3

PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN DAN

AKUAN JAMINAN TATATERTIB (Diisi oleh murid)

Pengetua, Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18, Jalan Kelapa Bali 18/43 , 40200 Shah Alam. Saya _________________________________________________________________ faham dan menerima tawaran untuk tinggal di asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam. AKUAN / IKRAR Saya yang bernama di atas dengan ini sesungguhnya mengaku bersetuju :

1. Mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama / sekolah selama saya belajar disekolah ini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama/sekolah.

2. Sekiranya saya melakukan apa-apa kesalahan yang melanggar undang-undang dan peraturan asrama berhak untuk memberhentikan saya dari tinggal di asrama.

Saya juga berjanji akan menjelaskan yuran asrama seperti mana yang ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama/sekolah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak. Tandatangan pelajar, ……………………………………………. Tarikh :………………………………………. ( ) No K/P : Dipersetujui oleh ibu/bapa/penjaga, ……………………………………………… Tarikh :………………………………………. ( ) No K/P : Tandatangan Penolong Kanan Hem/Ketua Warden, …………………………………………….. Tarikh :……………………………………… ( ) No K/P :

4

PENGAKUAN PENERIMAAN/ PENOLAKAN IBU/ BAPA/ PENJAGA

(Diisi oleh ibu/bapa/ penjaga)

Pengetua, Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18, Jalan Kelapa Bali 18/43 , 40200 Shah Alam. Saya __________________________________________________________________________________ menerima / menolak* tawaran untuk anak/anak jagaan saya tinggal di Asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam AKUAN / IKRAR Saya yang bernama di atas dengan ini sesungguhnya mengaku bersetuju :

i. Saya akan membayar/menjelaskan semua yuran dan lain-lain perbelanjaan yang akan dikenakan semasa anak/anak jagaan saya tinggal di asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam.

ii. Pihak Asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam berhak memberhentikan anak/anak jagaan saya pada bila-bila masa sahaja kerana melanggar/tidak mematuhi undang-undang dan peraturan yang ditetapkan atau kerana sebab-sebab yang difikirkan munasabah oleh pihak asrama.

Tandatangan ibu bapa/ penjaga, _____________________________________ Nama :……………………………………………………………… No.Kad Pengenalan :……………………………………………….. Tarikh:……………………………………………………………….

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

5

BORANG AKUAN KESIHATAN

(Murid baru sahaja)

Pengetua, Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18, Jalan Kelapa Bali 18/43 , 40200 Shah Alam. Akuan kesihatan

Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa _____________________ dan mendapati beliau :

1. Cukup sihat 2. Tiada kecacatan badan 3. Tiada penyakit-penyakit mudarat seperti:-

a) Lelah b) Penyakit leukemia c) Penyakit jantung d) Penyakit batuk kering e) Lain-lain penyakit berjangkit/ merbahaya

Saya juga mengesahkan bahawa beliau boleh mengambil bahagian yang cergas dalam kegiatan olahraga, permainan padang dan pasukan beruniform. Atau (jika pelajar ini tidak berkenaan seperti di atas) Pelajar ini didapati : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________ ( Tandatangan Pegawai Perubatan ) Cop Rasmi : Tarikh :

6

SURAT AKUAN KESIHATAN MURID

(Pengakuan ini dibuat oleh ibu bapa / penjaga)

Nama ibu bapa / penjaga : _________________________________________________ No. Kad pengenalan :_________________________________________________ Nama murid :_________________________________________________ No. Kad Pengenalan :__________________________________________________ Saya seperti nama di atas, dengan ini mengesahkan bahawa anak/ anak jagaan saya ini TIDAK PERNAH menghidap jenis-jenis penyakit seperti yang ditanda ( √ ) dibawah ini. Walau bagaimanapun, saya mengesahkan bahawa anak / jagaan saya ini PERNAH menghidap jenis-jenis penyakit seperti yang ditanda ( √ ) berikut. Bil Jenis-jenis Penyakit TIDAK PERNAH

Menghidapi penyakit PERNAH

Menghidap penyakit 1. Lemah jantung 2. Jantung Berlubang 3. Darah Tinggi 4. Kencing Manis 5. Alahan(allergy) 6. Migraine 7. Lelah (astma) 8. Pekak 9. Pitam 10. Sawan(epilepsy) 11. Rabun(yang serius) 12. Rabun warna 13. Obesiti Anak / jagaan saya sekarang * ada / tiada mengambil ubat ………………………………………… untuk merawat penyakit …………..…………………………… PENTING : PIHAK SEKOLAH / ASRAMA TIDAK BOLEH DIPERTANGGUNGJAWABKAN ATAS

SEBARANG PERKARA YANG BERLAKU KESAN DARIPADA MAKLUMAT

KESIHATAN PELAJAR YANG TIDAK BENAR

Tandatangan :____________________________ Tarikh :_________________ Nama ibu bapa / penjaga :_______________________________________________________

7

BORANG KEBENARAN IBU BAPA /PENJAGA UNTUK MURID

MENGIKUTI LAWATAN DAN PERUBATAN

(Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

Pengetua, Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18, Jalan Kelapa Bali 18/43, 40200 Shah Alam. Saya …………………………………………………………………………………… ibu bapa/penjaga

kepada murid ……………………………………………………………………………………………….…..

No kad pengenalan ………………………………….….. dengan ini membenarkan anak/anak jagaan saya :

i. Mengikuti lawatan yang dianjurkan oleh pihak sekolah/asrama yang tidak melebihi satu hari satu

malam tetapi apabila lawatan melebihi satu hari satu malam, kebenaran berasingan hendaklah

diperolehi daripada saya.

ii. Membenarkan pihak asrama menghantar anak saya/anak jagaan saya ke mana mana pusat perubatan

kerajaan atau swasta yang difikirkan baik oleh pihak sekolah/ asrama apabila keadaan memerlukan

dan mendesak. Saya akan menjelaskan semua perbelanjaan perubatan berkenaan (jika ada).

Tandatangan ibu bapa/ penjaga

_____________________________ ( )

Tarikh :

8

BORANG SENARAI PELAWAT YANG DIBENARKAN

MELAWAT PENGHUNI ASRAMA

Nama Pelajar : _________________________________________________Ting :_____________

Nama Ibu bapa/Penjaga :___________________________________________________________

Alamat :________________________________________________________________________

Nama waris/saudara mara yang dibenarkan oleh ibu bapa/penjaga untuk melawat pelajar di asrama.

1. Nama:_____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________

Alamat:____________________________________________________________________

No. Telefon :________________________________________________________________

2. Nama:_____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________

Alamat:____________________________________________________________________

No. Telefon :________________________________________________________________

3. Nama:_____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________

Alamat:____________________________________________________________________

No. Telefon :________________________________________________________________

4. Nama:_____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________

Alamat:____________________________________________________________________

No. Telefon :________________________________________________________________

5. Nama:_____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________

Alamat:____________________________________________________________________

No. Telefon :________________________________________________________________

Tandatangan ibu bapa/penjaga:

______________________________ ( )

9

PERINGATAN PERATURAN ASRAMA MENGENAI

BARANG-BARANG LARANGAN

Sukacita dimaklumkan bahawa Fasal 16 peraturan asrama menyebut : 16.1. Pelajar adalah dilarang sama sekali memiliki dan membawa ke asrama barang-barang seperti

berikut:

16.1.1 Majalah / akhbar / buku yang berbentuk lucah, tidak senonoh, ganas, berbaur politik dan bertentangan dengan akidah.

16.1.2. Sebarang jenis alat elektronik seperti radio / jam radio, walkman, tv, MP3, handphone dan alatan masakan seperti periuk nasi elektrik, pemanas berendam ( Heater ), mancis api, lilin, lingkaran ubat nyamuk dan alatan tajam.

16.1.3. Pakaian yang tidak dibenarkan seperti jeans, berpotongan jeans, baju bergambar lucah, tidak senonoh dan pakaian yang berjenama mahal.

16.1.4. Teddy bear atau anak patung tidak dibenarkan 16.1.5. Alat-alat ‘make up’ dan barang perhiasan seperti cincin emas, anting-anting dan yang

serupa dengannya 16.1.6. Sebarang bentuk jualan barangan untuk dijual kepada murid-murid asrama yang lain.

* Semua barang yang telah dirampas tidak akan dipulangkan.

IKRAR / AKUJANJI IBUBAPA / WARIS

Bahawa saya …………………………………………..…………….. K ad Pengenalan ………...…………… Ibu / bapa / waris kepada pelajar bernama …………………………………………………………….. Tingkatan :……….……………………telah membaca peraturan di atas dan memahaminya dengan jelas. Saya juga berjanji akan mematuhi peraturan tersebut dan tidak akan menuntut semula barang yang telah di rampas demi untuk tujuan mendisiplinkan anak jagaan saya dan tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap pihak pengurusan asrama / sekolah sekiranya didapati anak jagaan saya melanggar peraturan tersebut. Tandatangan ibu/bapa/penjaga Tandatangan saksi ( Warden )

( ) ( )

10

ASRAMA SMK SEKSYEN 18 SHAH ALAM SENARAI SEMAK KEPERLUAN ASRAMA

TAHUN 2014

Nama :................................................................. Blok : ......... Dorm .........................................

Bil Perkara Ada Tiada Catatan

1. Buku Rekod Penghuni Asrama *

_________________

2. Baju batik rasmi ( putera/puteri )

_________________

3. Baju melayu putih sepasang ( putera )

_________________

4. T. shirt rasmi asrama ( merah kuning )

_________________

5. Sampin tenun ( putera )

_________________

6. Kain Sarung tenun ( puteri )

_________________

7. Kasut hitam ( acara rasmi )

_________________

8. Baju Melayu ( pakaian solat / kopiah )**

_________________

9. T. shirt berkolar**

_________________

10. Fail peribadi asrama (RM 5.00)^

_________________

11. Lencana asrama (RM 1.00)^^

_________________

12. Pengesahan pendapatan ibu/bapa /penjaga Bawah

RM5000

Atas

RM5000

________________

13. Bayaran yang dijelaskan RM

Tandatangan :................................................

Catatan : 1. Semua perkara di atas wajib disediakan oleh setiap murid asrama.

2. Telefon bimbit adalah dilarang sama sekali dibawa atau digunakan di asrama. Peringatan telah dan

akan diberikan kepada ibu bapa / penjaga dan semua murid asrama.

3. Pastikan tidak membawa barang-barang yang dilarang ke asrama.

4. Senarai semak ini perlu diisi dengan sempurna dan diserahkan kepada warden ketika mendaftar.

• * Wajib dibeli oleh semua murid ketika hari pendaftaran tahun 2014

• ** Sila sediakan sekurang-kurangnya 2 helai (putera sahaja)

• ^ Murid baru sahaja ( boleh dibeli di koperasi sekolah )

• ^^ Setiap baju dan tudung sekolah wajib ada lencana asrama ( boleh dibeli di koperasi sekolah )

11

ASRAMA SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SEKSYEN 18, SHAH ALAM

SENARAI BAYARAN ASRAMA 2014

Bayaran makan asrama SMK Seksyen 18 untuk tahun 2014 adalah seperti berikut :

Bilangan hari Bayaran Makan Asrama

250 Hari

Ibu dan bapa /penjaga murid dengan

pendapatan berjumlah RM5000 sebulan

dan ke atas

RM 3 sehari

x

250 hari

RM 750/ setahun

Ibu dan Bapa/ penjaga murid dengan

pendapatan berjumlah RM4999 sebulan

dan ke bawah

RM 1 sehari

x

250 hari

RM 250 /setahun

Catatan :

1. Bayaran makan asrama hendaklah dibayar ketika pendaftaran.

2. Bayaran makan asrama hendaklah dijelaskan untuk satu tahun. Pelajar tidak dibenarkan

membayar yuran mengikut bulanan.

3. Bagi pelajar yang akan berpindah ke sekolah lain, mereka boleh menuntut baki yuran

asrama yang telah dijelaskan dengan menulis surat rasmi bersama resit asal kepada pihak

pengetua.