61769822 kumpulan nanda nic noc

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif(1)

2.Pola Nafas tidak efektif(2)

3.Gangguan Pertukaran gas(3)

4.Kurang Pengetahuan(4)

5.Risiko Aspirasi(4)

6.Hipertermia(5)

7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh(6)

8.Defisit Volume Cairan(7)

9.Kelebihan Volume Cairan(8)

10.Risiko infeksi(8)

11.Intoleransi aktivitas(9)

12.Kerusakan integritas kulit(10)

13.Kecemasan(11)

14.Takut12

15.Penurunan curah jantung12

16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif13

17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif14

18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif15

19.Perfusi jaringan renal tidak efektif16

20.Defisit perawatan diri17

21.Risiko gangguan integritas kulit17

22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh18

23.Nyeri akut19

24.Nyeri Kronis20

25. Gangguan mobilitas fisik21

26.Risiko trauma22

27.Risiko Injury23

28.Mual24

29.Diare24

30.Konstipasi25

31.Gangguan pola tidur26

32.Retensi urin27

33.Kerusakan integritas jaringan27

34.Gangguan body image28

35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif29

36.Kelelahan29

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas tidakNOC:

efektif berhubungan dengan:Respiratory status :Pastikankebutuhan oral/tracheal

-Infeksi, disfungsiVentilationsuctioning.

neuromuskular, hiperplasiaRespiratory status :Berikan O2 l/mnt, metode

dinding bronkus, alergiAirway patencyAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas

jalan nafas, asma, traumaAspiration Controldalam

-Obstruksi jalan nafas :Setelah dilakukan tindakanPosisikanpasien untuk memaksimalkan

spasme jalan nafas, sekresikeperawatan selamaventilasi

tertahan, banyaknya..pasienLakukan fisioterapi dada jika perlu

mukus, adanya jalan nafasmenunjukkan keefektifanKeluarkan sekret dengan batuk atau

buatan, sekresi bronkus,jalan nafas dibuktikansuction

adanya eksudat di alveolus,dengan kriteria hasil :Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

adanya benda asing di jalanMendemonstrasika

tambahan

nafas.nbatukefektifdanBerikan bronkodilator :

DS:suara nafas yang bersih,

-Dispneutidakadasianosis dan-

-.

DO:dyspneu(mampu-

-Penurunan suara nafasmengeluarkansputum,Monitor status hemodinamik

-Orthopneubernafasdengan

-Cyanosismudah, tidak ada pursedBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl

-Kelainan suara nafas (rales,lips)Lembab

Berikan antibiotik :

wheezing)Menunjukkan jalan

-.

Kesulitan berbicaranafas yang paten(klien.

-Batuk, tidak efekotif atautidakmerasatercekik,

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

tidak adairama nafas,frekuensikeseimbangan.

-Produksi sputumpernafasandalam

Monitor respirasi dan status O2

-Gelisahrentang normal,tidak

-Perubahan frekuensi danadasuaranafasPertahankan hidrasi yang adekuat untuk

irama nafasabnormal)mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang

Mampu

penggunaan peralatan :O2,Suction,

mengidentifikasikan dan

Inhalasi.

mencegahfaktoryang

penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal


Masalah Kolaborasi


Pola Nafas tidak efektifNOC:NIC:

berhubungan dengan :Respiratory status : Posisikan pasien untuk memaksimalkan

-HiperventilasiVentilationventilasi

-Penurunan energi/kelelahanRespiratorystatus : Pasang mayo bila perlu

-Perusakan/pelemahanAirway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu

-muskulo-skeletalVital sign Status Keluarkansekretdenganbatukatau

Kelelahan otot pernafasansuction

-Hipoventilasi sindromSetelah dilakukan tindakan

Auskultasi suara nafas, catat adanya

-Nyerikeperawatan selamasuara tambahan

-Kecemasan..pasien menunjukkan Berikan bronkodilator :

-Disfungsi Neuromuskulerkeefektifan pola nafas,-..

-Obesitasdibuktikan dengan kriteria.

-Injuri tulang belakanghasil: Berikan pelembab udara Kassa basah

Mendemonstrasikan

DS:suaraNaCl Lembab

batukefektifdan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

-Dyspneanafasyang bersih,tidak

keseimbangan.

-Nafas pendekadasianosisdan

Monitor respirasi dan status O2

DO:dyspneu(mampusecret

- Penurunan tekananmengeluarkansputum,Bersihkanmulut,hidungdan

inspirasi/ekspirasitrakea

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 2

Created By Sam.Ns

Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 24 x /mnt

mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas


Masalah Kolaborasi


Gangguan Pertukaran gasNOC:NIC :

Berhubungan dengan :Respiratory Status : Gas Posisikanpasien untuk memaksimalkan

ketidakseimbangan perfusiexchangeventilasi

ventilasiKeseimbanganasamPasang mayo bila perlu

perubahan membranBasa, ElektrolitLakukan fisioterapi dada jika perlu

kapiler-alveolarRespiratoryStatus: Keluarkansekretdenganbatukatau

DS:ventilationsuction

sakit kepala ketika bangunVital Sign Status Auskultasisuaranafas,catatadanya

DyspnoeSetelah dilakukan tindakansuara tambahan

Gangguan penglihatankeperawatanselama.Berikan bronkodilator ;

DO:Gangguanpertukaran-.

Penurunan CO2pasienteratasidengan-.

Takikardikriteria hasi:MendemoBarikan pelembab udara

Hiperkapnia Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

Keletihannstrasikanpeningkatankeseimbangan.

IritabilitasventilasidanoksigenasiMonitor respirasi dan status O2

Hypoxiayang adekuatMemelihaCatatpergerakandada,amati

kebingungankesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

ra kebersihan paru paru

sianosisretraksiototsupraclaviculardan

danbebasdaritanda

warna kulit abnormalintercostal

tandadistress

Monitor suara nafas, seperti dengkur

(pucat, kehitaman)pernafasan

HipoksemiaMendemonstrasikan Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

hiperkarbiabatukefektifdansuarakussmaul,hiperventilasi, cheynestokes,

biot

AGD abnormalnafas yang bersih, tidak

Auskultasi suara nafas, catat area

pH arteri abnormaladasianosisdan

frekuensi dan kedalamandyspneu(mampupenurunan/ tidakadanyaventilasi dan

suara tambahan

nafas abnormalmengeluarkansputum,

Monitor TTV, AGD, elektrolit danststus

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursedmental

Observasisianosiskhususnya membran

lips)

Tandatandavitalmukosa

Jelaskan pada pasien dan keluarga

dalam rentang normal

AGDdalambatastentang persiapantindakan dantujuan

penggunaan alat tambahan (O2, Suction,

normal

Inhalasi)

Statusneurologis

Auskultasibunyi jantung,jumlah,irama

dalam batas normaldan denyut jantung

Rencana keperawatan


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Masalah Kolaborasi

Kurang PengetahuanNOC:NIC :

Berhubungan dengan :Kowlwdge : diseaseKaji tingkat pengetahuan pasien dan

keterbatasan kognitif,processkeluarga

interpretasi terhadapKowledge : healthJelaskan patofisiologi dari penyakit dan

informasi yang salah,Behaviorbagaimana hal ini berhubungan dengan

kurangnya keinginan untukSetelah dilakukan tindakananatomi dan fisiologi, dengan cara yang

mencari informasi, tidakkeperawatan selama .tepat.

mengetahui sumber-sumberpasien menunjukkanGambarkan tanda dan gejala yang biasa

informasi.pengetahuan tentangmuncul pada penyakit, dengan cara

proses penyakit denganyang tepat

DS: Menyatakan secara verbalkriteria hasil:Gambarkanprosespenyakit,dengan

Pasien dan keluargacara yang tepat

adanya masalahmenyatakanIdentifikasikemungkinanpenyebab,

DO: ketidakakuratanpemahaman tentangdengan cara yang tepat

mengikuti instruksi,penyakit, kondisi,Sediakan informasi pada pasien tentang

perilaku tidak sesuaiprognosis dan programkondisi, dengan cara yang tepat

pengobatanSediakanbagikeluargainformasi

Pasien dan keluarga

tentang kemajuan pasien dengan cara

mampu melaksanakanyang tepat

prosedur yangDiskusikanpilihanterapiatau

dijelaskan secara benar

penanganan

Pasien dan keluarga

Dukungpasienuntukmengeksplorasi

mampu menjelaskan

atau mendapatkansecondopinion

kembali apa yang

dengancarayangtepatatau

dijelaskan perawat/tim

diindikasikan

kesehatan lainnya

Eksplorasikemungkinansumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat


Masalah Kolaborasi


Risiko AspirasiNOC :NIC:

DO:Respiratory Status :Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

-Peningkatan tekananVentilationdan kemampuan menelan

dalam lambungAspiration controlMonitor status paru

- elevasi tubuh bagian atasSwallowing StatusPelihara jalan nafas

-penurunan tingkatSetelah dilakukan tindakanLakukan suction jika diperlukan

kesadarankeperawatan selama.Cek nasogastrik sebelum makan

-peningkatan residupasien tidak mengalamiHindari makan kalau residu masih

-lambungaspirasi dengan kriteria:banyak

menurunnya fungsiKlienPotong makanan kecil kecil

sfingter esofagus

dapat bernafas denganHaluskan obat sebelumpemberian

-gangguan menelan

mudah, tidak irama,Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

-NGT

-Penekanan reflek batukfrekuensi pernafasanmakan

dan gangguan refleknormalPasien

-Penurunan motilitas

gastrointestinalmampu menelan,

mengunyah tanpa

terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral

hygiene


Created By Sam.Ns

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal


Masalah Kolaborasi


HipertermiaNOC:NIC :

Berhubungan dengan :ThermoregulasiMonitor suhu sesering mungkin

-penyakit/ traumaMonitor warna dan suhu kulit

-peningkatanSetelah dilakukan tindakanMonitor tekanan darah, nadi dan RR

metabolismekeperawatanMonitor penurunan tingkat kesadaran

-aktivitas yangselama..pasien

Monitor WBC, Hb, dan Hct

berlebihmenunjukkan :

Monitor intake dan output

-dehidrasiSuhu tubuh dalam batas

Berikan anti piretik:

normal dengan kreiteria

DO/DS:Kelola Antibiotik:..

hasil:

kenaikan suhuSuhu 36Selimuti pasien

tubuh diatas rentang 37CNadi danBerikan cairan intravena

normalKompres pasien pada lipat paha dan

serangan atauRR dalam rentangaksila

konvulsi (kejang)normalTingkatkan sirkulasi udara

kulit kemerahanTidak adaTingkatkan intake cairan dan nutrisi

pertambahan RRperubahan warna kulitMonitor TD, nadi, suhu, dan RR

takikardidan tidak ada pusing,Catat adanya fluktuasi tekanan

Kulit terabamerasa nyamandarah

panas/ hangatMonitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)


Masalah KolaborasiTujuan dan Kriteria HasilIntervensi


Created By Sam.Ns

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:

Nyeri abdomen Muntah Kejang perut Rasa penuh tiba-tiba setelah makanDO:

Diare Rontok rambut yang berlebih Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah

NOC:

a.Nutritional status: Adequacy of nutrient

b.Nutritional Status : food and Fluid Intake

c. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding capacity

Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval


Masalah Kolaborasi


Defisit Volume CairanNOC:NIC :

Berhubungan dengan:Fluid balance Pertahankan catatan intake dan

-Kehilangan volume cairanHydrationoutput yang akurat

secara aktifNutritional Status : FoodMonitor status hidrasi ( kelembaban

-Kegagalan mekanismeand Fluid Intakemembranmukosa,nadiadekuat,

pengaturanSetelah dilakukan tindakantekanandarahortostatik),jika

keperawatanselama..diperlukan

DS :defisitvolumecairan

Monitorhasillabyangsesuai

-Hausteratasidengankriteriadengan retensi cairan(BUN,Hmt ,

DO:hasil:

osmolalitas urin,albumin,total

-Penurunan turgorMempertahankanurine

protein )

kulit/lidahoutputsesuaidengan

Monitor vital sign setiap 15menit 1

-Membran mukosa/kulitusia dan BB, BJ urine

keringnormal,darah,nadi,jam

-Peningkatan denyut nadi,Tekanan Kolaborasi pemberian cairan IV

penurunan tekanan darah,suhu tubuh dalam batasMonitor status nutrisi

penurunannormalBerikan cairan oral

volume/tekanan nadiTidakadatandatanda

Berikanpenggantiannasogatrik

-Pengisian vena menurundehidrasi,Elastisitas

-Perubahan status mentalturgorkulitbaik,sesuai output (50 100cc/jam)

-Konsentrasi urinemembranmukosaDorongkeluarga untukmembantu

meningkatlembab, tidak ada rasapasien makan

-Temperatur tubuhhaus yang berlebihanKolaborasi dokter jika tanda cairan

-meningkatOrientasiterhadapberlebih muncul meburuk

Kehilangan berat badanwaktu dan tempat baikAtur kemungkinan tranfusi

secara tiba-tibaJumlahdanirama


Created By Sam.Ns

-Penurunan urine outputpernapasandalam

-HMT meningkatbatas normal

-KelemahanElektrolit,Hb,Hmt

dalam batas normal

pH urin dalam batas

normal

Intakeoraldan

intravena adekuat

Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam


Masalah Kolaborasi


Kelebihan Volume CairanNOC :NIC :

Berhubungan dengan :Electrolit Pertahankan catatan intake dan

- Mekanismeand acid baseoutput yang akurat

pengaturan melemahbalance Pasang urin kateter jika diperlukan

- Asupan cairanFluid

Monitor hasil lab yang sesuai

berlebihanbalance

DO/DS :Hydrationdengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

Berat badanSetelah dilakukan tindakanosmolalitas urin )

meningkat pada waktu yangkeperawatan selama .Monitor vital sign

singkatKelebihan volume cairanMonitor indikasi retensi / kelebihan

Asupan berlebihanteratasi dengan kriteria:cairan (cracles, CVP , edema, distensi

dibanding outputTerbebasvena leher, asites)

Distensi vena jugularisdari edema, efusi, Kaji lokasi dan luas edema

Perubahan pada polaanaskara

Monitor masukan makanan / cairan

nafas, dyspnoe/sesak nafas,Bunyi nafas

orthopnoe, suara nafasMonitor status nutrisi

bersih, tidak ada

abnormal (Rales atau crakles),dyspneu/ortopneu Berikan diuretik sesuai interuksi

, pleural effusion

TerbebasKolaborasi pemberian obat:

Oliguria, azotemia

dari distensi vena

Perubahan status....................................

jugularis,

mental, kegelisahan,MemeliharaMonitor berat badan

kecemasanMonitorelektrolit

tekananvena sentral,

Monitortanda dan gejala dari

tekanankapilerparu,

odema

outputjantungdan

vital sign DBN

Terbebas

darikelelahan,

kecemasanatau

bingung


Masalah Kolaborasi



Created By Sam.Ns

Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko :

Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Penyakit kronik Imunosupresi Malnutrisi Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC :

Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :

Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam


Masalah Kolaborasi


Intoleransi aktivitasNOC :NIC :

Berhubungan dengan :Self Care :Observasi adanya pembatasan

Tirah BaringADLsklien dalam melakukan aktivitas

atau imobilisasiToleransiKaji adanya faktor yang

Kelemahanaktivitasmenyebabkan kelelahan

menyeluruhKonservasiMonitor nutrisi dan sumber

Ketidakseimbeneergienergi yang adekuat

angan antara supleiSetelah dilakukan tindakanMonitor pasien akan adanya

oksigen dengankeperawatan selama .kelelahan fisik dan emosi secara

kebutuhanPasien bertoleransi terhadapberlebihan

Gaya hidup yangaktivitas dengan KriteriaMonitor respon kardivaskuler

dipertahankan.Hasil :Berpartisipaterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,

sesak nafas, diaporesis, pucat,

DS:

si dalam aktivitas fisikperubahan hemodinamik)

Melaporkan secaratanpa disertaiMonitor pola tidur dan lamanya

verbal adanya kelelahanpeningkatan tekanantidur/istirahat pasien

atau kelemahan.darah, nadi dan RRKolaborasikan dengan Tenaga

Adanya dyspneuMampuRehabilitasi Medik dalam

atau ketidaknyamananmelakukan aktivitasmerencanakan progran terapi yang

saat beraktivitas.sehari hari (ADLs) secaratepat.


Created By Sam.Ns

DO :mandiriKeseimbangBantu klien untuk

Respon abnormalmengidentifikasi aktivitas yang mampu

an aktivitas dan istirahatdilakukan

dari tekanan darah atauBantu untuk memilih aktivitas

nadi terhadap aktifitaskonsisten yang sesuai dengan

Perubahan ECG :kemampuan fisik, psikologi dan sosial

aritmia, iskemiaBantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual


Masalah Kolaborasi


Kerusakan integritas kulitNOC :NIC : Pressure Management

berhubungan dengan :Tissue Integrity : Skin andAnjurkanpasienuntukmenggunakan

Eksternal :Mucous Membranespakaian yang longgar

-Hipertermia atauWound Healing : primer danHindari kerutan pada tempat tidur

-hipotermiasekunderJagakebersihan kulit agar tetap bersih

Substansi kimiaSetelah dilakukan tindakandan kering

-Kelembabankeperawatanselama..Mobilisasipasien(ubah posisipasien)

-Faktor mekanik (misalnya :kerusakanintegritaskulit

setiap dua jam sekali

alat yang dapatpasienteratasidengan

Monitor kulit akan adanya kemerahan

menimbulkan luka,kriteria hasil:

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

tekanan, restraint)Integritas

derah yang tertekan

-Immobilitas fisikkulityangbaikbisa

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

-Radiasidipertahankan

Monitor status nutrisi pasien

-Usia yang ekstrim(sensasi,elastisitas,

Memandikan pasien dengan sabun dan air

-Kelembaban kulittemperatur,hidrasi,

-Obat-obatanpigmentasi)hangat

Internal :TidakadaKajilingkungandanperalatan yang

-Perubahan statusluka/lesi pada kulitmenyebabkan tekanan

metabolikPerfusiObservasiluka:lokasi,dimensi,

-Tonjolan tulangjaringan baikkedalamanluka,karakteristik,warna

-Defisit imunologiMenunjukkacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-

-Berhubungan dengann pemahamandalamtanda infeksi lokal, formasi traktus

dengan perkembanganprosesperbaikankulitAjarkan pada keluarga tentang luka dan

-Perubahan sensasidanmencegahperawatan luka

-Perubahan status nutrisiterjadinyasederaKolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,

-(obesitas, kekurusan)berulangMampuvitamin

Perubahan status cairanCegah kontaminasi feses dan urin

-Perubahan pigmentasimelindungikulitdanLakukan tehnik perawatanlukadengan

-Perubahan sirkulasimempertahankandansteril

-Perubahan turgorkelembaban kulitBerikan posisi yang mengurangi tekanan

(elastisitas kulit)perawatan alamipada luka

DO:Menunjukka

nterjadinyaproses

-Gangguan pada bagian


Created By Sam.Ns

tubuhpenyembuhan luka

Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)


Masalah Kolaborasi


Kecemasan berhubunganNOC :NIC :

dengan-Kontrol kecemasanAnxiety Reduction (penurunan

Faktor keturunan, Krisis-Kopingkecemasan)

situasional, Stress, perubahanSetelahdilakukanasuhanGunakanpendekatanyang

status kesehatan, ancamanselamaklienmenenangkan

kematian, perubahan konsepkecemasanteratasidgn Nyatakan dengan jelas harapan

diri, kurang pengetahuan dankriteria hasil:terhadap pelaku pasien

hospitalisasiKlienmampuJelaskan semua prosedur dan apa

DO/DS:mengidentifikasidanyang dirasakan selama prosedur

mengungkapkan gejalaTemanipasien untukmemberikan

-Insomniacemaskeamanan dan mengurangi takut

-Kontak mata kurangMengidentifikasi, Berikan informasi faktual mengenai

-Kurang istirahat

mengungkapkandandiagnosis, tindakan prognosis

-Berfokus pada diri sendiri

menunjukkantehnikLibatkankeluargauntuk

-Iritabilitas

untukmengontolmendampingi klien

-Takut

cemasInstruksikanpada pasienuntuk

-Nyeri perut

Vitalsign dalambatasmenggunakan tehnik relaksasi

-Penurunan TD dan denyut

normal Dengarkan dengan penuh perhatian

nadi

Posturtubuh,ekspresiIdentifikasi tingkat kecemasan

-Diare, mual, kelelahan

-Gangguan tidurwajah,bahasatubuh Bantu pasien mengenal situasi yang

-Gemetardantingkataktivitasmenimbulkan kecemasan

-Anoreksia, mulut keringmenunjukkanDorongpasienuntuk

berkurangnya

-Peningkatan TD, denyutmengungkapkanperasaan, ketakutan,

kecemasan

nadi, RRpersepsi

pemberianobatanti

-Kesulitan bernafasKelola

-Bingungcemas:........

Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan KriteriaIntervensi

Hasil

Takut berhubungan denganNOC :Anxiety controlNIC:

efek terhadap gaya hidup,Fear controlCoping Enhancement

kebutuhan injeksi secaraSetelahdilakukanJelaskan pada pasien tentang proses

mandiri, komplikasi DM, ditandaitindakankeperawatanpenyakit

denganselama......takutklienJelaskan semua tes dan pengobatan pada

DS : Peningkatanteratasidengankriteriapasien dan keluargapositifketika

ketegangan,panik, penurunanhasil :Memiliki informasiSediakanreninforcement

kepercayaan diri, cemas-pasienmelakukanperilakuuntuk

DO :untukmengurangimengurangi takutyang

Penurunan produktivitas,takutSediakanperawatan

kemampuan belajar,-Menggunakanberkesinambungan

kemampuan menyelesaikantehnik relaksasiKurangi stimulasi lingkungan yang dapat

masalah, mengidentifikasi obyek-Mempertahankanmenyebabkan misinterprestasiverbal

ketakutan, peningkatanhubungan sosial danDorongmengungkapkansecara

kewaspadaan, anoreksia, mulutfungsi peranperasaan, persepsi dan rasa takutnya

kering, diare, mual, pucat,-MengontrolPerkenalkan dengan orang yang mengalami


Created By Sam.Ns

muntah, perubahan tanda-tandarespon takutpenyakit yang sama

vitalDorong klien untuk mempraktekan tehnik

relaksasi


Masalah Kolaborasi


Penurunan curah jantungNOC :NIC :

b/d gangguan irama jantung,Cardiac PumpEvaluasi adanya nyeri dada

stroke volume, pre load daneffectivenessCatat adanya disritmia jantung

afterload, kontraktilitasCirculation StatusCatatadanyatandadangejala

jantung.Vital Sign Statuspenurunan cardiac putput

DO/DS:Tissue perfusion: periferMonitorstatuspernafasanyang

Setelahdilakukanasuhanmenandakan gagal jantung

-Aritmia, takikardia,

selamapenurunanMonitor balance cairan

bradikardia

kardiakoutputklienMonitorresponpasien terhadapefek

-Palpitasi, oedem

teratasidengankriteriapengobatan antiaritmia

-Kelelahan

hasil:Atur periode latihan dan istirahat untuk

-Peningkatan/penurunan JVPTanda Vital dalammenghindari kelelahan

-Distensi vena jugularis

rentang normalMonitor toleransi aktivitas pasien

- Kulit dingin dan lembab

(Tekanan darah, Nadi,Monitoradanyadyspneu, fatigue,

-Penurunan denyut nadi

respirasi)

perifertekipneu dan ortopneu

Dapat mentoleransi

-Oliguria, kaplari refillAnjurkan untuk menurunkan stress

aktivitas, tidak ada

lambatMonitor TD, nadi, suhu, dan RR

kelelahan

- Nafas pendek/ sesak nafasMonitor VS saat pasien berbaring, duduk,

Tidak ada edema paru,

-Perubahan warna kulitatau berdiri

perifer, dan tidak ada

- Batuk, bunyi jantung S3/S4AuskultasiTD padakedualengan dan

asites

-Kecemasanbandingkan

Tidak ada penurunan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

kesadaran

dan setelah aktivitas

AGD dalam batas

Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

normal

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Tidak ada distensi vena

Monitor pola pernapasan abnormal

leher

Monitorsuhu, warna, dankelembaban

Warna kulit normal

kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadiyangmelebar,bradikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

Jelaskanpadapasientujuandari

pemberian oksigen

Sediakan informasi untuk mengurangi

stress

Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik,nitrogliserin dan vasodilator

untukmempertahankankontraktilitas


Created By Sam.Ns

jantung

Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan


Masalah Kolaborasi


Perfusi jaringanNOC :NIC :

kardiopulmonal tidakCardiac pumpMonitor nyeri dada (durasi,

efektif b/d gangguan afinitasEffectivenessintensitas dan faktor-faktor presipitasi)

Hb oksigen, penurunanCirculation statusObservasi perubahan ECG

konsentrasi Hb, Hipervolemia,Tissue Prefusion :Auskultasi suara jantung dan paru

Hipoventilasi, gangguancardiac, periferalMonitor irama dan jumlah denyut

transport O2, gangguan aliranVital Sign Statusljantung

arteri dan vena

Setelah dilakukan asuhanMonitor angka PT, PTT dan AT

DS:selamaMonitor elektrolit (potassium dan

ketidakefektifan perfusimagnesium)

-Nyeri dada

jaringan kardiopulmonalMonitor status cairan

-Sesak nafas

teratasi dengan kriteriaEvaluasi oedem perifer dan denyut

DO

hasil:

nadi

-AGD abnormalTekana

Monitor peningkatan kelelahan dan

-Aritmia

n systole dan diastole

-Bronko spasmekecemasan

dalam rentang yang

-Kapilare refill > 3 dtkInstruksikan pada pasien untuk

diharapkan

-Retraksi dadaCVPtidak mengejan selama BAB

-Penggunaan otot-ototJelaskan pembatasan intake kafein,

dalam batas normal

tambahansodium, kolesterol dan lemak

Nadi

Kelola pemberian obat-obat:

perifer kuat dan

analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,

simetris

Tidakvasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat (batasi

ada oedem perifer dan

pengunjung, kontrol stimulasi

asites

Denyutlingkungan)

jantung, AGD, ejeksi

fraksi dalam batas

normalBunyi

jantung abnormal

tidak adaNyeri

dada tidak adaKelelah

an yang ekstrim tidak

adaTidak

ada

ortostatikhipertensi


Created By Sam.Ns


Masalah Kolaborasi


Perfusi jaringan cerebralNOC :NIC :

tidak efektif b/d gangguanCirculation statusMonitor TTV

afinitas Hb oksigen,Neurologic statusMonitor AGD, ukuran pupil,

penurunan konsentrasi Hb,Tissue Prefusion :ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Hipervolemia, Hipoventilasi,cerebralMonitor adanya diplopia, pandangan

gangguan transport O2,Setelah dilakukan asuhankabur, nyeri kepala

gangguan aliran arteri danselamaMonitor level kebingungan dan

venaketidakefektifan perfusiorientasi

DOjaringan cerebral teratasiMonitor tonus otot pergerakan

dengan kriteria hasil:Monitor tekanan intrkranial dan

-Gangguan status mentalTekanarespon nerologis

-Perubahan perilaku

n systole dan diastoleCatat perubahan pasien dalam

-Perubahan respon motorik

dalam rentang yangmerespon stimulus

-Perubahan reaksi pupil

diharapkanMonitor status cairan

-Kesulitan menelanTidak

Pertahankan parameter

-Kelemahan atau paralisis

ada

ekstrermitashemodinamik

ortostatikhipertensi

-Abnormalitas bicaraTinggikan kepala 0-45o tergantung

Komuni

pada konsisi pasien dan order medis

kasi jelas

Menunj ukkan konsentrasi dan orientasi

Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala


Masalah Kolaborasi


Perfusi jaringanNOC :NIC :

gastrointestinal tidakBowl EliminationMonitor TTV

efektif b/d gangguan afinitasCirculation statusMonitor elektrolit

Hb oksigen, penurunanElectrolite and AcidMonitor irama jantung

konsentrasi Hb, Hipervolemia,Base BalanceCatat intake dan output secara

Hipoventilasi, gangguanFluid Balanceakurat

transport O2, gangguan aliran

HidrationKaji tanda-tanda gangguan

arteri dan vena

Tissue perfusionkeseimbangan cairan dan elektrolit

DS::abdominal organs(membran mukosa kering, sianosis,

Setelah dilakukan asuhanjaundice)

-Nyeri

selamaKelola pemberian suplemen

-perut

ketidakefektifan perfusielektrolit sesuai order

-Mual

jaringan gastrointestinalKolaborasi dengan ahli gizi jumlah

DO

teratasi dengan kriteriakalori dan jumlah zat gizi yang

-Distensi abdominal

hasil:dibutuhkan

-Bising usus turun/ tidak adaJumlah,

Pasang NGT jika perlu

warna, konsistensi danMonitor output gaster

bau feses dalam batas

normal

Tidak ada nyeri perut

Bising usus normal

Tekana n systole dan diastole dalam rentang normal


Created By Sam.Ns

Distensi vena leher tidak ada Ganggu an mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan

Intake output seimbang

Tidak ada oedem perifer dan asites

Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membra n mukosa lembab

Hemato krit dalam batas normal


Masalah Kolaborasi


Perfusi jaringan renalNOC :NIC :

tidak efektif b/d gangguanCirculation statusObservasi status hidrasi

afinitas Hb oksigen,Electrolite and Acid(kelembaban membran mukosa, TD

penurunan konsentrasi Hb,Base Balanceortostatik, dan keadekuatan dinding

Hipervolemia, Hipoventilasi,Fluid Balancenadi)

gangguan transport O2,HidrationMonitor HMT, Ureum, albumin, total

gangguan aliran arteri danTissue Prefusion : renalprotein, serum osmolalitas dan urin

venaUrinari eliminationObservasi tanda-tanda cairan

DOSetelah dilakukan asuhanberlebih/ retensi (CVP menigkat,

selamaoedem, distensi vena leher dan asites)

-Penigkatan rasio ureumketidakefektifan perfusiPertahankan intake dan output

kreatinin

jaringan renal teratasisecara akurat

-Hematuria

dengan kriteria hasil:Monitor TTV

-Oliguria/ anuria

TekanaPasien Hemodialisis:

-Warna kulit pucat

n systole dan diastoleObservasi terhadap dehidrasi, kram

-Pulsasi arterial tidak teraba

dalam batas normalotot dan aktivitas kejang

TidakObservasi reaksi tranfusi

ada gangguan mental,Monitor TD

orientasi kognitif danMonitor BUN, Creat, HMT dan

kekuatan ototNa, K,elektrolit

Timbang BB sebelum dan sesudah

Cl, Ca, Mg, BUN, Creatprosedur

dan Biknat dalamKaji status mental

batas normalTidakMonitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:

ada distensi venaKaji temperatur, TD, denyut perifer,

leherTidakRR dan BB

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit

ada bunyi paruselama prosedur

tambahanIntakeMonitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan

output seimbang


Created By Sam.Ns

Tidakpenampakan cairan

ada oedem perifer danMonitor tanda-tanda infeksi

asites

Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membra n mukosa lembab

Hemato krit dbn

Warna dan bau urin dalam batas normal


Masalah Kolaborasi


Defisit perawatan diriNOC :NIC :

Berhubungan dengan :Self care : Activity ofSelf Care assistane : ADLs

penurunan atau kurangnyaDaily Living (ADLs)Monitor kemempuan klien untuk

motivasi, hambatanSetelah dilakukan tindakanperawatan diri yang mandiri.

lingkungan, kerusakankeperawatan selama .Monitor kebutuhan klien untuk alat-

muskuloskeletal, kerusakanDefisit perawatan dirialat bantu untuk kebersihan diri,

neuromuskular, nyeri,teratas dengan kriteriaberpakaian,berhias, toileting dan

kerusakan persepsi/ kognitif,hasil:makan.

kecemasan, kelemahan danKlien terbebas dari bauSediakan bantuan sampai klien

kelelahan.badanmampu secara utuh untuk melakukan

DO :Menyatakanself-care.

kenyamanan terhadapDorong klien untuk melakukan

ketidakmampuan untukkemampuan untukaktivitas sehari-hari yang normal sesuai

mandi, ketidakmampuanmelakukan ADLskemampuan yang dimiliki.

untuk berpakaian,Dapat melakukan ADLSDoronguntuk melakukansecara

ketidakmampuan untuk

dengan bantuanmandiri, tapi beri bantuan ketika klien

makan, ketidakmampuan

tidak mampu melakukannya.

untuk toileting

Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorongkemandirian,untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien

tidak mampu untuk melakukannya.

Berikanaktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika

mendorongpelaksanaanaktivitas

sehari-hari.

Rencana keperawatan


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Masalah Kolaborasi

Risiko gangguan integritasNOC :NIC : Pressure Management

kulit- Tissue Integrity : Skin andAnjurkanpasien untukmenggunakan

Faktor-faktor risiko:Mucous Membranespakaian yang longgar

-Status NutrisiHindari kerutan padaa tempat tidur

Eksternal :-Tissue Perfusion:periferJaga kebersihan kulit agar tetap bersih

-Hipertermia atau-Dialiysis Access Integritydan kering

hipotermiaMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

-Substansi kimiaSetelah dilakukan tindakan

setiap dua jam sekali

-Kelembaban udarakeperawatanselama.

Monitor kulit akan adanya kemerahan

-Faktor mekanikGangguanintegritaskulit

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

(misalnya : alat yangtidak terjadi dengan kriteria

derah yang tertekan

dapat menimbulkan luka,hasil:

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

tekanan, restraint)Integritaskulityang

Monitor status nutrisi pasien

-Immobilitas fisikbaik bisa dipertahankan

Memandikan pasien dengan sabun dan air

-RadiasiMelaporkanadanya

-Usia yang ekstrimgangguansensasiatauhangatpengkajianrisikountuk

-Kelembaban kulitnyeri pada daerah kulitGunakan

-Obat-obatanyangmengalamimemonitor faktor risiko pasien (Braden

-Ekskresi dan sekresigangguanScale, Skala Norton)

Internal :MenunjukkandalamInspeksi kulit terutama pada tulang-tulang

-Perubahan statuspemahamanyang menonjol dan titik-titik tekanan

metabolikprosesperbaikankulitketika merubah posisi pasien.

-Tulang menonjoldanmencegahJaga kebersihan alat tenun

-Defisit imunologiterjadinyasederaKolaborasi dengan ahli gizi untuk

-Berhubungan denganberulangpemberian tinggi protein, mineral dan

dengan perkembanganMampu melindungi kulitvitamin

-Perubahan sensasidanmempertahankanMonitor serum albumin dan transferin

-Perubahan statuskelembabankulitdan

nutrisi (obesitas,perawatan alami

kekurusan)Status nutrisi adekuat

-Perubahan pigmentasi

Sensasi dan warna kulit

-Perubahan sirkulasi

normal

-Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

-Psikogenik


Masalah Kolaborasi


Ketidakseimbangan nutrisiNOC :NIC :

lebih dari kebutuhanNutritionaWeight Management

tubuhl Status : food andDiskusikan bersama pasien mengenai

Berhubungan dengan :Fluid Intakehubungan antara intake makanan,

Intake yang berlebihanNutritionalatihan, peningkatan BB dan penurunan

terhadap kebutuhanl Status : nutrientBB

metabolisme tubuhIntakeDiskusikan bersama pasien mengani

DS:Weightkondisi medis yang dapat mempengaruhi

controlBB

-Laporan adanya sedikitSetelah dilakukan tindakanDiskusikan bersama pasien mengenai

aktivitas atau tidak adakeperawatan selama .kebiasaan, gaya hidup dan factor

DO:aktivitasKetidak seimbangan nutrisiherediter yang dapat mempengaruhi BB

lebih teratasi denganDiskusikan bersama pasien mengenai

- Lipatan kulit tricep > 25kriteria hasil:risiko yang berhubungan dengan BB

mm untuk wanita dan >Mengertiberlebih dan penurunan BB

15 mm untuk pria

factor yangDorong pasien untuk merubah kebiasaan

- BB 20 % di atas ideal

meningkatkan beratmakan

untuk tinggi danbadanPerkirakan BB badan ideal pasien

kerangka tubuh idealMengiden

-Makan dengan respon

tfifikasi tingkah lakuNutrition Management

eksternal (misalnya :

dibawah kontrol klienKaji adanya alergi makanan


Created By Sam.Ns

situasi sosial, sepanjang hari)

Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Memodifi kasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

Penuruna n berat badan 1-2 pounds/mgg

Menggun akan energy untuk aktivitas sehari hari

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

Tentukan tujuan penurunan BB

Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan

Ajarkan pemilihan makanan


Masalah Kolaborasi


Nyeri akut berhubunganNOC :NIC :

dengan:Pain Level,Lakukanpengkajiannyerisecara

Agen injuri (biologi, kimia,pain control,komprehensiftermasuklokasi,

fisik, psikologis), kerusakancomfort levelkarakteristik,durasi,frekuensi,kualitas

jaringanSetelah dilakukan tinfakandan faktor presipitasinonverbaldari

DS:keperawatanselama .Observasireaksi

Pasientidakmengalamiketidaknyamanan

-Laporan secara verbalnyeri, dengan kriteria hasil:Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

DO: Mampu mengontrol nyeridan menemukan dukungandapat

-Posisi untuk menahan nyeri(tahupenyebabnyeri,Kontrollingkunganyang

-Tingkah laku berhati-hatimampumenggunakanmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

-Gangguan tidur (mata sayu,tehniknonfarmakologipencahayaan dan kebisingan

tampak capek, sulit atauuntuk menguranginyeri,Kurangi faktor presipitasi nyeri

gerakan kacau,mencari bantuan)Kajitipe dansumbernyeriuntuk

menyeringai) Melaporkanbahwanyerimenentukan intervensi

-Terfokus pada diri sendiri

berkurangdenganAjarkantentang teknik nonfarmakologi:

-Fokus menyempit

menggunakannapasdala,relaksasi,distraksi, kompres

(penurunan persepsi waktu,

manajemen nyerihangat/ dingin

kerusakan proses berpikir,

MampumengenalinyeriBerikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

penurunan interaksi dengan

(skala,intensitas,...

orang dan lingkungan)

frekuensi dan tanda nyeri)Tingkatkan istirahat

-Tingkah laku distraksi,nyeriseperti

contoh : jalan-jalan, Menyatakan rasa nyamanBerikaninformasitentang

menemui orang lainsetelah nyeri berkurangpenyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

dan/atau aktivitas, aktivitas Tanda vital dalam rentangberkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

berulang-ulang)normalmengalamidari prosedursignsebelumdansesudah

-Respon autonom (seperti TidakMonitorvital

diaphoresis, perubahangangguan tidurpemberian analgesik pertama kali


Created By Sam.Ns

tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum


Masalah Kolaborasi


Nyeri Kronis berhubunganNOC:NIC :

dengan ketidakmampuanComfort levelPain Manajemen

fisik-psikososial kronisPain control-Monitorkepuasanpasien terhadap

(metastase kanker, injuriPain levelmanajemen nyeri

neurologis, artritis)Setelah dilakukan tindakan-Tingkatkanistirahatdantidur yang

DS:keperawatan selama .adekuat

nyeri kronis pasien-Kelola anti analgetik ...........

-Kelelahanberkurang dengan kriteria- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

-Takut untuk injuri ulanghasil:-Lakukantehniknonfarmakologis

DO:Tidak ada gangguan(relaksasi, masase punggung)

-Atropi otot

tidur

-Gangguan aktifitasTidak ada gangguan

-Anoreksia

konsentrasi

-Perubahan pola tidur

Tidak ada gangguan

-Respon simpatis (suhu

hubungan interpersonal

dingin, perubahan posisi

Tidak ada ekspresi

tubuh , hipersensitif,

menahan nyeri dan

perubahan berat badan)

ungkapan secara verbal

Tidak ada tegangan otot


Masalah Kolaborasi


Gangguan mobilitas fisikNOC :NIC :

Berhubungan dengan :Joint Movement :Exercise therapy : ambulationsign

-Gangguan metabolisme selActiveMonitoringvital

-KeterlembatanMobility Levelsebelm/sesudahlatihandanlihat

perkembanganSelf care : ADLsrespon pasien saat latihan

-PengobatanTransferKonsultasikandenganterapi fisik

-Kurang support lingkunganperformancetentangrencanaambulasisesuai

-Keterbatasan ketahanSetelah dilakukan tindakandengan kebutuhan

kardiovaskulerkeperawatanBantu klien untuk menggunakan

-Kehilangan integritasselama.gangguantongkat saat berjalan dan cegah

struktur tulangmobilitas fisik teratasiterhadap cederaatautenaga

-Terapi pembatasan gerakdengan kriteria hasil:Ajarkanpasien

-Kurang pengetahuanKlien meningkat dalamkesehatan lain tentang teknik ambulasi

tentang kegunaanaktivitas fisikKajikemampuanpasiendalam

pergerakan fisik

Mengerti tujuan darimobilisasi

-Indeks massa tubuh diatas

peningkatan mobilitasLatihpasiendalampemenuhan

75 tahun percentil sesuai


Created By Sam.Ns

dengan usia

Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umumDO:

Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Memverbalisasikankebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

perasaan dalamkemampuan

meningkatkanDampingi dan Bantu pasien saat

kekuatan danmobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

kemampuan berpindahADLs ps.

MemperagakanBerikan alat Bantu jika klien

penggunaan alat Bantumemerlukan.

untuk mobilisasiAjarkan pasien bagaimana merubah

(walker)posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan


Masalah Kolaborasi


Risiko traumaNOC :NIC :

Faktor-faktor risikoKnowledge : PersonalEnvironmental Management safety

SafetySediakan lingkungan yang aman untuk

Internal:Safety Behavior : Fallpasien

Kelemahan, penglihatanPreventionIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,

menurun, penurunan sensasiSafety Behavior : Fallsesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

taktil, penurunan koordinasioccurancekognitifpasiendanriwayatpenyakit

otot, tangan-mata, kurangnyaSafety Behavior :terdahulu pasienlingkunganyang

edukasi keamanan,Physical InjuryMenghindarkan

keterbelakangan mentalTissue Integrity: Skinberbahaya (misalnyamemindahkan

Eksternal:and Mucous Membranperabotan)

Setelah dilakukan tindakanMemasang side rail tempat tidur

Lingkungan

keperawatanMenyediakan tempat tidur yang nyaman

selama.klien tidakdan bersih

mengalami trauma denganMenempatkan saklarlampuditempat

kriteria hasil:yang mudah dijangkau pasien.

-pasien terbebas dariMembatasi pengunjung

trauma fisikMemberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

Berikanpenjelasan pada pasien dan


Created By Sam.Ns

keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.


Masalah Kolaborasi


Risiko InjuryNOC :NIC:EnvironmentManagement

Faktor-faktor risiko :Risk Kontrol(Manajemen lingkungan)

Immune statusSediakan lingkungan yang aman untuk

EksternalSafety Behaviorpasien

-Fisik (contoh : rancanganSetelah dilakukan tindakanIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,

struktur dan arahankeperawatanselama.sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

masyarakat, bangunan danKlientidakmengalamikognitifpasiendanriwayatpenyakit

atau perlengkapan; modeinjurydengankriterianterdahulu pasien

transpor atau carahasil:terbebasdariMenghindarkanlingkunganyang

perpindahan; Manusia atauKlienberbahaya(misalnyamemindahkan

penyedia pelayanan)cederaperabotan)

- Biologikal ( contoh : tingkatKlienmampuMemasang side rail tempat tidur

imunisasi dalammenjelaskan cara/metodeMenyediakan tempat tidur yang nyaman

masyarakat,untukmencegahdan bersih

mikroorganisme)injury/cederaMenempatkan saklarlampuditempat

-Kimia (obat-obatan:agenKlienmampu

yang mudah dijangkau pasien.

farmasi, alkohol, kafein,menjelaskan factorrisikoMembatasi pengunjung

nikotin, bahan pengawet,darilingkungan/perilaku

Memberikan penerangan yang cukup

kosmetik; nutrien: vitamin,personal

jenis makanan; racun;MampumemodifikasiMenganjurkan keluarga untuk menemani

polutan)pasien.

gayahidup

InternalMengontrol lingkungan dari kebisingan

untukmencegah injury

-Psikolgik (orientasi afektif)Memindahkan barang-barang yang dapat

Menggunakanfasilitas

-Mal nutrisimembahayakan

kesehatan yang ada

-Bentuk darah abnormal,Berikanpenjelasan pada pasiendan

Mampumengenali

contoh :keluargaataupengunjungadanya

perubahanstatus

leukositosis/leukopeniaperubahanstatuskesehatandan

kesehatan

-Perubahan faktorpenyebab penyakit.

pembekuan,

Trombositopeni Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,


Created By Sam.Ns

berhubungan dengan

mobilitas)


Masalah Kolaborasi


Mual berhubungan dengan:NOC:NIC :

-Pengobatan: iritasi gaster,Comfort levelFluid Management

distensi gaster, obatHidrasil-Pencatatanintakeoutputsecara

kemoterapi, toksinNutritional Statusakurat

-Biofisika: gangguanSetelah dilakukan tindakan-Monitor status nutrisi(Kelembaban

biokimia (KAD, Uremia),keperawatan selama .-Monitorstatus hidrasi

nyeri jantung, tumor intramual pasien teratasimembran mukosa, vital sign adekuat)

abdominal, penyakitdengan kriteria hasil:-Anjurkan untuk makan pelan-pelan

oesofagus / pankreas.Melaporkan bebas dari-Jelaskanuntuk menggunakannapas

-Situasional: faktordalam untuk menekan reflek mual

mual

psikologis seperti nyeri,Mengidentifikasi hal-hal-Batasi minum 1 jam sebelum,1 jam

takut, cemas.sesudah dan selama makan

yang mengurangi mual

-Instruksikanuntukmenghindari bau

Nutrisi adekuat

DS:makanan yang menyengat

HipersalivasiStatus hidrasi: hidrasi

-- Berikan terapi IV kalau perlu

kulit membran mukosa

-Penigkatan reflek- Kelola pemberian anti emetik........

baik, tidak ada rasa

menelan

haus yang abnormal,

-Menyatakan mual /

panas, urin output

sakit perut

normal, TD, HCT normal


Masalah Kolaborasi


Diare berhubungan denganNOC:NIC :

-psikologis: stress danBowl EliminationDiare Management

cemas tinggiFluid Balance-Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas

-Situasional: efek dariHidrationfeses

medikasi,Electrolit and Acid Base-Evaluasipengobatanyangberefek

kontaminasi, penyalahBalancesamping gastrointestinal

gunaan laksatif,Setelah dilakukan tindakan- Evaluasi jenis intake makanan

penyalah gunaankeperawatan selama .- Monitor kulit sekitar perianal terhadap

alkohol, radiasi,diare pasien teratasiadanya iritasi dan ulserasi

toksin, makanan perdengan kriteria hasil:-Ajarkanpada keluarga penggunaan

NGTTidak ada diareobat anti diare

-Fisiologis: proses- Instruksikan pada pasien dan keluarga

Feses tidak ada darah

infeksi, inflamasi,untukmencatatwarna,volume,

dan mukus

iritasi, malabsorbsi,frekuensi dan konsistensi feses

Nyeri perut tidak ada

parasit-Ajarkanpadapasientehnik

Pola BAB normal

pengurangan stress jika perlu

DS:Elektrolit normal

Nyeri perut-Kolaburasi jika tanda dan gejala diare

-Asam basa normalmenetap

-UrgensiHidrasi baik (membran-Monitor hasil Lab (elektrolit dan

-Kejang perutmukosa lembab, tidakleukosit)

DO:panas, vital sign-Monitor turgor kulit, mukosa oral

-Lebih dari 3 x BAB perharinormal, hematokrit dansebagai indikator dehidrasi

-Bising usus hiperaktifurin output dalam batas-Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet

normaLyang tepat


Created By Sam.Ns


Masalah Kolaborasi


Hasil

Konstipasi berhubunganNOC:NIC :

denganBowl EliminationManajemen konstipasi

o Fungsi:kelemahan ototHidration-Identifikasifaktor-faktoryang

abdominal, Aktivitas fisik tidakSetelah dilakukanmenyebabkan konstipasiruptur

mencukupitindakan keperawatan-Monitortanda-tanda

o Perilaku defekasi tidak teraturselama . konstipasibowel/peritonitisdanrasionalisasi

o Perubahan lingkunganpasien teratasi dengan-Jelaskanpenyebab

o Toileting tidak adekuat: posisikriteria hasil:tindakan pada pasiendokter tentang

defekasi, privasiPola BAB dalam-Konsultasikandengan

o Psikologis: depresi, stressbatas normalpeningkatandanpenurunanbising

emosi, gangguan mentalFeses lunakusus

o Farmakologi: antasid,Cairan dan serat-Kolaburasi jika ada tanda dan gejala

antikolinergis, antikonvulsan,adekuatkonstipasi yang menetap

antidepresan, kalsiumAktivitas adekuat-Jelaskan pada pasien manfaat diet

karbonat,diuretik, besi,Hidrasi adekuat-(cairan dan serat) terhadap eliminasi

overdosis laksatif, NSAID,Jelaskanpada klienkonsekuensi

opiat, sedatif.menggunakanlaxativedalamwaktu

o Mekanis: ketidakseimbanganyang lama

elektrolit, hemoroid, gangguan-Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi

neurologis, obesitas, obstruksiserat dan cairanaktivitasyang

pasca bedah, abses rektum,-Dorongpeningkatan

tumoroptimalprivacydankeamanan

o Fisiologis: perubahan pola-Sediakan

makan dan jenis makanan,selama BAB

penurunan motilitas

gastrointestnal, dehidrasi,

intake serat dan cairan

kurang, perilaku makan yang

buruk

DS:

-Nyeri perut

-Ketegangan perut

-Anoreksia

-Perasaan tekanan pada

rektum

-Nyeri kepala

-Peningkatan tekanan

abdominal

-Mual

-Defekasi dengan nyeri

DO:

-Feses dengan darah segar

-Perubahan pola BAB

-Feses berwarna gelap

-Penurunan frekuensi BAB

-Penurunan volume feses

-Distensi abdomen

-Feses keras

-Bising usus hipo/hiperaktif

-Teraba massa abdomen atau

rektal

-Perkusi tumpul

-Sering flatus

-Muntah

Rencana keperawatan


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan KriteriaIntervensi

Masalah KolaborasiHasil

Gangguan pola tidurNOC:NIC :

berhubungan dengan:Anxiety ControlSleep Enhancement

-Psikologis : usia tua,Comfort Level-Determinasiefek-efekmedikasi

kecemasan, agen biokimia,Pain Levelterhadap pola tidurtidur yang

suhu tubuh, pola aktivitas,Rest : Extent and-Jelaskanpentingnya

depresi, kelelahan, takut,adekuat

Pattern

kesendirian.-Fasilitasiuntuk mempertahankan

Sleep : Extent ang

-Lingkungan : kelembaban,aktivitas sebelum tidur (membaca)

Pattern

kurangnya privacy/kontrol-Ciptakan lingkungan yang nyaman

Setelah dilakukan

tidur, pencahayaan, medikasi-Kolaburasi pemberian obat tidur

tindakan keperawatan

(depresan,

selama . gangguan

stimulan),kebisingan.

pola tidur pasien teratasi

Fisiologis : Demam, mual, posisi,

dengan kriteria hasil:

urgensi urin.

Jumlah jam tidur

DS:

Bangun lebih awal/lebihdalam batas normal

-

Pola tidur,kualitas

lambat

dalam batas normal

-Secara verbal

Perasaan fresh

menyatakan tidak fresh

sesudah

sesudah tidur

tidur/istirahat

DO :

Penurunan kemempuanMampu

-

fungsimengidentifikasi hal-

-Penurunan proporsi tidurhal yang

REMmeningkatkan tidur

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia


Masalah Kolaborasi


Retensi urin berhubunganNOC:NIC :

dengan:Urinary eliminationUrinary Retention Care

Tekanan uretraUrinary Contiunence- Monitor intake dan outputobat

tinggi,blockage, hambatanSetelah dilakukan tindakan-Monitorpenggunaan

reflek, spingter kuatkeperawatan selama .antikolinergik

DS:Disuriaretensi urin- Monitor derajat distensi bladder

-pasien teratasi dengan- Instruksikan pada pasien dan keluarga

-Bladder terasa penuhkriteria hasil:untuk mencatat output urine

DO :Distensi bladderKandung kemih kosong- Sediakan privacy untuk eliminasi

-secarapenuh- Stimulasireflek bladder dengan

-Terdapat urine residuTidak ada residu urine-kompres dingin pada abdomen.

-Inkontinensia tipe>100-200 ccKateterisaai jika perlu

luapanIntake cairan dalam-Monitor tanda dan gejala ISK (panas,

-Urin outputhematuria,perubahan baudan

rentang normal

sedikit/tidak adakonsistensi urine)

Bebas dari ISK

Tidak ada spasme

bladder

Balance cairan

seimbang


Masalah Kolaborasi



Created By Sam.Ns

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan:

Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)

DO :

- Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

NOC:

Tissue integrity : skin and mucous membranes

Wound healing : primary and secondary intention

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kerusakan integritas jaringan

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda

infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC :

Pressure ulcer prevention

Wound care

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur


Masalah Kolaborasi


Hasil

Gangguan body imageNOC:NIC :

berhubungan dengan:Body imageBody image enhancement

Biofisika (penyakit kronis),Self esteem-Kaji secara verbal dan nonverbal

kognitif/persepsi (nyeri kronis),Setelah dilakukanrespon klien terhadap tubuhnya

kultural/spiritual, penyakit, krisistindakan keperawatan- Monitor frekuensi mengkritik dirinya

situasional, trauma/injury,selama . gangguan-Jelaskantentangpengobatan,

pengobatan (pembedahan,body imageperawatan,kemajuandan prognosis

kemoterapi, radiasi)pasien teratasi denganpenyakitklienmengungkapkan

DS:kriteria hasil:-Dorong

-Depersonalisasi bagianBody image positif-perasaannya

tubuhMampuIdentifikasiarti pengurangan melalui

-Perasaan negatif tentangmengidentifikasipemakaian alat bantu

tubuhkekuatan personal-Fasilitasi kontak dengan individu lain

-Secara verbalMendiskripsikandalam kelompok kecil

menyatakan perubahan

secara faktual

gaya hidup

perubahan fungsi

DO :

Perubahan aktualtubuh

-

Mempertahankan

struktur dan fungsi tubuh

interaksi sosial

-Kehilangan bagian tubuh

-Bagian tubuh tidak

berfungsi

Rencana keperawatan


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan KriteriaIntervensi

Masalah KolaborasiHasil

Manejemen regimenNOC:NIC :

terapeutik tidak efektifComplience BehaviorSelf Modification assistance

berhubungan dengan:Knowledge :-Kaji pengetahuanpasiententang

Konflik dalam memutuskantreatment regimenpenyakit, komplikasi dan pengobatan

terapi, konflik keluarga,Setelah dilakukan-Interview pasien dan keluarga untuk

keterbatasan pengetahuan,tindakan keperawatanmendeterminasimasalahyang

kehilangan kekuatan, defisitselama . manejemenberhubungandenganregimen

support sosialregimen terapeutik tidakpengobatan tehadap gaya hidup

DS:Pilihan tidak efektifefektif pasien teratasi-Hargai alasan pasien

-dengan kriteria hasil:-Hargai pengetahuhan pasien

terhadap tujuanMengembangkan dan-Hargai lingkungan fisik dan sosial

pengobatan/programmengikuti regimenpasiententangpenyakit,

pencegahanterapeutik-Sediakan informasi

-Pernyataan keluarga danMampu mencegahkomplikasi danpengobatan yang

pasien tidak mendukungperilaku yangdirekomendasikanpasienuntuk

regimenberisiko- Dukung motivasi

pengobatan/perawatan,Menyadari danmelanjutkanpengobatanyang

-Pernyataan keluarga danberkesinambungan

mencatat tanda-

pasien tidak mendukung/

tanda perubahan

tidak mengurangi faktor

status kesehatan

risiko perkembangan

penyakit atau skuelle

DO :

- Percepatan gejala-gejala

penyakit


Masalah Kolaborasi


Hasil

Kelelahan berhubungan denganNOC:NIC :

-psikologis: kecemasan,Activity TolleranceEnergy Management

gaya hidup yangEnergy-Monitor respon kardiorespirasi terhadap

membosankan, depresi,Conservationaktivitas(takikardi,disritmia,dispneu,

-stressNutritional Status:diaphoresis,pucat,tekanan

Lingkungan:Energyhemodinamik dan jumlah respirasi)

kelembaban, cahaya,Setelah dilakukan-Monitor dan catat pola dan jumlah tidur

kebisingan, suhutindakan keperawatanpasienlokasiketidaknyamananatau

-Situasi: Kejadian hidupselama . kelelahan-Monitor

yang negatif,pasien teratasi dengannyeri selama bergerak dan aktivitas

-Psikologis: Anemia,kriteria hasil:-Monitor intake nutrisi

status penyakit,Kemampuan aktivitas-Monitor pemberian dan efek samping

malnutrisi, kondisi fisikadekuat-obat depresi

yang buruk, gangguanMempertahankanInstruksikan pada pasien untuk mencatat

tidur.tanda-tanda dan gejala kelelahan

nutrisi adekuat

DS:-Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas

Keseimbangan

-Gangguan konsentrasiuntuk mencegah kelelahan

aktivitas dan istirahat

-Tidak tertarik pada-Jelaskanpadapasienhubungan

Menggunakan tehnik

lingkungankelelahan dengan proses penyakit

energi konservasi

-Meningkatnya komplain-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

Mempertahankan

fisikmeningkatkanintake makanantinggi

interaksi sosial

-Kelelahanenergi

Mengidentifikasipasiendankeluarga

-Secara verbal-Dorong


Created By Sam.Ns

menyatakan kurang energifaktor-faktor fisik danmengekspresikan perasaannya

DO:psikologis yang-Catat aktivitas yang dapat meningkatkan

-Penurunan kemampuanmenyebabkankelelahanpasienmelakukanyang

-Ketidakmampuankelelahan-Anjurkan

mempertahankan rutinitasMempertahankanmeningkatkan relaksasi(membaca,

-Ketidakmampuankemampuan untukmendengarkan musik)bedrestdan

mendapatkan energi sesudahkonsentrasi-Tingkatkanpembatasan

tiduraktivitaslingkunganuntuk

-Kurang energi-Batasi stimulasi

-Ketidakmampuan untukmemfasilitasi relaksasi

mempertahankan aktivitas

fisik


61769822 kumpulan nanda nic noc

Documents