BORANG ST

Pin 4 / 2002

LEMBAGA PEPERIKSAANBorang Permohonan * Semak Semula / Kes T SSUntuk Kegunaan Pejabat

PMR1 NAMA PENUH CALON ( Huruf Besar ) 2 NO. KAD PENGENALAN 3 ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD BANDAR/ NEGERI 4 TELEFON : a) PEJABAT IBU BAPA/ PENJAGA b) RUMAH 5

ANGKA GILIRAN

6 TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN : NOMOR PUSAT NAMA PUSAT ( Sekolah ) 7 TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN , JIKA ADA MENUMPANG ATAU TERCICIR : ANGKA GILIRAN YANG ANDA GUNAKAN NOMBOR PUSAT MENUMPANG/ CICIR NAMA PUSAT MENUMPANG / CICIR ( Sekolah ) 8 MATA PELAJARAN / PEKA / PAFA YANG HENDAK DISEMAK :

BIL

KOD

MATA PELAJARAN / KK/ PAFA

GRED UTK. KEG PEJABAT

BIL

KOD

MATA PELAJARAN / KK / PAFA

GRED UTK. KEG PEJABAT

* Pilih yang berkenaan

Lihat muka sebelah .

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PENILAIAN MENENGAH RENDAH SEMAK SEMULA/ KES T AKUAN PENERIMADIISI OLEH PEMOHON NAMA CALON (HURUF BESAR) : ANGKA GILIRAN : NO. WANG POS/ KIRIMAN WANG : KEGUNAAN PEJABAT Borang Permohonan tuan/puan bertarikh dan mendapat perhatian serta tindakan sewajarnya. Sekian, terima kasih. " BERKHIDMAT UNTUK NEGARA " NO. RUJUKAN telah diterima pada NO. KAD PENGENALAN : RM :

Saya yang menurut perintah,

( Pengarah Peperiksaan Lembaga Peperiksaan

)

Kementerian Pelajaran Malaysia _______________________________________________________________

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PENILAIAN MENENGAH RENDAH SEMAK SEMULA/ KES T AKUAN PENERIMADIISI OLEH PEMOHON NAMA CALON (HURUF BESAR) : ANGKA GILIRAN : NO. WANG POS/ KIRIMAN WANG : KEGUNAAN PEJABAT Borang Permohonan tuan/ puan bertarikh dan mendapat perhatian serta tindakan sewajarnya. Sekian, terima kasih. " BERKHIDMAT UNTUK NEGARA " NO. RUJUKAN telah diterima pada NO. KAD PENGENALAN : RM :

Saya yang menurut perintah,

( Pengarah Peperiksaan Lembaga Peperiksaan Kementerian Pelajaran Malaysia

)

SSUntuk Kegunaan Pejabat9 BAYARAN SEMAK SEMULA : a) BAYARAN RM X MATAPELAJARAN = RM

b) AMAUN DALAM PERKATAAN : RINGGIT MALAYSIA :

c) SILA TULIS NOMBOR WANG POS MALAYSIA/ KIRIMAN WANG DALAM RUANG YANG DISEDIAKAN. ( Wang Pos Malaysia/ Kiriman Wang Hendaklah Ditulis Atas Nama Pengarah Peperiksaan )

1 2 3 4 5

10 DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERIKUT HENDAKLAH DISERTAKAN BERSAMA : a. SALINAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN SEKOLAH/ AKHIR TAHUN b. SALINAN KEPUTUSAN PMR c. SALINAN BORANG MARKAH PEKA (Jika Berkenaan) d. SALINAN BORANG MARKAH PAFA (Jika Berkenaan) TANDATANGAN PEMOHON / PENJAGA TARIKH : NAMA PERINGATAN : 1 BORANG INI BOLEH DIDAPATI DI SEKOLAH BORANG PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP DAN LEWAT AKAN DIKEMBALIKAN. 2 TARIKH TUTUP PERMOHONAN IALAH TIGA PULUH (30) HARI DARI TARIKH PENGUMUMAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN 3 SILA SERTAKAN DUA (2) SAMPUL SURAT BERALAMAT SENDIRI BERUKURAN 11CM X 22CM BERSETEM 30 SEN SETIAP SAMPUL. 4 PERMOHONAN HENDAKLAH DIALAMATKAN KEPADA : LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ARAS 1, 2, 5-13, BLOK E 11 KOMPLEKS KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA ( u.p, : Unit menengah Rendah & Rendah ) : :

PERINGATAN

1

Sila isi Borang Semak Semula/ Kes T PMR ( Borang ST Pin. 3/2001 ) ini dengan lengkap.

2 3

Sila gunakan No. Rujukan ini dalam semua urusan yang berkaitan. Keputusan semak semula akan dihantar kepada pemohon menggunakan sampul surat bersetem beralamat sendiri.

4

Sekiranya ada perubahan gred, slip keputusan lama hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah.

PERINGATAN

1

Sila isi Borang Semak Semula/ Kes T PMR ( Borang ST Pin. 3/2001 ) ini dengan lengkap.

2 3

Sila gunakan No. Rujukan ini dalam semua urusan yang berkaitan. Keputusan semak semula akan dihantar kepada pemohon menggunakan sampul surat bersetem beralamat sendiri.

4

Sekiranya ada perubahan gred, slip keputusan lama hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah.