8/6/2019 ubat amoebasis

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DRUG THERAPY IN AMOEBIASIS 953

D r u g T h e r a p y o f A m o e b i a s i sb y S . J . P O W E L L , H e a d , S u b - d e p a r t m e n t o f T r o p i c a l M e d i c i n e , U n i v e r s i t y o f N a t a l , D u r b a n , S o u t h A f r i c a ,a n d V i s i t i n g P r o f e s s o r o f T r o p i c a l M e d i c i n e , T u l a n e U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , New O r l e a n s , L a . , USA

A m o e b i a s i s i s a r e a d i l y c u r a b l e c o n d i t i o n w h i c hr e s p o n d s p r o m p t l y a n d c o m p l e t e l y t o c o r r e c t m a n -a g e m e n t . T h e r e i s n o e v i d e n c e o f n a t u r a l o r a c q u i r e dr e s i s t a n c e b y E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a t o a m o e b i c i d e s .Many d r u g s a r e e f f e c t i v e b u t n o n e i s i d e a l . I n t h ep a s t , h o w e v e r , c o m b i n a t i o n s h a v e b e e n s h o w n t oy i e l d h i g h c u r e r a t e s . I n m o s t i n s t a n c e s t h e r a p e u t i cf a i l u r e i s d u e t o i n c o r r e c t d i a g n o s i s o r t o f a i l u r e t oo b s e r v e t h e p r i n c i p l e s o f t r e a t m e n t . L a c k o f a p p r e -c i a t i o n o f t h e s e p r i n c i p l e s i s r e l a t e d t o f a i l u r e t of o l l o w t h e p r o p e r c r i t e r i a f o r t h e d i a g n o s i s o rc l a s s i f i c a t i o n o f t h e d i s e a s e . T h i s i s a commons o u r c e o f c o n fu s i o n a n d i s r e s p o n s i b l e f o r m i s l e a d i n gc l a i m s i n d r u g t r i a l s . aT h e p r i n c i p l e s o f d r u g t h e r a p y i n a m o e b i a s i s a r es i m p l e . T h e a i m i s t o e r a d i c a t e E . h i s t o l y t i c a w h i c hmay b e p r e s e n t i n a n y o r a l l o f t h e f o l l o w i n g s i t e s :i n t h e b o w e l l u m e n ; i n t h e b o w e l w a l l ; s y s t e m i c a l l y ,c h i e f l y i n t h e l i v e r .

" L u m i n a l " o r " c o n t a c t " a m o e b i c i d e s w h i c h a r en o t , o r o n l y s l i g h t l y , a b s o r b e d w i l l n o t b e e f f e c t i v ea g a i n s t a m o e b a e i n t h e t i s s u e s . C o n v e r s e l y , a m o e b i -c i d e s g i v e n p a r e n t e r a l l y d o n o t p o s s e s s s u f f i c i e n ta c t i v i t y a g a i n s t a m o e b a e i n t h e b o w e l l u m e n . A n t i -b i o t i c s , w h i c h a r e i n d i r e c t - a c t i n g a m o e b i c i d e s e x -e r t i n g t h e i r a c t i o n a g a i n s t b a c t e r i a l a s s o c i a t e s o fE . h i s t o l y t i c a , a r e n o t e f f e c t i v e a g a i n s t a m o e b a ed w e l l i n g i n t h e t i s s u e s w i t h o u t b a c t e r i a . When g i v e np a r e n t e r a l l y , t h e y h a v e l i t t l e a c t i v i t y a g a i n s t a m o e b a ea t a n y s i t e a l t h o u g h t h e y a r e o f u s e i n c o m b a t i n gs e c o n d a r y b a c t e r i a l i n f e c t i o n .S i n c e , w i t h t h e e x c e p t i o n o f c e r t a i n new d r u g s ,a m o e b i c i d e s v a r y i n t h e i r e f f i c a c y a t t h e 3 s i t e s w h e r et h e p a r a s i t e may e x i s t , c o m b i n a t i o n s a r e o f t e nn e c e s s a r y , d e p e n d i n g o n t h e f o r m o f a m o e b i a s i sw h i c h i s p r e s e n t .I n c o n s i d e r i n g t h e d r u g s a v a i l a b l e f o r t h e t r e a t -m e n t o f a m o e b i a s i s i t i s c o n v e n i e n t t o c l a s s i f y t h e ma c c o r d i n g t o t h e i r mode a n d s i t e o f a c t i o n .D i r e c t - a c t i n g a m o e b i c i d e s m a i n l y a c t i v e i n t h e b o w e ll u m e n

T h e r e a r e many s u c h p r e p a r a t i o n s . T h e f o l l o w i n gi s a s e l e c t i o n :a P o w e l l , S . J . ( 1 9 6 9 ) B u l l . W l d H l t h O r g . , 4 0 , 9 5 6 .

( a ) Q u i n o l i n e d e r i v a t i v e s : d i i o d o h y d r o x y q u i n o -l i n e , c l i o q u i n o l , c h l o r h y d r o x y q u i n a n d c h i n i o f o n .( b ) A r s e n i c a l d e r i v a t i v e s : a c e t a r s o l , c a r b a r s o n e ,t h i o a r s e n i t e s , g l y c o b i a r s o l a n d d i p h e t a r s o n e .( c ) O r a l e m e t i n e a n d d e h y d r o e m e t i n e p r e p a r a -t i o n s : e m e t i n e b i s m u t h i o d i d e a n d d e h y d r o e m e t i n eb i s m u t h i o d i d e a r e t h e m o s t w i d e l y u s e d . A l a t e -r e l e a s e f o r m o f o r a l d e h y d r o e m e t i n e h a s a l s o b e e np r e p a r e d .( d ) M i s c e l l a n e o u s d r u g s : c h l o r b e t a m i d e , 5 , 6 -q u i n o n e - 4 , 7 - p h e n a n t h r o l i n e , g l a u c a r u b i n , d i l o x a -n i d e f u r o a t e , c l e f a m i d e , d i c h l o r a c e t y l e t h y l - a m i n o -e t h y l - b e n z e n e ; t h e l a s t t h r e e o f t h e s e a r e r e l a t i v e l yn e w a n d h a v e p r o v e d t o b e o f v a l u e i n p r a c t i c e .D i l o x a n i d e f u r o a t e . T h i s i s t h e 2 - f u r o i c a c i d e s t e ro f d i l o x a n i d e ( d i c h l o r a c e t - 4 - h y d r o x y - N - m e t h y l a n i -l i d e ) . I t i s r a p i d l y a b s o r b e d a n d i s p r e s e n t i n t h es e r u m l a r g e l y a s t h e g l u c u r o n i d e . T h e m o d e o fa c t i o n a g a i n s t E . h i s t o l y t i c a i s u n k n o w n . I t i sw i t h o u t a c t i v i t y i n e x t r a - i n t e s t i n a l a m o e b i a s i s a n di s u n r e l i a b l e i n a m o e b i c d y s e n t e r y w h e r e t h e r e i s. s i g n i f i c a n t t i s s u e i n v a s i o n . b I n m i l d e r c a s e s a n d i nc h r o n i c i n t e s t i n a l a m o e b i a s i s , r e p o r t s h a v e b e e nf a v o u r a b l e . c , 4 T h e d r u g i s w e l l t o l e r a t e d a n d n ot o x i c i t y h a s b e e n r e p o r t e d . T h e a v e r a g e a d u l t d o s ei s 0 . 5 g o r a l l y t h r i c e d a i l y f o r 1 0 d a y s .D i l o x a n i d e f u r o a t e s h o u l d b e r e g a r d e d f o r p r a c -t i c a l p u r p o s e s a s a u s e f u l a m o e b i c i d e w i t h a c t i v i t yi n t h e g u t l u m e n .C l e f a m i d e . T h i s i s t h e r e c o m m e n d e d I n t e r n a t i o n a lN o n - P r o p r i e t a r y Name f o r 2 , 2 - d i c h l o r o - N - ( 2 - h y d r -o x y e t h y l ) - N - [ p - ( p - n i t r o p h e n o x y ) b e n z y l ] a c e t a m i d e . I ti s a " l u m i n a l " a m o e b i c i d e w h i c h i s w e l l t o l e r a t e da n d o f l o w t o x i c i t y . I t i s i n a d e q u a t e i n a m o e b i cd y s e n t e r y . b T h e d o s a g e i s 0 . 5 g o r a l l y t h r i c e d a i l y f o r1 0 d a y s .D i c h l o r a c e t y l e t h y l - a m i n o e t h y l - b e n z e n e . I n t h e d o s -

a g e o f 1 0 0 mg o r a l l y t h r i c e d a i l y f o r 1 0 d a y s , t h i sb W i l m o t , A . J . , P o w e l l , S . J . , M a c L e o d , I . & E l s d o n -D e w , R . ( 1 9 6 2 ) T r a n s . r o y . S o c . t r o p . M e d . H y g . , 5 6 , 8 5 .c M a r s d e n , P . D . ( 1 9 6 0 ) T r a n s . r o y . S o c . t r o p . M e d . H y g . ,5 4 , 3 9 6 .l a W o o d r u f f , A . W. & B e l l , S . ( 1 9 6 0 ) T r a n s . r o y . S o c .t r o p . M e d . H y g . , 5 4 , 3 8 9 .

2 3 5 0 c

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954 NOTES

" l u m i n a l " a m o e b i c i d e h a s b e e n c l a i m e d t o b ee f f e c t i v e a n d w e l l t o l e r a t e d b y s e v e r a l S o u t h A m e r i -c a n i n v e s t i g a t o r s . A t t h i s d o s a g e i t i s w i t h o u t e f f e c ti n a m o e b i c d y s e n t e r y a n d i s o n l y m i n i m a l l y e f f e c t i v ea t 5 0 0 mg t h r i c e d a i l y f o r 1 0 d a y s ( P o w e l l e t a l . ,u n p u b l i s h e d d a t a ) .I n d i r e c t - a c t i n g a m o e b i c i d e s a c t i v e i n t h e b o w e l l u m e na n d w a l l b u t n o t i n t h e l i v e r

T h e s e c o m p r i s e t h e a n t i b i o t i c s , many o f w h i c hh a v e s o m e a c t i v i t y . By f a r t h e m o s t e f f e c t i v e a r et e t r a c y c l i n e , c h l o r t e t r a c y c l i n e a n d o x y t e t r a c y c l i n e .E r y t h r o m y c i n i s a l s o o f v a l u e . P a r o m o m y c i n , w h i c hi s p o o r l y a b s o r b e d , a p p e a r s t o h a v e l i t t l e a c t i v i t y i nt h e b o w e l w a l l i n c o n v e n t i o n a l d o s a g e b u t , w h e n t h ed o s e i s i n c r e a s e d t o t h e h i g h l e v e l o f 3 g d a i l y , i t i sm o r e e f f e c t i v e .T i s s u e a m o e b i c i d e s m a i n l y a c t i v e i n t h e b o w e l w a l la n d l i v e r

E m e t i n e h y d r o c h l o r i d e ; d e h y d r o e m e t i n e . G i v e np a r e n t e r a l l y t h e s e d r u g s a r e e x c e l l e n t t i s s u e a m o e b i -c i d e s b u t , w h e n u s e d a l o n e i n a m o e b i c d y s e n t e r y ,t h e r e i s a h i g h r e l a p s e r a t e o w i n g t o f a i l u r e t oe r a d i c a t e a m o e b a e i n t h e b o w e l l u m e n .R a c e m i c 2 - d e h y d r o e m e t i n e w a s s y n t h e s i z e d i n1 9 5 9 . T h e d r u g i s e x c r e t e d m o r e r a p i d l y a n d h a sb e e n s h o w n e x p e r i m e n t a l l y t o b e c o n c e n t r a t e d m o r ei n t h e l i v e r a n d l e s s i n t h e h e a r t t h a n n a t u r a l e m e t i n ea l t h o u g h i n v i t r o a c t i v i t y a g a i n s t E . h i s t o l y t i c a i ss i m i l a r . I t i s l e s s t o x i c t h a n e m e t i n e b u t t h e s a m ep r e c a u t i o n s s h o u l d b e o b s e r v e d . A d o s a g e o f1 m g / k g - 1 . 5 m g / k g o f b o d y - w e i g h t d a i l y b y i n t r a -m u s c u l a r i n j e c t i o n i s r e c o m m e n d e d b u t t h i s c a n b ei n c r e a s e d t o 2 m g / k g d a i l y . O r a l p r e p a r a t i o n s h a v eb e e n p r o d u c e d .D e h y d r o e m e t i n e r e p r e s e n t s a d e f i n i t e a d v a n c e o nn a t u r a l e m e t i n e b u t t h e s a m e r e l a t i v e c o n t r a - i n d i c a -t i o n s p r e v a i l a n d i t h a s s i m i l a r l i m i t a t i o n s i n a c t i v i t ya g a i n s t a m o e b a e .T i s s u e a m o e b i c i d e s m a i n l y e f f e c t i v e i n t h e l i v e r

C h l o r o q u i n e ; c o n e s s i n e . C o n e s s i n e h a s u n d e s i r a b l et o x i c i t y a n d h a s n o t come i n t o g e n e r a l u s e .A m o e b i c i d e s e f f e c t i v e a t a l l t h e r e q u i r e d s i t e sTw o new d r u g s a r e u n i q u e i n t h a t t h e y a r e e f f e c t i v ea g a i n s t E . h i s t o l y t i c a a t a l l s i t e s .N i r i d a z o l e . T h i s i s 1 - ( 5 - n i t r o - 2 - t h i a z o l y l ) - 2 - i m i d -a z o l i d i n o n e a n d w a s f i r s t u s e d i n t h e t r e a t m e n t o f

a m o e b i c l i v e r a b s c e s s b y J a r u m i l i n t a a n d h e r a s s o -c i a t e s i n 1 9 6 4 . 6 , fP o w e l l e t a l . g i n D u r b a n c a r r i e d o u t a t r i a l o fn i r i d a z o l e o n 5 0 p a t i e n t s w i t h a m o e b i c d y s e n t e r ya n d 5 0 w i t h a m o e b i c l i v e r a b s c e s s . T h e y c o n c l u d e dt h a t a d o s e o f 2 5 m g / k g g a v e b e t t e r r e s u l t s t h a n

e m e t i n e i n d y s e n t e r y a n d e q u i v a l e n t r e s u l t s i na m o e b i c l i v e r a b s c e s s .P o w e l l h made a c o m p a r a t i v e e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

s t u d y o f t h e t o x i c i t y o f v a r i o u s s y s t e m i c a m o e b i -c i d e s . He c o n c l u d e d t h a t n i r i d a z o l e a n d e m e t i n es h o w e d s i m i l a r c h a n g e s , b u t t h a t t h e c o m b i n a t i o no f n i r i d a z o l e a n d d e h y d r o e m e t i n e p r o d u c e d s u c hs e v e r e a b n o r m a l i t i e s t h a t t h e s e d r u g s s h o u l d n o t b eu s e d t o g e t h e r .D o s h i e t a l . ' t r e a t e d 1 4 p a t i e n t s w i t h a m o e b i cd y s e n t e r y w i t h a d a i l y d o s e o f 1 . 5 g a n d 1 2 w e r ec u r e d ; 9 o f 1 3 w e r e c u r e d w i t h a d a i l y d o s e o f 1 . 0 g .Tw o o u t o f 5 p a t i e n t s w i t h h e p a t i c a m o e b i a s i s h a dt o b e w i t h d r a w n f r o m t r e a t m e n t ; t h e o t h e r 3 w e r ec u r e d . E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s w e r e o b s e r v e di n 1 7 p a t i e n t s . I t s h o u l d b e n o t e d t h a t a l t h o u g ht h e s e p a t i e n t s w e r e a d u l t m a l e s , n o n e w e i g h e d moret h a n 5 0 k g .W o l f e n s b e r g e r i f o u n d t h a t n i r i d a z o l e w a s m o r e t o x i ca n d g a v e n o h i g h e r c u r e r a t e t h a n o r a l d e h y d r o e m e t i n e .

T h i s d r u g i s b e i n g e x t e n s i v e l y u s e d i n t h e t r e a t m e n to f s c h i s t o s o m i a s i s , b u t l e s s t o x i c d r u g s a r e m o r ee f f e c t i v e a g a i n s t a m o e b i a s i s .

M e t r o n i d a z o l e . T h i s i s 2 - m e t h y l - 5 - n i t r o i m i d a z o l e -1 - e t h a n o l . I t h a s b e e n w i d e l y u s e d s i n c e 1 9 5 9 f o r t h et r e a t m e n t o f u r o g e n i t a l t r i c h o m o n i a s i s a n d morer e c e n t l y a g a i n s t g i a r d i a s i s a n d a c u t e u l c e r a t i v eg i n g i v i t i s . T h e d r u g i s g i v e n o r a l l y a n d i s r a p i d l ya b s o r b e d . I n a m o e b i a s i s i t i s u n i q u e i n c o m b i n i n gp o w e r f u l i n t e s t i n a l a n d s y s t e m i c a m o e b i c i d a l a c t i v -i t y w i t h g o o d t o l e r a n c e a n d l a c k o f s e r i o u s t o x i c i t y .I n i t i a l r e p o r t s h a v e s h o w n t h a t a h i g h e r d o s a g er e g i m e n i s r e q u i r e d f o r t h e c u r e o f s e v e r e a m o e b i cd y s e n t e r y t h a n f o r t h e t r e a t m e n t o f l i v e r a b s c e s s . k 1

e K r a d o l f e r , F . & J a r u m i l i n t a , R . ( 1 9 6 6 ) P r o c . 1 s t . I n t .C o n g . P a r a s i t . ( R o m e ) , 1 9 6 4 , p . 3 9 7 .f J a r u m i l i n t a , R . ( 1 9 6 6 ) A c t a t r o p . ( B a s e l ) , S u p p l . 9p . 1 0 2 .g P o w e l l , S . J . , M a c L e o d , I . N . , W i l m o t , A . J . & E i s d o n -D e w , R . ( 1 9 6 6 ) L a n c e t , 2 , 2 0 .h P o w e l l , S . J . ( 1 9 6 7 ) A m e r . J . t r o p . M e d . H y g . , 1 6 , 4 4 7 .i D o s h i , J . C . , D o s h i , M. J . , V a i d y a , A . B . , M e h t a , J . M.& S h e t h , U . K . ( 1 9 6 8 ) A m e r . J . t r o p . M e d . H y g . , 1 7 , 7 0 2 .J W o l f e n s b e r g e r , H . R . ( 1 9 6 8 ) T r a n s . r o y . S o c . t r o p . M e d .H y g . , 6 2 , 8 3 1 .k P o w e l l , S . J . , M a c L e o d , I . N . , W i l m o t , A . J . & E l s d o n -D e w , R . ( 1 9 6 6 ) L a n c e t , 2 , 1 3 2 9 .1 P o w e l l , S . J . , W i l m o t , A . J . & E l s d o n - D e w , R . ( 1 9 6 7 )A n n . t r o p . M e d . P a r a s i t . , 6 1 , 5 1 1 .

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S e v e r a l o t h e r w o r k e r s h a v e r e p o r t e d e q u a l l yf a v o u r a b l y o n t h e u s e o f m e t r o n i d a z o l e , m , n , , X a n di t s e e m s l i k e l y t o b e c o m e t h e d r u g o f c h o i c e f o rt h e t r e a t m e n t o f a l l f o r m s o f a m o e b i a s i s .T h e r a p e u t i c r e g i m e n s

T h e r a p y w i l l b e c o n s i d e r e d a c c o r d i n g t o t h ec l i n i c a l f o r m o f a m o e b i a s i s t o b e t r e a t e d .A s y m p t o m a t i c i n t e s t i n a l a m o e b i a s i s . I n t h i s c o n -d i t i o n E . h i s t o l y t i c a i s u s u a l l y c o n f i n e d t o t h e b o w e ll u m e n a n d c u r e may t h e n b e a c h i e v e d b y " l u m i n a l

o r c o n t a c t " a m o e b i c i d e s . T h e r e a r e many s u c hd r u g s b u t n o n e i s c o m p l e t e l y r e l i a b l e i n e r a d i c a t i n ga m o e b a e . T h i s i s c o n f i r m e d b y t h e c o n s t a n t a d d i t i o no f new p r e p a r a t i o n s . W i t h many t h e r e i s a t e n d e n c yf o r r e l a p s e o n c o m p l e t i o n o f t h e c o u r s e . Few h a v eb e e n t h o r o u g h l y e v a l u a t e d , a n d , a s t h e r e i s p r o b -a b l y l i t t l e t o c h o o s e among t h e m , t h e r e i s room f o ri n d i v i d u a l p r e f e r e n c e . S a t i s f a c t o r y t o l e r a n c e , l a c k o ft o x i c i t y a n d e x p e n s e s h o u l d b e g u i d i n g f a c t o r s i nc h o i c e . D i l o x a n i d e f u r o a t e f o r 1 0 d a y s s e e m s t of u l f i l t h e s e c r i t e r i a b e t t e r t h a n a n y o t h e r s i n g e n e r a lc u r re n t u s e q . O f t h e o l d e r d r u g s g l y c o b i a r s o l g i v e nf o r 1 0 d a y s o r d i i o d o h y d r o x y q u i n o l i n e ( d i o d o q u i n )f o r 2 1 d a y s a r e s a t i s f a c t o r y .More p o t e n t a m o e b i c i d e s a r e a l s o e f f e c t i v e i na s y m p t o m a t i c a m o e b i a s i s . T h e t e t r a c y c l i n e s a n do r a l e m e t i n e p r e p a r a t i o n s a r e o f v a l u e . M e t r o n i -d a z o l e h o l d s g r e a t p r o m i s e .I t i s n o t e w o r t h y t h a t , a l t h o u g h o f v a l u e a s a d j u v a n tt h e r a p y , n o " l u m i n a l o r c o n t a c t " a m o e b i c i d e i sa d e q u a t e t r e a t m e n t f o r i n v a s i v e a m o e b i a s i s . C l a i m so f e f f i c a c y b a s e d o n p o o r l y a s s e s s e d c l i n i c a l m a t e r i a la r e m i s l e a d i n g .

C h r o n i c , n o n - d y s e n t e r i c i n t e s t i n a l a m o e b i a s i s . M i s -l e a d i n g c l a i m s r e a d i l y a r i s e i n t h i s c o n d i t i o n a s t h eb o r d e r - l i n e s b e t w e e n a s y m p t o m a t i c a m o e b i a s i s ont h e o n e h a n d a n d a m o e b i c d y s e n t e r y o n t h e o t h e ra r e o b s c u r e . B e c a u s e t h e a m o e b a e a r e p r e d o m i -n a n t l y i n t h e b o w e l l u m e n , t i s s u e a m o e b i c i d e s a l o n ea r e u n s a t i s f a c t o r y b u t m i l d c a s e s , w i t h m i n i m a l o rn o t i s s u e i n v a s i o n , r e s p o n d t o " l u m i n a l " a m o e b i -c i d e s . H o w e v e r , a s a g e n e r a l r u l e , a l l c a s e s s h o u l db e t r e a t e d a s f o r a m o e b i c d y s e n t e r y .

" I A n d r e , L . J . , B o n , J . F . , Z e r d a n i , S . & B a n d e l i e r , J .( 1 9 6 7 ) M e d . t r o p . , 2 7 , 2 4 5 .n C a d e n a , E . N . & B i a g i , F . F . ( 1 9 6 7 ) B u l l . S o c . P a t h .e x o t . , 6 0 , 5 0 3 .0 C h h e t r i , M. K . & C h a k r a v a r t y , N . C . ( 1 9 6 8 ) J . I n d i a nm e d . A s s . , 5 0 , 3 1 2 .P H ug gi n s , D . ( 1 9 6 7 ) H o s p i t a l ( R i o d e J . ) , 7 2 , 6 2 1 .

2 1 W o o d r u f f , A . W. & B e l l , S . ( 1 9 6 7 ) T r a n s . r o y . S o c .t r o p . M e d . H y g . , 6 1 , 4 3 5 .

A m o e b i c d y s e n t e r y . I n a d d i t i o n t o e r a d i c a t i n ga m o e b a e i n t h e b o w e l l u m e n a n d b o w e l w a l l , t r e a t -m e n t s h o u l d b e d e s i g n e d t o p r o t e c t t h e l i v e r f r o mp o s s i b l e h e p a t i c i n v a s i o n . T h e r e a r e s e v e r a l c o m -b i n a t i o n s o f d r u g s w h i c h y i e l d c u r e r a t e s o f o v e r 9 5 % .T h e f o l l o w i n g h a v e p r o v e d r e l i a b l e i n a w i d e e x -p e r i e n c e :

( a ) M i l d t o m o d e r a t e c a s e s : t e t r a c y c l i n e + " l u m i -n a l " a m o e b i c i d e + c h l o r o q u i n e . T h i s p r o v i d e s as a f e , n o n - t o x i c , w e l l - t o l e r a t e d a n d e f f e c t i v e t r e a t -m e n t f o r a m b u l a n t p a t i e n t s . T h e t e t r a c y c l i n e s t e n dt o p r o m o t e r a p i d h e a l i n g o f r e c t a l u l c e r s a n d h a v et h e u s e f u l a d v a n t a g e , w h e r e t h e e t i o l o g y i s i n d o u b t ,o f e f f i c a c y a g a i n s t b a c i l l a r y d y s e n t e r y .( b ) F o r s e v e r e c a s e s w i t h much t i s s u e i n v a s i o n :d e h y d r o e m e t i n e + t e t r a c y c l i n e + a " l u m i n a l "

a m o e b i c i d e . I n s u c h p a t i e n t s t h e r a p i d a n d p o t e n tt i s s u e a m o e b i c i d a l p r o p e r t i e s o f e m e t i n e p r e p a r a -t i o n s may b e l i f e - s a v i n g . M o r e o v e r , a t t i m e s o r a lt h e r a p y i s n o t p o s s i b l e a n d t h e s e d r u g s r e m a i n t h eb e s t f o r m o f p a r e n t e r a l t h e r a p y . When t h e y a r eu s e d f o r t h e t r e a t m e n t o f a m o e b i c d y s e n t e r y , c h l o r o -q u i n e i s s u p e r f l u o u s .( c ) E m e t i n e h y d r o c h l o r i d e f o l l o w e d b y e m e t i n eb i s m u t h i o d i d e i s a l o n g - e s t a b l i s h e d f o r m o f t r e a t -m e n t i n a m o e b i c d y s e n t e r y . T h i s i s e f f e c t i v e b u t ,u n l e s s c a r e f u l l y a d m i n i s t e r e d , i t i s l i a b l e t o c a u s e

n a u s e a a n d v o m i t i n g . F u r t h e r m o r e , i t r e g u l a r l yc a u s e s d i a r r h o e a o r e x a c e r b a t e s d y s e n t e r y .( d ) M e t r o n i d a z o l e i s a r e c e n t l y i n t r o d u c e d , s a f e ,w e l l - t o l e r a t e d a n d h i g h l y e f f e c t i v e f o r m o f t r e a t m e n t .I t i s t h e o n l y s i n g l e , n o n - t o x i c d r u g w h i c h i s e f f e c t i v ea t a l l s i t e s a n d i s t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e i n m o s ti n s t a n c e s . T h e o p t i m u m d o s e r e g i m e n a p p e a r s t o b e8 0 0 mg t h r i c e d a i l y f o r 5 d a y s .R e l a p s e i n i n t e s t i n a l a m o e b i a s i s . T h e r e i s a w e l l -known t e n d e n c y f o r p a t i e n t s w i t h i n t e s t i n a l a m o e b i a -s i s t o r e l a p s e o w i n g t o f a i l u r e t o e r a d i c a t e t h e

p a r a s i t e . I t h a s b e e n s h o w n i n n o n - e n d e m i c a r e a s ,w h e r e t h e p o s s i b i l i t y o f r e i n f e c t i o n i s s l i g h t , t h a tr e l a p s e i n a s y m p t o m a t i c a n d c h r o n i c i n t e s t i n a la m o e b i a s i s m o s t f r e q u e n t l y o c c u r s w i t h i n o n e m o n t ho f c o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t a n d t h a t a l l b u t a s m a l lp r o p o r t i o n w i l l b e r e v e a l e d b y c o m p e t e n t s t o o le x a m i n a t i o n b y t h e e n d o f t h e s e c o n d m o n t h s iI n a r e a s o f e n d e m i c a m o e b i a s i s d i s t i n c t i o n b e t w e e nr e l a p s e a n d r e i n f e c t i o n may b e i m p o s s i b l e b u tr e c u r r e n c e 4 - 6 w e e k s a f t e r c o m p l e t i n g t r e a t m e n t i sm o r e l i k e l y t o b e d u e t o r e l a p s e t h a n t o r e i n f e c t i o n .P a t i e n t s w i t h a m o e b i c d y s e n t e r y who h a v e b e e n

8/6/2019 ubat amoebasis

4/4

956 NOTES

t r e a t e d e i t h e r w i t h a n t i b i o t i c s a l o n e o r b y t h e o l d e rd i r e c t - a c t i n g a m o e b i c i d e s ( e m e t i n e p r e p a r a t i o n s a n dq u i n o l i n e d e r i v a t i v e s ) h a v e a s i g n i f i c a n t b u t s i m i l a rr e l a p s e r a t e . C o m b i n a t i o n s o f t h e s e p r e p a r a t i o n sa r e m o r e e f f e c t i v e . r I t i s n o t e w o r t h y t h a t , w h e r em e t r o n i d a z o l e h a s b e e n u s e d i n a d e q u a t e d o s a g e ,t h e r e l a p s e r a t e b y t h e e n d o f t h e s e c o n d m o n t h a f t e rc o m p l e t i n g t r e a t m e n t h a s b e e n e x t r e m e l y l o w( P o w e l l , u n p u b l i s h e d d a t a ) .W h e r e c i r c u m s t a n c e s p e r m i t , s e a r c h s h o u l d b em a d e f o r a s o u r c e o f r e i n f e c t i o n i n a l l a d e q u a t e l yt r e a t e d p a t i e n t s who r e l a p s e . T h e s o u r c e i s f r e q u e n t l ya m e m b e r o f t h e s a m e h o u s e h o l d w i t h a n a s y m p t o m -a t i c i n f e c t i o n .

H e p a t i c a m o e b i a s i s . T h e r e a r e r e l a t i v e l y f e wd r u g s w h i c h a r e e f f e c t i v e i n t h i s c o n d i t i o n b u t c u r er a t e s a p p r o x i m a t i n g t o 100% c a n b e a c h i e v e d .I n a l l p a t i e n t s i t m u s t b e a s s u m e d t h a t i n t e s t i n a li n f e c t i o n i s a l s o p r e s e n t a n d t r e a t e d a c c o r d i n g l y .A d e q u a t e a s p i r a t i o n i s a n e s s e n t i a l f e a t u r e i n t h em a n a g e m e n t o f l a r g e a b s c e s s e s .

r P o w e l l , S . J . ( 1 9 6 7 ) T r a n s . r o y . S o c . t r o p . M e d . H y g . ,6 1 , 7 6 5 .

C h l o r o q u i n e i s i n f e r i o r t o o t h e r d r u g s i n h e p a t i ca m o e b i a s i s b u t , b y c o m b i n i n g i t w i t h e m e t i n e p r e -p a r a t i o n s , a s e c o n d c o u r s e o f t h e l a t t e r i s u n n e c e s -s a r y . 8 I n i t i a l l o a d i n g d o s e s o f c h l o r o q u i n e s h o u l d b eg i v e n t o a t t a i n a n a d e q u a t e c o n c e n t r a t i o n i n t h e l i v e r .M e t r o n i d a z o l e i s h i g h l y e f f e c t i v e i n h e p a t i ca m o e b i a s i s a n d , i f g i v e n i n s u f f i c i e n t d o s a g e , w i l la l s o e r a d i c a t e t h e p a r a s i t e f r o m t h e b o w e l .Any o f t h e f o l l o w i n g t r e a t m e n t r e g i m e n s a r er e c o m m e n d e d :( a ) m e t r o n i d a z o l e 4 0 0 mg t h r i c e d a i l y f o r 5 d a y s

o r( b ) m e t r o n i d a z o l e i n a s i n g l e d o s e o f 2 . 4 g

o r( c ) d e h y d r o e m e t i n e + c h l o r o q u i n e +a " l u m i n a l "

a m o e b i c i d e .S h o u l d d y s e n t e r y a l s o b e p r e s e n t , e i t h e r t h e d o s a g eo f m e t r o n i d a z o l e s h o u l d b e i n c r e a s e d t o 8 0 0 mgt h r i c e d a i l y f o r 5 d a y s o r t e t r a c y c l i n e may b e a d d e dt o t h e p r e c e d i n g r e g i m e n s ." W i l m o t , A . J . , P o w e l l , S . J . & A d a m s , E . B . ( 1 9 5 9 )A m e r . J . t r o p . M e d . H y g . , 8 , 6 2 3 .

D r u g T r i a l s i n A m o e b i a s i sb y S . J . P O W E L L , H e a d , S u b - d e p a r t m e n t o f T r o p i c a l M e d i c i n e , U n i v e r s i t y o f N a t a l , D u r b a n , S o u t h A f r i c a ,a n d V i s i t i n g P r o f e s s o r o f T r o p i c a l M e d i c i n e , T u l a n e U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , New O r l e a n s , L a . , USA

C l i n i c a l d r u g t r i a l s o n a m o e b i a s i s a r e u n d e r t a k e ni n many p a r t s o f t h e w o r l d a n d c o n f l i c t i n g r e s u l t s a r ec o m m o n , l e a d i n g t o c l a i m s o f p e c u l i a r a n d r e s i s t a n tf o r m s o f t h e d i s e a s e . More l o g i c a l r e a s o n s a r e d i f -f e r e n c e s i n d i a g n o s t i c a n d c l i n i c a l c r i t e r i a a n d f a i l u r et o a c c e p t a s t a n d a r d i z e d c l a s s i f i c a t i o n o f a m o e b i a s i s .I t i s s i g n i f i c a n t t h a t t h e r e i s g r e a t e r u n i f o r m i t y i nr e s u l t s o b t a i n e d i n t h e t w o f o r m s o f i n v a s i v e a m o e -b i a s i s , a m o e b i c d y s e n t e r y a n d l i v e r a b s c e s s , w h e r ed i a g n o s t i c c r i t e r i a a r e m o r e f i r m l y e s t a b l i s h e d . How-e v e r , m i s l e a d i n g c l a i m s a r i s e w h e n t r i a l s i n " a m o e b i cd y s e n t e r y " a r e r e p o r t e d w h e r e o n l y s o m e o f t h es u b j e c t s m e e t t h e t r u e c r i t e r i a , a n d a b s u r d r e s u l t sa r e c l a i m e d w h e n n o n e a t a l l h a v e d y s e n t e r y . I n g e n -e r a l , t h e m o s t c o n f l i c t i n g r e p o r t s a r i s e f r o m t r i a l s i nc h r o n i c i n t e s t i n a l a m o e b i a s i s a n d " a m o e b i c h e p a -t i t i s " , w h i c h a r e b o t h c o n d i t i o n s o f d o u b t f u l v a l i d i t y .

I t i s e v i d e n t t h a t t h e m o r p h o l o g i c a l i d e n t i f i c a t i o no f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a i s u n r e l i a b l e i n t h e h a n d so f many i n v e s t i g a t o r s . S e r o l o g i c a l t e s t s w o u l d a s s i s ti n d e f i n i n g t h e d i s e a s e b y e x c l u d i n g many p a t i e n t swho d o n o t h a v e a m o e b i a s i s . S u c h t e s t s , h o w e v e r ,d o n o t p r o v i d e p r o o f o f a c t i v e i n f e c t i o n a n d c a n n o tb e u s e d a s c r i t e r i a o f c u r e .

C e r t a i n e t h i c a l a s p e c t s a n d g e n e r a l p r i n c i p l e s a r ei m p o r t a n t i n t r i a l s i n a n y f o r m o f a m o e b i a s i s .E t h i c a l a s p e c t s

I n many r e g i o n s , i n f o r m e d c o n s e n t t o t r i a l s i s n o tp o s s i b l e o w i n g t o i g n o r a n c e a n d l a c k o f i n s i g h t i n t od i s e a s e among t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . A c c e p t a n c eo f t r e a t m e n t i s a n a c t o f f a i t h b y t h e p a t i e n t a n d ap a r t i c u l a r l y h i g h e t h i c a l s t a n d a r d i s d e m a n d e d o f t h ep h y s i c i a n who b e c o m e s t h e t r u s t e e o f t h e p a t i e n t ' s2 3 5 0 D