BORANG PIA ‘86(PS) 96

www.mida.gov.my

BORANG PIA ‘86(PS) 96

(2.1.2014)

PERMOHONAN SIJIL PERAKUAN PERINTIS

DI BAWAH AKTA PENGGALAKAN PELABURAN, 1986

Application for Pioneer Certificate under the Promotion

of Investments Act, 1986

1.LATARBELAKANG SYARIKAT

Background of Company

No. SSM:

CCM No.

Tarikh Pendaftaran dengan

Suruhanjaya Syarikat Malaysia:

Date of Registration with Companies

Commission of Malaysia

Nama Syarikat:

Name of Company

Sektor:

Sector

Tarikh Mula Operasi:

Date of Commencement

Alamat Berdaftar:

Registered Address

No. Telefon:

Telephone No.

No. Faks:

Fax No.

Maklumat Pemohon:

Details of Applicant

Bil

No

Nama

Name

KP / No. Pasport

IC / Passport No.

Jawatan

Designation

Emel

Email

Pengarah Urusan / Pengurus Besar:

Managing Director / General Manager

Jawatan:

Designation

Laman Web:

Website

Status Lesen:

Status of Licence

Modal Dibenar(RM):

Authorised Capital (RM)

Modal Berbayar (RM):

Paid-up Capital

Pada (Tarikh Annual Return Terkini):

As at (latest Annual Return)

2. BUTIR-BUTIR MENGENAI LESEN PENGILANG:

Information Regarding Manufacturing Licence

Bil

No.

Nombor Lesen

Licence number

Nombor Serial

Serial Number

Tarikh Lesen

Licence Date

Keluaran / Aktiviti

Product / Activities

Kilang

Factory

a) MAKLUMAT KILANG:

Factory Details

Bil

No.

Nama Kilang

Factory Name

Alamat Kilang

Address of Factory

Poskod

Postcode

Bandar

City

Negeri

State

b) KELUARAN YANG DILULUSKAN DI DALAM LESEN PENGILANG

Approved Products As In Manufacturing Licence

Bil

Kumpulan Industri

Kod HS4

Butir Keluaran / Aktiviti

No Sijil Perintis

Kilang

No

Industry Group

HS4 Code

Product Description / Activities

Pioneer Certificate No.

Factory

c) KELUARAN / AKTIVITI PERINTIS YANG DILULUSKAN

Approved Pioneer Products / Activities

Bil

Kumpulan Industri

Kod HS4

Butir Keluaran / Aktiviti

Kilang

No

Industry Group

HS4 Code

Product Description / Activities

Factory

d) KELUARAN / AKTIVITI PERINTIS YANG SEDANG DIKELUARKAN

Approved Pioneer Products / Activities In Production

Bil

Kumpulan Industri

Kod HS4

Butir Keluaran / Aktiviti

Kilang

No

Industry Group

HS4 Code

Product Description / Activities

Factory

3.KEUPAYAAN TERPASANG BAGI SATU GILIRAN KERJA UNTUK

KELUARAN-KELUARAN PERINTIS

Installed Capacity Per Shift for Pioneer Products

Bil. No

Keluaran

Products

Keupayaan Terpasang Bagi

Satu Giliran Kerja (Unit)

Installed Capacity Per Shift (Unit)

4.PENGELUARAN DAN KUANTITI JUALAN BULANAN

Production and Monthly Sales Figures

Tahun/Bulan

Year/Month

Pengeluaran Bagi

Satu Giliran Kerja

(Unit/Kg/dll.)

Production Per Shift

(Unit/Kg/etc.)

Pengeluaran x 100

Keupayaan

Terpasang Bagi

Satu Giliran Kerja

Production x 100

Installed Capacity

Per Shift

Kuantiti Jualan

(Unit/ Kg/dll)

Sales Quantity

(Unit/Kg/etc)

Nilai Jualan (RM)

Sales Value (RM)

Tahun:

Januari

Februari

Mac

April

Mei

Jun

Julai

Ogos

September

Oktober

November

Disember

Nota:

Note

I. Sila kemukakan butir- butir pengeluaran sejak pengeluaran dimulakan (sekurang-kurangnya 3 tahun).

Please provide production figures since the commencement of production (at least 3 years)

II. Sila gunakan format yang sama sekiranya lebih daripada satu keluaran perintis.

Please use same format if more than one pioneer product

5.SYARAT EKUITI YANG DIKENAKAN DALAM LESEN PENGILANG

Equity condition imposed in the manufacturing licence

Peratusan

Percentage

(i)Rakyat Malaysia:

Malaysian

-Dikhaskan

Reserved

(ii)Asing :

Foreign

Jumlah (i + ii)

100%

Total

6.STRUKTUR EKUITI SEMASA

Current equity structure

Modal Dibenar:RM

Authorised capital

Modal Berbayar:RM

Paid-up capital

Pada

:

As at

Ekuiti Yang Wujud

Existing Equity

Bil. Saham

No. of Share

Peratusan

Percentage

Rakyat Malaysia

Malaysian

i) Bumiputera

Bumiputera

ii) Bukan Bumiputera

Non - Bumiputera

Jumlah

Total

iii) Asing

Foreign

Jumlah Besar

Grand Total

100%

Nota:

Note

(i)Sila kemukakan Borang ‘Annual Return’, Borang 24 dan Borang 49 yang terakhir dan disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat Bertauliah.

Please submit the latest Form of Annual Return, Form 24 and Form 49 certified by the Companies Commission of Malaysia or Certified Company Secretary.

(ii)Sekiranya ekuiti di dalam syarikat tuan dimiliki oleh beberapa syarikat lain, sila kemukakan juga Borang ‘Annual Return’ dan Borang 24 yang terakhir dan disahkan oleh oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat Bertauliah.

If your shares are held by several companies, please submit the latest Form of Annual Return and Form 24 certified by the Companies Commission of Malaysia or Certified Company Secretary.

7.PENYATA KEWANGAN SYARIKAT

Company’s Financial Statement

Nota:

Note

Sila kemukakan salinan penyata kewangan bagi tempoh 1 tahun terakhir yang telah diauditkan

Please submit copies of audited financial statement for 1 year

8.LEMBAGA PENGARAH

Board of Directors

Bil

No.

Nama

Name

Kad Pengenalan

Identity card/Passport

Alamat

Address

Kewarganegaraan

Nationality

Nota:

Note

Sila kemukakan maklumat tambahan di kertas yang berasingan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.

Please provide additional information in a separate sheet if the space provided is insufficient

9.MAKLUMAT MENGENAI STRUKTUR PEKERJA SEPENUH MASA

Information on full time employment structure

Struktur Pekerja Sepenuh Masa Pada: ______________________

Full time employment structure as at

Peringkat

Pekerjaan

Rakyat Malaysia

Malaysian Citizen

Rakyat

Asing

Jumlah

Besar

Category of

Employment

Bumi-

putera

Bumi-

putera

Cina

Chinese

India

Indian

Lain-

lain

Others

Jumlah

Total

Peratusan

Bumiputera

Percentage

of Bumi-

putera

Foreigners

Grand

Total

1. Pengurusan &

Iktisas

Managerial &

Professional

2. Teknikal &

Penyeliaan

Technical &

Supervisory

3. Jualan

Sales

4. Pekerja

Kilang:

Factory Workers

a) Mahir

Skilled

b) Tidak

Mahir

Unskilled

5. Perkeranian &

Lain-lain

Perkerjaan

yang

berkaitan

Clerical &

Other Related

Jobs

6. Perkhidmatan

Am

General

Services

Jumlah Besar

Grand Total

Nota:

Note

Sila kemukakan bersama-sama salinan Penyata Gaji, Penyata KWSP dan Carta Organisasi syarikat (yang terkini).

Please provide a copy of company’s Payroll, EPF Statement and Organizational Chart. (latest available)

10.RANCANGAN-RANCANGAN LATIHAN

Training Programmes

Sila kemukakan butir-butir program latihan seperti berikut:

Please provide details of training programmes as follows

(i)Usaha melatih pekerja tempatan

Efforts to train local employees

(ii)Jenis-jenis latihan/kursus

Type of training/course

(iii)Tempat latihan/kursus

Place of training/course

(iv)Tempoh latihan/kursus

Duration of training/course

(v)Bidang latihan/kursus

Field of training/course

(vi)Bilangan pekerja mengikut peringkat pekerjaan

Number of employees according to their employment category

11.MAKLUMAT MENGENAI EKSPORT

Information on export

Bil

No.

Keluaran

Product

Syarat Eksport

Export Condition %

Eksport Sebenar

Actual Export %

Nota:

Note

Sila kemukakan salinan borang eksport pengisytiharan Kastam. Di mana sesuai syarikat bolehlah membuat ringkasan mengenai maklumat jumlah eksport yang telah dilakukan.

Please provide a copy of the Customs Export Declaration Form. Wherever applicable company may provide a summary of the total export information.

12.PENGGUNAAN BAHAN-BAHAN/KOMPONEN UNTUK PENGELUARAN DAN MAKLUMAT NILAI DITAMBAH

(SYARIKAT-SYARIKAT YANG DIKENAKAN SYARAT GALAKAN PENGGUNAAN BAHAN/KOMPONEN TEMPATAN DAN NILAI DITAMBAH SAHAJA)

Usage of materials/components for production and the information on value added (companies with local contents and value added condition imposed in granting incentive)

(a)Jumlah kos bahan-bahan/komponen yang diimport.

(sila senaraikan tiap-tiap bahan/komponen).

Total cost of imported materials/components (please itemise the cost of each material/component).

Bil.

No.

Bahan/Komponen

Materials/Components

Kuantiti

Quantity

Nilai (RM)

Value

(b)Jumlah kos bahan-bahan komponen tempatan yang dibeli.

(sila senaraikan tiap-tiap bahan/komponen).

Total cost of locally purchased materials/components

Bil.

No.

Bahan-bahan/ Komponen

Materials/

Components

Nama dan Alamat

Pembekal

Name & Address of

Supplier

Kuantiti

Quantity

Nilai (RM)

Value

(c)Jumlah kos bahan-bahan/komponen yang dikeluarkan sendiri.

(sila senaraikan tiap-tiap bahan/komponen).

Total cost of sell-manufactured materials/components

(Please itemise cost of each material/component)

Bil.

No.

Bahan/Komponen

Materials/Components

Kuantiti

Quantity

Nilai (RM)

Value

(d)Jumlah kos bahan-bahan/komponen (a+b+c) : RM

Total materials/components cost: a+b+c

(e)Kos pengeluaran (kos seunit/berat/ukuran)

Production cost (cost per unit/weight/size)

-kos bahan-bahan/komponen: RM

materials/components cost

-kos buruh langsung

: RM

direct labour cost

-kos ‘overhead’ kilang

: RM

factory overhead

Jumlah: RM

Total

(f)Harga jualan di kilang seunit/berat/:RM

ukuran (sila senaraikan jenis-jenis

keluaran)

Ex factory price per unit/weight/

size (please itemise products)

Nota:

Note

Sila gunakan format yang sama sekiranya syarikat tuan mengeluarkan lebih dari satu keluaran perintis.

Please use similar format if your company manufactures more than one pioneer product.

13.RANGKAIAN PENGEDARAN

Distribution Network

Pengedar

Distributors

Kuantiti

Quantity

Nilai Pengedaran

Distribution value

Bilangan

Number

Peratusan

Percentage

Kuantiti

Quantity

Peratusan

Percentage

Nilai

Value

Peratusan

Percentage

Bumiputera

Bumiputera

Bukan

Bumiputera

Non-Bumiputera

Asing

Foreign

Jumlah

Total

14.PERKHIDMATAN IKTISAS

Professional Services

Sila nyatakan nama syarikat yang dilantik untuk perkhidmatan-perkhidmatan berikut:

Please name the companies/firms appointed for the following services:

Nama

Name

(a) Guaman

Legal

(b)Kesetiausahaan

Secreterial

(c)Akaun/Audit

Account/Audit

(d)Bank

Bank

(e)Insuran

Insurance

(f)Perubatan

Medical

(g)Pengangkutan

Transportation

(h)Perkapalan/Penghantaran

Shipping/Forwarding

(i)Pengiklanan

Advertising

(j)Lain-Lain (Sila nyatakan)

Others (Please specify)

15.PENGAKUAN

Declaration

Saya dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, semua butir-butir dalam permohonan ini adalah betul dan benar.

I hereby declare that to the best of my knowledge and belief all the particulars contained in this application are true and correct.

Tarikh :

Date

Tandatangan Pengarah Urusan

Pengurus Besar

Signature of Managing Director/

General Manager

Nama :

Name

Mohor Syarikat :

Company’s Seal

16.PENGESAHAN OLEH JURUAUDIT LUAR

Verification by External Auditor

Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua butir-butir dalam permohonan ini adalah betul dan benar.

I hereby confirm that all the particulars contained in this application are true and correct.

Tarikh: ____________ __________________________

Date:

Tandatangan

Signature

Nama: _______________________________

Name

Cop Syarikat: _______________________

Company’s stamp:

Alamat: ______________________________

Address

No. Telefon: __________________________

Telephone No.

No Faks: _____________________________

Fax No.

14