79580953-perianal-abses

Abses AnorektalFrancis Celeste 07120060094

Daftar Isi

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan………………………………………………...………………………….2-3

BAB II. ANATOMI

2.1 Anatomi………………………………………...……………………………………..…4-8

BAB III. ABSES ANOREKTAL

3.1 Definisi……………………………………………………………………………….....11

3.2 Etiologi………………………………………………………………………….………12

3.3 Patofisiologi…………………………………………………………………………12-14

3.4 Gambaran Klinis……………………………………………………………………...14

3.4.1 Abses perianal………………………………………………………………..23

3.4.2 Abses ischiorektal…………………………………………………………….23

3.4.3 Abses Intersfingterikik…………………………………………………………67

3.4.4 Abses Supralevator……………………………………………………………90

3.5 Diagnosis & Pemeriksaan Penunjang …………………………………………….….15-17

3.5.1 Diagnosis………………………………………………………………………56

3.5.2 Pemeriksaan Laboratorium……………………………………………………..80

3.5.3 Pemeriksaan Radiologi…………………………………………...…………….90

3.6 Tatalaksana…………………………………………………………………….……….18

1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan BedahRumah Sakit Marinir CilandakFakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanPeriode 8 Agustus – 15 Oktober 2011


3.6.1 Abses perianal………………………………………………………………..23

3.6.2 Abses ischiorektal…………………………………………………………….23

3.6.3 Abses Intersfingterik…………………………………………………………67

3.6.4 Abses Supralevator……………………………………………………………90

3.7 Komplikasi……………………………………………………………………………….32

3.8 Hasil & Prognosis……………………………………………………………………….32

BAB IV. KESIMPULAN

4.1 Kesimpulan………………………………………………………………………………19

BAB V. DAFTAR PUSTAKA

5.1 Daftar Pustaka……………………….………………..……………………………...20



I. Pendahuluan Sebuah abses anorektal merupakan akumulasi nanah di sekitar anus dan rektum.1

Tingkat keparahan dan kedalaman suatu abses beragam, dan rongga abses sering dikaitkan

dengan pembentukan fistula. Kebanyakan abses dan fistula anorektal merupakan manifestasi

akut dan kronik dari kondisi patologis yang sama, suatu infeksi yang berasal dari kelenjar

kanalis anus. Diagnosis maupun penatalaksanaan dari abses anorektal tidak hanya

memerlukan pengertian dari etiologi dan patofisiologi tetapi dari anatomi regional dan rute

penyebaran infeksi. Tindakan bedah yang dilakukan atas diagnosis tidak tepat dan

kesalapahaman tentang hubungan dari proses infeksi dan mekanisme sfingter ani dapat

mengakibatkan pemberantasan infeksi yang tidak sempurna dan/atau gangguan permanen

fungsi anorektal.2

Puncak insidensi dari abses anorektal adalah pada dekade tiga dan keempat. Pria lebih

sering terkena daripada wanita, dengan rasio 2:1 sampai dengan 3:1. Sekitar 30% dari pasien

dengan abses anorektal mempunyai riwayat abses serupa yang sembuh dengan spontan atau

memerlukan intervensi bedah. Insidensi yang lebih tunggu dari pembentukan abses

tampaknya berkait dengan musim semi dan musim panas. Walaupun demografi menunjukan

perbedaan yang jelas dalam terjadinya abses anorektal yang berhubungan dengan usia dan

jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas diberbagai wilayah atau negara di dunia. Walaupun

diperkirakan ada hubungan langsung dari pembentukan abses anorektal dengan kebiasaan

buang air besar, diare, dan higiene pribadi yang buruk namun hingga sekarang belum ada

bukti kongkrit. Terjadinya abses anorektal pada bayi juga cukup umum. Mekanismenya

kurang dipahami tetapi tidak berkaitan dengan konstipasi. Untungnya, kondisi ini cukup jinak

pada bayi, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.3



II. Anatomi Mayoritas penyakit supuratif anorektal adalah hasil dari infeksi kelenjar anal

(cryptoglandular infection) yang ditemukan pada “intersphincteric plane”. Duktus dari

kelenjar – kelenjar tersebut melintasi sfingter internal dan bermuara di kripta anal pada

tingkat linea dentata. Infeksi dari kelenjar anal membentuk abses yang membesar dan

menyebar sepanjang salah satu rongga pada ruang perianal dan perirektal. Ruang perianal

mengelilingi anus dan bagian lateralnya bersatu menjadi lemak bokong. Ruang intersfingterik

memisahkan sfingter ani internal dan eksternal.



III.Abses Anorektal

3.1 Definisi

Sebuah abses anorektal merupakan akumulasi nanah di sekitar anus dan rektum.1

3.2 Etiologi

Abses anorektal merupakan gangguan sekitar anus dan rectum, dimana sebagian

besar timbul dari obstruksi kripta anal. Infeksi dan stasis dari kelenjar dan sekresi kelenjar

menghasilkan supurasi dan pembentukan abses dalam kelenjar anal. Biasanya, abses

terbentuk awal – awal dalam ruang intersfingterik dan kemudian ke ruang potensial yang

berdekatan.3

3.3 Patofisiologi


Anatomi anus dan


Kebanyakan abses anorektal bersifat sekunder terhadap proses supuratif yang dimulai

pada kelenjar anal. Teori ini menunjukan bahwa obstruksi dari saluran kelenjar tersebut oleh

tinja, corpus alienum atau trauma akan menghasilkan stasis dan infeksi sekunder yang

terletak di ruang intersfingterik. Dari sini proses infeksi dapat menyebar secara distal

sepanjang otot longitudinal dan kemudian muncul di subkutis sebagai abses perianal, atau

dapat menyebar secara lateral melewati otot longitudinal dan sfingter eksternal sehingga

menjadi abses ischiorektal. Meskipun kebanyakan abses yang berasal dari kelenjar anal

adalah perianal dan ischiorektal, ruang lain dapat terinfeksi. Pergerakan infeksi ke atas dapat

menyebabkan abses intersfingterik tinggi. Ini kemudian dapat menerobos otot longitudinal ke

ruang supralevator sehingga menyebabkan sebuah abses supralevator. Setelah abses

terdrainase, secara spontan maupun secara bedah, komunikasi abnormal antara lubang anus

dan kulit perianal disebut fistula ani.2


Patofisiologi menurut teori Cryptoglandular


Selain pergerakan ke atas, ke bawah, dan lateral, proses supuratif dapat menyebar

melingkari anus. Jenis penyebaran dapat terjadi pada tiga lapangan; ruang ischiorektal, ruang

intersfingterik, dan ruang supralevator. Penyebaran ini dikenal sebagai Horseshoeing.2

Organisme tersering yang dihubungkan dengan pembentukkan abses antara lain ialah

Escherichia coli, Enterococcus spesies, dan Bacteroides spesies; tetapi, belum ada bakterium

spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebab tunggal terjadinya abses.

Penyebab abses anorektal yang harus juga diperhatikan sebagai diagnosis banding

ialah tuberculosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, aktinomikosis, limfogranuloma

venereum, penyakit Crohn’s, trauma, leukemia dan limfoma. Kelainan ini sering

menyebabkan fistula-in-ano atipikal atau fistula yang sulit yang tidak berespon terhadap

pengobatan konvensional.3

Klasifikasi dan persentase abses perirektal adalah:

1. Perianal 40–50%

2. Ischiorektal 20–25%

3. Intersfingterik 2–5%

4. Supralevator 2.5%4


Ruang

Ruang Ischiorektal

Ruang


3.4 Gambaran K linis

Awalnya, pasien bisa merasakan nyeri yang tumpul, berdenyut yang memburuk sesaat

sebelum defekasi yang membaik setelah defekasi tetapi pasien tetap tidak merasa nyaman.

Rasa nyeri diperburuk oleh pergerakan dan pada saat menduduk.

3.4.1 Abses P erianal

Abses perianal mudah diraba pada batas anus dengan kulit perianal, sebaliknya abses

anorektal yang terletak lebih dalam dapat diraba melewati dinding rectum atau lebih lateral

yaitu di bokong. Abses perianal biasanya tidak disertai demam, lekositosis atau sepsis pada

pasien dengan imunitas yang baik.

Dengan penyebaran dan pembesaran abses yang mengakibatkan abses mendekati permukaan

kulit, nyeri yang dirasakan memburuk. Nyeri memburuk dengan mengedan, batuk atau



bersin, terutama pada abses intersfingter. Dengan perjalanan abses, nyeri dapat mengganggu

aktivitas seperti berjalan atau duduk.

3.4.2 Abses I schiorektal

Abses ischiorektal biasanya sangat nyeri tetapi hanya memberikan beberapa gejala

pada pemeriksaan fisik, namun dengan bertambah besarnya abses, abses menjadi merah dan

menonjol lebih lateral dibandingkan dengan abses perianal. Pasien biasanya terlihat sangat

tidak nyaman dan disertai demam. Pada pemeriksaan colok dubur, akan teraba masa yang

nyeri, dengan dasar eritematosa serta fluktuatif atau tidak. Pada pemeriksaan penunjang,

dapat disertai leukositosis.

3.4.3 Abses I ntersfing t er ik

Abses intersfingter menyebabkan nyeri pada defekasi, dapat disertai dengan keluarnya

duh tubuh dan demam. Pada pemeriksaan colok dubur, dapat teraba massa yang nyeri pada

kanalis rectal, yang sering pada bagian tengah belakang.


Abses perianal


3.4.4 Abses S upralevator

Abses supralevator, pada sisi yang lain, biasa memberikan gejala yang nyata karena

keluhan pasien pada bokong atau nyeri pada sekitar rectum. Demam, leukositosis, dan retensi

urin jarang terjadi. Terjadinya limfadenopati inguinalis seringkali menjadi gejala yang khas

pada abses supralevator, yang biasanya tidak terdapa pada abses maupun fisura perianal.

Abses supralevator seringkali teraba pada pemeriksaan color dubur maupun colok vagina.5


Abses Intersfingterik


3.5 Diagnosis & Pemeriksaan Penunjang

3.5.1 Diagnosis

Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-kasus

tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian

terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya, evaluasi terhadap asbeb

ischiorektal yang optimal dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan colok

dubur. Dengan adanya obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk

memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti menunjukkan bahwa penggunaan

visualisasi endoskopik (transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi

kasus yang kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik endoskopik, tingkat dan

konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan. Visualisasi endoskopi telah

dilaporkan sama efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani dengan dokter yang

berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien

dengan kelainan perirektal karena rendahnya risiko infeksi serta kenyamanan pasien tidak

terganggu. Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa

respon pasien terhadap terapi.3

3.5.2 Pemeriksaan Laboratorium

Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk

mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada pasien tertentu,

seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena

memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat disebabkan dari abses

anorektal. Dalam kasus tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting.3

3.5.3 Pemeriksaan R adiologi

Pemeriksaan radiologi jarang diperlukan pada evaluasi pasien dengan abses anorektal,

namun pada pasien dengan gejala klinis abses intersfingter atau supralevator mungkin

memerlukan pemeriksaan konfirmasi dengan CT scan, MRI, atau ultrasonografi dubur.

Namun pemeriksaan radiologi adalah modalitas terakhir yang harus dilakukan karena



terbatasnya kegunaannya. USG juga dapat digunakan secara intraoperatif untuk membantu

mengidentifikasi abses atau fistula dengan lokasi yang sulit.3

3.6 Tatalaksan a

Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan

antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik,

diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan.

Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah diagnosis

ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di bawah anestesi sering

merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati.

Pengobatan yang tertunda atau tidak memadai terkadang dapat menyebabkan perluasan abses

dan dapat mengancam nyawa apabila terjadi nekrosis jaringan yang besar, atau bahkan

septikemia. Antibiotik hanya diindikasikan jika terjadi selulitis luas atau apabila pasien


MRI abses


immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau memiliki penyakit katub jantung.

Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan pengobatan yang efektif untuk

mengobati abses perianal atau perirektal.

3.6.1 Abses perianal

Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi lokal di kantor, klinik,

atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada lokasinya yang sulit

mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan sampai ke bagian

subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. “Dog ear" yang timbul setelah insisi

dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka dibiarkan terbuka dan Sitz bath dapat

dimulai pada hari berikutnya.

3.6.2 Abses ischiorektal

Abses ischiorektal dapat menyebabkan pembengkakan yang luas pada fossa

ischiorektal yang melibatkan satu atau kedua sisi, membentuk abses horse shoe. Abses

iskiorektalis sederhana didrainase melalui sayatan pada kulit di atasnya. Abses tapal kuda

membutuhkan drainase sampai ke ruang postanal dalam dan sering membutuhkan insisi lebih

dari satu atau pada kedua ruang iskiorektalis.

3.6.3 Abses i nters f in gt er ik


Drainase dari abses Horse


Abses intersfingter sangat sulit untuk didiagnosa karena mereka hanya menghasilkan

sedikit pembengkakan dan tanda-tanda infeksi perianal. Nyeri biasanya digambarkan sebagai

nyeri yang jauh didalam lubang anus, dan biasanya diperburuk oleh batuk atau bersin. Rasa

nyeri tersebut begitu hebat sehingga biasanya menghalangi pemeriksaan colok dubur.

Diagnosis dibuat berdasarkan kecurigaan yang tinggi dan biasanya membutuhkan

pemeriksaan di bawah anestesi. Setelah teridentifikasi, abses intersfingerik dapat di drainase

melalui sfingterotomi internal yang posterior.

3.6.4 Abses Supralevator

Jenis abses ini jarang ditemui dan biasanya sulit didiagnosa. Karena kedekatannya

dengan rongga peritoneal, abses supralevator dapat meniru kelainan pada intra-abdomen.

Pada pemeriksaan colok dubur bisa didapatkan massa yang menonjol diatas cincin anorektal.

Asal dari sebuah abses mesti dipastikan sebelum memberikan pengobatan. Ini penting oleh

karena apabila abses supralevator terbentuk sekunder dari suatu abses intersfingerik yang

bergerak ke atas, maka abses mesti di drainase melewati rektum. Bila abses di drainase

melewati fossa ischiorektal maka fistula suprasfingterik dapat terbentuk. Bila suatu abses

supralevator terbentuk sekunder dari suatu abses ischiorektal yang bergerak ke atas, maka

abses mesti di drainase melewati fossa ischiorektal. Drainase dari abses in melewati rektum

dapat membentuk fistula ekstrasfingterik. Apabila abses supralevator terbentuk sekunder dari

suatu penyakit intra – abdomen , maka penyebab mesti diobati dan abses di drainase

melewati rute paling langsung (transabdominal, rektal atau melalui fossa ischiorektal).6




Teknik Insisi & Drainase


3.7 Komplikasi

Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Kelenjar

intersfingterik terletak antara sfingter internal dan eksternal anus dan seringkali dikaitkan

dengan pembentukan abses. Fistula anorektal timbul oleh karena obstruksi dari kelenjar

dan/atau kripta anal, dimana ia dapat diidentifikasi dengan adanya sekresi purulen dari

kanalis anal atau dari kulit perianal sekitarnya. Etiologi lain dari fistula anorektal adalah

multifaktorial dan termasuk penyakit divertikular, IBD, keganasan, dan infeksi yang

terkomplikasi, seperti tuberkulosis.

Klasifikasi menurut Parks dan persentase fistula anorektal adalah:

1. Intersfingerik 70%

2. Transfingterik 23%

3. Ekstrasfingterik 5%

4. Suprasfingterik 2%


Patofisiologi pembentukan fistula


• Fistula intersfingterik ditemukan antara sfingter internal dan eksternal.

• Fistula transfingterik memanjang dari sfingter eksternal ke fosa ischiorektalis.

• Fistula extrasfingterik menghubungkan rektum ke kulit melalui m. levator ani.

• Fistula suprasfingterik memanjang dari potongan intersphincteric melalui otot

puborectalis, keluar kulit setelah melintasi m. levator ani.3

3.8 Hasil dan Prognosis


Tipe – Tipe fistula

Tipe – Tipe fistula


Sekitar dua pertiga pasien dengan abses anorektal yang diobati dengan insisi dan

drainase atau dengan drainase spontan akan mendapat komplikasi sebuah fistula anorektal

kronis.

Tingkat kekambuhan fistula anorektal setelah fistulotomi, fistulektomi, atau penggunaan

seton adalah sekitar 1,5%. Tingkat keberhasilan pengobatan bedah primer dengan fistulotomy

tampaknya cukup baik.3

IV. KESIMPULAN

Walaupun sebuah abses anorektal dapat terlihat sebagai sesuatu yang hal yang tidak

berbahaya, namun tatalaksana dari abses tersebut mempunyai dampak terhadap perjalanan

penyakit dan prognosis. Oleh karena itu, anatomi dan patofisiologi dari abses anorektal mesti

dimengerti agar tatalaksana dilaksanakan berdasarkan patofisiologi dari penyebab abses

masing –masing. Pengertian mengenai patofisiologi mesti dimengrti agar tatalaksana lanjut

dapat dilakukan apabila diperlukan oleh pasien.



V. DAFTAR PUSTAKA 1. Medline plus. Dapat di tinjau pada:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001519.htm

2. Perianal abscess.pdf

3. Perianal Abscess, oleh Andre Hebra, MD; Chief editor: John Geibel, MD, Medscape

Reference. Dapat ditinjau di: http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview

4. Chapter 297. Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders, oleh Susan L.

Gearheart, Harrison’s online. Dapat ditinjau di:

http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx?

aID=9132775&searchStr=perianal+abscess#9132775

1. Chapter 88. Anorectal Disorders, oleh Brian E. Burgess. Tintinalli’s Emergency

Medicine. Dapat di tinjau di:http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx?


2. Chapter 29. Colon, Rectum, and Anus, oleh Kelli M. Bullard Dunn and David A.

Rothenberger. Dapat di tinjau di: http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx?



http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001519.htm

http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview

79580953-perianal-abses

Documents