(B) BAHAGIAN PERAKUAN

Perlu diisi oleh penjaga bagi peserta yang berumur dia bawah 18 tahun

Saya memahami sepenuhnya bahawa saya TIDAK BERHAK untuk membuat sebarang tuntutan kepada pihak penganjur seandainya berlaku sebarang kemalangan ke atas saya / anak jagaan saya semasa Jambori Lencana Jaya Pengakap Muda Peringkat Negeri Johor 2018 termasuklah ketika dalam perjalanan pergi dan balik ke kawasan program.

Nama: ___________________________________________________________

Tandatangan Penjaga :_______________________

Tarikh: ____________________

(C) BAHAGIAN PENGESAHAN

Saya mengesahkan dan menyokong permohonan ini

Tandatangan Pemimpin Pengakap & Cop Rasmi:

___________________________________

Nama:__________________________________________________________ Tarikh:____________________

(D) BAHAGIAN KELULUSAN DELEGASI

Saya memperakui dan meluluskan permohonan ini.

Tandatangan Pesuruhjaya Pengakap Daerah & Cop Rasmi :__________________________

Nama:___________________________________________________________ Tarikh:____________________

UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIATNO RESIT RM TUNAI/CEK NO TARIKH TANDATANGAN

CATATAN:

JAMBORI LENCANA JAYA PENGAKAP MUDA

PERINGKAT NEGERI JOHOR 2018

BORANG PERMOHONAN / APPLICATION FORM(Dibuat di dalam 2 salinan / to be filled in 2 copies)

Nama / Name: ___________________________________________________________________________

Jantina / Sex: ______________ No.Kad Pengenalan / Identity Card No. :____________________________

Tarikh Lahir (Date Of Birth):________________ Umur(Age):__________________________DD/MM/YY

Kerakyatan (Citizenship / Nationality):_______________________ Agama / Religion:_________________

Kumpulan / Daerah (Groop / Troop / District):_________________ Negeri / State:____________________

No.Telefon(Rumah / House): ________________________ Teleon Bimbit: ________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT (Correspondent Address)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

E-mel(E-mail): ______________________________________________________

Saya telah membaca peraturan dan syarat yang telah ditetapkan oleh Jawatankuasa Penganjuran Jambori Lencana Jaya Pengakap Muda Peringkat Negeri Johor 2018 dan mengakui bahawa segala butiran yang dinyatakan di atas ini adalah benar.

Tarikh / Date:________________ Tandatangan / Signature:__________________________

Nama / Name:_________________________________________________________________

BAYARAN PENDAFTARAN/JAMBOREE FEE

RM80.00 Tempatan/Local

(A) BUTIRAN PERIBADI