POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU’ADZAM SHAH BANDAR DARULAMAN 06000 JITRA, KEDAH

PERMOHONAN MENGGUNA KENDERAAN SENDIRI DAN MENUNTUT ELAUN KILOMETER BAGI MENJALANKAN TUGAS RASMI

(PEKELILING PERBENDAHARAAN BIL. 3 TAHUN 2003)

NAMA JAWATAN JABATAN / UNITJENAMA KENDERAAN KAPASITI (c.c.)NO. PENDAFTARAN KELAS

TARIKH TEMPAT DILAWATI JENIS TUGASHITUNGAN KM (PERGI & BALIK)

SEBAB-SEBAB MENGAPA KENDERAAN SENDIRI PERLU DIGUNAKAN *√ Menjalankan tugas rasmi di beberapa tempat sepanjang perjalanan

Membawa pegawai-pegawai lain 1234

Sebab-sebab lain (nyatakan) :

PEMOHON SOKONGAN KJ / KU / PETTandatangan & cop

----------------------------------

Tarikh :

Tandatangan & cop Permohonan disokong

---------------------------------

Tarikh :

KELULUSAN PENGARAH Saya mengaku adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan sendiri dalam menjalankan tugas rasmi seperti di atas. Permohonan ini DILULUSKAN. Penggunaan kenderaan melebihi 240 km sehala juga DILULUSKAN.

------------------------------ Pengarah, Tarikh : Politeknik Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah, Jitra,Kedah.* sila tanda √ pada ruang berkaitan