����������������������������������

� ������� ����������

DOKUMEN SOKONGAN PEMOHON MENETAP DI NEGERI JOHOR(ALAMAT DI DALAM KAD PENGENALAN/ SIJIL TAMAT SEKOLAH RENDAH DAN MENENGAH/ BIL AIR/ BIL ELEKTRIK)SALINAN SAH SURAT TAWARAN KEMASUKAN KE UNIVERISITI AWAMSALINAN SAH KAD PENGENALAN PEMOHON, IBU BAPA DAN/ATAU PENJAGA DAN PASANGAN (JIKA BERKAHWIN)SALINAN SAH SLIP GAJI PEMOHON (JIKA BERKAHWIN - SLIP GAJI PASANGAN), SLIP GAJI IBUBAPA/PENJAGA ATAU PENYATA PESARA IBUBAPA/ PENJAGA, ATAU AKUAN BERSUMPAH PENGESAHAN PENDAPATAN IBUBAPA/PENJAGA/PASANGAN (JIKA TIADA SLIP GAJI)SALINAN TRANSKRIP AKADEMIK/KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERKINISIJIL KEMATIAN/PENCERAIAN (JIKA BERKAITAN)SIJIL-SIJIL PENYERTAAN PROGRAM/AKTIVITI DI PERINGKAT NEGERI (JIKA ADA)

(Semua dokumen di atas perlu mendapat pengesahan daripada pegawai Kumpulan Pengurusan dan Profesional / Penghulu)

1.

2.3.4.

5.6.7.

����������������������

1. Nama Penuh :

(Seperti Dalam Kad Pengenalan)

2. Tarikh Lahir : - - 3. Umur : Tahun 4. Tempat Lahir :

6. Tempoh Menetap di Johor : Tahun 7. Emel :______________________________

8. Jantina : Lelaki Perempuan 9. Bangsa : Melayu Cina India Lain-Lain : _________ 10. Agama :

11. No. Telefon Bimbit : - 12. No. Telefon Kediaman : -

13. Pekerjaan : 14. Gaji Kasar : RM

15. Alamat Tetap/Surat Menyurat :

����������������������

1. Nama Penuh Bapa/Penjaga :

3. No. Telefon Bimbit : -

(Gelaran/Nama Jawatan)

4. Pekerjaan Bapa/Penjaga : 5. No. Telefon Pejabat : -

6. Nama Penuh Ibu :

8. No. Telefon Bimbit : -

9. Pekerjaan Ibu :

(Gelaran/Nama Jawatan)

10. No. Telefon Pejabat : -

11. Status Perkahwinan Pemohon : BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI (Sila Potong Yang Tidak Berkenaan)

12. Nama Pasangan Pemohon : (Jika Berkenaan)

15. Pekerjaan Pasangan :

(Gelaran/Nama Jawatan)

14. No. Telefon Bimbit : -

16. No. Telefon Pejabat : -

17. Jumlah Pendapatan Bulanan Isi Rumah Terkumpul (IbuBapa/Penjaga atau Pasangan (Jika Berkaitan)) : RM

18. Butir-Butiran Anak/ Tanggungan Bapa/Penjaga (Anak-Anak/ Tanggungan yang sudah bekerja dan sudah berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan)

NAMA PENUH UMUR JANTINA NAMA SEKOLAHINSTITUSI PENGAJIAN TINGGI

BANTUAN PELAJARANDITERIMA (JIKA ADA)

GAMBAR PASSPORTYANG TERBARU

2021

5. No. Kad Pengenalan : - -

(Lampirkan Salinan Fotostat Kad Pengenalan Yang Disahkan)

2. No. Kad Pengenalan : - -

(Lampirkan Salinan Fotostat Kad Pengenalan Yang Disahkan)

7. No. Kad Pengenalan : - -

(Lampirkan Salinan Fotostat Kad Pengenalan Yang Disahkan)

13. No. Kad Pengenalan : - -

(Lampirkan Salinan Fotostat Kad Pengenalan Yang Disahkan)

�����������������������

1. Bidang Pengajian : 2. Bidang Pengkhususan :

3. Institusi Pengajian :

4. Cawangan : 5. TAJUK KAJIAN/PROJEK : _______________________________________________________(JIKA BERKAITAN)

6. Alamat Penuh Institusi Pengajian :

7. Tarikh Mula Pengajian : - -

8. Tempoh Pengajian : Tahun Bulan 9. Jenis Pengajian : Separuh Masa Sepenuh Masa

���������������������������������

Tarikh : - -

Tandatangan Dekan/Pendaftar IPTA serta cop rasmi

��������������

Kenapa saya layak menerima Tabung Pendidikan Sarjana PDT ?

��������������� � �

Saya sedar bahawa memberi maklumat palsu atau menipu adalah satu kesalahan di bawah Kanun Keseksaan (Akta 574). Saya sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah BENAR. Saya mengaku bahawa belum pernah menerima bantuan Tabung Pendidikan Sarjana PDT atau Inisiatif Bantuan Kewangan Pendidikan Zarith Sofiah (ZFIEFA) sebelum ini. Saya faham pihak Permodalan Darul Ta’zim (PDT) berhak menolak permohonan sekiranya terdapat maklumat yang didapati tidak benar.

Adalah dengan ini disahkan bahawa pemohon di atas merupakan pelajar Sarjana Fakulti/Jabatan _________________________________________________________________ Saya MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* pemohon ini (Potong Yang Tidak Berkenaan)

Tarikh : - -

Tandatangan Pelajar/Pemohon

Pemohon/Keluarga Yang Berdaftar Di Dalam Senarai E-Kasih sahaja(Tanda Petak Berkenaan)

�������������������

���������������������������

Saya Mengesahkan Bahawa Pemohon Di Atas Adalah AhIi Kepada Ketua Isi Rumah Yang Berdaftar Dalam Pangkalan Data E-Kasih

Kategori : Miskin Miskin Tegar Mudah Miskin

Tarikh : - -

Tandatangan Pegawai Daerah/Pen. Peg. Daerap/Cop Pejabat Daerah

Untuk Kegunaan Pejabat

����������������

1. Dokumen Lengkap : Ya Tidak

Ulasan : ____________________________________________

2. Diperakukan kepada Jawatankuasa Pemilihan Tabung Pendidikan :

Ya Tidak

Ulasan : ____________________________________________

TandatanganTarikh :

Setuju

Tidak Setuju

Ulasan : ____________________________________________

TandatanganTarikh :

� ����������������������������������������������������

����������������� � �

1. Nama Penuh :

(Seperti Dalam Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan : - -

2021

**Sila lengkapkan borang ini jika tiada slip gaji sepertimana yangdiperlukan di bawah dokumen-dokumen wajib.

3. Institusi Pengajian :

��������������������������

1. Nama Penuh Bapa/Penjaga :

3. Pertalian :

4. Pekerjaan : 5. Pendapat Bulanan : RM

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Tarikh : - -

Tandatangan Bapa/Penjaga

�������������������������

1. Nama Penuh Ibu/Penjaga :

3. Pertalian :

4. Pekerjaan : 5. Pendapat Bulanan : RM

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Tarikh : - -

Tandatangan Ibu/Penjaga

������������������������������� �������­����

1. Nama Penuh Pasangan :

3. Pertalian : Suami Isteri

4. Pekerjaan : 5. Pendapat Bulanan : RM

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Tarikh : - -

Tandatangan Pasangan Pemohon

�������������������������������

Pesuruhjaya Sumpah

Ditandatangani dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh penama-penama yang tersebut di atas di ___________________________________

______________________________ dalam Negeri _____________________bertarikh pada___/___/_____ di hadapan saya.

2. No. Kad Pengenalan : - -

2. No. Kad Pengenalan : - -

2. No. Kad Pengenalan : - -