UNIT PENGAMBILAN DAN KEMASUKAN BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK

Aras 2, Bangunan Canselori Universiti Sains Islam Malaysia

Bandar Baru Nilai 71800 Nilai

Negeri Sembilan Darul Khusus Tel: 06-798 8144

A. SENARAI SEMAK

NAMA : ____________________________________________________________________

Bil Perkara*

1 Salinan Kad Pengenalan pemohon 2 Salinan Sijil Kelahiran pemohon 3 Salinan Sijil SPM 4 Salinan Keputusan MUET 5 Salinan Sijil Diploma/STPM/Matrikulasi/STAM/Asasi 6 Salinan Transkrip Rasmi (jika ada)

7 Surat Pengesahan Tamat Pengajian bagi calon lepasan Diploma

8 Salinan Kad Pengenalan Ibu bapa/Penjaga 9 Salinan Slip Pendapatan/Surat Pengesahan Pendapatan

*Setiap salinan hendaklah disahkan oleh pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.

Arahan :

1. Hanya permohonan yang lengkap sahaja dan memenuhi syarat am dan khas program akan diproses ke

peringkat seterusnya;

2. Tarikh tutup permohonan adalah pada 14 Ogos 2016;

3. Pemohon-pemohon yang tidak menerima maklumbalas selepas dua (2) bulan dari tarikh tutup permohonan

adalah dianggap tidak berjaya.

B. PILIHAN PROGRAM (Sila rujuk dilampiran untuk pilihan senarai program)

1) ______________________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________________________

*Pilihan adalah tertakluk kepada unjuran/kekosongan tempat.

Sila lekatkan gambar anda di

sini

C. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

TEMPAT LAHIR :

UMUR :

JANTINA :

WARGANEGARA :

ALAMAT :

NO. TELEFON :

EMEL :

STATUS PEMOHON* : Anak yatim piatu

Anak yang masih ada ibu atau bapa

Anak yang masih ada ibu dan bapa

STATUS KESIHATAN* : Gabungan masalah penyakit kronik / uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU

Penyakit kronik / uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri

Penyakit tidak kronik / uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri

Sihat

STATUS PENERIMAAN BANTUAN* : Tidak menerima sebarang bantuan

Dermasiswa / Biasiswa

Rancangan Makanan Tambahan

Bantuan Zakat (Pendidikan)

Bantuan Lain : Nyatakan : __________________________

TEMPAT TINGGAL* : Desa / kampung / Felda /Felcra dan yang berkenaan

Pinggir Bandar dan yang berkenaan

Bandar

STATUS SEKOLAH* : Pendalaman / Luar Bandar / Estet dan yang berkenaan

Kampung baru / Tanah Rancangan / Pinggir Bandar dan yang berkenaan

Bandar

D. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

JENIS RUMAH DIDUDUKI *: Pondok sementara/gantian, bilik dan kediaman beramai-ramai (institusi kebajikan / rumah ibadat / rumah pekerja sementara) dan yang berkenaan

Rumah kawasan pedalaman (rumah panjang / rumah rakit / rumah air) dan yang berkenaan

Rumah berkongsi tanah (Bandar / kedai / pejabat / pangsa / apartmen) dan yang berkenaan

Rumah dengan tanah persendirian (sesebuah / berkembar / teres / berkelompok) dan rumah berkongsi tanah jenis mewah seperti kondominium serta yang berkenaan

PENGANGKUTAN KE SEKOLAH* : Lebih dari satu jenis pengangkutan

Kenderaan air / berjalan kaki melebihi 1 kilometer

Bas / Basikal / Motor

Kenderaan sendiri

Tinggal di asrama / rumah berhampiran sekolah

STATUS IBU ATAU BAPA TUNGGAL* : Ibu / bapa

(jika berkaitan) Keluarga angkat / jagaan keluarga terdekat

Ibu dan bapa kandung

NAMA BAPA :

NO. KAD PENGENALAN :

PEKERJAAN :

NO. TELEFON :

PENDAPATAN BULANAN* : RM 0 – RM 500

RM 501 – RM 1000

RM 1001 – RM 1500

RM 1501 – RM 2000

RM 2001 – RM 2500

RM 2501 – RM 3000

Lebih RM 3000

BIL. TANGGUNGAN* : >10

5 – 9

1 – 4

STATUS KESIHATAN* : Mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU

Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU sama ada bapa atau seorang daripada penjaga

Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri sama ada bapa atau seorang daripada penjaga

Sihat

E. MAKLUMAT IBU

NAMA IBU :

NO. KAD PENGENALAN :

PEKERJAAN :

NO. TELEFON :

PENDAPATAN BULANAN* : RM 0 – RM 500

RM 501 – RM 1000

RM 1001 – RM 1500

RM 1501 – RM 2000

RM 2001 – RM 2500

RM 2501 – RM 3000

Lebih RM 3000

STATUS KESIHATAN* : Mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU

Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU

Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri

Sihat

F. MAKLUMAT AKADEMIK

SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)**

TAHUN SPM

Bahasa Melayu

Sains

Kimia

Bahasa Inggeris

Matematik

Biologi

Perdagangan

Sejarah

Fizik

Bahasa Arab Tinggi / Bahasa Arab Komunikasi / Bahasa Arab

Tasawwur Islam

Ekonomi Asas

Pendidikan Al-Quran dan As-Sunnah

Prinsip Akaun

Pendidikan Syariah Islamiyah

Pendidikan Islam

DIPLOMA/STPM/MATRIKULASI/STAM/ASASI**

NAMA INSTITUSI/ SEKOLAH

DIPLOMA/STPM/ MATRIKULASI/STAM/ASASI

TAHUN BERGRADUASI/

TAMAT PENGAJIAN

GRED/PNGK TAHUN

MUET : TAHUN

BAND 1 2 3 4 5 6

G. PENGAKUAN

Sesungguhnya saya mengaku bahawa

segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA

(USIM) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu dan

tidak benar.

Tandatangan Pemohon:

Tarikh :

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga:

Tarikh :

* Sila tandakan () yang mana berkenaan

**Gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi

H. PENGESAHAN PERMOHONAN

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh pihak Institusi / Sekolah / Pegawai Kerajaan Kumpulan

Pengurusan dan Profesional / Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung.

Jawatan :

Nama :

No. Kad Pengenalan:

No. Telefon Bimbit:

Tarikh :

Ulasan :

Tandatangan/Cop:

SENARAI PROGRAM PENGAJIAN SARJANA MUDA DENGAN KEPUJIAN

BIL FAKULTI DAN PROGRAM KOD

PROGRAM

TEMPOH PENGAJIAN

(TAHUN)

1

Fakulti Pengajian Quran dan Sunnah

Sarjana Muda Pengajian Quran dan Sunnah dengan Kepujian QI05 4

Sarjana Muda Pengajian Quran dengan Multimedia dengan Kepujian QI10 4

Sarjana Muda Pengajian Sunnah dengan Pengurusan Maklumat dengan Kepujian

QI11 4

Sarjana Muda Pengajian Quran dan Sunnah dengan Kepujian secara Kerjasama USIM dengan Darul Quran, JAKIM (Kemasukan terhad kepada lepasan Diploma Darul Quran. JAKIM sahaja)

QI05(DQ) 3

2

Fakulti Kepimpinan dan Pengurusan

Sarjana Muda Da’wah dan Pengurusan Islam dengan Kepujian QI07 4

Sarjana Muda Kaunseling dengan Kepujian QA19 4

Sarjana Muda Komunikasi dengan Kepujian QA02 4

Sarjana Muda Pengajian Akidah dan Agama dengan Kepujian QI13 4

Sarjana Muda Komunikasi Media Baharu dengan Kepujian QP57 4

3

Fakulti Syariah dan Undang-undang

Sarjana Muda Syariah Undang-Undang dengan Kepujian QL04 5

Sarjana Muda Fiqh dan Fatwa dengan Kepujian QI08 4

4 Fakulti Pengajian Bahasa Utama

Sarjana Muda Bahasa Arab dan Komunikasi dengan Kepujian QB05 4

5

Fakulti Sains dan Teknologi

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Bioteknologi Makanan) QG07 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Sains Aktuari dan Pengurusan Risiko)

QS10 4

Sarjana Muda Sains Komputer dengan Kepujian (Keselamatan dan Jaminan Maklumat)

QC13 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Matematik Kewangan) QS43 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Teknologi Kimia Industri) QS21 4

Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Fizik Gunaan) QG00 4

6 Fakulti Kejuruteraan dan Alam Bina

Sarjana Muda Kejuruteraan dengan Kepujian (Kejuruteraan Elektronik) QK86 4

7

Fakulti Ekonomi dan Muamalat

Sarjana Muda Pentadbiran Muamalat dengan Kepujian QP21 4

Sarjana Muda Pemasaran (Perkhidmatan Kewangan) dengan Kepujian QE06 4

Sarjana Muda Perakaunan dengan Kepujian QE02 4

Sarjana Muda Pentadbiran dan Hubungan Korporat dengan Kepujian QP49 4

Sarjana Muda Perbankan dan Kewangan Islam dengan Kepujian QE23 4