PERAK

LELAKI

12 TAHUN

Nama ibubapa / Penjaga : MOHD. KAMALRUDIN B. NALI No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

TandatanganNama penuh dan Cop Rasmi Tarikh

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport.

1 keping lekatkan

di sini

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus PasukanSetiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Nama:

No. KP:Cop Rasmi :

Jawatan:

Tarikh:Tarikh :

R01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN: BOLA BALING

NEGERI:

JANTINA : KUMPULAN UMUR :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Pemain: MUHAMMAD MAHZUZ BIN MOHD KAMALRUDIN

Alamat Pemain: NO.15, LINTASAN DESA JAYA, TAMAN MAJU,

(Alamat Rumah)

31250 TG. RAMBUTAN, PERAK.

No. Surat Beranak/: AY 83567No. Telefon ( rumah ) : 05-5451824

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun: 6 BESTARITarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :5.1.2009

No. Daftar Pelajar: 123/09No. Angka Giliran UPSR : AC 036/070