seimbang, hukum mewajibkan kewajiban beritikad baik (uberrima fides/utmost good faith) kepada masing-masing pihak dalam kontrak asuransi. Definisi Utmost Good Faith : Tindakan untuk mengungkapkan secara akurat & lengkap semua fakta material yang diasuransikan, baik diminta ataupun tidak . Penerapan prinsip Utmost Good Faith pada Asuransi Personal Accident : Doktrin prinsip UGF mensyaratkan bahwa tertanggung harus mengungkapkan semua fakta material yang dapat mempengaruhi penanggung untuk menerima atau menolak permohonan penutupan asuransi. Pelanggaran terhadap UGF ini dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan. Dalam pasal 251 KUHD ditetapkan bahwa keterangan yang diberikan baik sengaja maupun tidak sengaja atau kekurang pengetahuan sehingga menjadi keliru atau tidak benar, akan berakibat batalnya pertanggungan. Dalam pasal 1338 ayat 3 KUHPer ditetapkan bahwa persetujuan harus dilaksanakan dengan itikad baik, dan kedua belah pihak tidak dibenarkan menyembunyikan suatu fakta yang dapat menimbulkan kerugian pihak lain. VII. PROXIMATE CAUSE : Konsep doktrin Proximate Cause : Polis Asuransi memberikan jaminan terhadap kerugian yang disebabkan oleh resiko-resiko tertentu yang dipertanggungkan. Walaupun demikian kadang mengalami kesulitan untuk menentukan penyebab yang menimbulkan kerugian tersebut, karena suatu peristiwa biasanya merupakan akibat dari satu atau beberapa penyebab yang mungkin merupakan sederetan peristiwa yang terjadi bersamaan. Dengan alasan-alasan tersebut diatas, maka kita perlu mempelajari doktrin proximate cause guna menentukan penyebab yang mengakibatkan kerugian, yang kemudian akan dapat memastikan bahwa kerugian tersebut dijamin atau tidak dalam polis. Definisi Proximate Cause adalah : The active, efficient cause that sets in motion a train of events which brings about a result, without the intervention of any force started and working actively from a new and independent source . Sebab yang aktif dan efisien yang membentuk suatu rangkaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat, tanpa intervensi gaya lain yang mulai dan bekerja secara aktif dari suatu sumber yang baru dan independent ..


6

Proximate cause bukanlah penyebab yang pertama (first cause) atau penyebab yang terakhir (last cause), tapi adalah penyebab yang dominan (dominant cause), atau penyebab yang efisien/berpengaruh (efficient/ operative cause) Penerapan prinsip Proximate cause pada Asuransi Personal Accident : Dalam Personal Accident Insurance, doktrin Proximate Cause ini penting dalam membicarakan klaim Asuransi Kecelakaan Diri, karena mungkin lebih dari 1 cause yang membuat kondisi mengakibatkan klaim, untuk itu perlu ditentukan penyebab yang efektif & dominan (the dominant & effective cause) yang menyebabkan klaim, walaupun dalam banyak kasus hal ini tidak mudah ditentukan. Pada asuransi PA, suatu kematian, cacat, cidera badan harus dilihat penyebabnya akibat kecelakaan atau penyebab lain yang dikecualikan polis, atau apakah kecelakaan tersebut akibat penyakit yang dideritanya, contoh : Bila sakit sebelum Accident : Penyakit dan kecelakaan adalah penyebab terpisah, jika tertanggung menderita penyakit tapi tidak mengganggu aktifitasnya, kemudian dia meninggal karena kecelakaan kereta api sewaktu berangkat kantor, maka penyebab kematiannya adalah kecelakaan, bukan karena penyakit penanggung liable Jika setelah terjadi kecelakaan, tertanggung tidak mengalami cidera badan, tapi penyakit hernia-nya kambuh (penyakit tsb sudah lama diderita sebelumnya), maka penyebab klaim tersebut adalah penyakit hernia yang dideritanya penanggung tidak liable.a.

Bila sakit diikuti/bersamaan dengan accident : Apabila penyebab pertama adalah kecelakaan (meskipun kematian tsb karena penyakit/tidak langsung dari kecelakaan), maka hal tersebut bukan suatu penyebab yang terpisah, maka penyebab kematian tsb adalah akibat kecelakaan penanggung liable. Jika tertanggung menderita penyakit batu empedu, tiba-tiba jatuh dari motor dan meninggal dunia, walaupun hal ini terjadi kecelakaan, tapi yang menyebabkan dia jatuh dari motor adalah penyakit yang dideritanya penanggung tidak liable (Cawley VS National Employers QAB).b.

VIII. ANNUAL RENEWAL : Asuransi Personal Accident adalah kontrak tahunan, karena itu tertanggung atau penanggung dapat untuk tidak melanjutkan perpanjangan polis maka pertimbanganpertimbangan pokok yang dilakukan oleh seorang Underwriter waktu menganalisis perpanjangan polis-polis Personal Accident adalah melakukan analisa atau penelitian kembali mengenai resiko pertanggungan mengenai : 1. Klaim-klaim yang pernah terjadi. 2. Kondisi kesehatan tertanggung, apakah tetap baik atau ada penyakit yang diderita, misalnya jantung atau tekanan darah tinggi atau ginjal baik akibat dari kecelakaan yang pernah dialami maupun karena penyakit yang berasal dari tubuhnya atau karena organisme. Tertanggung berkewajiban disclose kepada penanggung pada saat renewal dan penanggung harus mencatat setiap perubahan resiko yang material. Permintaan ini menggarisbawahi legal principle bahwa renewal adalah membuat kontrak baru untuk 1 tahun yang akan datang dengan term & condition seperti yang lalu dan dengan dasar info dari proposal form, serta perubahan bila ada info lebih dahulu dari penanggung.


7

Dan Penanggung berhak untuk menolak perpanjangan polis apabila hasil analisa resiko menunjukkan hasil yang buruk. SICKNESS INSURANCE : Sickness Insurance adalah : Suatu jenis asuransi yang merupakan perluasan/extension dari Asuransi Personal Accident yang memberikan jaminan terhadap capital sum/sejumlah uang maupun santunan mingguan. Manfaatnya adalah untuk memberikan santunan mingguan ( weekly benefit) dalam hal terjadi cacat total sementara (temporary total disablement) karena sakit. Frekuensi temporary disablement karena sakit lebih besar dibandingkan temporary disablement karena kecelakaan, oleh karena itu dalam Sickness Insurance lazim dikenakan Waiting Period untuk menghindarkan klaim-klaim kecil. Waiting Period dalam Sickness Insurance adalah masa tunggu yang ditetapkan penanggung dengan maksud untuk menghindari klaim-klaim kecil dan biaya yang dikeluarkan tertanggung untuk pengobatan selama masa tunggu yang ditetapkan tidak dijamin oleh penanggung. Waiting period dapat dibuat dalam bentuk Franchise dan Excess : Contoh : 1. Franchise 7 hari : Ini berarti bahwa penanggung tidak menjamin biaya-biaya yang dikeluarkan tertanggung selama ( atau kurang dari ) masa tunggu 7 hari untuk penyembuhan sakitnya, tetapi apabila waktu untuk penyembuhan sakitnya lebih dari 7 hari maka penanggung harus membayar semua biaya yang dikeluarkan tertanggung sejak hari pertama sakit. Excess 7 hari : Ini berarti bahwa penanggung tidak menjamin biaya-biaya yang dikeluarkan tertanggung selama 7 hari pertama, penanggung baru liable /bertanggung jawab terhadap biaya yang dikeluarkan tertanggung untuk penyembuhan sakitnya setelah 7 hari pertama. Misal : Penyakit yang diderita adalah 10 hari, maka penanggung akan membayar biayabiaya yang dikeluarkan tertanggung pada hari ke 8 s/d 10.2.

.


8

BAB 7 : POLIS PERSONAL ACCIDENT & SICKNESS INSURANCE : Struktur/bagan-bagan pokok dalam polis Asuransi Diri adalah : ( ROEAS ) 1. Recital clause atau Preambule : Mengatur mengenai janji penanggung kepada tertanggung Mengatur kewajiban membayar premi dari tertanggung kepada penanggung. Menyatakan nama Penanggung & Tertanggung. 2. Operative clause : Mengatur mengenai hal-hal dimana penanggung bertanggung jawab kepada tertanggung (menerangkan tentang hal-hal yang dijamin). Terdiri dari : ( B.S.A.O.V. ) a. Bodily Injury (Cedera badan) : Mengecualikan penyakit bawaan dan alami. Tidak termasuk shock mental, perasaan ngeri atau ketakutan. Cedera badan ini secara langsung menimbulkan akibat lain seperti kematian, cacat, atau biaya-biaya pengobatan.b.

Solely and Directly : Cidera badan yang terjadi harus disebabkan secara langsung dan merupakan penyebab tunggal dari kecelakaan. Cidera badan ini secara langsung menimbulkan akibat lain seperti kematian, cacat, atau biaya-biaya pengobatan. Accident : Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, tidak disengaja, dan tidak direncanakan. Tidak termasuk himpunan dari berbagai insiden-insiden kecil. Tindakan tertanggung yang merupakan mata rantai dari suatu kecelakaan mengakibatkan tertanggung mengalami cidera badan adalah termasuk dalam pengertian accident. Misal : Tertanggung melompat dari suatu gedung untuk menyelamatkan diri dari bahaya kebakaran pada gedung tersebut. Outward : Kekerasan itu harus berasal dari luar dan tidak dari tertanggung sendiri. Mengecualikan accident yang berasal dari adanya cacat fisik tertanggung. Misal : Patah kaki tertanggung karena adanya serangan jantung secara tiba-tiba. Violent & Visible means : Kekerasan yang sangat kecilpun tetap dianggap sebagai kekerasan Exception : Mengatur mengenai resiko-resiko yang tidak dijamin polis yaitu : Kecelakaan karena tertanggung dalam pengaruh alkohol, obat, atau penyakit gila. Tertanggung membiarkan diri menghadapi bahaya atau mencoba bunuh diri. Tertanggung sudah mengalami cacat fisik sebelum terjadi kecelakaan. Meninggal/cacat karena hamil/melahirkan Cidera pada tertanggung yang berumur dibawah 15 tahun atau diatas 70 tahun..

c.

d.

e.

3.


9

Kecelakaan akibat perang, permusuhan, tindakan musuh, perang sipil, revolusi, pemberontakan dan kekuatan militer.4.

Attestation clause : Mengatur mengenai cara pelaksanaan dan pengumpulan dokumen. Schedule & benefits : Mengatur detail dari pembayaran premi, pembayaran santunan, juga disebutkan nama tertanggung, bisnis tertanggung, dan periode pertanggungan. Macam-macam santunan/benefit yang diberikan dalam polis ini adalah : 1. Santunan untuk meninggal dunia (death). Harus terjadi dalam 12 bulan dari tanggal kecelakaan, atau periode tertentu yang ditetapkan dalam polis (mis.3 atau 6 bulan) Penanggung akan membayar santunan sebagaimana yang ditetapkan jumlahnya dalam polis, dimana penetapan jumlahnya bersifat arbitrary (berdasarkan kenyataan). 2. Santunan untuk Permanent Disablement (cacat tetap) untuk Loss of eye, dimana loss of eye tersebut : Harus terjadi dalam waktu yang ditetapkan dalam polis ( misalnya 1, 6, 12 bulan ). Termasuk jika tertanggung hilang penglihatan walaupun masih dapat membedakan gelap & terang tetapi tertanggung tidak dapat lagi membedakan benda-benda. Persentase capital sum yang dibayarkan untuk disabilities (ketidakmampuan) biasanya lebih kecil, dalam hal ini yang dibayar untuk kehilangan satu anggota badan atau mata. 3. Santunan untuk Permanent Disablement (cacat tetap) untuk Loss of limb, dimana loss of eye tersebut : Harus terjadi dalam waktu yang ditetapkan dalam polis ( misalnya 1, 6, 12 bulan ). Kehilangan satu tangan atau satu kaki. Persentase capital sum yang dibayarkan untuk disabilities (ketidakmampuan) biasanya lebih kecil, dalam hal ini yang dibayar untuk kehilangan satu anggota badan atau mata dan sering berubah tergantung pada kehilangan jari kaki atau tangan, misal 20% dapat dibayar untuk ibu jari. 15% dapat dibayar untuk telunjuk. 10% dibayar untuk jari lainnya. Santunan untuk Permanent Total Disablement (cacat tetap keseluruhan): Kompensasi biasanya dibayarkan sekaligus/lumpsum atau secara tahunan. Polis dapat menentukan bahwa tidak ada kompensasi yang dibayarkan hingga 1 atau 2 tahun dari tanggal kecelakaan, hal ini untuk menghindari klaim kecil.4.

5.

Santunan untuk Temporary Disablement (cacat sementara) : Temporary total disablement from usual occupation : Tertanggung tidak mampu melakukan olah raga atau menggunakan waktu senggangnya, dimana hal itu sudah merupakan profesinya atau pekerjaannya. Santunan mingguan biasanya dibatasi hanya untuk jangka waktu tidak lebih dari 26, 52, 104, atau 260 minggu sejak dari peristiwa kecelakaan. Temporary partial disablement from usual occupation : Tertanggung tidak mampu menghadiri satu bagian tertentu dari tugas-tugas normalnya. Pemberian santunan dibatasi max. 104 minggu.5.

Santunan untuk Medical Expenses (biaya pengobatan) : Benefit ini merupakan ketentuan khusus yang dibuat dalam polis untuk membantu biaya-biaya yang diperlukan untuk pengobatan karena tidak termasuk jaminan6. .


10

dalam national health (setinggi-tingginya sebesar jumlah pertanggungan yang ditetapkan dalam polis). Ketentuan mengenai medical expenses ini hanya sebagai suatu kelengkapan jaminan. Skala santunan ini biasanya diatur dalam bentuk sbb: Death : 100 pounds Loss of eye or limb : 1000 pounds Permanent total disb. : 1000 pounds atau 100 pounds/tahun untuk jangka waktu 10 tahun Temporary total disb. : 10 pounds/week. Temporary partial disb. : 4 pounds/week. Medical expenses : 15% of week compensation paid. PERMANENT TOTAL DISABLEMENT ( PTD ) : Adalah cacat tetap keseluruhan dimana kompensasi/pembayaran santunan biasanya dibayarkan sekaligus (lumpsum) atau secara tahunan. Polis dapat menentukan bahwa tidak ada kompensasi yang dibayarkan hingga 1 atau 2 tahun dari tanggal kecelakaan, hal ini dilakukan untuk menghindari klaim-klaim kecil. Permanent total disablement dapat ditentukan dalam berbagai cara sesuai dengan perluasan jaminan yang diminta oleh tertanggung. Ada 3 macam definisi yang umum digunakan untuk menentukan Permanent total disablement yaitu : 1. Permanent total disablement dari setiap pekerjaan yang menguntungkan. 2. Permanent total disablement dari occupation/pekerjaan dari tertanggung dimana occupation tersebut harus melalui pendidikan dan training. 3. Permanent total disablement dari pekerjaan sehari-hari (usual occupation) dari tertanggung. Untuk melihat perbedaan hal tersebut diatas : Seorang pemain sepak bola profesional mengalami cidera kaki sehingga dinyatakan tidak dapat lagi bermain sepak bola untuk selamanya, tapi masih dapat bekerja di kantor. Penanggung tidak menjamin jika yang dipakai adalah definisi PTD no. 1 diatas. Bila definisi PTD yang digunakan adalah no. 3, maka penanggung liable untuk membayar klaim. Dalam suatu kongsi atau perserikatan ditetapkan seorang partner akan dikeluarkan dari perserikatan karena tidak mampu melakukan tugasnya sehari-hari dalam waktu 6 bulan karena tertanggung menderita cacat sementara, sehingga ia kehilangan income yang biasa ia terima dari perserikatan tersebut. Berdasarkan definisi PTD no.3 penanggung liable membayar santunan pada tertanggung, walaupun tertanggung dikemudian hari dapat bekerja (ditempat lain) dan tidak lagi memperoleh income dari perserikatan tersebut (karena dikeluarkan). Berdasarkan definisi PTD no.2 penanggung tidak liable membayar santunan karena tertanggung bukan cacat untuk selamanya (bukan cacat tetap), dari suatu kedudukan lain dimana tertanggung dapat disesuaikan dengan pengetahuan dan latihan. PERMANENT PARTIAL DISABLEMENT : Adalah : Cacat tetap untuk sebagian anggota badan, tetapi ybs masih dapat menggunakan atau menggerakkan tubuhnya untuk bekerja..


11

Misal kehilangan satu tangan atau satu mata karena itu tidak dapat dikategorikan sebagai Permanent Total disablement. Persentase capital sum yang dibayarkan untuk disablities (ketidakmampuan) biasanya lebih kecil daripada yang dibayar untuk kehilangan suatu anggota badan atau mata. Dan sering berubah pada tergantung pada non tergantung pada kehilangan jari kaki atau tangan. 20% dibayar untuk ibu jari 15% dibayar untuk telunjuk 10% nalam dibayar untuk jari-jari lainnya. Bentuk santunan ini khususnya diberikan untuk orang yang pekerjaannya tergantung pada tangannya, misalnya dokter gigi & pemain musik Continental scale combines all permanent disablement adalah : Suatu polis permanent disablement yang diperluas dengan continental scale, kompensasi dibayar dalam suatu prosentase tetap dari capital sum. (lihat Continental scale of benefit di buku). TEMPORARY DISABLEMENT (Cacat Sementara): Temporary disablement meliputi : Temporary total disablement from usual occupation : Tertanggung tidak mampu melakukan olah raga atau menggunakan waktu senggangnya, dimana hal itu sudah merupakan profesinya atau pekerjaannya. Santunan mingguan biasanya dibatasi hanya untuk jangka waktu tidak lebih dari 26, 52, 104, atau 260 minggu sejak dari peristiwa kecelakaan. Temporary partial disablement from usual occupation : Tertanggung tidak mampu menghadiri satu bagian tertentu dari tugas-tugas normalnya. Pemberian santunan dibatasi max. 104 minggu. MEDICAL EXPENSES : Benefit ini merupakan ketentuan khusus yang dibuat dalam polis untuk membantu biayabiaya yang diperlukan untuk pengobatan karena tidak termasuk jaminan dalam national health (setinggi-tingginya sebesar jumlah pertanggungan yang ditetapkan dalam polis). Ketentuan mengenai medical expenses ini hanya sebagai suatu kelengkapan jaminan. Skala santunan ini biasanya diatur dalam bentuk sbb: 1. Death : 100 pounds 2. Loss of eye or limb : 1000 pounds 3. Permanent total disb. : 1000 pounds atau 100 pounds/tahun untuk jangka waktu 10 tahun 4. Temporary total disb. : 10 pounds/week. 5. Temporary partial disb. : 4 pounds/week. 6. Medical expenses : 15% of week compensation paid. KETENTUAN YANG DIBUAT UNTUK SANTUNAN : 1. Untuk kejadian yang sama tertanggung hanya memperoleh satu macam santunan. Contoh: Jika cacat selama 10 bulan dan kemudian meninggal dunia, maka santunan hanya dibayar hanya untuk meninggal dunia, sedangkan terhadap cacat 10 bulan tidak diberikan santunan. Jika terjadi kehilangan 2 tangan dan satu mata, maka kompensasi hanya diberikan terhadap kehilangan 2 tangan..


12

2. Kompensasi tidak dibayar untuk lebih dari satu santunan pada benefit ke-4 untuk kecelakaan sama, dan jika pembayaran santunan telah dilakukan maka polis dianggap berakhir thd orang yang dipertanggungkan, karena terjadi perubahan resiko yang material/penting. Ini berarti jika mata kanan telah dibayar untuk kehilangan penglihatan atas salah satu mata, maka asuransi yang baru harus dibuat untuk tertanggung tersebut, penanggung dalam hal ini akan mempertimbangkan syarat-syarat penutupannya sebelum menyetujui pemulihan jaminan. 3. Santunan secara mingguan tidak secara general dibayar minggu per minggu, tapi dalam jumlah bila total liability sudah dihitung. Tujuannya untuk menghindari kecenderungan tertanggung berpura-pura sakit, namun beberapa penanggung bersedia memberikan santunan untuk partial disablement secara mingguan atau dari waktu ke waktu, karena hal ini dianggap lebih meringankan tertanggung. Banyak penanggung menetapkan jumlah santunan untuk kematian adalah max. liability selama jangka waktu 1 tahun, sehingga setiap santunan mingguan sebelum klaim untuk capital sum, harus dikurangkan dari jumlah keseluruhan yang harus dibayar. DEFERMENT & BENEFIT ( Penangguhan santunan ). Penanggung memperkenankan diskon premi untuk temporary total disablement, bila tidak ada konpensasi yang dibayar untuk beberapa minggu pertama dari disablement, karena pada minggu-minggu ini justru banyak terdapat konpensasi klaim-klaim. Jika tidak ada pembayaran yang dibuat maka potential cost of claim berkurang, karena itu wajar apabila penanggung memberikan discount. USUAL CONDITIONS : 1. Claim procedure. 2. Change of risk. 3. Adjustment. 4. Cancellation. 5. Assignment. 6. Observance of term. CLAIM PROCEDURE : 1. Dalam waktu 14 hari setelah peristiwa terjadi yang menimbulkan suatu klaim harus disampaikan pemberitahuan tertulis kepada perusahaan asuransi. 2. Semua sertifikat informasi & bukti-bukti yang diminta oleh perusahaan harus dilengkapi. Orang yang dipertanggungkan harus menyerahkan pemeriksaan medis atas nama dan biaya perusahaan asuransi berkaitan dengan klaim bersangkutan. Umumnya penanggung menyediakan formulir klaim untuk diisi oleh tertanggung. 3. Tertanggung atau wali dari orang yang dipertanggungkan apabila lebih dari satu pihak memiliki kepentingan terhadap orang yang dipertanggungkan maka tidak berhak melakukan tuntutan terhadap penanggung lebih dari tanggung jawab penanggung. Penanggung hanya membayar santunan sampai jumlah yang ditetapkan di dalam polis terhadap orang yang dipertanggungkan.

.


13

CHANGE OF RISK : Tertanggung harus memberitahukan pada penanggung atas setiap bisnis / okupasi yang dipertanggungkan. Perubahan yang terjadi pada bisnis / okupasi dapat mempengaruhi premi, sebab salah satu pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi adalah okupasi orang yang dipertanggungkan. Apabila perubahan yang terjadi tidak diberitahukan pada penanggung, maka dianggap pelanggaran pada kondisi polis. ADJUSTMENT : Jika suatu bagian premi/premi perpanjangan dihitung berdasarkan perkiraan yang dibuat oleh tertanggung, maka tertanggung harus menyimpan catatan yg akurat tentang pembayaran premi tsb, dan harus memperkenankan penanggung memeriksa catatan tersebut. Tertanggung dalam waktu satu bulan setelah berakhir periode pertanggungan harus menyediakan informasi tersebut sewaktu penanggung memintanya untuk perhitungan adjustment of premium atau renewal premium. Kondisi ini otomatis berlaku, jika premi ditentukan berdasarkan perkiraan tertanggung. Kondisi ini banyak terdapat pada polis-polis yg diberlakukan majikan terhadap karyawannya, tapi bentuk polis ini dapat digunakan untuk individu maupun group. CANCELLATION : Penanggung dapat membatalkan pertanggungan, dengan mengirimkan surat pembatalan pada tertanggung. Pembatalan berlaku setelah 7 hari tanggal pemberitahuan pembatalan. Pembatalan umumnya hanya ada atas pilihan penanggung. Tertanggung berhak mendapatkan pengembalian sebagian premi yang dihitung secara prorata hari. Tujuan kondisi Cancellation ini adalah : Memberikan hak pada penanggung untuk mengakhiri resiko yang menjadi tidak wajar selama berlakunya polis. ASSIGNMENT : Pokok pertanggungan asuransi PA adalah orang yang dipertanggungkan karena itu tidak dapat dialihkan, tapi penaggung tidak boleh mencegah pemegang polis mengalihkan pembayaran klaim kepada pihak lain yang ditunjuknya. Namun demikian, bila terjadi pengalihan (assignment), penanggung harus diberitahu sebelumnya dan penanggung setuju. ( Penanggung tidak harus menyetujui suatu pengalihan ). OBSERVANCE OF TERM ( Syarat-syarat ketaatan ). Ketaatan tertanggung untuk memenuhi ketentuan atau persyaratn polis adalah merupakan syarat utama yang harus dipenuhi tertanggung, agar penanggung dapat memenuhi tanggung jawabnya membayar klaim.

ALL SICKNESS INSURANCE : SANTUNAN ( BENEFIT ) : Sebagai perluasan dari polis Asuransi Kecelakaan, penanggung memberikan santunan mingguan untuk semua penyakit..


14

Apabila tertanggung menderita cacat selama JWP (jangka waktu pertanggungan) sebagai akibat langsung dari penyakit, penanggung akan memberikan santunan kepada tertanggung, dengan ketentuan sbb : Santunan tidak dibayar untuk cacat, bila terdapat santunan lain yang dibayar atas polis ini dengan tertanggung sama. Perluasan Sickness Insurance tidak berlaku terhadap : a. Penyakit yang diderita dalam jangka waktu 21 hari dari permulaan JWP. b. Cacat yang diderita tertanggung yang berusia diatas 65 tahun. c. Penyakit yang timbul diluar batas teritorial yang ditentukan. PERSYARATAN YANG BERLAKU UNTUK JAMINAN SICKNESS INS. : Santunan dibayar max. 26, 52, 104 minggu secara berturut-turut ini yang merupakan perbedaan jaminan dengan Asuransi PA. Sickness harus diderita dalam batas teritorial tertentu, tidak ada pembatasan-pembatasan tersebut pada kecelakaan atau penyakit spesifik. Polis mengecualikan penyakit yang diderita dalam waktu 21 hari dari awal JWP. Ada pengecualian jaminan penyakit setelah orang yang dipertanggungkan mencapai usia tertentu. Banyak penanggung mengecualikan cacat/disablement dengan alasan operasi pembedahan. PROPOSAL FORM : Untuk mendapatkan gambaran kondisi fisik tertanggung, maka penanggung menyediakan proposal form yang berisi pertanyaan-pertanyaan yang harus dijawab tertanggung, yang meliputi : 1. Nama & alamat tertanggung (proposer). 2. Bisnis 3. Nama orang yang dipertanggungkan. 4. Okupasi, adalah faktor dalam menetapkan besarnya premi. Contoh: Orang yang bekerja di pengeboran minyak cenderung memiliki resiko tinggi dibandingkan pekerja kantor. 5. Usia pada ulang tahun yang akan datang. Berat dan tinggi badan Jika berat badan kurang atau lebih dari 20% dari rata-rata, perlu dilakukan investigasi. 6. Apakah tertanggung ikut serta dalam olahraga sepak bola, balap motor/ mobil, olah raga musim dingin, polo, mendaki gunung, berburu, ice hockey, terjun payung, menyelam, loncat indah, ski air, judo, karate, wrestling. 7. Jumlah yang diminta (capital sum) dan bentuk perjalanan udara setiap tahun. Note : Bila sering melakukan perjalanan dengan pesawat, maka perlu diberikan tambahan premi. 8. Asuransi PA sudah dimiliki tertanggung, hal ini untuk membandingkan jumlah seluruh santunan dengan proporsi penghasilan tertanggung. 9. Apakah pernah perusahaan asuransi lain menolak asuransi yang diminta (berkaitan dengan asuransi kecelakaan, sickness atau life ins.) ? Apakah pernah diberikan tanbahan premi/kondisi khusus oleh asuransi lain. 10. Apakah tertanggung pernah menderita kecelakaan selama 5 tahun terakhir. 11. Apakah tertanggung selama ini selalu merasa sehat ? Apakah kondisi kesehatan saat ini dalam keadaan baik ? 12. Apakah penglihatan & pendengarannya baik ? 13. Apakah ada keluarga dekat tertanggung yang menderita penyakit keturunan atau penyakit mental ? 14. Apakah tertanggung pernah mengidap penyakit menular selama 21 hari terakhir ?.


15

Untuk Group Sickness Insurance, masing-masing tertanggung harus mengisi Proposal Group. Jawaban pertanyaan-pertanyaan pada proposal form dimaksudkan sebagai bahan pertimbangan underwriter untuk menetapkan apakah resiko itu wajar. Proposal Form merupakan dasar pembuatan kontrak. BASIC OF RATING : ( Occupation & Ages limit ) Dalam setiap asuransi, dasar pertimbangan untuk menetapkan premium adalah : faktorfaktor yang dapat mempengaruhi bahaya/hazard sbb : 1. Dalam asuransi Kebakaran, faktor utama dalam menentukan tarip adalah faktor konstruksi & okupasi. 2. Dalam Employment liability, faktor utama dalam menentukan tarip adalah jenis usaha majikan dan pekerjaan pegawainya. 3. Dalam Personal Accident, faktor utama dalam menentukan tarip adalah okupasi/pekerjaan tertanggung. 4. Dalam Sickness Insurance, faktor utama dalam menentukan tarip adalah okupasi tertanggung & orang yang dipertanggungkan. OCCUPATION : Umumnya dibagi dalam 4 kelas utama yaitu : 1. Class 1 : No Accident / Health risk : Profesional, Administrative & Clerical worker. 2. Class 2 : Slight Accident ( kecelakaan ringan ) / health risk : Skilled occupation involving a moderator level of manual work. Semi skilled occupation involving a small amount of manual work. 3. Class 3 : Moderate Accident ( kecelakaan sedang ) / health risk : Skill occupation of a predominantly manual nature. Semi skill occupation involving a small amount of manual work. 4. Class 4 : Appreciable Accident ( kecelakaan berat ) / health risk : Phisically strenous work ( banyak memakai fisik ). Semi skilled occupation of a predominantly manual nature Klasifikasi okupasi harus mengacu pada bahaya/hazard, sebagaimana pekerjaan yang ditangani, contoh : Pekerja yang menggunakan mesin-mesin perkayuan sudah pasti memiliki resiko besar, daripada pekerja yang bekerja di warung sayur. Direktur pabrik memiliki resiko rendah dibandingkan buruh pabrik. Untuk Sickness Insurance, bila resiko Class 4 disetujui, penanggung dapat memberikan tambahan premi 25% s/d 13.3%. Untuk polis Accident Only premi diatur sbb : a. Class 1 : Basic premium. b. Class 2 : 33.3% tambahan premi dari premi class 1 c. Class 3 : 100% tambahan premi dari premi class 1 d. Class 4 : Pertimbangan khusus.

.


16

BATAS USIA : Proses akseptasi dalam penetapan premi tidak hanya ditentukan faktor okupasi/hazard, tapi juga faktor usia. Resiko kecelakaan dan penyakit akan semakin meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Batasan usia yang dapat diaksep ditentukan sbb : Accident only : 15 70 tahun. All Sickness : 15 60 tahun. GROUP PERSONAL ACCIDENT (GPA) POLICY : Digunakan oleh seseorang/perusahaan/asosiasi untuk menjamin karyawan karyawannya dari resiko kecelakaan sewaktu melakukan tugas/perjalanan /olah raga/pekerjaan sehari-hari sesuai okupasinya. Dalam Asuransi PA, tertanggung dapat bertindak sebagai agen bagi orang-orang yang dipertanggungkan, misalnya untuk anggota perkumpulan, asuransinya biasanya dalam bentuk Collective policies yang artinya satu polis diterbitkan untuk semua orang yang dipertanggungkan, dan setiap orang yang dipertanggungkan diberikan satu sertificate of insurance. Premi dapat dihitung dengan 2 metode yaitu : Metode perkapita basis umumnya digunakan untuk social activities volunteer duties, Youth organization. Metode rate 100% untuk upah (the wage) atau gaji (salaries). FAKTOR-FAKTOR UNDERWRITING DALAM SICKNESS INSURANCE : 1. Occupation : Apakah tingkat bahaya pada pekerjaan yang dilakukan tinggi atau rendah contoh stevador tingkat kecelakaan tinggi. 2. Physical condition : Berat badan apakah normal Penglihatan & pendengaran apakah baik Apakah ada cacat pada tubuhnya. 3. Medical history : Apakah tertanggung mempunyai penyakit turunan (asma, diabetes ) Apakah menderita penyakit jantung, darah tinggi, ginjal, batu empedu. Apakah dalam waktu 21 hari ini pernah menderita penyakit menular. 4. Family medical history : Apakah keluarga tertanggung (ayah, ibu, saudara) pernah menderita penyakit TBC, jantung, diabetes. KLAIM : Tertanggung harus membuktikan klaimnya untuk meyakinkan penanggung dan mematuhi/tunduk pada kondisi kontrak, jika penanggung memutuskan bahwa kemalangan (misfortune) disebabkan oleh bahaya yang tidak dijamin polis, maka tertanggung harus membuktikannya. Masalah yang prinsip yang berhubungan dengan klaim adalah : 1. Notice of the accident ( pemberitahuan kecelakaan ) 2. Proof of loss ( bukti kerugian ) 3. Amount recoverable ( penggantian biaya ) 4. Limitations on amount recoverable ( batas penggantian biaya ).


17

DECLARATION POLICIES : Kalau perjalanan ke luar negeri sering dilakukan maka penanggung biasanya menggunakan polis deklarasi/Declaration policies. Tertanggung hanya membuat deklarasi setiap pegawainya yang hendak melakukan perjalanan ke luar negeri, untuk menghindari polis-polis jangka pendek bagi pegawai bila melakukan sekali perjalanan. Declaration policies merupakan bentuk polis yang berlaku dalam Asuransi Personal Accident, untuk menutup beberapa perjalanan luar negeri atau beberapa perjalanan spesial di dalam negeri untuk bisnis seorang karyawan. Polis tersebut selain mengcover Personal accident untuk perjalanan bisnis karyawan, juga mengcover medical expenses, barang bawaan (baggage), dan personal money insurance untuk perjalanan luar negeri Declaration policies diterbitkan berdasarkan annual basis (tahunan) dan dibagi dalam 2 jenis form yaitu : Prior declaration ( Deklarasi sebelum ). Declaration in arrears ( Deklarasi sesudah ). Polis Prior declaration (polis deklarasi sebelum) adalah sangat penting bahwa tertanggung membuat deklarasi kepada penanggung dengan merinci lamanya perjalanan dan cover yang diminta sebelum perjalanan dilakukan, agar perjalanan dapat dicover oleh polis. Dalam Declaration in arrears (polis deklarasi sesudah ) mengijinkan tertanggung membuat deklarasi sesudah perjalanan dilaksanakan Deklarasi-deklarasi tersebut diatas biasanya dibuat pada interval 3 bulan sekali (quaterly interval) agar melaporkan perjalanan-perjalanan yang telah dilakukan selama 3 bulan. Pertanggungan tersebut secara otomatis berlaku bagi semua perjalanan-perjalanan sesuai dengan definisi journey/perjalanan seperti yang tertera dalam polis. Perbedaan antara 2 jenis polis deklarasi tersebut adalah : Pada polis Prior declaration, tertanggung dapat memilih macam cover/ santunan apa yang diinginkan untuk setiap perjalanan sebelum melakukan deklarasi. Pada polis Declaration in arrears, macam santunan harus sudah ditentukan sebelumnya dan akan berlaku untuk seluruh perjalanan yang akan dideklarasikan. Kelemahan/kerugian dari polis Prior declaration adalah : Tidak ada automatic cover bila tertanggung lalai membuat deklarasi, tetapi macam santunan untuk suatu perjalanan bisa berubah-ubah. Kelemahan/kerugian dari polis Declaration in arrears adalah : Cover tidak dapat diubah untuk individual trip/perjalanan individu dalam tujuan yang sama, seperti dalam polis Prior declaration Automatic cover berlaku dalam Declaration in arrears ( polis deklarasi sesudah ) tetapi macam santunan tetap (tidak berubah) untuk semua perjalanan. Formulir deklarasi dibuat dan diberikan oleh penanggung..


18

Apabila penanggung puas dengan efisiensi dan integritas tertanggung maka penanggung dapat mengeluarkan kebijakan regristrasi pada polis deklarasi sesudah (Declaration in arrears). Dalam bentuk ini tertanggung membuat catatan perjalanan dengan Sum Insured yang dikehendaki dan sebelum perjalanan dilakukan, dicatat rincian dari perjalanan pada registrasi diatas, lengkap dengan berapapun Sum Insured yang diinginkan. REINSURANCE : Reasuransi adalah : Suatu persetujuan yang dilakukan antara 2 pihak yang masing-masing disebut Ceding Company dan Reasuradur, dimana Ceding Company menyetujui untuk menyerahkan, dan reasuradur menyetujui menerima suatu resiko yang telah ditentukan dengan persetujuan yang ditetapkan sebelumnya dalam perjanjian . ( CE. Golding ) Fungsi Reasuransi adalah : Meningkatkan kapasitas akseptasi ( capacity bosting ). Menjaga stabilitas keuangan ( stabilisation ). Rasa percaya diri ( confidence ). Perlindungan resiko katastrop ( Catastrophic protection ). Penyebaran resiko ( Spreading of risk ). Tujuan Reasuransi adalah : 1. Agar perusahaan Asuransi yang menutup resiko dapat mengurangi beban yang dipikulnya sampai batas kemampuan daya pikulnya sendiri. 2. Agar dengan kemampuannya yang terbatas, perusahaan asuransi dapat menutup resiko yang HP-nya melebihi batas kemampuannya sendiri. Agar perusahaan Asuransi karena pertimbangan komersialnya tidak perlu harus menolak permintaan nasabah baiknya untuk menutup obyek pertanggungan yang high risk (resiko tinggi) dan desirable risk (tidak disukai). 4. Agar perusahaan Asuransi dapat menjalankan operasinya dengan baik, dalam rangka memenuhi the law of the large number.3.

Metode Reasuransi ada 3 macam : Treaty : Adalah suatu perjanjian tertulis antara perusahaan asuransi dengan Reasuradur, dimana Reasuradur akan mengaksep/menerima secara otomatis tanpa negosiasi lebih lanjut atas setiap sesi (cession) yang berada dalam persyaratan dari perjanjian tersebut. Facultative : Adalah suatu metode dimana dalam setiap resiko penempatan reasuransinya dilakukan masing-masing pihak (Reasuradur & Ceding Company) secara terpisah dan sepenuhnya bebas (tidak otomatis) untuk memutuskan apakah perlu meresuransikan atau tidak, atau bagi Reasuradur bebas untuk menerima/mengaksep atau menolaknya. Metode facultative ini digunakan dalam hal-hal tertentu seperti : Dalam hal kapasitas treaty terisi penuh. Resiko yang ditutup perusahaan asuransi diluar dari persyaratan treaty yang ada. Resiko yang ditutup merupakan resiko yang tidak normal/ tidak normal (unusual risk). Pools : Adalah suatu persetujuan dimana anggota perusahaan tidak menahan resiko yang diaksepnya tetapi mereasuransikannya 100% ke pools dan masing-masing anggota mengaksep resiko tersebut menurut persentase sahamnya..


19

Bentuk atau jenis Reasuransi dibedakan sbb : Facultative : Proportional Non Proportional : Excess of loss ( XOL ). Stop loss aggregate Excess of loss. Treaty : Proportional : Quota Share Surplus Facultative Obligatory Non Proportional : Excess of loss : Per risk Catastrophe Stop loss aggregate Excess of loss ratio Cara kerja Reasuransi Treaty : Treaty Proportional Quota Share ( Q/S ) : Pembagian prosentase Q/S berdasarkan Original T/C Cara kerja Q/S berdasarkan Sum Insured : 10 M CC 40% Rp 1 Q/S 60% Resiko

Maximum tanggung jawab penanggung sebesar SI Tanggung jawab Ceding Company (CC) & Reasuradur Q/S dari Rp.1 s/d Rp 10M berdasarkan proporsi 40% dan 60% ( bila tidak ada treaty lain dalam pertanggungan tersebut ). SI = Rp 10 M Ceding Comp. Reas. Q/S = 40% x 10M = Rp 4M = 60% x 10M = Rp 6M = 40% x 500,000 = Rp 200,000 = 60% x 500,000 = Rp 300,000 = 40% x 10 juta = Rp 4 juta = 60% x 10 juta = Rp 6 juta.

Mis. Premi Rp 500,000, Ceding Comp. Reas. Q/S Mis. Klaim Rp 10 juta Ceding Comp. Reas. Q/S


20

Dalam treaty terdapat bentuk Non Reporting basis & Reporting basis : Non Reporting basis digunakan apabila nilai klaim tidak melebihi dari nilai Cash loss treaty tersebut. Reporting basis digunakan apabila nilai klaim melebihi nilai Cash loss treaty tersebut. Dalam treaty Quota share bisa terjadi : SI = Rp 15 Milyar Q/S= 100% Rp 10 Milyar Fac.Re = Rp 5 Milyar ditawarkan secara individual/ tidak otomatis pada Reasuradur Di dalam Treaty Q/S tidak ada fleksibilitas, karena resiko bagus ataupun jelek akan tetap diaksep sesuai proporsi masing-masing. Treaty Proportional Surplus ( SPL ) : Reasuradur Treaty Surplus akan terlibat bila Sum Insured-nya melebihi retensi yang ditahan Ceding Company ( baik liability, Premi, dan Klaim ). Bila nilai klaim dibawah retensi Ceding Company, maka klaim tersebut menjadi tanggung jawab Ceding Company yang disebut Own Retention ( O/R ). Treaty Surplus mempunyai fleksibilitas Ceding Company dalam menentukan O/R berdasarkan risk tsb. Apabila resiko yang diaksep bagus, O/R yang ditahan bisa lebih besar, sehingga premi yang ditahan CC lebih besar. Apabila resiko yang diaksep tidak bagus/buruk, O/R yang ditahan kecil sehingga premi yang ditahan CC juga kecil. SI SPL Rp. 6M CC Rp.4 M Rp 1 Misal SI = Rp 7 M Klaim = Rp. 1 juta CC = (4/7) x 1 juta = Rp 571,428.60 SPL = (3/7) x 1 juta = Rp 428,571.40 Premi = Rp 50 juta CC = (4/7) x 50 juta = Rp 28,571,430.00 SPL = (3/7) x 50 juta = Rp 21,428,570.00 Treaty Non Proportional Excess of Loss ( XOL ) : Reasuradur Treaty XOL bertanggung jawab setiap kerugian diatas tanggung jawab Ceding Company ( first loss ). Kerugian yang ditahan CC disebut Underlying Retention (U/R) atau Deductible atau Priority atau Excess point ( klaim-klaim yang masih ditahan Ceding Company/tertanggung dari sisi Reasuradur ). Treaty Excess of Loss dibagi 2 : XOL per Risk disebut Risk/Working Underwriting XOL..

CC = Ceding Company SPL = Surplus


21

Memberikan proteksi pada Single/Individual loss (1 resiko). XOL per Event disebut Catastrophe XOL atau Whole Account XOL atau Umbrella cover atau Clash Cover. Memberikan proteksi pada bahaya-bahaya yang sifatnya katastrop (lebih dari 1 resiko) Ilustrasi Treaty Non proportional Excess of loss : Dalam program Reasuransi treaty Non proportional perusahaan Asuransi X antara lain ditegaskan : 1st XOL treaty Rp 1 Milyar any one loss any one risk in Excess of Rp 500 juta any one loss any one risk. 2nd XOL treaty Rp 2 Milyar any one loss any one risk in Excess of Rp 1.5 Milyar any one loss any one risk. SI 3.5 M 2nd XOL = Rp 2 Milyar 1st XOL = Rp 1 Milyar U/R = Rp 500 juta Bila nilai klaim Rp 2.5 Milyar, maka distribusi liability klaimnya : U/R = Rp 500 juta 1st XOL= Rp 1 Milyar 2nd XOL = Rp 1 Milyar Rp 2.5 Milyar Resiko dalam Asuransi Kecelakaan Diri dibedakan menjadi 2 yaitu : Resiko Individu : Untuk resiko individu dapat dilakukan secara facultative atau dengan proportional treaty Quota Share/Surplus, dan dalam bentuk treaty ini dapat ditentukan : O/R per individu. Jumlah line yang diminta untuk Surplus. Resiko Catastrophe : Untuk resiko katastrop dimana suatu kejadian dapat melibatkan banyak orang menderita kecelakaan sehingga menimbulkan akumulasi kerugian yang cukup besar dalam suatu peristiwa. Jenis treaty yang sesuai untuk memproteksi kerugian tersebut adalah bentuk treaty non proportional Excess of loss. Personal Accident dapat direasuransikan dengan 2 cara yaitu terhadap known exposure dan unknown exposure. Reasuransi atas known exposure dipergunakan terhadap jumlah yang akan dibayar oleh Ceding Company dalam suatu accident (kecelakaan) untuk setiap/beberapa orang ( any one person ) yang secara jelas dinyatakan dalam polis. Sedangkan unknown exposure dipergunakan terhadap setiap akumulasi resiko ( any one group ) yang sulit diperkirakan sebelumnya apabila terjadi suatu accident, misalnya adanya akumulasi dengan travel insurance atas resiko-resiko dalam penerbangan udara..


22

BAB 8 PERMANENT HEALTH INSURANCE ( PHI ) Polis Personal Accident & Sickness Insurance dengan kontrak tahunan mengandung 2 kelemahan bagi tertanggung : Pembayaran benefit dibatasi sampai beberapa minggu. Bila tertanggung terkena penyakit yang serius, renewal perpanjangan berikutnya mungkin akan ditolak oleh penanggung atau kalaupun diterima, akan dikenakan premi atao covernya dibatasi. Kelemahan tersebut dapat diatasi dengan kontrak permanen yang dikenal dengan berbagai nama yaitu : Permanent Health Insurance. Continuous Disability Insurance. Permanent Sickness Insurance. Income Protection Insurance. Non cancelable sickness Insurance. Permanent Health Insurance : Permanent Health Insurance dirancang untuk memberikan pembayaran/proteksi pada tertanggung jika tertanggung sama sekali tidak dapat bekerja selama periode waktu 1 bulan, 6 bulan, 1 tahun atau periode yang dipilih, santunan (benefit) dibayarkan setiap minggu sampai berakhirnya ketidakmampuan tertanggung atau sampai ia meninggal dunia atau sembuh (yang mana lebih dulu terjadi). Jadi manfaat atau tujuan utama dari polis Permanent Health Insurance adalah untuk mengeliminasi kemiskinan/kemelaratan tertanggung karena tidak mampu lagi bekerja. Kelemahan dalam polis Permanent Health Insurance mengenakan beberapa restriksi (batasan-batasan tertentu) yang diberlakukan yaitu : Jumlah santunan yang diberikan max. 75% dari kapasitas pendapatan tertanggung sebelum ia menderita sakit, dimana 75% tersebut sudah mencakup nilai santunan yang diberikan pemerintah. Misal pemerintah memberikan 25% santunan, berarti penanggung hanya membayar 50% lagi santunan. Pembatasan pembayaran santunan ini harus dibuat penanggung untuk menghindari sikap berpura-pura tertanggung dan untuk mengeliminasi klaim-klaim palsu (malingering). Pajak tidak dikenakan premi. Santunan pada tahun fiskal tidak dikenakan tetapi pada santunan berikutnya akan dikenakan pajak sebagai pendapatan yang belum diterima ( unearned income ). Jika santunan ini diberikan oleh majikan maka santunan dikenakan pajak sejak dari penerimaan santunan sebagai pendapatan yang sudah diperoleh ( earned income ). BENEFITS : Kebanyakan polis-polis yang diterbitkan memberikan santunan secara mingguan selama total disability only, dengan jumlah yang tidak melebihi income tertanggung.

.


23

Untuk itu harus ditekankan bahwa kontrak harus dirancang khusus untuk mengganti income yang hilang akibat cacat yang dialami tertanggung, dan bukan memberikan tambahan tetap pada keuangan tertanggung. Karena itu santunan dapat dibayar sejak awal cacat (inception of disability) atau setelah periode penangguhan yang disetujui (4,13, 36, 52, 104 minggu) sesuai keadaan, dan tetap dibayar sampai tertanggung meninggal dunia/ cacat seumur hidup/ berakhir masa jaminan polis yang tidak lebih dari tanggal pensiun tertanggung. SUPPLEMENTARY BENEFIT : Escalator benefit : Setelah pembayaran santunan dilakukan secara terus menerus selama 12 bulan, jumlahnya ditambah 2.5% s/d 5% pertahun hingga berakhir klaim apabila jumlah itu telah kembali pada jumlah semula (original amount). Automatic Increase benefit : Pertambahan jumlah santunan dijamin dalam hal kesehatan baik secara otomatis atau pilihan tertanggung, contoh : 10% setiap 5 tahun, berdasarkan rule . 2.5% dari jumlah semula (original amount) untuk tiap tahun. 5% pertahun sampai dengan batas max. 50%. Index linked : Polis ini diterbitkan oleh sekurang-kurangnya 3 perusahaan, dimana santunan akan berubah sesuai dengan retail price index dengan max. 12%. Permanent disability : Kadang polis diterbitkan dengan memberikan pembayaran capital sum dalam hal tertanggung cacat seumur hidupnya dari okupasinya. DEFINITION OF DISABILITY : Dalam keperluan Asuransi, disability berarti kehilangan daya penghasilan karena penyakit atau ketidakmampuan karena kecelakaan. Ada 3 definisi yang berbeda untuk Disability yaitu : Disability is the totally unable by reason of sickness or accident to follow his or her occupation ( Sama sekali tidak mampu karena menderita penyakit atau akibat kecelakaan untuk mengerjakan okupasinya dan tidak mengerjakan okupasi lainnya ) Definisi ini menjamin ketidakmampuan tertanggung dalam melakukan pekerjaan (okupasinya) sehingga klaim akan dibayar, kecuali jika tertanggung/orang yang dipertanggungkan tersebut mengikuti pekerjaan /okupasi yang lain. Definisi ini biasanya diadaptasi untuk menggunakan limit periode tertentu, misalkan penanggung dapat membayar santunan selama 2 tahun pertama kepada tertanggung, dimana dalam waktu tersebut tertanggung tidak mampu melakukan okupasinya, tetapi setelah berakhir 2 tahun tersebut tertanggung sudah dapat mengikuti suatu okupasi sebelum pembayaran santunan diteruskan. 2. Disability is totally in capacitated from following the occupation stated in the schedule and is not following or able to follow any other occupation for which he or she is reasonable fitted

.


24

( Sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan seperti disebut dalam ikhtisar polis dan tidak mampu atau mampu melakukan okupasi lainnya yang selayaknya mampu dilakukan tertanggung ) Dalam definisi ini menjamin ketidakmampuan tertanggung untuk melakukan okupasinya sendiri atau okupasi lain yang selayaknya dapat dikerjakan oleh tertanggung berdasarkan pengalaman dan pelatihan yang dimilikinya. Disini keadaan tertanggung harus benar-benar dalam keadaan tidak mampu melakukan pekerjaan apapun. Apabila berdasarkan pengalaman atau pelatihan dianggap bahwa tertanggung layak/ mampu melakukan pekerjaan/okupasi lainnya, maka ia tidak dapat menuntut santunan dari penanggung. 3. Disability is the totally unable by reason of sickness or accident to performance any part whatever of his or her occupation and is not following any other occupation ( Sama sekali tidak mampu disebabkan oleh penyakit atau kecelakaan untuk melakukan setiap bagian dari apapun pekerjaannya dan tidak melakukan okupasi lainnya ). Definisi ini mirip dengan definisi no 1, kecuali jika penanggung dapat menginterprestasikan secara seksama mengenai perkataan any part/ setiap bagian bila dikehendakinya. PROPORTIONATE BENEFIT : Jika selama cacat keseluruhan (total disable) dari okupasi yang disebut dalam polis, tertanggung ikut serta dalam okupasi lain yang oleh karena ketidakmampuannya menimbulkan kerugian/kehilangan penghasilan, maka penurunan penghasilan tsb akan diberikan santunan. Santunan ini adalah jumlah santunan yang dinyatakan dalam schedule dikurangi dengan proporsi penghasilan tertanggung, berbanding rata-rata dengan penghasilan mingguan selama 12 minggu sebelum tertanggung cacat. PARTIAL DISABILITY : PDB tidak lazim ditutup dengan permanent policy (kontrak tetap) karena PDB kelihatannya tidak mungkin dalam banyak hal mencapai prosentase disability yang dapat diterima oleh kedua belah pihak, misal suatu santunan partial disability 1/3 sum insured akan tidak memuaskan, sebagi penanggung mungkin akan menyetujui pembayaran ini selama 40 tahun pada tertanggung yang menderita cacat 10%, lebih lanjut penanggung akan mendapatkan kesulitan dalam menghindari partial disability claim dari tertanggung yang sudah memperoleh nasihat dokter agar mengurangi pekerjaannya dan hal ini mengakibatkan berkurangnya penghasilan tertanggung. REDUCING BENEFIT Beberapa polis memberikan penurunan jumlah santunan, misalnya USD 40/minggu untuk 26 minggu pertama, dan USD 30/minggu untuk minggu-minggu berikutnya. Dalam hal ini klaim kedua yang berasal dari penyebab yang sama, dalam waktu 6 atau 12 bulan dianggap sebagai suatu kelanjutan dari klaim yang sebelumnya walaupun secara normal ini hanya berlaku pada Immediate benefit. IMMEDIATE BENEFIT : Tidak ada pengecualian dari penyakit yang terjadi dalam waktu 4 minggu dari permulaan resiko seperti dalam kontrak tahunan, tetapi klaim-klaim yang kurang dari 8 hari masa berlaku pertanggungan dikecualikan polis-polis yang memberikan Immediate benefit..


25

CESSATION OF BENEFIT : Pembayaran santunan akan berakhir segera setelah tertanggung meninggal atau lebih lama setelah totally disabled atau setelah berakhir polis (tergantung mana terjadi lebih dahulu).

WAIVER OF PREMIUM : Pembayaran premi harus tetap berlangsung walaupun terjadi klaim, akan tetapi bila ketentuan waiver of premium ini dilekatkan dalam polis, pembayaran premi akan terhenti atau digugurkan oleh penanggung (telah dianggap dibayar) pada saat terjadi klaim (penanggung mulai membayar santunan). STANDARD EXCLUSION : Tidak ada santunan yang dapat dibayar dalam kecacatan/ ketidakmampuan bekerja yang disebabkan oleh : Cedera badan yang dibuat sendiri (self inflicted injury). Karena pengaruh alkohol Karena pemakaian obat-obatan bukan resep dokter. Penerbangan kecuali penumpang resmi dari penerbangan reguler. Perang, invasi, huru-hara, perampasan, perang sipil (baik yang diumumkan atau tidak). Kehamilan, melahirkan. FOREIGN RESIDENCE : Benefit hanya akan diberikan selagi tertanggung tinggal secara permanent dalam suatu kawasan tertentu. Penanggung dapat memperluas jaminan apabila tertanggung melakukan perjalanan (travel) untuk sementara waktu diluar kawasan yang ditentukan dalam polis. Santunan tidak akan diberikan jika melebihi batas waktu tertentu (mis. Lebih dari 3 bulan ). SPECIMEN POLICY : 1. Preambule : Nama perusahaan asuransi (penanggung). Janji penanggung terhadap tertanggung untuk memberikan santunan sesuai kondisi polis. Schedule : Berisi : No polis, JWP, Nama & alamat & okupasi tertanggung, tanggal lahir tertanggung, masa tunggu, jumlah santunan, expire date, premium, tanda tangan penanggung.2.

3. Condition : Evidence of age : Bukti-bukti mengenai usia tertanggung harus diberikan sebelum klaim disetujui, jika tanggal lahir tertanggung tidak benar seperti yang dinyatakan dalam schedule, maka santunan akan dibayar tidak lebih besar dari yang dijamin dengan premi yang sudah dibayar tsb. Payment of Premium : 30 hari tenggang waktu pembayaran premi dapat diperkenankan (kecuali untuk premi-premi bulanan yang harus dibayar pada waktu tanggal jatuh tempo). Jika tidak dibayar sesuai kondisi polis, maka polis menjadi batal dan tidak ada santunan yang dibayar dalamm hal ini..


26

Polis dapat dipulihkan kembali dalam waktu satu tahun dari tanggal berhentinya pembayaran premi dengan bunga, dengan ketentuan bahwa kesehatan tertanggung pada saat ini merupakan persyaratan bagi penanggung. Disability : Disability berarti tertanggung secara keseluruhan tidak mampu (totally unable) dengan alasan penyakit atau kecelakaan untuk melakukan suatu bagian dari apapun okupasinya seperti disebutkan dalam schedule polis dan tidak juga melakukan okupasi lain. Occupation : Jika tertanggung mengganti okupasinya, maka polis hanya tetap berlaku dengan ketentuan term & condition yang ditetapkan penanggung. Notice of Disability : Pemberitahuan tertulis mengenai disability harus diberikan kepada penanggung dalam waktu sbb : Waiting period 4 weeks, pemberitahuan diminta dlm waktu 4 minggu Waiting period 13 weeks,pemberitahuan diminta dlm waktu 8 minggu Waiting period 26 weeks,pemberitahuan diminta dlm waktu 13 minggu Waiting period 52 weeks,pemberitahuan diminta dlm waktu 13 minggu Claims : Pemberitahuan disability harus diberikan pada penanggung dengan ketentuan bahwa disability harus berlangsung selama waiting period. Penanggung akan menerbitkan sertifikat medis untuk diselesaikan oleh tertanggung dan disertai biaya pengobatan tanpa biaya kepada penanggung dan kemudian pada interval tersebut sebagaimana penanggung mempersyaratkan. Tidak ada santunan yang dibayar dalam hal suatu periode yang mana sertifikat yang diminta tidak diterima. Tertanggung sepanjang waktu bertanggung jawab untuk menjalani pemeriksaan medis oleh pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh penanggung. Proportionate benefit : Jika selama totally disabled dari okupasi yang disebutkan dalam schedule, tertanggung bekerja pada okupasi lain, yang oleh karena ketidakmampuannya menimbulkan kehilangan penghasilan, maka sesuai ketentuan kondisi 4 suatu penurunan santunan dari jumlah santunan yang disebut dalam schedule dikurangi dengan proporsi penghasilan tertanggung yang diturunkan, berbanding rata-rata penghasilan selama 12 bulan sebelum cacat, harus dibayar ! Limitation of benefit : Santunan yang dibayar dibawah polis harus dibatasi, sehingga jumlah seluruh santunan yang dibayarkan setiap minggu/bulan dibawah pertanggungan ini atau polis pertanggungan lain memberikan suatu penghasilan selama tidak mampu bekerja melampaui dari rata-rata penghasilan tertanggung setiap minggu/bulan sebelum tanggal permulaan disability terjadi. Residence : Jika tertanggung bepergian ke atau tinggal di suatu negara lain untuk jangka waktu lebih dari 3 bulan dalam satu periode 12 bulan secara terus menerus, polis ini hanya akan berlaku dengan ketentuan sesuai T/C yang diberikan oleh penanggung. Exclusion :.


27

Tidak ada santunan yang dapat dibayar dalam kecacatan/ ketidakmampuan bekerja yang disebabkan oleh : Cedera badan yang dibuat sendiri. Karena pengaruh alkohol Karena pemakaian obat-obatan bukan resep dokter. Penerbangan kecuali penumpang resmi. Perang, baik yang diumumkan atau tidak. Kehamilan, melahirkan. Waiver of premiums : Jika suatu premi sudah jatuh tempo pembayarannya, sementara tertanggung sudah dalam masa penerimaan santunan, berdasarkan polis ini premi-premi tsb akan digugurkan oleh penanggung dan akan dianggap telah dibayar oleh tertanggung. Recurrent disability : Jika selama berlakunya polis ini dan dalam waktu 3 bulan berakhir pembayaran santunan untuk period of incapacity, tertanggung menjadi totally in capacitated dari penyebab yang sama, period of incapacity yang kedua akan dianggap kelanjutan dari incapacity sebelumnya dan pembayaran santunan akan berlaku lagi segera. Female live : Statistik menunjukkan bahwa wanita memiliki tingkat morbidity (abnormal) yang lebih tinggi dari pria, akibatnya banyak penanggung membuat batasan santunan atas disability pada wanita. Rate biasanya diberikan tambahan sebesar 50% dari rate yang berlaku untuk pria, walaupun beberapa penaggung tidak memberlakukan tambahan premi untuk tenggang waktu 6-12 bulan. Assignment : Santunan dalam polis ini tidak dapat dialihkan. FEMALE LIVES : Dalam PHI underwriting dilakukan lebih ketat, bukti-bukti pemeriksaan medis selalu diminta, terkecuali mungkin untuk jumlah pertanggungan yang sangat kecil baik dengan surat laporan dari medical attendant maupun dari surat pemeriksaan medis. Keterangan dalam polis ini untuk jenis kelamin laki-laki termasuk wanita. Statistik menunjukkan bahwa wanita (dan wanita yang sudah menikah khususnya) memiliki tingkat morbidity yang lebih tinggi daripada pria, tidak peduli apakah mereka ibu rumah tangga atau wanita karier, akibatnya banyak penanggung membuat batasan santunan atas disability atas wanita belum menikah yang bekerja full time, sementara lainnya juga akan menerima wanita menikah dalam pekerjaan profesional yang dapat memperagakan bahwa persetujuan mereka membenarkan PHI cover dan dapat memenuhi persyaratan-persyaratan underwriting yang sehat. Rate biasanya diberikan tambahan sebesar 50% dari rate yang berlaku untuk pria, walaupun beberapa penanggung tidak memberlakukan tambahan premi untuk tenggang waktu 6-12 bulan. Pembatasan-pembatasan lainnya meliputi : 50% premium loading untuk minimum jangka waktu penangguhan 4 minggu dan berkurang menjadi 20% untuk jangka waktu penangguhan (deffered period) 52 minggu. Batas waktu pembayaran santunan dalam polis sampai maksimum usia 55 tahun atau jangka waktu 20 tahun tergantung mana yang lebih pendek waktunya..


28

Incapacity berarti bahwa istri dapat melakukan pekerjaan-pekerjaan yang tidak besar dalam kapasitasnya sebagai ibu rumah tangga dengan alasan penyakit atau kecelakaan yang didukung dengan adanya surat dokter.

DEFFERED PERIOD : Deffered period atau masa penangguhan adalah periode waktu yang harus dilewati tertanggung dalam keadaan disabled, sebelum benefit/ santunan dapat dibayarkan. Permanent Health Insurance dimaksudkan untuk mengganti pendapatan (income) dari karyawan, dan santunan yang diberikan menurut polis harus berdasarkan/tunduk pada masa tunggu yang ditetapkan misalnya 4, 13, 26, 52, 104 minggu. Jika terjadi pada karyawan sendiri (self employed), posisi atas disablement adalah berbeda, income bisa segera berakhir dan santunan harus segera ada. Jika masa penangguhan lama lama misal 6 bulan akan terdapat banyak klaim dalam tahun pertama. Untuk menghindari banyaknya klaim-klaim kecil (yang pasti merepotkan pekerjaan administrasi), biasanya ditetapkan ketidakmampuan bekerja (incapacity) minimum 7 hari, artinya tidak ada santunan yang diberikan penanggung apabila tertanggung yang menderita sakit telah pulih kesehatannya atau meninggal dalam waktu 7 hari setelah terjadinya kecelakaan. Dengan catatan : Korban meninggal karena kecelakaan adalah jaminan polis PA atau polis Asuransi jiwa. Polis PHI memberikan jaminan santunan apabila tertanggung masih hidup walaupun tidak mampu bekerja karena sakit. Dalam prakteknya penanggung tidak memberikan masa penangguhan kurang dari 1 bulan ( pasti > 1 bulan ). OCCUPATION : Okupasi merupakan faktor utama dalam pertimbangan underwriting PHI daripada life insurance. Occupation classification adalah : Pengelompokan jenis pekerjaan yang lazim dilakukan dalam asuransi Personal Accident & Permanent Health Insurance, dimana pengelompokan tersebut didasarkan pada unsur moral hazard dari orang-orang dalam okupasi tertentu dan kuantitas manual work. Okupasi/jenis pekerjaan adalah faktor utama/penting karena : Beberapa okupasi mempunyai resiko disability lebih tinggi terhadap kecelakaan atau penyakit, dibandingkan okupasi lainnya. Beberapa okupasi memudahkan tertanggung untuk kembali bekerja dimana tingkat kemampuan yang dibutuhkan lebih rendah dibandingkan okupasi yang lain Contoh : Seorang akuntan yang patah tangannya akan lebih mudah untuk kembali bekerja daripada seorang kuli bangunan. Banyak okupasi secara khusus cenderung dipengaruhi disability dikarenakan kecelakaan, penyakit, atau bentuk pekerjaannya, contoh : Pemain piano yang kehilangan kemampuan karena pergelangan tangannya terkilir.

.


29

Occupation risk biasanya berkaitan dengan pengelompokan okupasi dalam 4 kelompok yaitu : Class 1 : Lawyers, Accountants, Doctors, Teachers, Clerical workers, Certain shopkeepers, dan shop assistants. Class 2 : Garage proprictors (pemilik bengkel), Master butchers, certain Shopkeepers & shop assistants. Class 3 : Garage mechanics, plumber, painters & decorators, dan Taxi drivers. Class 4 : Crane operator, Security guard, dan lumberjack (penebang Pohon). Occupation yang memerlukan pertimbangan khusus adalah untuk turf accountant, demolition worker (pekerja yang melakukan pengrusakan thd bangunan-bangunan yang membahayakan), profesional entertainer, profesional sportman, test pilot, coal miner (buruh tambang). Dalam beberapa okupasi, tertanggung melepas pekerjaannya karena hal-hal sepele, seperti : Seorang pemain gitar/piano tidak dapat bermain gitar/piano karena jarinya terpotong. Seorang penyanyi tidak dapat menyanyi karena kerongkongannya terinfeksi. Orang-orang dalam kategori ini bekerja secara tidak teratur (spas modically) dimana penghasilan tinggi bila bekerja, dan tidak memperoleh pengahsilan bila sedang beristirahat. PROPOSAL FORM financial background : Proposal form dibuat untuk mendapatkan informasi terperinci yang diperlukan penanggung terhadap resiko yang akan diasuransikan antara lain : Okupasi yang akan dipertanggungkan. Hobby Posisi keuangan proposer/tertanggung (mencakup earned/unearned income) Polis-polis PHI lain yang telah dimiliki proposer. Usia proposer untuk pensiun (jika proposer anggota dari occupational pension atau superannuation scheme). CLAIMS : Claim harus terus menerus diawasi, dan santunan yang dibayar tidak boleh lebih dari sekali setiap bulan. Jangka waktu yang lama antara satu pembayaran dengan pembayaran berikutnya akan mendorong langkah pemulihan kesehatan untuk melanjutkan klaim-klaim hingga mereka menerima installment santunan selanjutnya. PROCEDURE CLAIMS : Untuk klaim-klaim baru, penanggung harus melakukan penelitian mengenai kebenaran klaim yang bersangkutan, meliputi : Meneliti apakah polis masih berlaku. Meneliti apakah kondisi polis menjamin. Menetapkan jumlah pendapatan claimants (tertanggung) sesaat sebelum terjadi disablement dan santunan lainnya yang dapat diterima claimant. Pada tahap ini harus diminta laporan lengkap pemeriksaan kesehatan, kecuali jika disadari masa waktu klaim sangat singkat. Hal ini perlu untuk memberi gambaran apakah pemegang polis masih dapat bekerja kembali. Disamping itu untuk memberi petunjuk apakah ada latar belakang tertanggung yang erat hubungannya dengan kondisi kesehatannya saat ini..


30

Seringkali medical attendment segan/malas untuk memberikan informasi penuh pada penanggung karena khawatir bahwa hal itu akan menjadi hambatan untuk memperoleh hak tertanggung atas klaim.

CONTINUING DISABILITY : Certificate of Continuing disability harus diperoleh dan setiap penanggung harus meminta laporan pemeriksaan kesehatan dari medical attendant. Bila penanggung merasa curiga bahwa claimant mungkin telah bekerja kembali, penanggung dapat memanggil dokter untuk memeriksanya. Bila claimant menderita cacat tetap, maka penanggung akan meminta laporan pemeriksaan kesehatan secara periodik. Misal 1 x 1 bulan, klaim dapat disetujui pembayarannya untuk periode sampai dengan 6 bulan. SUCCESIVE PERIODS OF DISABILITY : Succesive periods of disability merupakan salah satu ketentuan klaim pada Permanent Health Insurance. Succesive periods of disability adalah : Suatu periode dimana setelah mengalami disability period, kembali bekerja dan kemudian tidak mampu bekerja lagi karena sebab yang sama, dan hal ini dianggap sebagai kelanjutan dari disability period sebelumnya . Ketentuan seperti ini lazim diberlakukan bila dalam polis terdapat ketentuan mengenai decreasing benefit. Banyak penanggung mengenakan Succesive periods of disability (misalnya 3 atau 6 bulan) setelah period of disability dengan tujuan untuk melindungi tertanggung dari kehilangan haknya untuk memperoleh santunan setelah deffered period pada tiba saatnya tertanggung memperoleh santunan (setelah deffered period), tetapi tertanggung dapat bekerja kembali, dan kemudian mengalami disability lagi (tidak mampu bekerja kembali) karena penyebab yang sama. MORTGAGE PROTECTION / HIPOTEK : Perkembangan terakhir dari PHI adalah jaminan untuk hipotik (mortgage) yaitu penanggung memberikan santunan setiap bulan berdasarkan kontrak hipotik yang dilakukan mortgagor/borrower/tertanggung dengan mortgagee, dalam hal mortgagor/tertanggung tidak mampu membayar kewajibannya kepada mortgagee karena penyakit atau kecelakaan serius yang diderita. Apabila tertanggung sudah dapat bekerja secara part time dalam arti belum memperoleh penghasilan penuh sesuai dengan pekerjaan yang biasa dilakukan, maka pembayaran yang dilakukan penanggung terhadap mortgagee akan berkurang secara proportional terhadap kerugian income yang seharusnya diperoleh tertanggung. Contoh : Pendapatan tertanggung sesaat sebelum disablement Rp 1000/bulan Pembayaran cicilan pinjaman/hipotik Rp 250/bulan. Tertanggung menderita Permanent Total Disablement selama 6 bulan, maka Penanggung akan membayar kepada mortgagee Rp 250/bulan selama 6 bulan..


31

Jika pada bulan ke-7 tertanggung sudah dapat bekerja secara parttime dengan income Rp 500/bulan, maka cicilan pada bulan ke-7 yang dibayar penanggung adalah : 1000 500 = Rp 250 500 = Rp 250 Rp 125 = Rp 125,Ciri-ciri atau faktor-faktor lain yang harus dipertimbangkan dalam polis ini : Sekali borrower/morgagor/tertanggung sudah diaksep, maka polis tidak dapat dibatalkan karena jumlah dan lamanya klaim-klaim yang dibuat. Penanggung hanya dapat membatalkan polis jika borrower/tertanggung merubah okupasi yang tidak dapat diaksep (unacceptable occupation) atau karena tinggal di luar negeri. Total disablement berarti sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan yang biasa dilakukan (normal occupation), dan juga sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan diluar normal occupation untuk mandapatkan penghasilan. Total benefit yang dibayar tidak boleh melampaui 75% dari normal earning, sudah termasuk didalamnya benefit dari National Health Insurance. SUMMARY : PHI adalah perluasan portfolio yang sangat potensial. Prosedur klaim mirip dengan annual kontrak, terkecuali bahwa perhatian lebih besar harus diberikan pada masalah pemulihan kesehatan untuk klaim-klaim yang berkepanjangan. Disamping itu pembayaran klaim umumnya dilakukan secara bulanan. PERBEDAAN UTAMA PHI DENGAN ANNUAL CONTRACT : 1. Underwriting dilakukan lebih ketat dengan bukti-bukti pemeriksaan medis selalu diminta (baik surat laporan dari medical attendant maupun surat pemeriksaan medis), kecuali untuk jumlah pertanggungan yang sangat kecil. 2. Premium rate akan meningkat sesuai pertambahan usia, tetapi tetap berlaku syarat-syarat dan santunan tertentu. 3. Sekali resiko diterima, maka penanggung tidak dapat membatalkan polis Renewal harus ditawarkan untuk seluruh polis dengan T/C yang sama dengan sebelumnya (original T/C ) tanpa mempertimbangkan jumlah/banyaknya klaim yang dibayar. ( Tidak dapat dilakukan annual renewal walaupun premi dibayar secara tahunan, tertanggung dapat membatalkan polis setiap saat ). 4. Santunan mingguan umumnya dibayar untuk total disablement sampai tanggal berakhirnya polis atau tertanggung meninggal dunia (walaupun JWP polis belum berakhir). 5. Deferred period pada PHI lebih lama dari PA & All Sickness Ins. 6. Santunan mingguan merupakan pengganti income yang hilang akibat tertanggung tidak dapat bekerja karena cacat. 7. PHI adalah Long term business (yang masuk dalam bisnis Asuransi jiwa) GROUP PERMANENT HEALTH INSURANCE : Ketentuan santunan atas disability seorang majikan terhadap staf-nya adalah perluasan dari asuransi jiwa dan asuransi pensiun dan banyak para majikan setuju dengan prinsip bahwa karyawan yang bersangkutan harus tetap menerima gaji penuh selama karyawan ybs tidak hadir..

x 250


32

Group PHI memberikan majikan proteksi atas gaji yang dibayarkan pada karyawan dalam karyawan tsb tidak mampu bekerja karena sakit atau kecelakaan atau terpaksa dipensiunkan lebih cepat karena yang bersangkutan tidak dapat lagi bekerja. Dalam hal ini karyawan tsb akan mengalami penurunan income karena jumlah uang pensiun yang diterima akan lebih rendah dibandingkan dengan gaji yang diterima apabila masih dapat bekerja.

Dengan group PHI maka penanggung akan membayar sejumlah uang sebesar penurunan pendapatan karyawan tersebut setiap bulannya sampai ybs pada usia pensiun normal. Contoh: Gaji karyawan perbulan Rp 1,000,Pada usia 45 tahun karyawan tersebut terpaksa dipensiunkan karena disablement. Gaji yang diterima setelah dipensiunkan Rp 400 Usia pensiun normal = 55 tahun Dalam hal ini penanggung akan membayar tiap bulan Rp 600 selama kurun waktu santunan berhenti karena karyawan ybs sudah memperoleh uang pensiunnya. CONDITIONS OF MEMBERSHIP ( SYARAT KEANGGOTAAN ) : Keanggotaan dari suatu scheme harus bersyarat, dalam arti harus ada ikatan kerja karyawan dengan perusahaan, biasanya dibuat batasan sbb : 1. Anggota harus melebihi 25 atau 50 orang agar dapat dikategorikan dalam group PHI. 2. Jaminan disetujui bila anggota tersebut sudah bekerja sejak tanggal permulaan jaminan, dengan ketentuan tanbahan bahwa minimum jangka waktu bekerja sebelum menjadi anggota adalah 2 bulan. 3. Temporary absence karena sakit tidak lebih dari 2 minggu dapat diperkenankan, dengan ketentuan bahwa karyawan ybs sejak tanggal permulaan pertanggungan sudah bekerja selama 3 bulan. PREMIUM RATING FOR GROUP PHI : Rating dapat dibuat dengan : Level Annual Premium Basis : Premi untuk santunan yang dibeli tetap konstan, jika ada kenaikan benefit maka dikenakan tambahan premi berdasarkan usia anggota pada saat kenaikan tersebut. Tingkat premi yang dikenakan sama dengan premi pada polis-polis individu sesuai dengan usia masing-masing anggota, dan kemudian akan naik sesuai dengan pertambahan santunan berdasarkan usia masing-masing anggota pada saat itu. Single Premium Basis ( Current cost basis ) : Premi yang dikenakan untuk masing-masing anggota akan bertambah sesuai dengan pertambahan usia dari masing-masing anggota ( berdasarkan natured premium system pada asuransi jiwa ). Average rate basis : Hanya berlaku untuk large scheme mis. 200 orang atau lebih, dimana rate rata-rata dihitung untuk group dan berlaku untuk semua anggota tanpa memperhatikan usia masing-masing anggota..


33

Unit Cost Method / Wage Roll : Dalam scheme yang lebih besar (mis 100 anggota atau lebih) suatu unit cost basis dapat diadopsi. Menurut metode ini premium rate didasarkan data yang diberikan pada mulanya, yaitu meliputi usia dan jenis kelamin, dan rate ini diberlakukan sebagai suatu persentase tetap dari gaji seluruhnya dan dijamin untuk jangka waktu mis. 5 tahun. Pembaharuan akan dilakukan setiap 5 tahun sekali yaitu thd gaji keseluruhan, jumlah anggota dan free cover limit (tanpa seleksi) sesuai bukti-bukti medis. Rate normalnya berlaku untuk suatu periode (mis 5 tahun), dan besarnya lebih rendah dari yang diberikan polis-polis individu. Santunan biasanya diatur sbb : Berdasarkan skala tetap (fixed scale) thd gaji sebagai jumlah santunan dan akan meningkat sesuai tingkat gaji. Berdasrkan suatu persentase gaji Berdasarkan tingkat santunan tetap (fixed level benefit) untuk semua anggota atau berbagai macam santunan untuk kategori anggota yang berbeda-beda MEDICAL REQUIREMENT : Untuk Group PHI persyaratan medis tidak begitu ketat dibandingkan denganyang berlaku pada polis-polis individu, apabila terdapat sekurang-kurangnya 50 anggota maka non selection limit dapat diberikan, ini berarti bahwa santunan sampai dengan batas tertentu dapat secara otomatis tanpa laporan pemeriksaan kesehatan. Disamping itu non medical limit yang ditawarkan tanpa pemeriksaan kesehatan, walaupun berhak untuk meminta pemeriksaaan kesehatan tsb. Limit ini tunduk pada persyaratan yang berlaku baik pada awal pertanggungan maupun pada tiap-tiap perpanjangan polis : Minimum 25 anggota. Tidak kurang dari 90% dari seluruh karyawan yang memenuhi syarat pada awal pertanggungan dan berikutnya untuk seluruh karyawan. Mereka tidak dapat menjadi anggota apabila akan mengundurkan diri dalam kurun 5 tahun atau yang telah berusia diatas 55 tahun. Jumlah santunan untuk setiap anggota adalah sama dan tidak berdasarkan pilihan dari anggota. Limit tidak berlaku untuk anggota-anggota yang tidak aktif lagi bekerja pada saat itu atau tidak hadir lagi selama 22 bulan sebelumnya. EMPLOYERS VOLUNTARY SCHEME : Dengan syarat bahwa persyaratan underwriting dapat dipenuhi, karyawan dapat masuk scheme, tanpa paksaan, dan biasanya memperoleh santunan dengan biaya yang lebih rendah dari yang diberikan polis individu. Kondisi sebenarnya sama dengan polis individu, group policy semata-mata adalah suatu metode yang lebih baik untuk menurunkan biaya-biaya dan administrasi CLASSIFICATION OF OCCUPATION : Class A : Akuntan, Arsitek, Staff bank, pegawai administrasi, dokter gigi, dokter umum, dealer barang antik, Insurance broker, photografer..


34

Class B : Juru lelang, dealer sepatu. Class C : Tukang pos, pedagang besi, grosir, tool maker, agen pabrik. Class D : Pembuat roti, tukang sepatu, pegawai catering, dealer kendaraan, tukang cat, pelayan restoran. PERBEDAAN PHI DENGAN LIFE ASSURANCE : PHI bukan membayar santunan atas kematian seseorang, tapi bila tertanggung tidak mampu bekerja akibat sakit/kecelakaan PHI menyediakan suatu pendapatan reguler (weekly or montly), untuk menggantikan pendapatan yang tidak dapat diperolehnya. Life Insurance : membayar santunan atas kematian seseorang (normally death). PERSAMAAN PHI DENGAN LIFE ASSURANCE : Keduanya termasuk LONG TERM INSURANCE. PERSAMAAN PHI DENGAN PA & ALL SICKNESS INS. : Resiko yang dipertanggungkan adalah kesehatan, bukan jiwa seseorang. PERBEDAAN PHI DENGAN PA & SICKNESS INSURANCE : PHI merupakan Long Term Agreement. PA & Sickness Insurance merupakan Annual Contract. PHI bersifat permanent, bila tertanggung telah membayar premi dan memenuhi kondisi polis, maka penanggung tidak dapat membatalkan polis atau menaikkan premi, terlepas dari jumlah klaim yang telah dibayarkan oleh penanggung. Sehingga PHI merupakan Long Term Insurance. Pada PA & Sickness Ins., penanggung dapat membatalkan polis bila resiko menjadi tidak wajar / perubahan okupasi selama berlakunya polis. Sehingga PA & Sickness Insurance bukan merupakan Long Term Insurance, tapi merupakan Short Term Insurance atau General Insurance. PHI memberikan santunan pada tertanggung yang mengalami disablement, dan tidak memberikan santunan pada kematian atau biaya pengobatan. Pada PA & Sickness Ins., penanggung memberikan santunan pada tertanggung yang mengalami cedera/kematian akibat kecelakaan, cacat akibat sakit, dan biaya pengobatan (medical expenses).

.

aamai-summary 230 pa[1]

Documents