ULTRASONOGRAFI MENINGKATKAN ANGKA KESUKSESAN BLOK NERVUS SURALIS PADA

PERGELANGAN KAKI

Redborg KE, Sites BD, Chinn CD et al. Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34(1):24-8.

Latar Belakang dan Tujuan: Selama praktik blok pergelangan kaki, anestesi nervus suralis penting untuk menghasilkan anestesi penuh aspek lateral kaki. Kami berhipotesa bahwa pendekatan perivaskular yang dituntun ultrasonografi, dengan menggunakan vena saphena parva sebagai rujukan, akan terbukti lebih berhasil daripada pendekatan konvensional yang berdasarkan penanda permukaan.Metode: Delapan sukarelawan yang sehat sebelumnya diacak untuk dikelompokkkan ke dalam studi blind yang terkontrol ini. Setiap subjek diposisikan menelungkup dan pergelangan kaki kanan diacak untuk mendapat blok nervus suralis perivaskular yang dituntun ultrasonografi (kelompok US) atau blok nervus suralis berdasarkan penanda tradisional (Kelompok TRAD). Pergelangkan kaki kiri subjek lalu mendapat pendekatan lainnya. Teknik ultrasonografi yaitu dengan menginjeksikan anestesi lokal di sekeliling vena saphena parva, kami mengevaluasi blok sensoris terhadap es dan tusukan jarum. Keluaran sekunder bervariasi antara lain waktu kerja, jumlah jarum yang dilewatkan, kepuasan peserta, dan ada tidaknya komplikasi.Hasil: Pada posisi midfoot, tes pada 10 menit setelah pemberian blok memperlihatkan hilangnya sensasi terhadap es sebesar 94% (hilang penuh sebesar 78% dan parsial sebesar 16%) pada kelompok US versus 56% pada kelompok TRAD (hilang penuh sebanyak 28%, parsial 28%) (P < 0.01). Hilangnya sensasi secara total terhadap es pada 33% kelompok US dibandingkan dengan 6% pada kelompok TRAD pada menit ke-60 (P < 0.05). Suatu pola yang serupa terlihat ketika blok diuji dengan tusukan jarum. Blok yang dituntun ultrasonografi rata-rata memakan waktu lebih lama daripada blok tradisional (perbedaan rata-rata adalah 102 detik, P < 0.001). Blok ultrasonografi secara subjektif terasa lebih padat pada 88% subjek (P = 0.001).Kesimpulan: Tuntunan ultrasonografi dengan menggunakan vena saphena parva sebagai titik toak menghasilkan blok nervus suralis yang lebih penuh dan lebih lama daripada pendekatan tradisional yang menggunakan penanda permukaan.

Blok pergelangan kaki merupakan prosedur yang banyak dan aman dilakukan

baik untuk anestesi pembedahan dan analgesia postoperatif. 1-3 Namun, sedikit yang

diketahui mengenai tingkat kesuksesan dan karakteristik klinis secara keseluruhan.

Pada suatu uji kontrol yang menyelidiki analgesia postoperatif oleh blok pergelangan

1

kaki, McLeod dan kawan-kawan menemukan bahwa 16% pasien membutuhkan

morfin tambahan dan 11% pasien menilai nyerinya berat. 4 Suatu survei terbaru

terhadap 112 ahli anestesi Australia melaporkan bahwa 71% menilai tingkat

kesuksesan mereka saat melakukan blok pergelangan kaki sebagai menengah hingga

rendah. 5

Dari 5 nervus besar di pergelangan kaki, nervus suralis tampaknya paling

kurang diperlihatkan dalam literatur anestesi. Pencarian Medline elektronik dengan

menggunakan kata kunci ”nervus suralis” dan ”anestesia regional” tidak memberikan

referensi. Satu dari sedikit laporan antara lain pemeriksaan spesifik blok nervus

suralis pada tahun 1965 dimana terdapat tingkat kegagalan 10% yang dilaporkan.6

Nervus suralis medialis; suatu cabang nervus tibialis, berjalan di antara kaput

muskulus gastroknemius dan menembus fascia bagian dalam lalu keluar di tengah

perjalanan turun di betis. Di sini ia bergabung dengan nevus communicantes suralis

dari nervus peronealis communis dan berjalan ke posterior menuju lateral malleolus

dan superfisial terhadap retinaculum ekstensor. Nervus suralis memberikan

persarafan sensoris kutaneus pada bagian lateral dan posterior serpertiga bawah

tungkai bawah. Pada kaki, ia memberikan persarafan sensoris kutaneus pada tepi

lateral kaki dan tepi lateral digiti lima.7

Terdapat berbagai gambaran mengenai blok nervus suralis, banyak di

antaranya berdasarkan penanda anatomis permukaan antara lain tendo Achilles dan

malleolus lateral. 1,6,8,9 Biasanya sebuah jarum diinsersikan anterolateral terhadap

tendo Achilles pada bagian cephal dari malleolus lateral. Jika tidak terlihat parestesia,

jarum dimasukkan lebih jauh hingga bersentuhan dengan malleolus lateral. Anestesi

lokal diinjeksikan sambil menarik kembali jarum. Beberapa cara klinis yang telah

termodifikasi telah diusulkan yang meliputi mencari parestesia dan injeksi dengan

cara yang fanwise pada beberapa lokasi dan kedalaman. 9,10

Karena kurangnya evidence-based medicine untuk menilai kelebihan teknik

tunggal, kami bertujuan untuk membandingkan pendekatan berdasarkan penanda

permukaan yang konvensional dengan teknik berdasarkan gambaran yang melibatkan

2

ultrasonografi frekuensi tinggi. Setelah menetapkan protokol ultrasonografi, hipotesis

utama kami adalah tuntunan ultrasonografi akan meningkatkan kualitas blok nervus

suralis dibandingkan dengan teknik yang semata-mata menggunakan penanda

permukaan.

Metode

Komite Pusar Medis Darthmouth-Hitchcock untuk Perlindungan Subjek

Manusia menyetujui uji klinis acak ini yang melibatkan 18 sukarelawan.

Pemeriksaan Nervus Suralis In Vivo

Seorang ahli bedah saraf dari institusi kami yang biasanya melakukan biopsi

nervus suralis ditanyai tekniknya untuk melokalisasi nervus suralis. Tekniknya antara

lain dengan membuat insisi vertikal 2 cm – 3 cm proksimal dari malleolus lateral.

Diseksi menembus ke dalam melewati jaringan subkutan, dengan tujuan utama untuk

menemukan vena saphena parva yang berjalan ke distal menuju pergelangan kaki.

Ahli bedah syaraf memperhatikan bahwa pengalaman klinisnya mendukung dugaan

bahwa nervus suralis secara konsisten ditemukan agak ke medial dari vena saphena

parva. Hubungan ini juga telah diperlihatkan pada literatur bedah plastik. Pada tahun

1999 Nakajima dan kolega meneliti 10 kadaver yang diinjeksikan dengan campuran

gelatin-lead oksida dan melaporkan bahwa meskipun vena saphena parva dan nervus

suralis berjalan secara terpisah pada lapisan fascia yang berbeda pada seperdua atas

betis, mereka lalu berjalan bersama dan terbungkus dalam lapisan fascia yang sama

pada seperdua bawah betis dan kaki.11

Kami mengkonfirmasi hubungan ini pada pasien yang menjalan biopsi nervus

suralis kiri. Gambar 1 memperlihatkan hubungan dekat antara vena saphena parva

dan nervus suralis pada pasien ini. Lima anggota tim peneliti lalu memeriksa

pergelangan kakinya sendiri dengan ultrasonografi untuk menentukan kemudahan

kunci pencitraan struktur vaskular dan neural. Gambar 2 menunjukkan hubungan

3

khas antara vena saphena parva dan nervus suralis sebagaimana terlihat dalam

ultrasonografi salah seorang peneliti. Lampiran 1 memperlihatkan rincian

pemeriksaan ultrasonografi penuntun ini.

Teknik Blok Nervus Suralis dengan Tuntunan Ultrasonoografi

Berdasarkan pada pengalaman ahli bedah saraf tersebut, temuan operatif, dan

pemeriksaan ultrasonografi penuntun, kami membuat protokol untuk memblok

nervus suralis pada pergelangan kaki. Partisipan diposisikan pada posisi telungkup.

Sebuah turniket ditempatkan di sekitar tibia proksimal untuk mendistensikan vena

saphena parva. Satu cm proksimal dari malleolus lateral, vena saphena parva

diperiksa dalam aksis pendek (Gambar 3A) melalui transduser linear (25 mm SLA,

Sonosite, Bothel WA, scanning pada 13 Hz). Dengan menggunakan berbagai teknik

scanning berupa penekanan, alignment, tilting, dan merotasi transduser, kami

mengoptimalkan gambar vena saphena parva. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk

memperlihatkan nervus suralis setelah didapatkan gambar vena saphena parva.

Dengan out of plane menggunakan teknik insersi jarum, 12 tujuan utama injeksi

adalah untuk menyemprotkan anestesi lokal di sekeliling vena saphena parva. Jarum

direposisi jika perlu untuk memperoleh penyebaran sirkumferensial anestesi lokal di

sekitar vena saphena parva.

Teknik Berdasarkan Penanda Permukaan

Kami mengikuti teknik standar sebagaimana diuraikan Brown.9 Dengan

partisipan dalam posisi telentang, tendon Achilles dan malleolus lateral diidentifikasi

secara visual dan melalui palpasi. Pada ketinggian batas atas malleolus lateral, jarum

diinsersikan lateral terhadap tendon Achilless dan diarahkan langsung ke malleolus

lateral. Jika terjadi parestesia, maka injeksikan anestesi lokal. Jika tidak, jarum

dimasukkan lebih dalam atau direposisi hingga menyetuh tulang. Injeksi dilakukan

bersamaan dengan ditariknya jarum untuk memberikan anestesi lokal pada berbagai

kedalaman.

4

Gambar 1. Gambar diseksi pembedahan nervus suralis pada pasien yang menjalani biopsi nervus suralis.Perhatikan kedekatan vena saphena parva dengan nervus suralis. Persetujuan tindakan pembedahan Pusat Medis Darthmouth-Hitchcock memberikan ijin bagi penelitian pasien yang tidak teridentifikasi dalam hal spesimen pembedahan.

Gambar 2 Suatu gambaran aksis pendek yang khas dari struktur-struktur tersebut terlihat pada aspek lateral pergelangan kaki. Garis hiperekoik memperlihatkan taut distal fibula/malleolus lateral. V, vena saphena parva

Protokol Penelitian

Setelah didapatkan tanda tangan persetujuan, setiap subjek diposisikan pada

posisi telungkup dan diterapkan standar pengawasan American Society of

Anesthesiologist. Melalui proses dari komputer, setiap pergelangan kaki subjek

5

diacak baik untuk teknik ultrasonografi (kelompok US) atau pendekatan tradisional

(kelompom TRAD). Pergelangan kaki kiri lalu diberikan perlakuan yang lain. Setiap

subjek mendapat kedua jenis blok dan dengan demikian menjadi kontrol untuk

dirinya sendiri. Karena posisi telungkup, subjek tidak dapat melihat tindakan blok.

Semua blok dilakukan dengan cara berikut: Setelah membersihkan kulit

dengan klorheksidin 2% dan isopropil 70%, dilakukan skin wheal dengan

menggunakan 1 mL lidokain 1% yang diinjeksikan melalui jarum tipe tuberkulit

setengah inci 27-gauge. Kemudian, sebuah jarum berbevel b 22-gauge sepanjang 5

inchi (Precision Glide, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) diinsersikan dan

sebanyak 5 mL kloroprokain 3% diinjeksikan untuk blok nervus sural. Untuk

meminimalkan bias subjek, sebuah turniket elastik dipasang di sekitar tibia proksimal

dan tranduser ultrasonografi ditaruh di atas kulit kedua kelompok. Operator mencoba

untuk menstimulasi penggunaan ultrasonografi pada kelompok TRAD; namun

operator tidak memperhatikan layar ultrasonografi.

Gambar 3. (A) Pemosisian dan teknik pencitraan untuk nervus suralis. (B) Tempat untuk menilai kehilangan sensoris terhadap es dan tusukan jarum

Keseluruhan prosedur direkam dalam video (Everio Camcorder, JVC, Wayne,

NJ) untuk analisis lebih lanjut oleh seseorang tanpa mengetahui kelompok terapi.

Data dikumpulkan dari analisis rekaman video termasuk lama tindakan dan jumlah

jarum yang dipakai. Pada kelompok US, lama tindakan didefinisikan sebagai waktu

6

yang berlalu sejak transduser ditempatkan di atas kulit hingga jarum dipindahkan

setelah blok selesai. Pada kelompok TRAD, lama tindakan tidak termasuk waktu

yang dihabiskan untuk ultrasonografi sham dan dengan demikian didefinisikan

sebagai waktu yang dihabiskan sejak insersi jarum 27-gauge untuk menginjeksikan

lidokain 1% (skin wheal) hingga jarum 22-gauge dipindahkan setelah injeksi

kloroprokain 3%. Percobaan jarum didefinisikan sebagai penarikan kembali dan

reposisi jarum akibat kegagalan mencapai titik akhir yang ditetapkan oleh protokol

(yaitu penyebaran sirkumferensial anestesi lokal pada kelompok US, dan induksi

parestesia atau kontak dengan tulang pada kelompok TRAD).

Setelah penyelesaian kedua blok, subjek dibalik ke posisi telentang lalu

dilakukan penilaian hilangnya sensoris terhadap es dan tusukan jarum pada lateral

tengah kaki dan pada dasar jari kelima dengan menggunakan skala yang ditetapkan

okeh skala: 0, tidak ada perbedaan sensasi antara tengah kaki bagian medial (yaitu,

area yang tidak terblok) memperlihatkan tidak ada blok; 1 sensasi menurun

dibandingkan dengan kulit di sepanjang tengah kaki bagian medial menunjukkan blok

parsial; dan 2, tidak ada sensasi menunjukkan blok total. Data dikumpul setiap

interval 10 menit selama total 60 menit. Setelah pemeriksaan hilangnya sensoris

selesai (ditandai dengan 60 menit), setiap subjek ditanyai 2 pertanyaan: ”pilihlah kaki

yang paling terasa mati rasa” dan ”Bagaimana anda menilai perasaan anda terhadap

setiap blok saraf? A, jelek; B, baik; C sangat baik; dan D luar biasa.” Semua data

dikumpulkan dan dianalisis oleh satu orang yang tidak mengetahui siapa yang ada

untuk setiap blok saraf. Semua blok dilakukan dilakukan oleh seorang staf anestesi

terlatih dalam melakukan anestesi regional. Tidak ada sedasi intravena atau oral yang

diberikan pada partisipan selama prosedur. Segera setelah pengumpulan data dan saat

24 jam post prosedur, partisipan diperiksa akan adanya komplikasi. Komplikasi

ditetapkan sebagai hematomna, nyeri pada tempat injeksi, disestesia, atau parestesia.

7

Analisis Statistik

Keluaran utama penelitian ini adalah adanya blok parsial atau total pada

lateral tengah kaki. Kami menghipotesa suatu tingkat kesuksesan sebesar 95% pada

kelompok US dan 50% pada kelompok TRAD. Dengan daya 0.8, tingkat kesalahan

tipe I sebesar 0,05, dan penggunaan uji ranking tanda nonparametrik, dibutuhkan 18

subjek untuk perbandingan berpasangan dimana setiap subjek menjadi pengontrol

untuk dirinya sendiri.

Perbandingan statistik antara kelompok US dan TRADdimasukkan dalam data

secara berpasangan. Untuk keluaran biner, kami menggunakan uji ranking yang

ditandai, dan untuk data kontinu, kami menggunakan Student t test berpasangan.

Kami melaporkan rata-rata ± SD, 95% interval kepercayaan, dan pertimbangan P

<0,05 untuk menunjukkan signifikansi statistik. Tidak ada penyesuaian yang

dilakukan untuk berbagai komparison.

Hasil

Keseluruhan 18 partisipan yang berperan dalam penelitian ini menyelesaikan

penelitian tersebut. Terdapat 9 perempuan dan 9 laki-laki seluruhnya. Usianya 34,3 ±

9,6 tahun; indeks massa tubuh sebesar 24,9 ± 3,5 (dihitung dengan membagi berat

dalam kilogram dengan tinggi dalam meter pangkat dua).

Tengah Kaki

Pada posisi tengah kaki, suatu tes 10 menit setelah diberikan blok

memperlihatkan hilang totalnya sensasi terhadap es sebesar 78% pada kelompok US

versus 28% pada kelompok TRAD (P < 0,01). Suatu perbedaan yang signifikan

menetap selama waktu pengumpukan data dengan 33% kelompok US tetap dengan

blok total dibandingkan 6% kelompok TRAD dalam 60 menit yang telah ditandai (P

< 0,05). Perbedaan signifikan juga terlihat saat kami melakukan uji tusukan jarum.

Data blok sensoris diringkaskan pada Gambar 4.

8

Gambar 4. Proporsi subjek dengan blok total (tanpa sensasi) pada tengah kaki. *P < 0.05 untuk es; ** P < 0.01 untuk es; ##PP < 0.01 untuk tusukan jarum.

Gambar 5. Poporsi subjek dengan blok total atau blok parsial pada tengah kaki. *P < 0.05 untuk es; #P < 0.05 untuk tusukan jarum.

Tingkat kesuksesan untuk kedua tipe blok meningkat jika adanya blok parsial

dipertimbangkan. Uji dengan es memperlihakan setidaknya kehilangan sensasi parsial

dalam 10 menit pada 94% kelompok US versus 56% pada kelompok TRAD (P <

0,01). Uji dengan tusukan jarum menyebabkan kehilangan sensasi parsial sebesar

9

94% kelompok US versus 72% pada kelompok TRAD dalam 10 menit, meskipun

hasil ini tidak statistik secara signifikan (P = 0.1). (Gambar 5).

Dasar Jari Kelima

Uji pada dasar jari kelima pada menit ke-10 menunjukkan hilang totalnya

sensasi terhadap es hanya sebesar 6% pada kelompok US dan 0% pada kelompok

TRAD (P = 0,32), yang mewakili blok total hanya terdapat pada sati dari 18 subjek

(Gambar 6). Saat blok diuji dengan tusukan jarum, 11% kelompok US memiliki

hilang sensasi total versus 0% pada kelompok TRAD (P = .16) pada 10 menit setelah

pemberian blok. Sekali lagi, tingkat kesuksesan meningkat ketika blok parsial

diperhitungkan meskipun tidak ada dari perbedaan ini yang berarti. Uji dengan es

pada menit ke-10 menunjukkan hilangnya sensasi secara parsial pada 39% blok US

versus 22% blok TRAD (P = 0.18), sedangkan uji dengan tusukan jarum

menunjukkan blok parsial pada 61% blok US versus 33% blok TRAD (P = 0.6)

(Gambar 6).

Gambar 6. Proporsi partisipan dengan blok total atau parsial pada dasar jari kelima. Tidak ada signifikansi statistik yang didapatkan.

10

Keluaran Sekunder

Blok yang dituntun ultrasonografi rata-rata membutuhkan waktu yang lebih

lama untuk dilakukan daripada blok tradisional (172 detik untuk US vs 70 detik untuk

TRAD, perbedaan rata-rata 102 detik, 95% interval kepercayaan [CI] 62 detik

terhadap 142 detik, P <0.001). Jumlah jarum rata-rata yang dipakai oleh kedua

kelompok tidak banyak berbeda (1,65 pada kelompok US vs 1,67 pada kelompok

TRAD). Delapan puluh persen partisipan merasa bahwa blok yang dituntun

ultrasonografi lebih padat (P = 0.001, CI 65,2%-98,6%). Harus diingat bahwa saat

partisipan diminta untuk memutuskan kaki mana yang mereka rasa terblok lebih

padat, baik subjek maupun pengumpul data tidak mengetahui kelompok terapi. Tidak

ada perbedaan signifikan dalam hal komplikasi atau tingkat blok secara keseluruhan.

Komplikasi antara lain 1 disestesia pada kelompok US dan 1 hematoma pada

kelompok TRAD. Tiga subjek pada kelompok TRAD yang mengeluhkan nyeri pada

tempat injeksi 24 jam setelah pemberian blik versus 1 subjek pada kelompok US.

Sebagian besar subjek menilai hasil kedua blok nervus sebagai sangat baik atau luar

biasa. Tidak ada subjek yang mengeluhkan disfungsi sensoris atau parestesia selama

seminggu percakapan follow up. Variabel keluaran sekunder diringkaskan dalam

Tabel 1.

Pembahasan

Temuan utama penelitian ini adalah waktu tuntunan ultrasonografi

meningkatkan kualitas blok nervus suralis dibandingkan dengan teknikk yang

berdasarkan penanda tradisional. Pendekatan kami didasarkan pada hubungan dekata

antara vena saphena parva dengan nervus suralis. Ahli anestesi regional seringkali

mempergunakan kedekatan struktur vaskular dan neural untuk memfasilitasi blok

saraf perifer.13,14 Vena saphena magna telah digunakan untuk memfasilitasi blok

nervus saphena dengan dan tanpa ultrasonografi.15,16 Struktur vaskular potensial lebih

11

mudah diidentifikasi dibandingkan dengan struktur neural yang kecil, khusunya

dengan pengaplikasian teknologi Doppler berwarna.

Tabel 1. Keluaran Sekunder

Ultrasonografi Penanda

(n = 18) (n = 18) Perbandingan

Rata-rata SD Rata-rata SD Perbedaan 95% CI P

Waktu (dtk)

Jarum yang dipakai (n)

Komplikasi (%)*

Blok dinilai sebagai sangat bagus (%)†

Blok dinilai sebagai luar biasa (%)†

173

1.6

11

78 222222222

50

84

1.3

32

43 22

51

71

1.6

28

78 22222222

33

22

2.0

46

43 22

49

102

-0.12

-17

0.0 22222222

17

(62,142)

(-1.2, 1.0)

(-42, 9) 2222222

(-14, 47)

<0,001

NS

NS

NS 22222

NS

Singkatan: CI, indeks kepercayaan (confidence interval); NS, tidak signifikan secara statistik (not statistically significant)

* Komplikasi dibatasi pada hematoma, nyeri pada tempat injeksi dalam 24 jam, dan disestesia atau parestesia†Subjek penelitian diminta menilai pengalaman mereka dengan setiap blok nervus. Pilihannya adalah jelek, memuaskan, sangat baik, dan luar biasa

Suatu kritik bagi penelitian ini adalah bahwa hasil kami mungkin memiliki

relevansi klinik yang terbatas, karena dengan meningkatkan volume anestesi lokal

dan suplementasi dapat mengkompensasi perbedaan antara kedua teknik ini. Terdapat

ketidaksepahaman pada literatur mengenai jumlah anestesi lokal yang dibutuhkan

untuk memperoleh blok nervus sural. McCutheon6 menjelaskan hanya 1-2 mL

anestesi lokal, meskipun kebanykan sumber menganjurkan menggunakan sekurang-

kurangnya 5-7 mL. 9,17 Tentu saja, tidak biasanya melihat dalam praktik klinis untuk

melihat 10 mL atau lebih digunakan untuk blok nervus sural. Namun, kemampuan

untuk meningkatkan akurasi dan menurunkan dosis obat atau volume memiliki

beberapa keuntungan. Pengurangin dosis anestesi lokal secara khusus menarik pada

blok pergelangan kaki bilateral sebagaimana diuraikan oleh Rudkin dan kawan-

12

kawan.18 Kedua, terdapat potensial untuk terjadinya oklusi vaskular dan sindrom

kompartemen bila digunakan volume anestesi lokal yang banyak. 19,20 Terakhir,

terdapat persepsi di antara pelaksana bahwa blok pergelangan kaki memiliki tingkat

kegagalan yang signifikan, yang tidak memberikan semangat untuk dilakukan. 5

Suatu teknik yang memungkinkan visualisasi langsung struktur vaskular penting

dapat meningkatkan kepercayaan diri pelaksananya. Harus diingat bahwa operator

tunggal pada penelitian kami memiliki pengalaman dengan anestesia regional yang

dituntun ultrasonografi yang dapat dipertimbangkan dan jelas tidak mungkin

dibutakan terhadap kelompok terapi. Dengan demikian, hasil kami haruslah

diinterpretasikan dalam konteks kemungkinan bias operator.

Teknik ultrasonografi kami jelas sederhana. Kami tidak berusaha

mengoptimalkan gambar untuk menciptakan gambaran yang tidak serupa nervus

suralis. Pada pemeriksaan ultrasonografi pilot kelima peneliti, kami merasa bahwa

ada 1 orang yang tidak dapat kami identifikasi nervus suralisnya. Oleh karena itu,

kami memutuskan untuk menggunakan vena saphena parva sebagai titik pedoman

injeksi. Tujuan kami adalah untuk menciptakan teknik yang dapat digunakan

meskipun tanpa peralatan yang rumit atau operator berpengalaman.

Juga ingatlah kenyataan bahwa, berdasarkan data kami, tampaknya bahwa jari

kelima tidak hannya diinervasi oleh nervus suralis. Hal ini tampaknya bertentangan

dengan pemikiran sebelumnya.21 Pada tahun 2005, Madhavi dan kawan-kawan

melaporkan 6 pola yang berbeda dari inervasi kutaneus jari kaki oleh nervus suralis.

Meskipun terdapat perbedaan dalam pola inervasi sebagaimana pada jari kedua,

ketiga, dan keempat, semua 6 pola yang digambarkan menunjukkan bahwa jari

kelima hanya dipersarafi oleh nervus suralis saja. 22 Penelitian kami tampaknya

berlawanan dengan temuan ini. Meskipun terdapat blok total sebagaimana dinilai

pada tengah kaki pada 78% nlok US, hanya 6% (satu dari 18 subjek) sama sekali

kehilangan sensasi terhadap es pada dasar jari kaki. Jari kelima tampaknya mendapat

inervasi dari nervus plantaris lateral, yang merupakan cabang nervus tibialis.23 Hal ini

13

memiliki potensi aplikasi klinis pada blok nervus suralis terisolasi yang mungkin

tidak adekuat untuk pembedahan pada jari kelima.

Sebagai kesimpulan, tuntunan ultrasonografi dengan menggunakan vena

saphena parva sebagai struktur penanda menghasilkan blok nervus suralis dengan

kualitas yang lebih baik pada pergelangan kaki dibandingkan dengan pendekatan

tradisional yang menggunakan penanda permukaan dan volume yang terbatas.

Meskipun waktu untuk melakukan blok yang dituntun ultrasonografi lebih lama,

kualitas blok meningkat secara berarti. Akan dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk

menilai dampak klinis dari berbagai teknik pada komdisi anestesi pembedahan dan

analgesia postoperatif.

LAMPIRAN 1. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PILOT

Anggota Tim Peneliti

Terlihat vena (Ya/Tidak) †

Terlihat nervus (Ya/Tidak) †

Terlihat tulang (Ya/Tidak) †

1

2

3

4

5

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

* Subjek pada pemeriksaan ultrasonografi pilot bukanlah bagian dari uji acak. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan oleh anggota tim peneliti kepada anggota tim peneliti, dan bukanlah subjek untuk memisahkan persetujuan badan pertimbangan institusional.

† Ya/tidak diberikan berdasarkan pertanyaan, ”Apakah struktur tersebut diidentifikasi secara tidak ekuivokal?”

14