LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : SALINA BINTI MASUKIDAR

No. Kad Pengenalan : 730210 10 5156

Gred / Kategori / : DGA32 No. Faksimili : 03 - 32162085

[ Kumpulan ( * ) ] : A No. E-mail :

Jawatan : PPPLD (GURU AKADEMIK)

No. Akaun Bank : 162094008228

Nama Bank : MAYBANK CAWANGAN SABAK BERNAM

Gaji : 3,174.51

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : 807.45

Jumlah : 3,981.96

Jenis / Model : GEN 2

Kenderaan No. Pendaftaran : AFK 591

Kuasa ( C.C ) : 1600 CC

Kelas Tuntutan : A

SK KAMPUNG BANTING, JALAN MASJID Jarak dari pejabat ke

Alamat Pejabat 45200 SABAK BERNAM, tempat mesyuarat

( Bahagian / Seksyen ) SELANGOR DARUL EHSAN. 16 KM

NO. 14, TAMAN RAYA 2, BATU 40 Jarak dari rumah ke

Alamat Rumah tempat mesyuarat

45200 SABAK BERNAM, 2 KM

SELANGOR DARUL EHSAN.

BAGI BULAN : September 2012

salinamasukidar@yahoo.com

m/s 2

KENYATAAN TUNTUTANWaktu Jarak

Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat

TAKLIMAT KETUA PENGAWAS UPSR

03.09.2012 09.00 pagi 02.00 ptg Dari rumah ke Hotel Impian Morib 181

05.09.2012 02.30 ptg 07.30 ptg Dari Hotel Impian Morib ke rumah, 181balik dari bertugas

TERIMA BAHAN KEPERLUAN UPSR

06.09.2012 10.35 pagi 11.00 pagi Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK SUA 16

12.15 tgh 12.40 th Dari Bilik Kebal pulang dari menjalankan tugas 2

PENYERAHAN BAHAN DAN PEMANTAUAN TAKLIMAT KETUA PENGAWAS PEPERIKSAAN UPSR

07.09.2012 07.30 pagi 8.00 pagi Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK SUA 16

09.10 pagi 09.25 pagi Dari Bilik Kebal ke SK Sapintas untuk pemantauan 6

09.45 pagi 10.00 pagi Dari SK Sapintas ke SK Khir Johari untuk pemantauan 7

10.15 pagi 10.20 pagi Dari SK Khir Johari ke SJK( C ) Lum Hua untuk 1pemantauan

10.35 pagi 10.55 pagi Dari SJK( C ) Lum Hua ke SJK( T ) Ldg. S. Bernam 7untuk pemantauan

11.15 pagi 11.35 pagi Dari SJK( T ) Ldg. S. Bernam ke SK Kg. Baharu 14untuk pemantauan

11.55 pagi 12.15 pagi Dari SK Kg. Baharu pulang dari menjalankan tugas. 7

PEMANTAUAN PUSAT PEPERIKSAAN UPSR

10.09.2012 07.35 pagi 07.55 pagi Dari rumah ke SK Sapintas untuk pemantauan 6

08.30 pagi 08.50 pagi Dari SK Sapintas ke SK Khir Johari untuk pemantauan 7

09.15 pagi 09.20 pagi Dari SK Khir Johari ke SJK( C ) Lum Hua untuk 1pemantauan

09.55 pagi 10.15 pagi Dari SJK( C ) Lum Hua ke SJK( T ) Ldg. S. Bernam 7untuk pemantauan

10.55 pagi 11.20 pagi Dari SJK( T ) Ldg. S. Bernam ke SK Tg. Jawa 28untuk pemantauan

12.05 tgh 12.25 tgh Dari SK Tg. Jawa ke SK Kg. Baharu 21untuk pemantauan

1.05 ptg 1.20 ptg Dari SK Kg. Baharu pulang dari menjalankan tugas 7

515

m/s 2

KENYATAAN TUNTUTANTeksiRM

0.00

m/s 3

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama 180 km x 0.70 sen/km RM 126.00

501 km selepas 1,000 km : 0 km x 0.65 sen/km RM 0.00

1,001 km selepas 1,700 km : 0 km x 0.55 sen/km RM 0.00

1,701 km dan seterusnya 0 km x 0.50 sen/km RM 0.00

JUMLAH 126.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN

Teksi [ Resit ] RM 0.00

Bas / BASIKAL [ Resit ] RM 0.00

Kereta Api [ Resit ] RM 0.00

Feri [ Resit ] RM 0.00

Lain-lain: Photostat bahan peperiksaan RM

JUMLAH 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan sebanyak RM 60.00 hari RM 0.00

0 hari x Elaun Harian sebanyak RM 30.00 hari RM 0.00

JUMLAH 0.00

m/s 4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

0 X HOTEL sebanyak RM 0.00 hari RM 0.00

[ Resit ] DI KEMBARKAN

Bayaran perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM 0.00

0 hari X 60.00 ELAUN LOGING sebanyak RM hari RM 0.00

JUMLAH 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit disertakan ] RM 0.00

Tempat Letak Kereta [ Resit ] RM 0.00

Dobi [ Resit ] RM 0.00

Pos / Yuran Pendaftaran [ Resit ] RM 0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] Photostat RM 0.00

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darussalam sahaja ] RM 0.00

JUMLAH RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN RM

Ringgit Malaysia :

Saya mengaku bahawa :-

( a ) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.( b ) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-

peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasasemasa;

( c ) Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnyadilakukan dan dibayar oleh saya

m/s 5

( d ) Panggilan telefon RM ……….. dibuat atas urusan rasmi; dan

( e ) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawabterhadapnya.

Tarikh : …………………..Tandatangan

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh : ……………………Tandatangan

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM 0.00

Catatan

( * ) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) Potong mana yang tidak berkenaan

20091 1

K2 02.09.2009

211 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

610701 PEJABAT PELAJARAN DAERAH SABAK BERNAM

SALINA BINTI MASUKIDAR

SMK UNGKU AZIZ, 45200 SABAK BERNAM,

SELANGOR DARUL EHSAN

03 3216 3640

162094008228

/

MAYBANK CAWANGAN SABAK BERNAM

TUNTUTAN PERJALANAN BULAN ###

10.07.2007 0 0.00

0.00

B41 211 610701 030402 21101 0.00B41 211 610701 030402 21102 0.00B41 211 610701 030402 21104 126.00B41 211 610701 030402 29107 0.00B41 211 610701 030402 21199 0.00B41 211 220301 040103 21104 0.00

B41 211 616100 030404 21104 0.00

126.00

0

2008 1 1

K2

211 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

616101 SMK SERI BEDENA, 45300 SUNGAI BESAR

ZULKEPLI BIN ZAINUDDIN

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI BEDENA,

45300 SUNGAI BESAR, SELANGOR

03 3224 6808

12130065991520/

BANK BUMIPUTRA COMMERCE CAW. SUNGAI BESAR

T&T 11 / 07 : BAYARAN PERJALANAN NOVEMBER 2007 Diluluskan AP58(a) mengikut surat KP.AK.AKN.801-2/5/SEL(36)bth:15.5.2008

10.07.2007 T&T 11 / 07 : 0.00

0.00

B41 211 616101 020402 21101 0.00B41 211 616101 020402 21102 0.00B41 211 616101 020402 21104 147.00B41 211 616101 020402 29107 0.00B41 211 616101 020402 21199 0.00

0

147.00

SATU RATUS EMPAT PULUH TUJUH SAHAJA

2007 1 1

K2

211 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

610701 PEJABAT PELAJARAN DAERAH SABAK BERNAM

TENAGA NASIONAL BERHAD

PENGURUS CAWANGAN TNB SUNGAI BESARLOT 9727 & 9728, JALAN ANGGERIK, SUNGAI BESAR, SELANGOR

03 3224 6808

162094008228

MAYBANK CAWANGAN SABAK BERNAM

BAYARAN BIL ELEKTRIK BULAN MEI 2007 - SMK SERI BEDENA

01440042156007 40 41

40 41

B41 211 610701 020401 23201 40.41

40.41

EMPAT PULUH DAN SEN EMPAT PULUH SATU SAHAJA

SALEHAR BINTI YAAKOPPengetua Kanan

Lampiran B

BORANG PERMOHONAN

UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI

PENSYARAH / PENCERAMAH SAMBILAN ATAU

PENSYARAH / PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR

( Diisi Dalam 2 Salinan )

Kepada,

Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur,

Pegawai Pelajaran Daerah Sabak Bernam,

Pejabat Pelajaran Daerah Sabak Bernam,

45300 Sungai Besar,

Sabak Bernam,

Selangor Darul Ehsan.

BAHAGIAN 1 ( Diisi Oleh Pemohon )

A BUTIR-BUTIR PERIBADI

1 Nama SALEHAR BINTI YAAKOP

2 Nama Jawatan Yang Disandang PENGETUA KANAN

3 Gred Jawatan DG52 ( MEMANGKU )

4 Taraf Jawatan TETAP DAN BERPENCEN

5 ( a ) Gaji Bulanan RM 6325.39

( b ) Elaun Memangku ( jika ada ) RM 176.66

6 Nama Kementerian / Jabatan / Agensi

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI BEDENA,

7 Alamat Kementerian / Jabatan / Agensi

45300 SUNGAI BESAR,

SELANGOR DARUL EHSAN.

BAGI BULAN SEPTEMBER TAHUN 2007

B BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

1 Bil Nama Jabatan Yang Tarikh Tempoh Jumlah

Menganjurkan Kursus / Ceramah ( Dalam Jam ) Tuntutan

Kursus / Ceramah ( RM )

1 PPD Sabak Bernam, 06.09.2007 2 jam 200.00

45300 Sungai Besar, Kursus Peningkatan Profesionalisma

Selangor Darul Ehsan Penolong Kanan 1 dan Ketua Bidang

Daerah Sabak Bernam

2 PPD Sabak Bernam, 09.09.2007 1 jam 30 minit 150.00

45300 Sungai Besar, Ceramah Pelan Induk Pembangunan

Selangor Darul Ehsan Pendidikan ( PIPP )

Jumlah Besar 350.00

2 ( a ) Jumlah besar tuntutan di para di atas adalah selaras dengan kelayakan

saya seperti di tetapkan di perenggan 4.12 ( iv ) atau ( v ) dalam Pekeliling

Perbendaharaan Bil. 5/95

( b) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas melebihi kelayakan saya

seperti ditetapkan diperenggan 4.1.2. ( iv ) atau ( v ) dalam Pekeliling

Perbendaharaan Bil. 5/95 dan saya telah memulangkan balik lebihan

bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM ……………………

kepada Kementerian / Jabatan / Agensi ……………………

bil ……………….. bertarikh ……………………….

C PERATURAN

Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

Tarikh : ……………….. ……………………………….Tandatangan Pemohon

Nama SALEHAR BINTI YAAKOP

BAHAGIAN II

A Ulasan Ketua Jabatan

Tarikh : …………………………….Tandatangan Ketua Jabatan

Nama ……………………………

Jawatan ……………………………

Cop Jabatan ……………………………

B Pengesahan Ketua Jabatan

Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah / penceramah sambilangolongan pakar / bukan golongan pakar

Tarikh : ………………………………Tandatangan Ketua Jabatan

Nama ……………………………

Jawatan ……………………………

Cop Jabatan ……………………………

* potong yang mana tidak berkenaan

BAHAGIAN III ( diisi oleh Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur )

1 Keputusan Permohonan

Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarik…………………… ……………………………

Nama ……………………………

Jawatan ……………………………

Cop Jabatan ……………………………

BORANG (MKS )

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAKebenaran Menggunakan Kenderaan

( Pekeliling Perbendaharaan Bil. 2 Tahun 1972 )

Nama Pegawai SALINA BINTI MASUKIDAR Kenderaan Jenis GEN 2Bahagian SEKOLAH Nombor AFK 591

Kuasa 1600 CCKelas A

Kepada Ketua Bahagian,

Saya SALINA BINTI MASUKIDAR No. K/P : 730210 10 5156dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalammenjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM kelas

TARIKH TUJUAN TEMPAT

23.03.2009 Menghadiri Mesyuarat Pelaksanaan Projek Hotel Grand Continental,hingga Rintis Sistem Kawalan Disiplin Murid Kuantan, Pahang25.03.2009 ( e-DISIPLIN ) KPM

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :I ) Pihak penganjur tidak menyediakan kenderaanII ) Membawa dokumen-dokumen III )

Tarikh : ………………… ………………………..Tandatangan Pegawai

UNTUK KEGUNAAN KETUA JABATAN

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalamperjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat-syarat berikut :( Sila rujuk kepada perenggan 3 surat KP.1602/144/A(2) )

I ) ……………………………………………………………………………..II ) ……………………………………………………………………………..

Tarikh : …………………… ……………………….Tandatangan Ketua Jabatan

NamaCop Rasmi

( Misalnya : Perlu membawa penumpang yang juga menjalankan tugas rasmi di tempat yang berhampiran / sama )

BORANG (MKS )

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAKebenaran Menggunakan Kenderaan

( Pekeliling Perbendaharaan Bil. 2 Tahun 1972 )

A

JARAK( KM )814

( Pergidan

Balik )

………………………..Tandatangan Pegawai

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam

……………………….Tandatangan Ketua Jabatan

JARAK JAUH DARI SMK UNGKU AZIZ KE PPD, JABATAN DAN SEKOLAH-SEKOLAH( SATU PERJALANAN )

Bil Tempat / Sekolah KM Teksi Bil Tempat / Sekolah KM Teksi1 SK Seri Makmur 132 SK Sungai Haji Dorani 203 SK Simpang Lima 234 SK Panchang Bedena 10

SK Sungai Limau 16SK Parit 4 Sg.Hj. Dorani 24SK Parit 6 Sg. Besar 20SK Seri Bahagia Parit 9 21SK Tok Khalifah 31SK Bagan Terap 33SK Parit 13 Sungai Nibong 32SK Lubok Pusing 39SK Doktor Abdul Latif 1SK Batu 38 6SK Kampung Baharu 10SK Tun Doktor Ismail 10SK Sekendi 16SK Simpang 4 BNO 23SK Parit Baharu 28SK Sungai Tengar 26Sk Seri Mawar 26SK Tebok Jawa 20SK Sapintas 6SK Kampung Banting 16SK Tanjong Jawa 26SK Teluk RuSK Seri CempakaSK Sungai LemanSK Parit 9 Pasir PanjangSK Pasir PanjangSK Sungai NibongSK Binjai JayaSK Khir JohariSK Seri UtamaSK Seri SekinchanSJKC Cheong HuaSJKC Hai PingSJKC Lum HuaSJKC Moon TeckSJKC Phooi TeeSJKC Poey ChnehSJKC Sin MinSJKC Phooi MinSJKC Yoke KuanSJKC Kian SitSJKT Ladang Sabak BernamSJKT Ladang Sungai BernamSMK Ungku AzizSMK Munshi AbdullahSMK Sungai BesarSMK Bagan TerapSMK Agama Simpang Lima

SMK Dato' MustaffaSMJK Yoke KuanSBPIPoliteknikJPSAG SelangorPSPNPusat Bandar DamansaraPutrajaya

Lampiran A

PENGESAHAN PENGGUNAAN KAD TOUCH N GO

TARIKH LOKASI / TOUCH N GO AMAUN

Adalah disahkan bahawa perbelanjaan

tersebut di atas telah dilakukan oleh saya

Tandatangan pegawai yang menuntut Tandatangan Ketua Jabatan

……………………………….. …………………………………..

( Nama pegawai yang menuntut ) ( Nama Pegawai / Cop )