3. bab ii. tinjauan pustaka peb

8/18/2019 3. BAB II. Tinjauan Pustaka PEB

1/28

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Preeklampsia

Preeklampsia adalah kelainan malfungsi endotel pembuluh darah atau

vaskular yang menyebar luas sehingga terjadi vasospasme setelah usia kehamilan

20 minggu, mengakibatkan terjadinya penurunan perfusi organ dan pengaktifan

endotel yang menimbulkan terjadinya hipertensi, edema nondependen, dan

dijumpai proteinuria 300 mg per 24 jam atau 30 mg/dl (+ pada dipsti!k" dengan

nilai sangat fluktuatif saat pengambilan urin se#aktu$3

Preeklampsia adalah terjadinya peningkatan tekanan darah paling sedikit

40/%0, proteinuria dengan atau tanpa edema$ &dema tidak lagi dimasukkan dalam

kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal$

Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam$ Preeklampsi merupakan

penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan

dan masa nifas$ 'ari gejalagejala klinik preeklampsi dapat dibagi menjadi

preeklampsi ringan dan preeklampsi berat$)

Preeklampsia adalah penyakit dengan tandatanda khas tekanan darah

tinggi (hipertensi", disertai protein dalam urine (proteinuria" dengan atau tanpa

edema yang timbul karena kehamilan$ Penyakit ini umumnya terjadi dalam

trimester ketiga kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua

kehamilan$ *ering tidak diketahui atau diperhatikan oleh #anita hamil yang

bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam #aktu singkat terjadi preeklampsia

4


2/28

berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang

kejang dan atau koma$ edatangan penderita sebagian besar dalam keadaan

preeklampsi berat dan eklampsi$4

Preeklampsia merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa

berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai

dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria$ Preeklampsi terjadi pada umur

kehamilan di atas 20 minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 3

minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada pertengahan kehamilan$

Preeklampsi dapat berkembang dari preeklampsi yang ringan sampai preeklampsi

yang berat$-

B. Klasifikasi Preeklampsia

'ari berbagai gejala, preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan

dan preeklampsia berat$4

1. Kriteria Preeklampsia Ringan :

Preeklampsia ringan adalah jika tekanan darah . 40/%0 mmg, tapi

-0/0 mmg dan proteinuria +$4

1 ipertensi dengan sistolik/diastolik 40/%0 mmg, tapi -0/0 mmg

sedikitnya enam jam pada dua kali pemeriksaan tanpa kerusakan organ$

1 Proteinuria 300 mg/24 jam atau + dipstik$

1 &dema generalisata yaitu pada lengan, muka, dan perut$

2. Kriteria Preeklampsia Berat :

Preeklampsia berat dibagi menjadi preeklampsia berat tanpa impending

eclampsia dan preeklampsia berat dengan impending eclampsia$ 'isebut

)


3/28

impending eclampsia jika kriteria preeklampsia berat disertai peningkatan tekanan

darah se!ara tibatiba ditambah dengan gejalagejala subjektif seperti nyeri

epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria$4

1 ekanan darah sistolik/diastolik -0/0 mmg sedikitnya enam jam pada

dua kali pemeriksaan$ ekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil

sudah dira#at di rumah sakit dan telah menjalani tirah baring$

1 Proteinuria ) gram/24 jam atau 3 + dipstik pada sampel urin se#aktu yang

dikumpulkan paling sedikit empat jam sekali$

1 5liguria 400 ml / 24 jam$

1 enaikan kadar kreatinin plasma ,2 mg/dl$

1 6angguan visus dan serebral penurunan kesadaran, nyeri kepala persisten,

skotoma, dan pandangan kabur$

1 7yeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomen akibat teregangnya

kapsula glisson$

1 &dema paru dan sianosis$

1 emolisis mikroangipatik karena meningkatnya en8im laktat dehidrogenase$

1 rombositopenia ( trombosit 00$000 mm3"$

1 5ligohidroamnion, pertumbuhan janin terhambat, dan abrupsio plasenta$

1 6angguan fungsi hepar karena peningkatan kadar en8im 9: dan 9*$

C. pi!emi"l"gi Preeklampsia

Penyakit hipertensi adalah komplikasi paling umum dari kehamilan yang

mempengaruhi -;< kehamilan di =*9$ Penyakit hipertensi dalam kehamilan

-


4/28

juga merupakan penyebab utama mortalitas serta morbiditas maternal dan

perinatal di anada$ Prevalensi hipertensi dalam kehamilan di :os 9ngeles

meningkat dari 40,) kasus per $000 pada tahun %% menjadi )4,4 kasus per

$000 pada tahun 2003$2

Preeklampsiaeklampsia sebagai salah satu penyakit hipertensi dalam

kehamilan, adalah penyebab mortalitas dan morbiditas tertinggi pada ibu hamil$

9ngka kejadian preeklampsia berkisar antara )) < dari seluruh kehamilan di

seluruh dunia$ 'i =nited ingdom (=", preeklampsia/eklampsia terhitung

sebanyak 0)< dari kematian obstetrik langsung$ 'i >ndonesia angka kejadian

preeklampsia !ukup tinggi, seperti di ?umah *akit @ipto Aangunkusumo

ditemukan 400 )00 kasus/4000)000 persalinan per tahun$3,4

D. #akt"r Resik" Preeklampsia

Aenurut 7>@& Clinical Guideline 200, #anita yang memiliki risiko

sedang terjadinya preeklampsia adalah yang memiliki salah satu dari kriteria di

ba#ah ini

" Primigravida

2" =mur . 40 tahun

3" >nterval kehamilan . 0 tahun

4" BA> saat kunjungan pertama . 3) kg/m2

)" ?i#ayat keluarga preeklampsia

-" Multiple pregnancies


5/28

*edangkan #anita yang memiliki risiko tinggi terjadinya preeklampsia

adalah yang memiliki salah satu dari kriteria di ba#ah ini

" ?i#ayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya

2" Penyakit ginjal kronik

3" Penyakit autoimun seperti *:& atau *indrom 9ntifosfolipid

4" 'iabetes ipe atau ipe 2

)" ipertensi kronik

*elain itu berdasarkan beberapa penelitian terdahulu tentang faktor resiko

preeklampsia didapatkan beberapa faktor resiko$ Penelitian yang dilakukan oleh

?o8anna (200%" menunjukkan bah#a ibu yang berusia .3) tahun merupakan

faktor risiko terhadap kejadian preeklampsia dengan nilai 5? 2$)$ ?o8anna juga

menunjukkan bah#a ibu yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan yang

tidak teratur merupakan faktor risiko terhadap preeklampsia dengan nilai 5? 2$--$

;

Penelitian yang dilakukan oleh Aerviell (200;" menunjukkan bah#a

paritas merupakan faktor risiko terhadap kejadian pree!lampsia dengan nilai 5?

2$-$ Aerviel (200;" , dalam penelitiannya juga menunjukkan bah#a obesitas

merupakan faktor risiko terhadap kejadian preeklampsia dengan nilai 5? C 2,)0$%

Penelitian yang berbeda juga dilakukan olehBodnar (200)" bah#a ibu

hamil yang memiliki >A 30 memiliki risiko tiga kali lebih besar (5? C2$% D@>

%)


6/28

preeklampsia dan #anita yang memiliki >A % dihubungkan dengan 33<

penurunan terhadap risiko kejadian preeklampsia$0

. ti"l"gi Preeklampsia

*ampai saat ini penyebab preeklampsi/eklampsi belum diketahui se!ara

pasti$ Beberapa teori tentang etiologi preeklampsi/eklampsi telah diajukan belum

ada yang memuaskan, sehingga penyakit ini disebut Gthe disease of theoriesH$

*etiap teori menunjukkan bah#a hipertensi yang ditimbulkan akan diperberat oleh

kehamilan yang terjadi pada ibu terpapar villi korialis untuk pertama kalinya

dengan jumlah besar, mempunyai ri#ayat penyakit vaskular atau mempunyai

ke!enderungan genetik$-

9da 4 hipotesis sebagai konsep etiologi dan patogenesis preeklampsi berat

dan eklampsi )

1. Iskemia Plasenta

Pada preeklampsi berat perubahan arteri spiralis terbatas hanya pada

lapisan desidua dan arteri spiralis yang mengalami perubahan hanya lebih kurang

3) )0


7/28

Perkembangan plasenta yang normal tergantung dari diferensiasi dan

invasi dari trofoblas$ *elama proses diferensiasi dan invasi, sel trofoblas se!ara

!epat membelah untuk membentuk hubungan antara ibu dan embrio sedangkan

sub populasi trofoblas yang lain melakukan invasi pada desidua untuk melakukan

remodeling arteri spiralis sehingga meningkatkan aliran darah ke plasenta untuk

perkembangan fetus$ *ebagai organ yang berkembang plasenta melakukan

remodeling jaringan se!ara konstan yang di!irikan oleh proses apoptosis yang

fungsional$ *etelah terjadi proliferasi dan diferensiasi menjadi sub tipe sel yang

spesifik, sel trofoblas yang sudah mengalami penuaan se!ara selektif disingkirkan

dan diganti dengan sel trofoblas yang baru tanpa mempengaruhi sel yang ada di

sekitarnya$ *el yang mengalami apoptosis didapatkan pada plasenta kehamilan

normal baik pada sisi maternal maupun sisi fetal dan proses apoptosis berperan

pada terjadinya attachment dan invasi trofoblas, proses transformasi arteri spiralis,

diferensiasi trofoblas, dan proses toleransi imun pada antigen paternal yang

diekspresikan oleh sel trofoblas$22

9poptosis merupakan kematian sel yang terprogram dimana terjadi

kematian sel dengan mengaktifkan program bunuh diri internal yang diatur

dengan ketat$ ematian sel terprogram atau apoptosis berperan penting dalam

homeostasis sel dan remodeling jaringan, terutama pertumbuhan plasenta$

6ambaran morfologik apoptosis meliputi pengeriputan sel, kondensasi serta

fragmentasi kromatin, pembentukan lepuh pada sel serta fragmentasinya menjadi

benda apoptosis dan difagosit oleh makrofag$22

0


8/28

Aekanisme apoptosis terdiri dari fase inisiasi (pengaktifan kaspase" dan

fase eksekusi$ >nisiasi apoptosis terjadi melalui dua jalur yang berbeda yaitu jalur

ekstrinsik atau yang dimulai dari death receptor atau sebagai respon dari stimuli

eksogen seperti sitokin dan jalur intrinsik atau jalur mitokondria yang pada

akhirnya akan menjadi satu$22

Iase eksekusi pada proses apoptosis diperantarai oleh kaspase 3 dan

kaspase - yang berperan sebagai eksekusioner$ *ebagai kaspase efektor, kaspase

3,-,dan meme!ah beberapa protein seluler penting termasuk '79 yang

memperbaiki en8imen8im, lamina nukleus dan protein sitoskletal$ al ini

menerangkan gambaran karekteristik apoptosis seperti kondensasi nu!leus,

membrane blebbing , dan penyusutan sel$ Pada jalur ekstrinsik apoptosis

diperantarai oleh anggota TNF death receptor family yang merupakan bagian dari

TNFreceptor !TNF"# superfamily dan mempunyai bagaian terminal @ yang

terdiri dari ;0 asam amino yang diketahui berperan dalam proses kematian$ idak

seperti jalur ekstrinsik dimana tergantung dari sinyal death receptor , pada jalur

intrinsik sinyal apoptosis diperantarai langsung dari mitokondria sebagai respon

terhadap stres seperti kerusakan '79 atau kehilangan faktor pertumbuhan$ Jalur

mitokondria dapat diaktifasi oleh p)3 suatu protein supresi tumor yang

mengaktifkan kerja dari proapoptotik B!l2$22

Jalur ekstinsik dan intrinsik tidak berdiri sendiri karena p)3 dapat juga

meningkatkan ekspresi beberapa death receptor dan jalur mitokondria dapat

memperkuat sinyal yang dihantarkan oleh jalur death receptor sehingga terdapat

hubungan antara kedua jalur tersebut$22


9/28

Pada preeklampsia terjadi invasi trofoblas yang terhambat, vaskulitis,

trombosis dan iskemia dari plasenta$ elainan pada plasenta tampaknya lebih

berpengaruh terhadap terjadinya preeklampsia dibandingkan janin$ Aeskipun

etiologinya masih tetap harus di!ari se!ara jelas tetapi semua berpusat pada

disfungsi endotel$ 23

Aenurut teori iskemia plasenta, disfungsi sel endotel terjadi akibat proses

hipoksia$ rofoblas yang terpapar hipoksia se!ara in vitro menyebabkan proses

apoptosis terjadi berlebihan sehingga invasi sitotrofoblas ke dalam miometrium

menjadi dangkal dan remodeling arteri spiralis pada uterus terjadi tidak lengkap

selanjutnya menimbulkan iskemia uteroplasenter$ 23

2. Te"ri Stres $ksi!atif

ipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan 8at8at toksis

seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah

ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oKidatif stress yaitu suatu keadaan di mana

radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibandingkan antioksidan$)

ipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak,

sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi

oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel

Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang

menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh$ Peroksidase lemak merupakan radikal

bebas$ 9pabila keseimbangan antara perok sidase terganggu, dimana peroksidase

dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess

oksidatif$)

2


10/28

5Kidatif stress pada tahap berikutnya bersama dengan 8at toksis yang

beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endothel pembuluh darah

yang disebut disfungsi endothel yang dapat terjadi pada seluruh permukaan

endothel pembuluh darah pada organorgan penderita preeklampsia$)

%. Disf&ngsi !an Akti'asi !ari n!"telial

&ndotel adalah lapisan sel yang melapisi dinding vaskular yang

menghadap ke lumen dan melekat pada jaringan subendotel yang terdiri atas

kolagen dan berbagai glikosaminoglikan termasuk fibronektin$ 'ahulu dianggap

bah#a fungsi endotel adalah sebagai barrier struktural antara sirkulasi dengan

jaringan di sekitarnya, tetapi sekarang telah diketahui bah#a endotel berfungsi

mengatur tonus vaskular, men!egah trombosis, mengatur aktivitas sistem

fibrinolisis, men!egah perlekatan leukosit dan mengatur pertumbuhan vaskular$

*ubstansi vasoaktif yang dikeluarkan endotel antara lain nitric o$ide (75" yang

juga disebut endothelialderived rela$ing factor (&'?I", endothelialderived

hyperpolari%ing factor (&'I", prostasiklin (P6>2", bradikinin, asetilkolin,

serotonin dan histamine$ *ubstansi vasokonstriktor antara lain endothelin, platelet

activating factor (P9I", angiotensin >>,prostaglandin 2, trombin dan nikotin$

&ndotel juga berperan pada hemostasis dengan mempertahankan

permukaan yang bersifat antitrombotik$ Aelalui ekspresi trombomodulin, endotel

membantu trombin dalam mengaktifkan protein @ menjadi protein @ aktif$ *elain

itu endotel juga mensintesis protein * yang bekerja sebagai kofaktor protein @

dalam menginaktivasi fa!tor La dan fa!tor L>>>a$ &ndotel juga mensintesis fa!tor

vonFillebrand (vFI" yang berfungsi dalam proses adhesi trombosit dan sebagai

3


11/28

pemba#a fa!tor L>>>$ Iaktor vonFillerand disimpan di dalam FeibelPalade

bodies$-, *ekresi vFI dapat terjadi melalui 2 mekanisme yaitu

se!arakonstitutif dan se!ara inducible$

&ndotel juga berperan dalam sistem fibrinolisis melalui pelepasan tissue

plasminogen a!tivator (tP9" yang akan mengaktifkan plasminogen menjadi

plasmin$ 7amun endotel juga mensintesis plasminogen a!tivator inhibitor(P9>

"yang berfungsi menghambat tP9$Jika endotel mengalami gangguan oleh

berbagai hal seperti shear stress hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan

dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi

abnormal dan disebut disfungsiendotel$ Pada keadaan ini terjadi

ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga dapat terjadi hipertensi$

'isfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat sehingga

menyebabkan edema dan proteinuria$ Jika terjadi disfungsi endotel maka pada

permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi$ seperti vascular

celladhesion molecule&(L@9A" dan intercellular cell adhesion molecule&

(>@9A"$

(. Per)an!ingan Very Low Density Lipoprotein *+,D,- !an Toxicity

Preventing Activity *TPA-

9sam lemak bebas merupakan sumber energy yang penting untuk jaringan

yang berasal dari metabolisme trigliserida dan lipoprotein$ :ipoprotein adalah

senya#a dengan berat molekul tinggi yang terdiri dari lemak (kolesterol,

trigleserida, dan fospolipid" serta satu atau lebih protein disebut apolipoprotein,

dan berfungsi mengangkut lemak dalam darah$ :ipoprotein yang disintesis di

4


12/28

hepar yaitu L:': (Lery :o# 'ensity :ipoprotein", :': (:o# 'ensity

:ipoprotein", dan ': (igh 'ensity :ipoprotein"$)

Pada Preeklampsia, asam lemak bebas (Iree Iatty 9!idCII9" meningkat

sebelum timbul gejala klinis, sehingga rasio II9/9lbumin menjadi lebih tinggi

dengan peningkatan aktivitas lipofilik yang mengakibatkan per!epatan

pengambilan II9 pada sel endotel, yang selanjutnya diesterifikasi menjadi

trigliserida$ KP9 merupakan bentuk isoelektrik (>soele!tri! pointCpl"

berkisar4,;),-$ Banyaknya II9 yang terikat albumin menyebabkan makin

rendahnya pl$ Plasma albumin men!egah toksisitas jika pl ),-$ ?asio II9/

albumin yang tinggi menyebabkan pergeseran dari pl ),- menjadi 4,;$ Penderita

pree!lampsia memiliki KP9 lebih rendah$ ?asio KP9/L:': rendah

mengakibatkan sitotoksisitas dan penumpukan trigliserida pada sel endotel$)

arena terjadi kompensasi meningkatnya kebutuhan energi selama hamil

dengan memproses asam lemak non sterifikasi$ Pada #anita dengan kadar

albumin yang rendah, pengangkutan kelebihan asam lemak nonsterifikasi dan

jaringan lemak ke dalam hepar menurunkan aktivitas antitoksik albumin sampai

pada titik dimana toksisitas L:': menjadi terekspresikan$ Jika kadar L:':

melebihi KP9 maka efek toksik dan L:': akan mun!ul dan menyebabkan

disfungsi endotel$)

eempat faktor etiologi preeklampsi berat/eklampsi ini saling berkaitan

dan akhirnya invasi selsel trofoblast abnormal, iskemia plasenta dan kerusakan

serta aktivasi selsel endotel merupakan titik temu dan fenomena preeklampsi

berat/eklampsi$ )

)


13/28

#. Pat"genesis Preeklampsia

Falaupun etiologi preeklampsia belum jelas, semua faktor risiko

menunjukan kepada patofisologi umum yang mendominasi, yaitu disfungsi

endotel$- Pada disfungsi endotel terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif

sehingga dapat terjadi hipertensi$ 'isfungsi endotel juga menyebabkan

permeabilitas vas!ular meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria$

Jika terjadi disfungsi endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan

molekul adhesi, seperti 'ascular Cell(dhesion Molecule&(L@9A" dan

)ntercellular Cell (dhesion Molecule& (>@9A"$4 Fanita hamil dengan

preeklampsia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap agen pressor,

penurunan kadar prostasiklin (vasodilator" dan peningkatan kadar tromboksan

(vasokonstriktor" dibandingkan dengan #anita hamil normal$

*elain itu diduga bah#a respon inflamasi maternal yang berlebihan

mela#an antigen fetal yang dianggap asing menyebabkan terganggunya invasi

trofoblas dengan defek pada remodeling arteri spiral$al ini menyebabkan

peninggian resistensi vaskular dan penurunan perfusi plasenta$-

Preeklampsia ditandai dengan hipoksia plasenta dan / atau iskemia, stres

oksidatif yang berlebihan, berkaitan dengan disfungsi endotel$ Pelepasan faktor

soluble dari plasenta yang iskemik ke dalam plasma ibu memainkan peran sentral

dalam disfungsi endotel yang menjadi salah satu patogenesis paling menonjol dari

penyakit ini$ 'ata terbaru menunjukkan bah#a disfungsi endotel dalam hasil

preeklamsia dari dimediasi antiangiogenik dengan tingkat sirkulasi yang tinggi

dari soluble Imslike tyrosine kinase (sIlt" dan soluble endoglin se!ara

-


14/28

bersamaan dengan rendahnya level proangiogeni! seperti pla!ental gro#th fa!tor

(Pl6I" dan vas!ular endothelial gro#th fa!tor (L&6I"$ Plasenta memproduksi

sIlt dalam jumlah besar, tetapi sel mononu!lear yang bersirkulasi juga diketahui

menjadi sumber tambahan aIlt pada pree!lampsia$;

ingkat kadar sIlt yang tinggi dalam sirkulasi telah dibuktikan dalam

#anita dengan preeklamsia, dan kadar yang tinggi ini dapat timbul lebih dahulu

dari preeklamsia itu sendiri dan tingkat keparahan pree!lampsia dapat berkorelasi


15/28

dengan tingginya tingkat sIlt$ 'emikian sIlt bertindak sebagai inhibitor L&6I

dan P>6I dengan !ara mengikat molekulmolekul tersebut dalam sirkulasi dan

jaringan target , seperti, ginjal$ onsisten dengan pengamatan ini, pemberian sIlt

pada tikus hamil menghasilkan sindrom yang mirip preeklampsia dengan gejala

hipertensi, proteinuria, dan edema$;

*elama ini pree!lampsia diasumsikan sebagai Gselflimited diseaseH yang

akan menghilang setelah bayi dilahirkan dan plasenta dikeluarkan, tetapi beberapa

penelitian menunjukkan bah#a disfungsi endothelial maternal dapat berlangsung

sampai bertahuntahun setelah episode pree!lampsia$;

ehamilan normal memi!u perubahan dalam fisiologi tubuh ibu untuk

mengakomodasi fetus dan plasent$ Pada kehamilan normal didapatkan perubahan

sistem imun menjadi tipe respon imunh2 yang melindungi bayi dari respon

imun h type yang dapat membahayakan bayi dengan produknya yaitu >:2, >:

2, >I7 * dan 7I+. >nflamasi ini diduga menjadi suatu penyebab antara kejadian

pree!lampsia dan respon adaptif imun$ >nflamasi sistemik pada pree!lampsia

diduga merupakan akibat dari reaksi sistem imun h$;

?edman et al menyatakan bah#a pree!lampsia merupakan hasil dari

respon inflamasi vas!ular maternal yang berlebihan$ *epakat dengan pernyataan

ini, beberapa penelitian memberikan hasil ditemukan penanda aktivasi neutrofil

pada pree!lampsia, sementara penelitian lain memberikan hasil meningkatnya

respon inflamasi melalui aktivasi sistem komplemen terutama sitokin 7I dan

>:-$ Aeskipun begitu, beberapa penelitian gagal untuk menemukan korelasi

antara status inflamasi dan gejala klinis pree!lampsia$ *epakat dengan pernyataan

;


16/28

tersebut, ibu hamil dengan infeksi berat dengan inflamasi yang aktif dan tingkat

sitokin yang tinggi tidak selalu menjadi pree!lampsia sehingga peran inflamasi

dalam menjadi penyebab utama pree!lampsia masih lemah$;

=saha untuk lebih memahami pathogenesis dari pree!lampsia adalah

dengan membuat model binatang untuk penyakit ini$ 'engan memakai model ini,

seperti model the uterine perfusion redu!tion dapat diketahui bah#a kejadian

hipertensi, proteinuria, dan disfungsi endotel berkaitan dengan meningkatnya

kadar sI:t dan preproendothelin$ :ebih jauh lagi, pemberian endothelin type 9

re!eptor antagonist menormalkan hipertensi se!ara komplit pada model ini, yang

berarti antagonis ini tidak memiliki efek dalam mengontrol kehamilan normal$;

Pada model kedua dimana he#an diberikan sI:t dalam jumlah besar

untuk memberikan gejala serupa pree!lampsia, terjadi peningkatan signaling

endothelin dan saat diberikan endothelin antagonist respon hipertensi ini

menghilang$ al ini menunjukkan bah#a hipertensi yang berkaitan dengan kadar

sI:t yang tinggi tersebut tergantung dari signaling endothelin$ *oluble endoglin

(s&ng" merupakan faktor antiangiogenik yang diisolasi dari plasenta dan darah

#anita dengan pree!lampsia$ s&ng menghambat pengikatan of transforming

gro#th fa!tor (6I" , pada reseptornya dan menurunkan regulasi sintesi nitri!

oKide (75"$ ombinasi dari peningkatan sIlt dan s&ng tersebut diduga

mempengaruhi produksi 75 dan mengaktivasi signaling endothelinterlihat

dengan gejala hipertensi dan disfungsi endothelial maternal$;

%


17/28

/. Penatalaksanaan Preeklampsia

erminasi kehamilan tetap merupakan terapi definitif preeklampsia$

Falaupun risiko maternal dan fetal harus dipertimbangkan dalam pengambilan

keputusan terminasi kehamilan, indikasi yang jelas untuk melakukan terminasi

kehamilan ada, yaitu (9@56, 2002"%

" >ndikasi Ietal

a" ?estriksi pertumbuhan intrauterin yang berat

b" Nonreassuring fetal surveillance

!" 5ligohidramnion

2" >ndikasi Aaternal

a" =sia kehamilan sama atau lebih dari 3; minggu

b" Jumlah trombosit di ba#ah 00$000/mm3

!" 6angguan hati yang progresif

20


18/28

d" 6angguan ginjal yang progresif

e" 'iduga terjadi abrupsi plasenta

f" *akit kepala berat dan gangguan penglihatan yang menetap

g" 7yeri epigastrik yang berat, mual, dan muntah

h" &klampsia

1. Penatalaksanaan Preeklampsia Ringan20

Pengelolaan preeklamsi ringan dapat se!ara

$ ?a#at jalan ( ambulatoir "

2$ ?a#at inap ( hospitalisasi "

a. Pengel"laan seara raat 3alan (ambulatoir)

$ idak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai

keinginannya$ 'i >ndonesia tirah baring masih diperlukan$

2$ 'iet reguler tidak perlu diet khusus

3$ Litamin prenatal

4$ idak perlu restriksi konsumsi garam

)$ idak pelu pemberian diureti!, antihipertensi dan sedativum$

-$ unjungan ke rumah sakit tiap minggu

). Pengel"laan seara raat inap (hospitalisasi)

$ >ndikasi preeklamsi ringan dira#at inap (hospitalisasi"

a$ ipertensi yang menetap selama 2 minggu

b$ Proteinuria menetap selama 2 minggu

!$ asil test laboratorium yang abnormal

2


19/28

d$ 9danya gejala atau tanda (satu" atau lebih preeklamsi

berat

2$ Pemeriksaan dan monitoring pada ibu

a$ Pengukuran desakan darah setiap 4 jam ke!uali ibu tidur

b$ Pengamatan yang !ermat adanya edema pada muka dan

abdomen

!$ Penimbangan berat badan pada #aktu ibu masuk rumah sakit

dan penimbangan dilakukan setiap hari

d$ Pengamatan dengan !ermat gejala preeklamsi dengan impending

eklamsi

7yeri kepala frontal atau oksipital

6angguan visus

7yeri kuadran kanan atas perut

7yeri epigastrium

3$ Pemeriksaan laboratorium

a$ Proteinuria pada dipsti!k pada #aktu masuk dan sekurang2nya

diikuti 2 hari setelahnya$

b$ ematokrit dan trombosit 2 K seminggu

!$ est fungsi hepar 2 K seminggu

d$ est fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam

urat, dan B=7

e$ Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan

kateter tetap"

22


20/28

4$ Pemeriksaan kesejahteraan janin

a$ Pengamatan gerakan janin setiap hari

b$ 7* 2 K seminggu

!$ Profil biofisik janin, bila 7* non reaktif

d$ &valuasi pertumbuhan janin dengan =*6, setiap 34 minggu

e$ =ltrasound 'oppler arteri umbilikalis, arteri uterina

. Terapi me!ikament"sa

Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar$ Bila terdapat perbaikan

gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan . 3 minggu, ibu masih perlu

diobservasi selama 23 hari kemudian boleh dipulangkan$

!. Pengel"laan ")stetrik

Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan

1- Bila pen!erita ti!ak inpart& :

Um&r ke4amilan 5 %6 mingg&

Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan

sampai aterm$

Um&r ke4amilan 7 %6 mingg&

$ ehamilan dipertahankan sampai timbul onset

partus

2$ Bila serviks matang pada tanggal taksiran

persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan

2- Bila pen!erita s&!a4 inpart& :

23


21/28

Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan 6rafik Friedman atau Partograf

F5$

2. Penatalaksanaan Preeklampsia Berat20

Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan

pengelolaan dasar sebagai berikut

o Pertama adalah ren!ana terapi pada penyulitnya yaitu terapi

medikamentosa dengan pemberian obatobatan untuk penyulitnya

o edua baru menentukan ren!ana sikap terhadap kehamilannya

yang tergantung pada umur kehamilan$

*ikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu

kspektatif 8 k"nser'atif bila umur kehamilan 3 minggu, artinya

kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi

medikamentosa

Aktif9 agresif M bila umur kehamilan . 3 minggu, artinya kehamilan

dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu$

a. Pem)erian terapi me!ikament"sa

o *egera masuk rumah sakit

o irah baring miring ke kiri se!ara intermiten

o >nfus ?inger :aktat atau ?inger 'ekstrose )<

o Pemberian anti kejang Ag*54 sebagai pen!egahan dan terapi kejang$

o

Pemberian Ag*54 dibagi

24


22/28

-oading dose !initial dose# dosis a#al

Maintenance dose dosis lanjutan

KASUS ,"a!ing !"se aintenane !"se Di4entika

n

Preeklamsi

&klampsi

0 g >A

" 4g

20< >LM g/menit

2" 0g

)0< >A

uadran atas sisi luar

kedua bokong

)g >A bokong kanan

)g >A bokong kiri

3" 'ita

mbah $0 mllido!aine

4" Jika

konvulsi tetap terjadi

)g )0< tiap 4- jam

Bergantian salah satu

bokong

)g )0< tiap 4- jam

Bergantian salah satu

bokong

(0 g Ag*54 >A dalam

23 jam di!apai kadar

plasma

3, )- m&N/l

24jam

pas!a

persalinan

2)


23/28

*etelah ) menit, beri

2g

20< >L g/menit

5bese 4g iv

Pakailah jarum 3in!i, 20

gauge

9dapun protap pemberian Ag*54di ?*=' =:>7 Banjarmasin adalah

sebagai berikut 2

-oading dose !initial dose# dosis a#al 4 gram Ag*54 diberikan

se!ara drip$ @ara pemberiannya 0 ml Ag*54 40 < atau 20 ml Ag*54

20 < dilarutkan dalam 00 ml ')< lalu diberikan se!ara drip dengan

ke!epatan 2024 tetes permenit$

Maintenance dose dosis lanjutan - gram Ag*54 diberikan se!ara

drip$ @ara pemberiannya pemberiannya ) ml Ag*54 40 < atau 30 ml

Ag*54 20 < dilarutkan dalam )00 ml '0< atau ?inger :aktat lalu

diberikan se!ara drip dengan ke!epatan 2024 tetes permenit$

o 9nti hipertensi

'iberikan bila tensi . -0/0 atau A9P . 2-

Jenis obat 7ifedipine 020 mg oral, diulangi setelah 30 menit,

maksimum 20 mg dalam 24 jam$

2-


24/28

• 7ifedipine tidak dibenarkan diberikan diba#ah mukosa lidah (sub

lingual" karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pen!ernaan

makanan$

'esakan darah diturunkan se!ara bertahap

o Penurunan a#al 2)< dari desakan sistolik

o 'esakan darah diturunkan men!apai

o

-0/0) atau A9P 2)

• 7i!ardipine@l 0 mg dalam 00 atau 2)0 !! 7a@l/?: diberikan

se!ara >L selama ) menit, bila gagal dalam jam dapat diulang dengan

dosis 2,) mg selama ) menit$ Bila masih gagal dalam jam, bisa

diulangi sekali lagi dengan dosis ) mg selama ) menit

o 'iuretikum

'iuretikum tidak dibenarkan diberikan se!ara rutin, karena

$ Aemperberat penurunan perfusi plasenta

2$ Aemperberat hipovolemia

3$ Aeningkatkan hemokonsentrasi

'iuretikum yang diberikan hanya atas indikasi

$ &dema paru

2$ Payah jantung kongestif

3$ &dema anasarka

o 'iet

'iet diberikan se!ara seimbang, hindari protein dan kalori

yangberlebih

2


25/28

). Sikap ter4a!ap ke4amilann;a

1- Peraatan K"nser'atif 8 ekspektatif

a. T&3&an :

" Aempertahankan kehamilan, sehingga men!apai umur

kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan

2" Aeningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa

mempengaruhi keselamatan ibu

b$ In!ikasi : ehamilan 3 minggu tanpa disertai tandatanda dan

gejalagejala impending eklamsi$

. Terapi e!ikament"sa :

" :ihat terapi medikamentosa seperti di atas$

2" Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan,

maka masih dira#at 23 hari lagi, baru dii8inkan pulang$

3" Pemberian Ag*54 sama seperti pemberian Ag*54 seperti

tersebut di atas nomor L>$ )$a abel 3, hanya tidak diberikan loading dose

intravena, tetapi !ukup intramuskuler

4" Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur

kehamilan 3234 minggu selama 4; jam$

!. Peraatan !i R&ma4 Sakit

" Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala

klinik sebagai berikut

7yeri kepala

Penglihatan kabur

2;


26/28

7yeri perut kuadran kanan atas

7yeri epigastrium

enaikan berat badan dengan !epat

2" Aenimbang berat badan pada #aktu masuk ?umah *akit

dan diikuti tiap hari$

3" Aengukur proteinuria ketika masuk ?umah *akit dan

diulangi tiap 2 hari$

4" Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah

ditentukan$

)" Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas nomor

L$ @ abel 2

-" Pemeriksaan =*6 sesuai standar di atas, khususnya

pemeriksaan

a$ =kuran biometrik janin

b$ Lolume air ketuban

e. Pen!erita )"le4 !ip&langkan :

Bila penderita telah bebas dari gejalagejala preeklamsi berat, masih tetap

dira#at 3 hari lagi baru dii8inkan pulang$

f. Cara persalinan :

" Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan

sampai kehamilan aterm

2" Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti

seperti la8imnya (misalnya dengan grafik Friedman"

2%


27/28

3" Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan

pervaginam, ke!uali bila ada indikasi untuk seksio sesaria$

2- Peraatan aktif 8 agresif

a- In!ikasi I)& :

a$ egagalan terapi medikamentosa

o *etelah - jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan

darah yang persisten$

o *etelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi

kenaikan darah desakan darah yang persisten$

o anda dan gejala impending eklamsi

o 6angguan fungsi hepar

o 6angguan fungsi ginjal

o 'i!urigai terjadi solution pla!enta

o imbulnya onset partus, ketuban pe!ah dini, pendarahan$

)- In!ikasi Janin :

o =mur kehamilan . 3 minggu

o >=6? berat berdasarkan pemeriksaan =*6

o 7* nonreaktiv dan profil biofisik abnormal

o imbulnya oligohidramnion$

Cara Persalinan2( :

Se!apat m&ngkin persalinan !iara4kan per'aginam

Penderita belum inpartu

a$ 'ilakukan induksi persalinan bila skor

Bishop . ;

Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol$ >nduksi

persalinan harus sudah men!apai kala >> dalam #aktu 24 jam$ Bila

30


28/28

tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan

seksio sesarea

b$ >ndikasi seksio sesarea

$ idak ada indikasi untuk persalinan pervaginam

2$ >nduksi persalinan gagal

3$ erjadi ga#at janin

4$ Bila umur kehamilan 33 minggu

Bila penderita sudah inpartu

$ Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman

2$ Aemperpendek kala >>

3$ *eksio sesarea dilakukan apabila terdapat kega#atan ibu dan

ga#at janin

4$ Primigravida direkomendasikan pembedahan !esar

)$ 9nestesia regional anestesia, epidural anestesia$ idak dianjurkan

anesthesia umum $

3. bab ii. tinjauan pustaka peb

Documents