Borang Keizinan Dan Kebenaran / Pengeluaran Laporan Perubatan/ Laporan Bedah Siasat

Kementerian Kesihatan Malaysia

UNIT REKOD PERUBATAN HOSPITAL BINTULU

JALAN NYABAU 97000 BINTULU

SARAWAK TELEFON : 086-255899 FAX 086-255866

Nama :

No. Rujukan :

SAMBUNGAN 2021

Butir pesakit / simati (sekiranya pemohon bukannya pesakit)

Nama pesakit /simati :............................

.......................................................................................................................................

.. No K/P : (Baru) :................................................

Saya (Pesakit / Waris) :.....................................................................................................................................

No K/P /Passport : .............................................

Bagi pihak diri saya sendiri / anak / jagaan saya (nyatakan hubungan) ...................................................

Dengan ini memberi keizinan kepada hospital untuk mengeluarkan laporan perubatan yang dipohon pada

tarikh kepada diri saya melalui pos/ wakil saya/pemohon (sila tulis nama pemohon/wakil)

Saya dengan ini melepaskan Hospital Bintulu dan anggotanya daripada semua tanggungjawab undang-undang yang mungkin timbul akibat daripada kebenaran ini.

Tandatangan : ........................................... Tarikh .......................... (Pesakit / Waris)

......................

No K/P /Passport : ...............................................................................................

Saya bersetuju hanya wakil /pemohon yang tertera di borang keizinan ini, yang boleh menuntut laporan perubatan tersebut, bagi pihak saya.

(lama) :................................ Passport :............................

Yang beralamat di .............................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Nama Saksi : ...........................................................

No. K/P / Passport : ...................................................

Jawatan : .............................................

Tandatangan : ...................................

Peringatan : Surat ini mesti dibawa apabila Tuan/Puan mengambil Laporan Perubatan yang

telah siap di Unit Rekod Perubatan. Laporan Perubatan tidak dapat diserahkan sekiranya

Tuan/Puan gagal menyertakan Surat ini.

Tempoh memproses laporan perubatan : Dalam tempoh 4 minggu / 30 hari waktu bekerja

Caj Laporan Perubatan : RM40.00 / RM92.00 / ....................

Unit Rekod Perubatan, Hospital Bintulu