LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER / 2015(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): RATHIKA A/P NARAYANAN

No. Kad Pengenalan: 741219-04-5376 No. Akaun: 110059189451

Gred/Kategori/ DG 44 Nama Bank: MAYBANK

[Kumpulan(*)]: PROFESIONAL Cawangan: LAHAD DATU, SABAH

Jawatan: PPPS

Pendapatan (RM)

Gaji : RM 4,926.65

Elaun-elaun : RM 950.00

Jumlah : RM 5,876.65

Kenderaan

Jenis/Model : PERSONA

No. Pendaftaran PJQ6752

Kuasa (C.C) : 1.6

Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat Jarak dari sekolah ke tempat mesyuarat

15 kilometer

Alamat Rumah Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat

20 kilometer

SEKOLAH KEBANGSAAN BINJUL, 09310 KUALA KETIL, KEDAH ,DARULAMAN.

N0 1056, JLN BPJ 2/22,BANDAR PUTERI JAYA,08000 SG PETANI ,KEDAH, DARULAMAN.

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan / TempatJarak

Bertolak Sampai ( k.m )

MESYUARAT PEMERIKSA DUAMAKMAL ICT, SK KUALA KETIL05.10.2015 - 06.10.2015

05.10.2015 7.15 pg 7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri 204.30 ptg 5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai 20

mesyuarat.

06.10.2015 7.15 pg 7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri 204.30 ptg 5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai 20

mesyuarat.

MESYUARAT PEMERIKSA TIGAMAKMAL ICT, SK KUALA KETIL12.10.2015 - 13.10.2015

12.10.2015 7.15 pg 7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri 204.30 ptg 5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai 20

mesyuarat.

13.10.2015 7.15 pg 7.35 pg Dari rumah ke tempat mesyuarat dengan menaiki kereta sendiri 204.30 ptg 5.00 ptg Dari tempat mesyuarat pulang ke rumah setelah selesai 20

mesyuarat.

JUMLAH 160

KENYATAAN TUNTUTANTarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai ( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi:

500 km pertama 160 km x 0.70 sen/km: RM 112.00

501 – 1,000 km 0 km x 0.65 sen/km: RM 0.00

1,001 – 1,700 km 0 km x 0.55 sen/km: RM 0.00

1,701 km dan seterusnya km x 0.50 sen/km: RM 0.00

Jumlah RM 112.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: RM 0.00

Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 /hari RM 0.00

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1 /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ……………….……………………………………………………….…………..]: *RM 0.00

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM 0.00

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM 0.00

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM 0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: RM 0.00

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM 0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM 112.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________ …………………………………. (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________ …………………………………. (Tandatangan)

…………………………………. (Nama)

…………………………………. (Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan: (*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB(**) – potong mana yang tidak berkenaan

PENGAKUAN

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan

…………………………………. (Tandatangan)

PENGESAHAN

…………………………………. (Tandatangan)

………………………………….

………………………………….

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

0.00

0.00

0.00

LP/Am 17LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN PERBELANJAAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan : UPSR Tahun : 2015

1. Nama Penuh :2. No. Kad Pengenalan : 741219-04-5376

(Dalam Huruf Besar)

RATHIKA A/P NARAYANAN 3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 005186751061

4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG 44 6. Gaji Pokok : RM4,926.65 7. No Gaji : 10664654

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No Tel.Pej : 04-4160128 10. No.Akaun Bank : 110059189451

9.1 No Tel. Bimbit : 013-5223538

9.2 No Faksimili : 04-4160128 10.1 Nama Bank : MAYBANK

11. Alamat Rumah : 9.3 Alamat E-mail :

10.2 Caw. Bank : LAHAD DATU, SABAH

12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 014 / 2 14. No.Kod Pemeriksa : K 1705

15. Nama Pusat/ Tempat :* 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

KOD RINGGIT SEN

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A ) : A

18.Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (borang LP/Am 17B ) B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C ) : C

20. Bayaran bagi panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D ) : D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan ( Borang LP/Am 17E ) : E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat (Pengemas bilik) F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F ) : G

24. Jumlah tuntutan :

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.

……………………………………………………………………………………………………. Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama :……………………...………………………………………………………………………………………) Tarikh:…...……………………………………………..26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

……………………………………………………………………………………………………..Tandatangan ( ) Disemak oleh ……………………………..…………..

Nama : Tarikh ……………………….…………….……………..

Jawatan :** Tarikh :…………………………………* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

SEKOLAH KEBANGSAAN BINJUL, 09310 KUALA KETIL, KEDAH ,DARULAMAN.

N0 1056, JLN BPJ 2/22,BANDAR PUTERI JAYA,08000 SG PETANI ,KEDAH, DARULAMAN. Sasi190373@gmail.com

BAHASA INGGERIS KERTAS 2

TNT

RATHIKA A/P NARAYANAN

LP/Am 17ALEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : UPSR Tahun : 2015

1. Nama Penuh :2. No. Kad Pengenalan : 741219-04-5376

(Dalam Huruf Besar)

RATHIKA A/P NARAYANAN 3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 005186751061

4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG 44 6. Gaji Pokok : RM4,926.65 7. No Gaji : 10664654

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No Tel.Pej : 04-4160128 10. No.Akaun Bank : 110059189451

9.1 No Tel. Bimbit : 013-5223538

9.2 No Faksimili : 04-4160128 10.1 Nama Bank : MAYBANK

11. Alamat Rumah : 9.3 Alamat E-mail :

Sasi190373@gmail.com10.2 Caw. Bank : LAHAD DATU, SABAH

12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 014 / 2 14. No.Kod Pemeriksa : K 1705

15. Nama Pusat/ Tempat :* 0 16. No. Pusat : SH220 ,BG145

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola : KOD RINGGIT SEN

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM ………….

A

18.Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

19. Bayaran pemeriksaan:

C 2 7 3 6 020. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 ……… Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……… bagi setiap Pasukan -RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa-RM………. D

21. Bayaran Ketua Pasukan:

…. Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM…. Bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan : Dua ratus tujuh puluh tiga ringgit dan enam puluh sen sahaja 2 7 3 6 0

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

……………………………………………………………………………………………………. Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama :……………………...…………..…………………………24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

……………….……………………………………Tandatangan Disemak oleh ……………………………..…………..

Nama : 0 Tarikh ……………………….…………….……………..

Jawatan :** 0 Tarikh :…………………………………* Potong yang tidak berkenaan**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

SEKOLAH KEBANGSAAN BINJUL, 09310 KUALA KETIL, KEDAH ,DARULAMAN.

N0 1056, JLN BPJ 2/22,BANDAR PUTERI JAYA,08000 SG PETANI ,KEDAH, DARULAMAN.

BAHASA INGGERIS KERTAS 2

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas/Timbalan pengawas/Pengawas Jumlah Kecil (17.1 + 17.2 ) S x 4 = RM 4

19.1 …228…… kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…1.20………. senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM…...…..….

19.1.1 …….. Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……….... Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM…...…..….

19.2 ……… kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….. senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM……...………

19.1.2 ……. Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….. Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

IKH

RATHIKA A/P NARAYANAN

PEPERIKSAAN UPSR 2014BORANG PENGESAHAN PENGAWASAN MENGIKUT SESI

Nama Pusat : 0 No. Pusat : SH220 ,BG145

Nama Pegawai : RATHIKA A/P NARAYANAN

Tarikh Sesi Pagi Sesi Petang

09.10.2014 1

Jumlah 1 0

Saya mengaku yang saya telah menjalankan tugas pengawasan peperiksaan UPSR 2014 sebanyak 1 sesi adalah benar

dan dibuat atas urusan rasmi.

……………………………………………………………………………Nama : RATHIKA A/P NARAYANANJawatan : TIMBALAN PENGAWAS UPSR Tarikh : 09.10.2014

Adalah disahkan bahawa sesi pengawasan peperiksaan tersebut adalah benar dan dibuat atas urusan rasmi.

……………………………………………………………………………

Nama : 0 Jawatan : 0Tarikh : 09.10.2014