BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nervus Trigeminus

Nervus Trigeminus adalah saraf kranial terbesar dan merupakan saraf otak

motorik dan sensorik. Serabut motoriknya mempersarafi muskulus maseter,

temporalis, pterigoideus internus dan eksternus, tensor timpani, omohioideus dan

bagian anterior dari muskulus digastrikus. Inti motoriknya terletak di pons.

Serabut-serabut motoriknya bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus

trigeminus yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut sensoriknya

menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba, dan perasaan proprioseptif. Kawasannya

ialah wajah, dan selaput lendir lidah dan rongga mulut serta gusi dan rongga hidung.

Impuls proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot yang disarafi oleh cabang

mandibular, dihantarkan oleh serabut sensorik cabang mandibular sampai ke ganglion

Gasseri.16

Gambar 1. Nervus trigeminus11

Gambar 2. Jalur sensorik Nervus Trigeminus11

Jika ditinjau dari cabang-cabang perifernya, maka nervus trigeminus memiliki

3 cabang, yaitu: 16

1. Cabang Optalmik

Cabang ini menghantarkan impuls protopatik dari bola mata serta ruang

orbita, kulit dahi sampai verteks. Impuls sekretomotorik dihantarkannya ke glandula

lakriminalis. Serabut-serabut dari dahi menyusun nervus frontalis masuk ke ruang

orbita melalui foramen supraorbital.16

Serabut-serabut dari bola mata dan rongga hidung bergabung menjadi

seberkas saraf yang dikenal sebagai nervus nasosiliaris. Berkas saraf yang menuju ke

glandula lakrimalis dikenal sebagai nervus lakrimalis. Ketiga berkas saraf, yaitu

nervus frontalis, nervus nasosiliaris dan nervus lakrimalis mendekati satu dengan

yang lain pada fisura orbitalis superior dan dibelakang fisura tersebut bergabung

menjadi cabang I N.V (nervus optalmikus). Cabang tersebut menembus durameter

dan melanjutkan perjalanan di dalam dinding sinus cavernous. Pada samping

prosesus klinoideus posterior cabang ini keluar dari dinding tersebut dan berakhir di

ganglion Gasseri. Di dekatnya terdapat arteri fasialis. 16

Adanya lesi pada cabang ini seperti tumor, multipel sklerosis, dll

menyebabkan hilangnya reflek kornea dan sensasi pada daerah dermatome.

Perubahan pada kornea (neuropatik keratitis) juga mungkin terjadi.17

2. Cabang maksilaris

Cabang ini tersusun oleh serabut-serabut somatosensorik yang menghantarkan

impuls protopatik dari wajah bagian pipi, kelopak mata bawah, bibir atas, hidung dan

sebagian rongga hidung, gigi-geligi rahang atas, ruang nasofaring, sinus maksilaris,

palatum mole dan atap rongga mulut. Serabut-serabut yang berasal dari kulit wajah

masuk ke dalam tulang maksilar melalui foramen infraorbital. Berkas saraf ini

dinamakan nervus infraorbital. Saraf-saraf dari mukosa cavum nasi dan rahang atas

serta gigi-geligi atas juga bergabung dalam saraf ini dan setelahnya disebut nervus

maksilaris, cabang II N.V. Ia masuk ke dalam rongga tengkorak melalui foramen

rotundum kemudian menembus durameter untuk berjalan di dalam dinding sinus

cavernous dan berakhir pada ganglion Gasseri. Cabang maksila nervus V juga

menerima serabut-serabut sensorik yang berasal dari dura fossa krania media dan fosa

pterigopalatinum. 16 Adanya lesi menyebabkan kehilangan sensasi reflek palatal.17

3. Cabang Mandibular

Cabang ini tersusun oleh serabut somatomotorik dan sensorik serta

sekremotorik (parasimpatetik). Serabut-serabut somatomotorik muncul pada daerah

lateral pons menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan

cabang mandibular ganglion Gasseri. Secara eferen, cabang mandibular keluar dari

ruang intrakranial melalui foramen ovale dan tiba di fossa infratemporal. Disitu

nervus meningea media (sensorik) yang mempersarafi selaput meningen

menggabungkan diri pada pangkal cabang mandibular. Di bagian depan fossa

infratemporal, cabang III N.V bercabang dua. 16

Yang satu terletak lebih kebelakang dari yang lain. Cabang belakang

merupakan pangkal dari saraf aferen dari kulit daun telinga (nervus

aurikulotemporal), kulit yang menutupi rahang bawah, mukosa bibir bawah, dan dua

pertiga bagian depan lidah (nervus lingual), glandula parotis dan gusi rahang bawah

(nervus dentalis inferior) dan serabut eferen yang mempersarafi otot-otot

omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus.16

Lesi pada cabang ini menyebabkan kekurangan sekresi saliva, kehilangan rasa

kecap di 2/3 anterior lidah, kelemahan pada otot pengunyahan adalah ciri yang

menonjol.17

2.2 Trigeminal neuralgia

2.2.1 Definisi Trigeminal neuralgia

Trigeminal neuralgia pertama kali dikemukakan oleh John Fothergill pada

tahun 1773. Ia mendeskripsikan secara jelas gambaran klinis yang khas pada

Trigeminal neuralgia seperti nyeri paroksismal pada sebagian sisi wajah dan dipicu

oleh aktivitas seperti makan, berbicara, adanya sentuhan ringan, dimulai serta

berhenti secara tiba-tiba dan berhubungan dengan kecemasan.18

Dalam bahasa Yunani kuno Roma, Trigeminal Neuralgia disebut juga dengan

“Cephalgia”. Disebut juga dengan “Tic doulourex” oleh Nicholas Andre (1756).

“Forthergill’s disease” oleh John Fothergill (1773). “Epileptiform neuralgia” oleh

Trousseau (1853).19

International Association for the Study of Pain (IASP) dan International

Headache Society (IHS) memiliki kriteria diagnostik sendiri tentang Trigeminal

Neuralgia.18 International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan

Trigeminal neuralgia sebagai nyeri yang tiba-tiba, biasanya unilateral, tajam, hebat,

singkat, dan berulang yang berdistribusi pada satu atau lebih cabang dari saraf

trigeminal atau saraf kranial kelima.4 Sementara menurut International Headache

Society (IHS), Trigeminal neuralgia adalah nyeri wajah yang tajam seperti tersengat

listrik, terbatas pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus.20

2.2.2 Klasifikasi

Trigeminal neuralgia menurut The International Headache Society dibagi

menjadi dua tipe yaitu :5

1. Trigeminal neuralgia klasikal : Jika dalam pemeriksaan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan neurologik serta pemeriksaan penunjang tidak ditemukan

penyebab dari nyeri wajah.

2. Trigeminal neuralgia simptomatik : penyebab nyeri wajahnya dapat

diketahui dari pemeriksaan penunjang tertentu atau pada eksplorasi fossa posterior.

Dapat diakibatkan oleh tumor, multiple sklerosis atau kelainan pada basis kranii.

2.2.3 Etiologi

Sebagian besar kasus Trigeminal neuralgia merupakan kasus yang klasik

(idiopatik) dan sebanyak 15% pasien yang mengalami tipe simptomatik. Pada

Trigeminal neuralgia, etiologinya tidak diketahui dengan pasti (idiopatik). Beberapa

teori menyebutkan Trigeminal neuralgia terjadi akibat adanya kompresi vaskular pada

saraf menyebabkan kerusakan saraf trigeminal.21

Kompresi vaskular ini terjadi di daerah dorsal root entry zone pada fosa

posterior yaitu pada ganglion trigeminal. Dorsal root entry zone merupakan daerah

tempat keluarnya saraf trigeminal dari batang otak.12 Daerah ini menunjukkan

hubungan antara mielin yang berasal dari sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada sel Schwann dan astrocytes.22 Akan tetapi akson yang terdapat pada Dorsal root

entry zone lebih banyak dilapisi oleh mielin yang berasal dari sistem saraf pusat.21

Semua keadaan yang terjadi pada daerah ini, secara potensial dapat mempengaruhi

fungsi dari seluruh neuron di saraf trigeminal. Trigeminal neuralgia simptomatik

disebabkan oleh adanya lesi yang mempengaruhi saraf trigeminal seperti multipel

sklerosis dan cerebellopontine-angle tumour.5,23

2.2.4 Patofisiologi

Sampai saat ini, patofisiologi dari Trigeminal neuralgia masih diperdebatkan.

Hal yang menjadi perdebatan adalah apakah patofisiologi Trigeminal neuralgia

melibatkan sistem saraf pusat atau sistem saraf perifer. Sebagian besar penderita

Trigeminal neuralgia menunjukkan adanya external vascular compression.5 Beberapa

teori menyebutkan adanya perubahan fisiologis pada anatomi tubuh yang

berhubungan dengan faktor aging, seperti hipertensi menyebabkan vasodilatasi atau

penebalan pada pembuluh darah arteri. Hal ini terkadang menyebabkan adanya

kontak neurovaskular pada saraf trigeminal.24 Pada orang normal pembuluh darah

tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan saraf

trigeminal adalah arteri serebelar superior.21

Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan

hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf.21 Demielinasi pada

serabut saraf trigeminal yang disertai dengan adanya subsequent ephatic cross talk

diantara beberapa akson mengakibatkan terjadinya perubahan pada voltage gated

sodium channels, yang mana dapat meningkatkan sensitifitas terhadap nyeri.9 Voltage

gated sodium channels berperan dalam impuls nosiseptif dan mekanisme terjadinya

nyeri.25 Adanya demielinasi atau kerusakan pada selubung myelin saraf trigeminal

terlihat pada Trigeminal neuralgia tipe klasik dan simptomatik.13

Demielinisasi akibat adanya kompresi pada saraf trigeminal juga terlihat pada

Trigeminal neuralgia tipe simptomatik yang disebabkan oleh tumor dan multipel

sklerosis. Pada pasien multipel sklerosis terlihat adanya plak yang meluas pada

daerah dorsal root entry zone saraf trigeminal.22 Sebagai hasilnya terjadi peningkatan

aktifitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus

trigeminus dan menimbulkan gejala Trigeminal neuralgia.26

Rekaman intraseluler telah menunjukkan bahwa ini adalah karena

peningkatan osilasi subthreshold dalam potensial membran istirahat dari subpopulasi

A-neuron mencapai ambang batas. Peningkatan aktivitas lonjakan dapat

menyebabkan terjadinya depolarisasi dan C-sel yang disekitarnya menjadi

hyperexcitable. Hal ini menyebabkan sinyal nosiseptif akan dirasakan sebagai rasa

nyeri. Sinyal tersebut akan berhenti secara tiba-tiba, seperti pada Trigeminal

neuralgia. Hal ini terjadi karena mekanisme inherent cellular self-quenching.22

Gambar 3. Penekanan pada saraf

trigeminal oleh arteri serebelar superior

yang abnormal.21

2.2.5 Tingkat Kerusakan Saraf

Tingkat kerusakan pada saraf di klasifikasikan masing-masing oleh Seddon

dan Sunderland. Seddon mengklasifikasikan cedera saraf menjadi 3 kelompok yaitu

neuropraksia, aksonotmesis, dan neurotmesis. Klasifikasi ini lebih sering digunakan

dibandingkan dengan klasifikasi oleh Sunderland. Sunderland membuat klasifikasi

cedera saraf menjadi 5 tipe. Tipe 1 yaitu neuropraksia. Kemudian ia membagi

aksonotmesis menjadi tipe 2, 3, dan 4 berdasarkan ada tidaknya kerusakan pada

jaringan ikat saraf, sedangkan tipe 5 adalah neurometsis27

Pada Trigeminal neuralgia, jenis kerusakan yang terjadi adalah neuropraksia,

dimana adanya cedera saraf saraf yang menyebabkan kerusakan pada mielin saraf

Trigeminal. Pada neuropraksia, penyembuhan pada saraf dapat terjadi setelah faktor

penyebab cedera saraf dihilangkan. Penyembuhan dapat terjadi sekitar beberapa

minggu sampai beberapa bulan.28

Tabel 1. Klasifikasi kerusakan pada saraf27

Seddon Sunderland Patofisiologi

Neuropraksia Tipe 1 Kerusakan mielin secara lokal biasanya disebabkan

oleh adanya penekanan pada saraf.

Aksonotmesis Tipe 2 Adanya diskontinuitas pada akson; endoneurium,

perineurium, dan epineurium masih utuh.

Tipe 3 Adanya diskontinuitas pada axon dan endoneurium;

perineurium dan epineurium masih utuh.

Tipe 4 Adanya diskontinuitas pada akson, endoneurium, dan

perineurium; epineurium masih utuh.

Neurotmesis Tipe 5 Kerusakan saraf total

2.2.7 Diagnosis

Gambaran klinis Trigeminal neuralgia berupa nyeri yang biasanya dirasakan

pada daerah mata, bibir, hidung, kulit kepala, dahi, dan rahang serta pada sebagian

besar kasus terbatas pada satu bagian sisi wajah (95%). Nyeri wajah bisa terjadi

secara bilateral namun tidak pada waktu yang bersamaan.6

Nyeri terjadi secara episodik sekitar dua menit dan diantara dua episode rasa

nyeri bisa berkurang.29 Serangan nyeri dapat bervariasi, mulai dari sekali dalam

sehari sampai lebih dari sekali dalam setiap menit, dimana hal ini sangat

mempengaruhi kualitas hidup penderitanya.6 Dapat terjadi secara spontan atau dipicu

oleh rangsangan taktil pada daerah trigger zone, pergerakan orofasial, serta

perubahan suhu. Aktivitas sehari-hari seperti mencuci wajah, bercukur, berbicara,

menggosok gigi, makan, dan minum dapat memulai terjadinya nyeri.27 Berbicara dan

makan menjadi common trigger dalam memulai terjadinya nyeri.6

Disamping itu, sebagian besar penderita Trigeminal neuralgia memiliki rasa

nyeri pada wajah bagian bawah yang sering dipersepsikan sebagai nyeri gigi.20

Berikut ini beberapa deskripsi pasien yang biasanya dikemukakan oleh pasien

tentang neuralgia trigeminal :4

1. Rasa nyeri yang tajam, menusuk, seperti tersengat listrik didaerah hidung dan

pipi sebelah kiri.

2. Serangan nyeri lebih dari 100 kali dalam sehari. Serangan nyeri kebanyakan

terjadi selama 20 detik sampai 2 menit. Terkadang rasa nyeri tumpul diikuti

dengan rasa nyeri tajam selama 20 menit atau lebih dan rasa nyeri bisa hilang

tiba-tiba.

3. Terkadang rasa nyeri mengalami periode remisi atau tidak hadir sama sekali.

4. Rasa nyerinya sangat kuat sehingga saya merasa ingin mati.

5. Faktor pemicu timbulnya nyeri biasanya seperti makan, menggosok gigi,

berbicara, tetapi rasa nyeri bisa terjadi secara tiba-tiba.

6. Rasa nyeri dapat membuat saya dehidrasi dan mengalami penurunan berat

badan.

Gambar 4. Lokasi nyeri Trigeminal neuralgia.11

Langkah-langkah yang dilakukan untuk mendiagnosis Trigeminal neuralgia

adalah anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis

lengkap dilakukan mencakup onset, lokasi, kualitas, intensitas, frekuensi, durasi,

faktor-faktor yang memperberat rasa nyeri, perawatan sebelumnya yang sudah

dilakukan dalam mengatasi nyeri, serta riwayat medis, keluarga, dan psikososial.5

Trigeminal neuralgia ditandai dengan adanya nyeri yang sering terjadi unilateral atau

hanya pada satu sisi wajah. Nyeri biasanya terjadi tiba-tiba bersifat tajam, hebat,

singkat, berulang yang berdistribusi pada satu atau lebih cabang dari saraf

trigeminal.4 Pada umumnya terjadi periode remisi atau rasa nyeri tidak terjadi sama

sekali dalam jangka waktu yang bervariasi.17

Setelah dilakukan anamnesa, kemudian pemeriksaan fisik dilakukan.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan

myofasial kepala dan leher, pemeriksaan intraoral, evaluasi pergerakan leher dan

rahang, dan evaluasi funduskopi.5 Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan

sewaktu terjadi serangan, penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan

tampak normal. Reflek kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga

cabang nervus trigeminus bilateral. Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai

fungsi otot maseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterigoideus.21 Kemudian tes

lain yaitu dengan memblokir secara selektif daerah yang mengalami nyeri dengan

anestesi lokal (2% Xylocaine; 1:80000) untuk melihat batas daerah nyeri.17

Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila terdapat keadaan abnormal yang

ditemukan pada saat anamnesa dan pemeriksaan fisik, yaitu onset nyeri yang baru,

nyeri yang berkembang dengan cepat, onset nyeri yang baru pada pasien dengan

penyakit sistemik seperti kanker dan HIV, onset nyeri pada pasien yang berusia 50

tahun keatas, keadaan abnormal yang ditemukan pada saat pemeriksaan neurologis,

nyeri yang disertai demam dan rasa tegang pada leher, pergerakan rahang dan leher

yang tidak normal, dan nyeri yang disebabkan oleh pergerakan leher dan rahang.5

Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan Trigeminal

neuralgia klasik (idiopatik) dan simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat tumor.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk melihat plak pada multipel sklerosis dan

pontine gliomas, dan Magnetic resonance angiography (MRA) merupakan MRI

dengan resolusi yang lebih tinggi untuk melihat ada tidaknya penekanan oleh

pembuluh darah.17

Tabel 2. Kriteria diagnostik Trigeminal neuralgia menurut The International

Headache Society5

Klasikal Simptomatik

A. Serangan nyeri paroksismal pada

wajah dan bagian frontal dari beberapa

detik sampai dua menit, mempengaruhi

satu atau lebih cabang dari saraf

trigeminal dan memenuhi kriteria B dan

A. Serangan nyeri paroksismal yang

berlangsung dari beberapa detik sampai

dua menit, dengan atau tanpa rasa sakit

yang menetap, mempengaruhi satu atau

lebih cabang dari saraf trigeminal dan

C.

B. Nyeri memiliki setidaknya satu dari

karakteristik berikut :

1. Intens, tajam, dangkal, dan

menusuk.

2. Dipercepat pada daerah trigger

zone dan trigger factor.

3. Terkadang asimptomatik,

disamping adanya serangan nyeri yang

hebat.

C. Serangan yang stereotip pada setiap

pasien.

D. Tidak adanya defisit neurologik

yang terbukti secara klinis.

E. Tidak berhubungan dengan

gangguan lain.

memenuhi criteria B dan C.

B. Nyeri memiliki setidaknya satu dari

karakteristik berikut:

1. Intens, tajam, dangkal, dan

menusuk.

2. Dipercepat pada daerah trigger

zone dan trigger factor.

3. Terkadang asimptomatik

disamping adanya serangan nyeri yang

hebat.

4. Ditemukan adanya lesi penyebab,

selain kompresi vascular yang telah

dibuktikan dengan pemeriksaan khusus

serta eksplorasi pada fosa posterior.

2.2.8 Diagnosis Banding

Trigeminal neuralgia biasanya terjadi pada sebagian sisi wajah atau unilateral.

Hanya 3% pasien yang mengalami gejala bilateral, dimana gejala nyeri tersebut tidak

datang pada waktu yang sama. Diagnosis banding Trigeminal neuralgia harus

terfokus pada gejala nyeri orofasial yang unilateral. Namun banyak juga dari berbagai

macam penyebab nyeri orofasial memiliki gejala yang bilateral. Serangan pertama

Trigeminal neuralgia sering terjadi secara mendadak seperti sakit gigi. Pasien sering

menganggap bahwa rasa sakit tersebut disebabkan oleh gigi dan mencari perawatan

dental sebagai perawatan yang pertama kali. Oleh karena itu, penting bagi dokter gigi

untuk mencurigai adanya penyebab yang non dental dan tidak mencoba prosedur

yang irreversibel seperti pencabutan gigi tanpa adanya keadaan patologis yang jelas.5

Gejala Trigeminal neuralgia juga muncul secara intraoral, sehingga hal ini

dapat membingungkan bagi pasien dan dokter. Zakrzewska membuat daftar mengenai

beberapa jenis nyeri orofasial yang perlu diperhatikan ketika tidak ada penyebab

nyeri yang jelas seperti infeksi atau trauma, yaitu :5

1. Secondary Trigeminal neuralgia

Sangat penting untuk mengulang pemeriksaan neurologis pada intervalnya.

Kelainan ini akan terlihat jelas seiring berjalannya waktu serta menunjukkan bahwa

ada penyebab sekunder dari neuralgia trigeminal.5

2. Nyeri yang berasal dari gigi

• Nyeri Pulpa

Nyeri pulpa diklasifikasikan sebagai reversible atau ireversibel, tergantung

tingkat peradangannya. Pulpitis reversibel ditandai dengan adanya sensasi nyeri

ketika diberikan iritan seperti es. Nyeri timbul selama diberikan stimulus dan tidak

terjadi secara spontan. Nekrosis pulpa juga sering terjadi dan perkusi pada gigi

dilakukan untuk melihat ada tidaknya lesi periapikal. Pada kasus ini biasanya gigi

tidak mempunyai respon terhadap stimulus suhu. Pulpitis pada gigi yang berakar

lebih dari satu mungkin akan sangat membingungkan dalam menentukan

diagnosanya.5

Pulpitis ireversibel mungkin terjadi secara spontan atau dipicu oleh beberapa

faktor penyebab dan memiliki berbagai macam gambaran klinis. Nyeri berupa nyeri

tajam atau tumpul, berlanjut atau episodik, terlokalisir atau berdifusi.5

• Nyeri periodontal

Nyeri ini biasanya mudah diidentifikasi melalui aksi propioseptor dari

ligamen periodontal. Rasa sakit berkaitan dengan fungsi biomekanik (pengunyahan).

Nyeri ini tidak sama dengan nyeri pulpa dimana sumber nyeri dapat terlokalisir

karena adanya kemampuan reseptor periodontal.5

• Parafunction-induced alveolitis

Kondisi ini biasanya melibatkan beberapa gigi terutama pada gigi yang

berlawanan tanpa disertai gangguan yang jelas. Mempunyai karakteristik nyeri

berupa nyeri periodontal. Penyebab umum dari kondisi ini biasanya penekanan yang

berlebihan akibat adanya parafungsi seperti clenching dan bruxism.5

• Crack tooth syndrome

Gigi retak cenderung menyebabkan rasa sakit yang tidak menentu pada

pengunyahan. Umumnya tidak terdapat nyeri pada saat pemeriksaan perkusi, tidak

adanya gambaran radiografi yang dapat menunjukkan penyebabnya, serta tidak

adanya nyeri terhadap suhu yang ekstrim.5

Gigi retak dapat dibedakan menjadi garis retak, fraktur pada kuspal, gigi

retak, fraktur vertikal dari akar gigi. Dalam mendiagnosis gigi retak dibutuhkan

anamnesa yang hati-hati dan melakukan pemeriksaan visual dan taktil secara

subjektif, pemeriksaan gigitan, periodontal probing, pewarnaan, transiluminasi, dan

pemeriksaan radiografi. Terkadang perlu dilakukan pembongkaran tambalan untuk

melihat ada tidaknya keretakan pada gigi.5

3. Ekstrakranial

• Sinusitis

Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari sinusitis

sebagai berikut :5

- Adanya rasa tertekan dibawah mata

- Peningkatan rasa nyeri saat menundukkan kepala

- Peningkatan rasa nyeri saat menekan daerah sinus yang terkena

- Pemberian anastesi lokal pada gigi tidak dapat menghilangkan nyeri

- Diagnosa ditentukan ketika melihat tingkat cairan di rongga sinus pada

pemeriksaan radiografi.

• Gangguan sendi rahang

Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari gangguan sendi

temporomandibular adalah sebagai berikut :5

- Nyeri yang konstan, tidak berdenyut

- Tidak responsif terhadap provokasi lokal gigi

- Nyeri meningkat saat otot-otot pengunyahan berfungsi

- Anastesi lokal pada gigi tidak mempengaruhi rasa sakit

- Anastesi lokal pada otot yang terlibat (titik pemicu) dapat mengurangi rasa

sakitnya

4. Neuropatik

• Pretrigeminal neuralgia

Kriteria diagnostik Pretrigeminal neuralgia menurut Zarkzewska:5

- Nyeri yang cukup berat, tumpul, dan seperti sakit gigi

- Unilateral, sering pada salah satu cabang dari saraf cranial kelima

- Nyeri pendek, berulang

- Dipicu oleh sentuhan ringan

- Nyeri berkurang dengan obat antikonvulsan

- Tidak ada kelainan lokal yang jelas

- Dapat berkembang menjadi neuralgia trigeminal

• Trigeminal neuropathy

Neuropati pada saraf trigeminal sering membingungkan kita dalam membuat

diagnosis jika dibandingkan dengan Trigeminal neuralgia klasik. Trigeminal

neuropathy biasanya dikaitkan dengan adanya trauma pada sistem saraf pusat atau

perifer. Kondisi ini dapat dibedakan menjadi dua tipe yaitu sentral dan perifer. Nyeri

trigeminal perifer memiliki karakteristik berupa rasa sakit atau nyeri terbakar dengan

intensitas sedang pada daerah intraoral ataupun ektraoral yang sebelumnya

mengalami trauma saraf. Nyeri neuropatik kronis dapat berasal dari cedera yang

ringan pada daerah mulut. Prosedur dental seperti tindakan profilaksis telah

dihubungkan dengan terjadinya trigeminal neuropathy.5

Neuropati perifer ditandai dengan adanya respon pasien terhadap anastesi

lokal dan topikal. Hal ini dikarenakan nyeri akibat neuropati perifer dapat dihilangkan

dengan memblok daerah perifer sedangkan rasa sakit neuropati sentral tidak akan

terpengaruh oleh adanya blok perifer disebabkan adanya mekanisme nyeri didalam

sistem saraf pusat bukan karena aktivitas saraf tepi.5

Nyeri neuropatik sentral ditandai dengan kurangnya respon terhadap anestesi

lokal dan topikal. Selain kurangnya respon terhadap blok anestesi terjadi mekanisme

dinamik alodinia yaitu adanya nyeri ketika stimulus berupa gerakan yang tidak

menyakitkan (seperti gumpalan kapas yang diusapkan pada daerah nyeri) serta

adanya rasa sakit yang berlebihan ketika diberikan tusukan jarum kecil didaerah nyeri

yang disebut dengan hiperalgesia.5

• Glosopharingeal neuralgia

Gejala biasanya dimulai pada usia 60 tahun keatas. Glosopharingeal neuralgia

adalah rasa sakit yang parah, sementara, menusuk yang dirasakan pada daerah

telinga, pangkal lidah, fosa tonsil, atau di bawah sudut rahang. Rasa sakit dirasakan

pada distribusi dari cabang aurikularis dan faring saraf vagus serta saraf

glossopharingeal. Hal ini umumnya dipicu oleh menelan, berbicara, atau batuk. Sama

hal nya dengan Trigeminal neuralgia, Glosoparingeal neuralgia juga memiliki periode

remisi dimana rasa nyeri tidak muncul pada beberapa waktu.5

• Postherpetik neuralgia

Adanya infeksi virus Herpes zoster pada pasien lanjut usia diduga menjadi

penyebab dari Posherpetik neuralgia. Sebagian besar infeksi tersebut mempengaruhi

cabang opthalmikus akan tetapi mungkin juga mempengaruhi cabang maksila dan

mandibula. Rasa sakit sering digambarkan sebagai rasa terbakar, gatal, atau

kesemutan pada daerah sekitar kulit yang didistribusikan oleh saraf yang terkena,

yang dapat disertai dengan rasa menusuk yang dalam atau seperti nyeri neuralgia

lainnya.5

• Peripheral neuritis

Adanya peradangan pada saraf. Lokasi nyeri biasanya terjadi pada daerah

distribusi saraf yang mengalami peradangan. Memiliki kualitas nyeri seperti rasa

terbakar.5

• Nerve compression

Nyeri mungkin disebabkan oleh adanya lesi struktural yang mempengaruhi

serat aferen yang menginervasi daerah kepala dan leher. Adanya defisit sensorik pada

distribusi saraf yang terkena. Lesi penyebab mungkin spaceoccupying, seperti tumor.5

5. Neurovascular

• Migraine

Kriteria Diagnostik dari Migraine menurut IHS :5

A. Setidaknya ada lima serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D.

B. Serangan sakit kepala yang berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak

berhasil diobati).

C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut :

- Lokasinya unilateral.

- Berdenyut.

- Intensitas nyeri sedang atau berat.

- Diperburuk dengan adanya aktivitas rutin (misalnya berjalan atau naik tangga)

dan menyebabkan pasien menghindar dari aktivitas tersebut.

D. Selama sakit kepala setidaknya terjadi salah satu dari karakteristik berikut :

- Mual dan muntah.

- Fotopobia dan phonophobia.

E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain

• Cluster headache

Kriteria diagnostik dari Cluster Headache menurut IHS :5

A. Setidaknya ada lima serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Rasa nyeri yang berat atau bahkan sangat berat yang terjadi secara unilateral

pada daerah orbital, supraorbital dan temporal serta berlangsung selama 15-180

menit jika tidak diobati.

C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut :

- Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi

- Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea

- Edema kelopak mata yang ipsilateral

- Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral

- Miosis dan ptosis ipsilateral

- Rasa gelisah atau agitasi

- Serangan memiliki frekuensi 1-8 kali dalam sehari

D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain

• Short-lasting unilateral neuralgiaform headache with conjunctival

injection and tearing (SUNCT)

Kriteria diagnostik dari short-lasting unilateral neuralgiform headache

attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) menurut IHS :5

A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D.

B. Serangan nyeri pada daerah orbital, supraorbital dan temporal yang menusuk,

berdenyut dan berlangsung selama 5-240 detik.

C. Nyeri disertai dengan injeksi konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi.

D. Serangan nyeri terjadi dengan frekuensi 3-200 kali per hari.

E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

• Chronic paroxysmal hemicranias

Kriteria diagnostik untuk hemicrania paroxysmal menurut IHS:5

A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D

B. Serangan nyeri orbital, supraorbital dan temporal yang parah, unilateral dan

berlangsung selama 2-30 menit.

C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut :

- Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi

- Hidung tersumbat ipsilateral dan rinorrhea

- Edema kelopak mata yang ipsilateral

- Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral

- Miosis dan ptosis ipsilateral

D. Serangan nyeri memiliki frekuensi ≥ 5 kali dalam sehari selama 12 jam atau dapat

terjadi frekuensi yang lebih rendah.

E. Serangan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan terapi indometasin.

F. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

• Giant cell arteritis

Kriteria diagnostik Giant cell arteritis menurut IHS :5

A. Adanya sakit kepala yang memenuhi kriteria C dan D.

B. Setidaknya salah satu dari karakteristik berikut:

- Bengkak pada kulit kepala berupa arteri dengan tingkat sedimentasi eritrosit

dan protein C-reaktif.

- Biopsi arteri temporal menunjukkan adanya arteritis sel raksasa.

C. Sakit kepala berkembang dalam hubungan temporal yang dekat dengan gejala dan

tanda-tanda lainnya dari arteritis sel raksasa

D. Rasa sakit pada kepala dapat hilang atau bahkan sangat meningkatkan dalam

waktu 3 hari dari penggunaan dosis tinggi steroid.

6. Psychogenic

Okeson dan Bell membuat daftar kriteria diagnostik Psychogenic sebagai berikut :5

- Pasien mengatakan adanya rasa nyeri dibeberapa gigi sering menyakitkan

dengan karakter dan lokasi yang berubah-ubah.

- Ada perubahan dari pola nyeri yang normal atau fisiologis.

- Pasien mengalami nyeri kronis

- Kurangnya respon terhadap perawatan gigi yang wajar atau adanya respon

yang tidak biasa dan tak terduga saat terapi dilakukan.

- Tidak adanya keadaan patologis.

2.2.9 Insidensi

Insidensi Trigeminal neuralgia adalah 3 sampai 5 per 100.000 kasus per

tahun. Lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio sebesar

1,74:1 pada kelompok usia 50-60 tahun. Sebagian besar kasus menyatakan bahwa

serangan terjadi pada sisi wajah bagian kanan.10,11

Hasil penelitian Jainkittivong, Aneksuk, dan Langlais pada tahun 2011 di

Thailand menunjukkan bahwa dari 188 pasien dengan Trigeminal neuralgia, terdapat

70 pasien (37,2%) adalah pria dan 118 pasien (62,8%) wanita dengan perbandingan

1,7 : 1. Insidensi tertinggi (46,8%) terjadi pada rentan usia 50-69 tahun. Nyeri pada

sisi wajah bagian kanan lebih banyak terjadi dibandingkan dengan sisi kiri (1,8:1).

Paling sering terjadi pada cabang mandibularis dari nervus trigeminus (30,3%),

disusul oleh kombinasi dari cabang maksilaris dan mandibularis (29,3%) dan cabang

maksilaris (25%). Faktor pencetus terjadinya Trigeminal neuralgia yang paling umum

adalah mengunyah (61,2%) dan berbicara (47,3%).12 Trigeminal neuralgia klasik

(80%) lebih sering terjadi dibandingkan Trigeminal neuralgia simptomatik (10%).13

2.2.10 Penatalaksanaan

2.2.10.1 Terapi Obat

Terapi obat lebih digunakan sebagai perawatan pertama pada Trigeminal

neuralgia klasik (idiopatik). The American Academy of Neurology and the European

Federation of Neurological Societies merekomendasikan untuk pemakaian

carbamazepine sebagai pilihan terapi obat yang pertama kali.14

Selama bertahun-tahun carbamazepine (CBZ) telah digunakan sebagai gold

standard dalam mengobati Trigeminal neuralgia.9 Penelitian awal dilakukan pada

tahun 1962 dan obat ini efektif pada 75% pasien yang diuji.5 Obat ini dapat

memblokade voltage sodium channels sehingga menstabilkan terjadinya

hyperexcitable (mudah terangsang) pada nervus trigeminus.9

Carbamazepine memiliki beberapa efek samping seperti mual, mengantuk,

kelelahan, penurunan ingatan, leukopenia, diplopia, disfungsi hati, dan hepatotoksis.5

Oxcarbazepine merupakan keto analogue dari carbamazepine, dimana obat ini

memiliki efek toksik yang lebih sedikit dibanding carbamazepine. Obat ini bisa

digunakan sebagai alternatif pada pasien yang tidak mentoleransi efek samping dari

carbamazepine. Pada double blind RCTs ( randomized controlled trials ) telah

dibuktikan bahwa pada pasien yang megkonsumsi carbamazepine atau oxcarbazepine

mengalami penurunan jumlah serangan nyeri. Carbamazepine dan oxcarbazepine

dapat digunakan sebagai first line therapy pada Trigeminal neuralgia.9

Secara umum pemberian obat dimulai dengan dosis yang rendah dan dititrasi

secara bertahap dengan pemantauan klinis sampai mencapai dosis maksimum atau

dosis dimana bebas rasa nyeri. Pemberian obat secara bertahap akan memberikan

efek samping yang lebih sedikit dan mencegah terjadinya pemberian obat yang

berlebihan. Meskipun monoterapi adalah tujuan terapi, akan tetapi banyak pasien

memiliki efek samping yang parah dan manfaat terbatas dari satu obat. Dalam hal ini,

dapat digunakan obat kedua. Seringkali kombinasi carbamazepine dengan obat lain

dapat menghilangkan rasa sakit.5

Terapi obat yang masuk kedalam kategori second line therapy merupakan

obat yang digunakan pada pasien yang tidak memiliki respon terhadap

carbamazepine maupun oxcarbazepine. Sebagai contoh, Baclofen yang merupakan

obat golongan muscle relaxant, sering digunakan sebagai second line therapy pada

pasien Trigeminal neuralgia.9 Baclofen diketahui dapat meningkatkan efek kerja

sinergis bila dikombinasikan dengan carbamazepine. Baclofen merupakan GABA-B

reseptor agonist yang menekan terjadinya hipereksitabilitas pada saraf.29 Oleh karena

itu, banyak dokter yang menambahkan baclofen terhadap carbamazepine ketika

pemberian carbamazepine saja mengalami kegagalan dalam mengatasi nyeri.

Baclofen juga dapat memperpanjang kegunaan carbamazepine. Obat ini juga dapat

digunakan sebagai monoterapi.5 Dosis pada masing-masing obat dapat dilihat pada

tabel 3.

Tabel 3. Pilihan terapi obat pada Trigeminal neuralgia5

Obat Dosis Efek samping

First line therapy

Carbamazepine 200-800 mg dosis Mual, mengantuk, kelelahan,

(Tegretol, Tegretol XL,

Carbitol)

dibagi menjadi 2-3 kali

sehari, membutuhkan

kerja darah secara

periodik.

penurunan ingatan, leukopenia,

diplopia, disfungsi hati, dan

hepatotoksisitas.

Oxcarbazepine

(Tegretol, Tegretol XL,

Carbitrol)

300-1800 mg dosis

dibagi menjadi 2-3 kali

sehari.

Pusing, sakit kepala, gangguan

konsentrasi, tremor, kelelahan,

penurunan kadar natrium.

Second line therapy

Gabapentin

(Trileptal)

900-3600 mg dosis

dibagi menjadi 3-4 kali

sehari.

Ataksia, kelelahan, nistagmus,

pusing, peningkatan berat

badan.

Lamotrigine

(Lamictal)

100-600 mg dosis

dibagi menjadi 2 kali

sehari.

Pusing, sakit kepala, ruam,

insomnia, artralgia dan

myalgia, sindrom Stevens-

Johnson.

Baclofen

(Lioresal)

40-80 mg dosis dibagi

menjadi 2-3 kali sehari.

Kelelahan yang ekstrim,

lemah, dan mengantuk.

Topiramate 200-400 mg dosis

dibagi menjadi 2 kali

sehari.

Kelelahan, penurunan berat

badan, parestesia, perubahan

rasa kecap, batu ginjal,

perasaan depresi.

Sodium valproate,

divalproex sodium.

500-2000 mg dosis

dibagi menjadi 2 kali

sehari.

Mual, gangguan pencernaan,

sedasi, disfungsi trombosit,

rambut rontok, tremor,

perubahan kognisi,

hepatotoksisitas, berat badan

Phenytoin 200-400 mg dosis 1

kali atau dibagi

menjadi 2 kali sehari

Pusing, mengantuk, ruam pada

kulit, insomnia, ataksia,

gingivitis

Clonazepam 1,5-8 mg dosis dibagi

menjadi 3-4 kali sehari

Ataksia, sedasi, pengembangan

toleransi, dan sindrom

withdrawal jika tiba-tiba

dihentikan

Felbamate 1200-3600 mg dosis

dibagi menjadi 3 kali

sehari

Anoreksia, muntah, insomnia,

mual, pusing, mengantuk, sakit

kepala, dan beberapa interaksi

obat.

Pimozide Tergantung berat badan

dan tidak lebih dari 10

mg sehari.

Reaksi neuromuskular

(ekstrapiramidal) dan beberapa

interaksi obat.

Zonisamide 200-400 mg dosis

dibagi menjadi 2 kali

sehari.

Mengantuk, anoreksia, pusing,

sakit kepala, mual, dan agitasi /

mudah marah.

Pregabalin 100-600 mg dosis

dibagi menjadi 2 kali

sehari

Mengantuk, pusing, ataksia,

kebingungan, astenia, berpikir

tidak normal, penglihatan

kabur, inkoordinasi, dan edema

perifer.

2.2.10.2 Terapi bedah

Biasanya terapi bedah diindikasikan pada pasien yang memiliki penyebab

Trigeminal neuralgia sekunder yang jelas, tidak responsif, rasa nyeri berat dan tidak

berhenti sehingga membatasi kemampuan mereka untuk makan, dan pasien yang

kontraindikasi terhadap obat-obatan tersebut.5

Meskipun terapi obat digunakan sebagai pilihan pertama dalam

penatalaksanaan Trigeminal neuralgia, akan tetapi memiliki efek samping yang lebih

banyak dan tidak dapat ditoleransi oleh tubuh. Sebanyak 50% penderita Trigeminal

neuralgia tidak puas dengan terapi obat karena kontrol nyeri yang tidak komplit dan

efek samping yang ditimbulkannya. Terapi bedah dilakukan ketika terapi obat gagal

dalam mengatasi nyeri serta memiliki efek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh

tubuh.6

Terapi bedah yaitu Percutaneous glycerol retrogasserian rhizotomy,

percutaneous ballon compression of the trigeminal nerve, radiofrequency trigeminal

(retrogasserian) rhizotomy, gamma knife radiosurgery, microvascular decompression

of the trigeminal nerve (MVD).5

a. Percutaneous glycerol retrogasserian rhizotomy

Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan alkohol absolut atau fenol dan

selanjutnya dengan campuran fenol / gliserol disuntikkan ke dalam trigeminal

sisterna. Pasien diposisikan terlentang dan sudut ipsilateral mulut dan pipi

dipersiapkan dengan betadine kemudian diberikan 1 g Keflex secara intravena. Jarum

spinal A 20 ukuran 3,5 inci dimasukkan ke pipi 2 cm ke lateral komisura mulut

melalui jaringan lunak bukal. Jarum dimasukkan sepanjang daerah yang di inervasi

oleh cabang mandibula saraf trigeminal antara pterigoideus dan ramus mandibula ke

foramen ovale menggunakan teknik Hartel. Jari pertama dari tangan yang berlawanan

ditempatkan didalam mulut untuk membantu menghindari penetrasi jarum ke mukosa

bukal yang dapat menyebabkan infeksi dan meningitis.5

Jika prosedur dilanjutkan dan jarum kemudian masuk ke dalam cairan

serebrospinal. Tampilan fluoroskopik lateral dan oblik digunakan untuk melihat

lintasan dan kedalaman jarum yang tepat. Ketika jarum sudah menembus foramen

ovale dan memasuki trigeminal sisterna biasanya dikarakteristikan oleh adanya

kedutan rahang dan cairan serebrospinal akan masuk ke dalam jarum. Adanya cairan

serebrospinal yang memasuki jarum mungkin berhubungan dengan posisi yang buruk

atau karena jaringan parut di dalam sisterna akibat operasi sebelumnya.5

Larutan saline digunakan untuk menyiram semua kontras yang ada didalam

cistern. Kontras larutan air non-ionik (omnipaque) kemudian disuntikkan untuk

memastikan posisi jarum yang sesuai didalam sisterna dan untuk memperkirakan

volume injeksi gliserol (sekitar 0,2-0,5 ml) didalam sisterna. Larutan saline

digunakan untuk membilas semua kontras yang ada didalam sisterna Larutan kontras

memiliki kerapatan yang lebih besar dari gliserol dan jika dibiarkan didalam cistern

akan menyebabkan gliserol yang disuntikkan menjadi melayang di atas kontras.

Sebagai alternatif, teknik ini juga dapat digunakan dengan untuk merawat Trigeminal

neuralgia yang hanya melibatkan divisi atas dari saraf (teknik floating) dan

mengurangi risiko mati rasa pada divisi yang lebih rendah.5

Selanjutnya, dengan posisi jarum yang tetap, pasien dibawa ke posisi duduk

dengan dagu sedikit tertekuk ke bawah. Hal ini akan membuat sisterna ke posisi yang

akan menahan gliserol seperti cangkir dan mencegah tumpahan gliserol keluar dari

sisterna ke dalam fossa posterior. Anhidrat gliserol 99% dengan volume sudah

ditentukan kemudian di injeksikan ke dalam trigeminal sisterna dan jarum ditarik.

Pemberian injeksi pada lokasi yang tepat sering ditandai dengan adanya blush pada

kulit di daerah ipsilateral malar. Pasien juga mengatakan seperti adanya rasa

kesemutan dan kebas ringan pada cabang saraf yang di injeksi. Posisi duduk

dipertahankan selama 2 jam di ruang pemulihan dan pasien dipulangkan pada hari

yang sama. Jarang, beberapa pasien akan mengalami rasa sakit Trigeminal neuralgia

setelah injeksi dan rasa sakit akan berkurang setelah beberapa jam sampai beberapa

hari. Sekitar 90% dari pasien kehilangan rasa nyeri neuralgia setelah injeksi gliserol

dan sekitar 77% pasien mengalami kontrol nyeri yang sangat baik selama 10 tahun.

Hilangnya sensasi fasial dapat terjadi setelah injeksi gliserol sebagai berikut: 32-48%

ringan, 13% sedang, 6% berat. Facial Dysesthesia telah dilaporkan pada sekitar 2-

22% dan anestesi dolorosa kurang lebih 1%. Wabah Transient perioral herpes terlihat

pada 3,8-37% dari pasien sampai 1 minggu setelah operasi. Aseptik meningitis telah

dilaporkan pada 0,6-1,5% pasien.5

Gambar 5. Injeksi Gliserol31

b. Percutaneous ballon compression of the trigeminal nerve

Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum. Prosedur ini juga memerlukan

adanya transcutaneous cardiac pacer pads dan atropin karena respon depressor dari

kompresi saraf trigeminal. Teknik ini melibatkan set-up pasien yang sama dan

menempatkan jarum spinal ukuran 20 ke dalam cistern saraf trigeminal dengan

menggunakan teknik Hartel dan fluoroskopi seperti yang sudah dijelaskan pada

Injeksi gliserol.5

Selanjutnya, jarum ukuran 14 dimasukkan sepanjang lintasan jarum spinal

ukuran 20 ke foramen ovale dan kemudian jarum spinal ditarik. Sebelum penetrasi ke

foramen ovale, stilet tajam pada jarum ukuran 14 diganti dengan stilet tumpul

sehingga tidak menimbulkan cedera pada saraf trigeminal atau ganglion. Begitu

jarum telah memasuki foramen ovale, stilet tumpul ditarik dan kateter Fogarty nomor

#4 masuk ke Meckel’s cave atau trigeminal sisterna sekitar 1,5-2,0 cm di luar

foramen. Balon tersebut kemudian mengembang dengan 0,75-1,0 ml kontras

(omnipaque) dan jarum suntik tuberkulin atau dengan pompa insufflating. Pompa

dapat memungkinkan terjadinya titrasi yang tepat dari tekanan intraluminal balon,

yang biasanya berkisar 1200-1500 mmHg.5

Posisi ideal untuk balon adalah di pintu masuk ke Meckel’s cave (porous

trigeminus), menghasilkan konfigurasi berbentuk buah pir dimana bagian yang lebih

besar berada di trigeminal sisterna dan bagian yang lebih kecil di subarachnoid ruang

posterior pada tulang petrosa (prepontine cistern). Posisi ini memungkinkan kompresi

yang adekuat dari serabut saraf trigeminal retrogasserian pada batas-batas porous

trigeminus, di mana saraf dikelilingi oleh durameter dibagian atas dan tulang kaku di

bagian bawah. Balon dibiarkan tetap mengembang selama 1 menit. Sering terjadi

respon penekanan pada jantung ketika balon mengembang yang diikuti dengan

adanya respon hipertensi. Maka dari itu, dokter anestesi harus mengatur denyut

jantung dan tekanan darah dengan cardiac pacer, atropin, atau bahan anestesi yang

digunakan. Setelah 1 menit, balon kemudian mengempis dan kateter Fogarty serta

jarum ditarik bersama-sama. Jika terjadi perdarahan pada pipi dan lokasi penyisipan

jarum, biasanya cukup diberikan kompresi lokal. Betadine dibersihkan dari pipi dan

diaplikasikan perban elastik. Pasien kemudian dibangunkan, diekstubasi, dan diamati

di ruang pemulihan selama 2-4 jam sebelum diizinkan pulang.5

Biasanya, rasa sakit ini akan mereda dengan segera (seperti teknik

perkutaneus lainnya), tetapi dapat tertunda sampai 1 minggu setelah terapi bedah

dilakukan. Rasa kebas di daerah distribusi cabang maksilaris dan mandibularis

(sekitar 80% dari pasien), tetapi biasanya ringan. Sebagian besar pasien akan

memiliki keterbatasan dalam membuka rahang atau kelemahan pterigoideus, yang

biasanya ringan dan sering sembuh dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.5

Pada kasus yang jarang, gejala kelemahan pergerakan rahang unilateral dapat

bersifat permanen. Kemungkinan kelemahan pergerakan rahang tetap membuat

prosedur bedah ini menjadi kontraindikasi untuk setiap pasien dengan kelemahan

rahang kontralateral yang sudah ada karena akan menyebabkan jatuhnya rahang (drop

jaw). Secara teori, hal ini juga bisa menjadi masalah saat melakukan prosedur ini

secara bilateral seperti pada beberapa pasien yang mengalami multipel sklerosis.

Komplikasi lain yang jarang namun dapat terjadi, yaitu diplopia akibat adanya

penekanan pada saraf kranial keempat dan keenam.5

Rasa nyeri yang berkurang dengan segera terjadi pada 92-100% pasien dan

yang mengalami kekambuhan sebanyak 19-32% pada usia 5-20 tahun. Hilangnya

sensasi berat atau disestesia terjadi 3-20% pasien. Sebanyak 3-16% dari pasien

mengalami kelemahan rahang dan otot masetter, walaupun dapat sembuh setelah 1

tahun. Diplopia yang bersifat sementara telah dilaporkan terjadi pada 1,6% pasien.5

Gambar 6. Balon Kompresi32

c. Radiofrequency trigeminal (retrogasserian) rhizotomy

Prosedur ini terdiri dari rangsangan rendah untuk menentukan posisi yang

tepat dari elektroda pada serat saraf trigeminal, diikuti oleh pembentukan lesi

permanen menggunakan arus yang lebih tinggi untuk menghasilkan temperatur yang

cukup dalam menghancurkan serat saraf yang dipilih.5

Pada awalnya pasien diberi efek sedasi ringan dan jarum elektroda melewati

foramen ovale menggunakan fluroskopi dan lintasan standar Hartel. Setelah

memasuki foramen ovale, pasien harus bangun untuk pemberian rangsangan arus

rendah dan memposisikan elektroda pada daerah distribusi nyeri wajah. Pengaturan

untuk rangsangan arus yang adekuat biasanya berkisar 0.1-0.5 V pada 50 Hz dengan

durasi pulsa 1 milidetik. Posisi akhir elektroda tergantung pada respon pasien

terhadap rangsangan. Stimulasi harus menghasilkan parestesia kesemutan ringan dan

sensasi nyeri seperti jarum yang menusuk berkurang pada daerah distribusi terjadinya

neuralgia.5

Dengan memutar ujung elektroda, seorang ahli bedah yang berpengalaman

dapat memilih cabang opthalmikus, mandibularis, dan maksilaris dari saraf trigeminal

retrogasserian. Setelah mencapai posisi jarum yang tepat, lesi permanen pada saraf

trigeminal retrogasserian telah terbentuk yang dimulai pada 10 V dan sekitar 60 mA

untuk jangka waktu 30-40 detik kemudian meningkat menjadi sekitar 20 V dan 100

mA. Lesi radiofrekuensi adalah cedera panas dan tergantung waktu dan keadaan saat

ini. Sebuah sensor thermocouple dapat digunakan untuk mentitrasi suhu di ujung

elektroda dengan hati-hati untuk menciptakan lesi dan secara berurutan meningkatkan

suhu 5 ° C serta durasi selama 10-20 detik.5

Suatu parestesia ringan di distribusi nyeri wajah adalah tujuan perawatan

terapi dengan radiofrekuensi pada Trigeminal neuralgia. Disestesia yang signifikan

atau hilangnya sensasi dilaporkan terjadi pada sekitar 6-28% pasien dan hilangnya

refleks kornea mata dapat terjadi pada 3-8% pasien, tergantung pada teknik yang

digunakan. Tentu saja, ketika merawat daerah distribusi cabang optalmikus saraf

trigeminal neuralgia memiliki risiko terjadinya anestesia kornea mata dan keratitis

yang lebih besar.5

Adanya kelemahan saraf trigeminal motorik setelah perawatan dengan

radiofrekuensi telah dilaporkan terjadi pada 14% pasien. Namun, hal ini biasanya

ringan dan sementara. Komplikasi yang jarang telah dilaporkan juga dapat terjadi,

misalnya seperti cedera arteri karotis, stroke, diplopia, meningitis, kejang, dan

kematian.5

Gambar 7. Radiofrequency

Rhizotomy33

d. Gamma knife radiosurgery

Gamma knife radiosurgery (GKRS) merupakan satu-satunya perawatan bedah

noninvasif pada neuralgia trigeminal Prosedur ini dilakukan selama satu hari saja,

kemudian setelah perawatan pasien diperbolehkan untuk pulang. Pasien dirawat di

pusat radiosurgery pada pagi hari dan memperoleh suntikan secara intravena. Efek

sedasi ringan secara intravena hanya digunakan selama penempatan Leksell

headframe stereotactic. Empat pin diletakkan pada kepala, dua didaerah frontal dan

dua lagi didaerah oksipital dan dipersiapkan dengan betadyne dan disuntik dengan

bupivacaine / bikarbonat untuk anastesi lokal. Setelah penempatan headframe Leksell,

pengukuran standar dari kepala pasien dalam bingkai diperoleh, kemudian dilakukan

stereotactic magnetic resonance imaging (MRI) otak.5

Data MRI kemudian dimuat ke dalam bentuk perencanaan komputer Gamma

Knife dan bagian sisterna dari saraf trigeminal dikenali. Perangkat lunak ini

digunakan untuk membuat rencana perawatan dan tidak pernah ada rencana

perawatan yang sama. Kelemahannya adalah biayanya mahal dan pemeliharaan

perangkat radiosurgery serta masa laten antara perawatan dan adanya nyeri wajah

kembali. Penurunan rasa nyeri biasanya akan terjadi setelah periode laten 4-12

minggu setelah perawatan, yang dilaporkan 1 hari sampai 13 bulan setelah

perawatan.5

Gambar 8. Gamma knife

radiosurgery34

e. Microvascular decompression of the trigeminal nerve (MVD)

Dekompresi mikrovaskuler (MVD) adalah satu-satunya intervensi medis atau

bedah yang secara langsung mengatasi patologi yang mendasari dugaan terjadinya

Trigeminal neuralgia klasik, yaitu fokal kompresi vaskular pada saraf trigeminal

didekat zona masuk akar didaerah batang otak. Prosedur ini memerlukan anestesi

umum. Sebuah kateter subarachnoid lumbal dapat digunakan untuk mengalirkan

cairan serebrospinal dan mempermudah relaksasi otak untuk meminimalkan retraksi

selama prosedur dibagian intradural.5

Pasien diposisikan pada posisi lateral atau terlentang dengan kepala tetap

berada didalam Mayfield head holder. Wilayah retroaurikular dicukur dan daerah

tersebut diasepsiskan dengan betadine. Daerah retroaurikular diinsisi sedikit

melengkung yang dibuat untuk memperlihatkan daerah Asterion dan suboksipital

retrosigmoid.5

Bor dengan kecepatan tinggi digunakan untuk membuat kranioektomi

retrosigmoid. Duramater dibuka dengan selebaran dural ke arah sigmoid dan sinus

transversal. Belahan cerebellar ditarik pelan, sehingga memperlihatkan saraf

trigeminal dan daerah sekitar membran arachnoid. Dengan menggunakan mikroskop

intraoperatif, membran arakhnoid sekitar saraf trigeminal dibuka dan terlihat saraf

trigeminal mulai dari batang otak ke pintu saraf sampai ke Meckel’s cave dimana

terletak ganglion saraf trigeminal (ganglion gasserian). Microdissection dilakukan di

bawah visualisasi mikroskopis dan endoskopi untuk menggerakkan setiap arteri atau

vena yang menekan saraf trigeminal.5

Satu atau lebih Teflon spons kemudian ditempatkan diantara pembuluh darah

dan saraf trigeminal yang dibedah untuk mencegah terjadinya kompresi vaskuler

yang berlanjut pada saraf trigeminal. Pembuluh darah vena yang menekan saraf

trigeminal terkadang dapat menjadi terbagi. Penting untuk dicatat bahwa penekanan

biasanya disebabkan oleh pembuluh darah arteri, paling sering cabang dari arteri

cerebellar superior. Namun, penekanan oleh vena saja atau kombinasi dari arteri dan

vena juga dapat terjadi. Duramater ditutup secara langsung atau dengan mengikis

pericranium secara lokal untuk menambal dura.5

Gambar 9. Microvascular Decompression35

2.3 Pengetahuan

2.3.1 Pengertian pengetahuan

Pengetahuan adalah hasil ‘tahu’, dan terjadi setelah seseorang melakukan

penginderaan terhadap suatu objek tertentu, baik indera penglihatan, pendengaran,

penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui

mata dan telinga. Pengetahuan merupakan domain kognitif yang sangat penting untuk

terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Pengetahuan dapat diperoleh

secara alami maupun terencana yaitu melalui proses pendidikan.36,37

2.3.2 Tingkat pengetahuan

Pengetahuan merupakan ranah kognitif yang mempunyai tingkatan, yaitu :36

a. Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari

sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali

(recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau terhadap

suatu rangsangan tertentu. Oleh karena itu, ‘tahu’ merupakan tingkat pengetahuan

yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa seseorang ‘tahu’ tentang apa

yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan,

dan sebagainya.

b. Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar

tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara

benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan,

menyebutkan contoh, menyimpulkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.

c. Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang

telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi disini diartikan sebagai

penggunaan hokum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks

atau situasi yang lain.

d. Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu

objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi

tersebut, dan masih berkaitan satu dengan lainnya. Kemampuan analisis ditandai

dengan penggunaan kata kerja diantaranya dapat menggambarkan (membuat bagan),

membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya.

e. Sintesis yaitu kemampuan menghubungkan bagian-bagian dalam suatu

bentuk keseluruhan yang baru. Sintesis juga dapat diartikan sebagai suatu

kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang sudah ada, misalnya

dapat menyusun, merencanakan, meringkaskan, menyesuaikan, dan sebagainya

terhadap suatu teori yang telah ada.

f. Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap

suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu criteria yang

ditentukan sendiri atau menggunakann criteria yang telah ada, misalnya dapat

membandingkan, menanggapi, menafsirkan, dan sebagainya.

Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan melalui wawancara atau angket

yang menanyakan tentang isi materi yang ingin dikur dari subjek penelitian atau

responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin diketahui atau diukur, dapat

disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan di atas.36,37,38

2.3.3 Kriteria Tingkat Pengetahuan

Pengetahuan seseorang dapat diketahui dan diinterpretasikan dengan

menggunakan skala yang bersifat kualitatif, yaitu:39

a. Baik : Hasil presentase 76% - 100%

b. Cukup : Hasil presentase 56% - 75%

Kurang : Hasil presentase <56%

2.4 Kerangka Teori

Nervus Trigeminus

Penatalaksanaan

Diagnosis banding

Patofisiologi

Diagnosis

Etiologi

Klasifikasi

Defenisi

Trigeminal neuralgia

Kompresi vaskular dan

kerusakan saraf

Klasikal (Idiopatik)

Simptomatik

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis dan Pemeriksaan

Klinis

Terapi Bedah

Terapi Obat

Pemeriksaan Laboratorium

MRI

CT Scan

2.5 Kerangka Konsep

Pengetahuan mahasiswa

kepaniteraan klinik

Departemen Bedah Mulut

RSGM-P FKG USU

Trigeminal neuralgia

- Definisi - Klasifikasi - Etiologi - Patofisiologi - Gambaran klinis - Diagnosis - Diagnosis banding - Penatalaksanaan