trombositemia esens

7/27/2019 trombositemia esens

1/67


2/67

NAMA : Ny CJENIS KELAMIN : PerempuanUSIA : 26 TahunALAMAT : Perum Genta

PEKERJAAN : IRTPENDIDIKAN TERAKHIR : SMAAGAMA : Islam

SUKU BANGSA : MelayuTANGGAL MASUK RS : 7 Juni 2013


3/67

Tidak ada,dirujuk dari

dr Nina spOG karenaoligohidramnion dan

IUGR

Keluhan Utama

Kedua kaki bengkak sejak2 bulan yang lalu

Keluhan

Tambahan


4/67

Pasien datang ke IGR RSOB karena dirujuk oleh

dr.Nina,Sp OG karena diberitahu jumlah air ketubannyasedikit dan besar janin lebih kecil dari umur kehamilan setelahdilakukan pemeriksaan USG. Pasien tidak ada keluhan nyeriperut,keluar darah maupun cairan dari kemaluan,tidak nyerikepala,pandangan tidak kabur,tidak mual dan tidak muntah.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 bulan yang lalu.Kedua kaki pasien bengkak sejak 2 bulan yang lalu,yangtimbul bersamaan dengan hipertensi.


5/67

Diabetes

(-)

Hipertensi

(-)

Asma

(-)

Alergi

(+)

Kembar

(-)


6/67

Diabetes

(-)

Hipertensi

(-)

Alergi(-)

Asma(-)


7/67

RiwayatANC

Kontrol ke bidan Rohana

2 bulan yang lalu,mulai

kontrol ke klinik dr spesialiskandungan

Riwayatkehamilan

G1P0A0


8/67

TeraturSiklus

Lama

Banyak

HPHT

Taksiran partus

Riwayat Haid

13/6/2013

6/9/2012

2 x ganti pembalut

6 hari


9/67

Tekanan Darah140/90 mmHg

Nadi80x/ menit

Pernapasan30x/ menit

Suhu37,2 C


10/67

Tampak sakit sedang

Keadaan Umum

Compos mentis

Kesadaran


11/67


12/67

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-),gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : pergerakan paru kanan-kiri

simetris Palpasi : vocal fremitus kanan- kiri sama

Perkusi : sonor di seluruh lapang pandangparu

Auskultasi : vasikuler, Rh -/-, Wh -/-

Cor


13/67

Akral hangat

Oedem

+ +

+ +

- -

+ +


14/67

Mamae

:simetris kanan kiri

tidak ada benjolan yang abnormal

Tiada ada retraksi,

hyperpigmentasi

Abdomen

Inspeksi : Tampak buncit,dinding perut supel

Palpasi :

Leopold 1 - TFU 3 jari di bawah pusat (22 cm).Kontraksiuterus (-)

Leopold 2 - Punggung di sebelah kiri ibu

Leopold 3 - Presentasi kepala

Leopold 4 - kepala belum masuk PAP

Auskultasi : DJJ 139x/menit via Doppler

Genitalia

Vagina tidak ada oedema

perineum elastis

tidak haemoroid,

masih tebal,

VT- Portio lunak,bukaan 1 cm


15/67


16/67

Pemeriksaan USG (8 Juni 2013)

Taksiran berat janin seberat 1380

gram,dengan diameterbiparietal,abdomen circumference danfetal length sesuai dengan kehamilan

usia 30-31 minggu,sedangkan pasientelah hamil 39 minggu.Posisi bayinyanormal,dan didapatkanoligohidramnion.


17/67

Normal

Hemoglobin 12 17 g% 12,3gr%

Eritrosit 4-5 juta 5,61

Ht 35 50 % 34.3

Leukosit 5 10 10^3/ l 27.17

Trombosit150 450ribu 1083

MCV 82-92 61.1

MCH 27-31 20.1

MCHC 32-35 % 32.9

Ureum 10 45 mg/dL 10,3 mg/dL

Kreatinin 0,4 - 1,5 mg/dL 0,54 mg/dL

PT 11.5-15.5 detik 14.9

APTT 25.9-39.5 detik 44.1


18/67

Kimia darah

Bilirubin total 0.40


19/67

Urinalisis

Warna Kuning

Kejernihan Agak keruhBerat jenis 1.010 1,003 1,030pH 7 4,5 8Protein +4Glukosa - -

Keton - -Bilirubin - -Urobilinogen - 0.1-1.00 mol/lSedimenSel epitel + 3 +Leukosit 5-8 3-6 /LPB

Eritrosit 0-2 2-6 /LPBSilinder - - /LPKKristal - -Bakteri - -


20/67

Eritrosit:Anisositosis,makrositik,fragment,hipokr

omikLeukosit : Jumlah meningkat,netrofiliaabsoluteTrombosit : Jumlah meningkat,penyebarantidak merata,trombosit besarKesimpulan : Gambaran anemia penyakit

kronik disertai trombositos serta prosesinfeksi bacterial dan viral


21/67

Ny C, 26 tahun, datang atas rujukan dari dr Nina,Sp OG atasindikasi oligohidramnion dan diduga IUGR. Riwayat hipertensi(+) sejak 2 bulan yang lalu, diabetes mellitus (-), penyakit

jantung (-), batuk lama (-), alergi (+), Riwayat KB (-) .Pada pemeriksaaan fisik didapatkan keadaan umumcompos mentis, tekanan darah 140/90 dan pada statusgeneralis tidak ada kelainan. Pada status obstetri didapatkanpada abdomen tampak buncit,dinding perut supel.Padapemeriksaan Leopold TFU 3 jari di bawah pusat (22

cm),kontraksi uterus (-) gerakan bayi aktif,punggung di sebelahkiri ibu,presentasi kepala dan kepala belum masuk PAP.Padaauskultasi didapatkan DJJ 139x/menit via Doppler.Padapemeriksaan genitalia didapatkan portio servik lunak denganbukaan 1 cm.Perineum elastis, tidak haemoroid, masih tebal,

masih tebal, belum menonjol dan vagina tidak ada oedema.


22/67

Pada pemeriksaan penunjang USG didapatkantaksiran berat janin seberat 1380 gram,dengan

diameter biparietal,abdomen circumference danfetal length sesuai dengan kehamilan usia 30-31

minggu,sedangkan pasien telah hamil 39

minggu.Posisi bayinya normal,dan didapatkanoligohidramnion.Pada pemeriksaan laboratorium Hb

dan hematokrit pasien menurun,MCH dan MCHCkekal lebih rendah dari normal,leukosit

meningkat,trombosit menurun,netrofil meningkatdan monosit menurun.Pada morfologi darah tepi

didapatkan gambaran anemia penyakit kronikdisertai trombositosis serta proses infeksi bakterial

dan viral.


23/67

G1P0A0 hamil 39minggu dengan

IUGR,

oligohidramniondan trombositemiaesensial

G1P0A0 hamil39 minggu

dengan IUGR,

oligohidramniondan polisitemia

vera

G1P0A0 hamil

39 minggudengan IUGR,

oligohidramniondan sindromaantifosfolipid

G1P0A0 hamil

39 minggudengan IUGR,

oligohidramniondan SLE


24/67


25/67


26/67


27/67

Dilakukan operasi SC secara SCTPP pada tanggal 8 Juni2013 pada jam 23.57 sehingga 01.09 oleh dr NezaPuspita,Sp OG dengan diagnosis G1P0A0 hamil 39 minggu

(klinis 30 minggu),IUGR,oligohidramnion,PEB dan janinnon reaktif.Dilahirkan bayi laki-laki,pada jam 00.20,ketubanputih,jumlah sedikit,plasenta dilahirkan lengkap.

Terapi post operasi :

-KaEN3B+Asering 2:1 kolf 1+syntocinon20iu/kolf

-Inj Ceftriaxon 3x1 g-Metronidazol drip 3x500mg-Pronalges supp 3x1Obsevasi TTV dan perdarahanPeriksa Hb dan Ht

Tirah baring


28/67

Setelah operasi,

Tidak ada keluhan selain nyeri daerah

operasi.TD 130/90

Tanggal 9 Juni 2013

Nyeri daerah operasi.TD 150/100- Nifedipin 3x10mg

Tanggal 10 Juni 2013

Nyeri berkurangdiberikan terapi oral:-Asam mefenamat 3x500mg-Coamoxiclav 3x625mg

-Nifedipin 3x10mg


29/67

Tanggal 9 Juni 2013

Hb 11.0 11

16 g/dlRBC 5.42 3.8-5.8Ht 33.2 35 50 %MCV 61.3 80 97 flMCH 20.3 26.5 33.5 pgMCHC 33.1 31 35 g/dl

Leukosit 34.19 5

10 10^3/ lTrombosit 787 150 450 10^3/ lEosinofil 0.1 0-4%Basofil 0.3 0-1%Netrofil 88.1 46-75%Monosit 2.2 4-10%

HemostasisBT 2.30 1-6 MenitCT 8 6-11 Menit


30/67

Ad Fungsionam

Ad Vitam

Ad Sanationam

ad bonam

ad bonam

Dubia ad

bonam


31/67

Ad Fungsionam

Ad Vitam

Ad Sanationam

Dubia adbonam

Dubia ad

bonam

Dubia ad

bonam


32/67

Pada kasus ini,pasien Ny.C didiagnosaG1P0A0,hamil 39 minggu, PEB,janin tunggal

hidup dengan IUGR dan oligohidramnion.Hal ini

ditegakkan melalui pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis,pasien memberitahu dia menghidaphipertensi sejak dua bulan yang lalu.Sebelumkehamilan,pasien tidak pernah menghidap

hipertensi.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keduakaki pasien oedem yang turut timbul dalam dua bulan

sebelum masuk rumah sakit.Pasien tidak mengeluhkannyeri kepala,pandangan kabur.Pada pemeriksaanurinalisa didapatkan jumlah protein sebanyak +4.


33/67

Preeklampsia dapat menyebabkan komplikasi seperti pertumbuhan janinterhambat.Ini disebabkan oleh berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen

akibat penurunan perfusi ke uroplasenta.Pada umur kehamilan 39minggu,seharusnya berat janin sudah mencapai 3000 gram dan tinggi fundus

uteri antara pertengahan umbilikus dan processus xiphoideus.Pada pasien

taksiran berat dan tinggi fundus kurang dari yang seharusnya.

Pasien juga didapatkan adanya oligohidramnion,melalui pemeriksaanUSG.Pada keadaan normal,jumlah cairan amnion adalah 1 liter danberkurang sedikit pada kehamilan di atas 36 minggu.Oliguria terjadi

pada insufisiensi plasenta dan apabila ibu menghidap preeclampsia.


34/67

Pada pemeriksaanmorfologi darahtepi,didapatkan

gambaran anemiapenyakit kronik

disertai

trombositosis sertaproses infeksi

bakterial dan viral.Eritrosit yang

anisositosis danhipokrom dapatditemukan pada

anemia defisiensibesi.

Schistosit ataufragmentosit pada

eritrosit adalahkeadaan adanya

fragmen di sirkulasi,bentuk kecil dan tidakberaturan yang terjadi

akibat peningkatantrauma mekanis

intravaskuler dammikroangiopati.

MCV menunjukkanukuran sel darah

merah tunggal samaada normositik

(ukuran normal),mikrositik (ukurankecil < 80 fL), ataumakrositik (ukuran

kecil >100 fL).Penurunan nilai MCV

dapat disebabkan olehanemia kekurangan

besi,anemia pernisiosadan talasemia.


35/67

Indeks MCH adalah nilaiyang mengindikasikanberat Hb rata-rata didalam sel darah merah,dan oleh karenanya

menentukan kuantitaswarna (normokromik,hipokromik,hiperkromik) seldarah.merah.

Penurunan MCHmengindikasikananemia

mikrositik


36/67

kriteria WHO,pasien hanyamemenuhi 2 dari empat criteria

diagnosis,yaitu jumlah trombositlebih dari 450x10^3/Ul dan tidakmemenuhi criteria WHO untuk

penyakit polisitemia vera.

harus dilakukan biopsi sumsumtulang dan pemeriksaan DNA

untuk mengetahui ada atautidaknya penanda klonal

JAK2V617F.

.Pasien juga tidak adamanifestasi perdarahan atau

trombosis.Pasien juga tidak adariwayat abortus sebelumnya

sindroma antifosfolipid-laboratorium ACA dan LA

Trombositemiaesensial


37/67

Trombositemia esensial

kelainan mieloproliperatif kronis akibat

proliferasi megakariosit yang terus-menerus sehingga terjadilah peningkatanjumlah trombosit.

penyakit yang jarang ditemukan, hanya1-2/100.000 penduduk.

dapat terjadi pada anak-anak maupundewasa dan seringkali tanpa gejala atau

kelainan hemostasis.


38/67

Etiologi pasti trombositemia esensial masihbelum diketahui, walaupun faktor

lingkungan seperti terpapar radiasi terlibatdalam pembentukan neoplasmamieloproliferatif lain.

Gen JAK2 diduga berperan pada terjadinya

neoplasma mieloproliperatif termasuktrombositemia esensial.


39/67

Pada tahun 1981 telah diketahuibahwa trombositemia esensialadalah gangguan klonal, namunpada tahun 2005 ditemukan adanya

mutasi pada gen JAK2 (JAK2 V617F)yang bersifat didapat.

Keadaan diidentifikasi pada sekitar

50 persen pasien dengantrombositemia esensial atauprimary myelofibrois (PMF) danmayoritas dari mereka menderitapolisitemia vera.


40/67

JAK2, salah satu grup JAK kinase tirosinsitoplasma, sangat penting dalam proses

tranduksi sinyal reseptor eritropoietin dantrombopoietin, dan juga berkontribusidalam proses tranduksi sinyalgranulocytecolony-stimulating factor, granulocyte-

macrophage colony-stimulating factordaninterferon-receptors


41/67


42/67

Trombosit berperan penting dalam regulasi kadartrombopoietin plasma, melalui reseptor c-mplmenghilangkan trombopoietin dari plasma.

Pada keadaan trombositopeni, terjadi peningkatankadar trombopoietin plasma karena berkurangnyajumlah trombopoietin yang diikat oleh trombosit.Peningkatan kadar trombopoietin plasma ini akanmerangsang megakariopoiesis.

Sebaliknya pada keadaan tombositosis, deplesitrombopoietin plasma akan menurunkanmegakariopoiesis. Mekanisme regulasi inilah yangmengatur produksi trombosit.


43/67

Pada trombositemia esensial terjadikelainan sistem regulasi produksi

trombosit, kadar trombopoietin normalatau bahkan meningkat meskipun terjadipeningkatan jumlah trombosit danmegakariosit.


44/67

Terjadinya disregulasi kadar trombopoietinplasma pada trombositemia esensialdiduga disebabkan karena kelainan

pengikatan dan pemakaian trombopoietinoleh trombosit dan megakariosit yangmengalami kelainan fungsi.

Kelainan pengikatan dan pemakaian inidibuktikan dengan menurunnya c-mpl padatrombosit penderita trombositemiaesensial.


45/67

Selain itu ditemukan juga mutasi yangbersifat didapat pada gen MPL, gen

reseptor trombopoietin, pada 4 persenpasien trombositemia esensial. Mutasi MPLpaling umum terjadi pada ekson 10, yangmengkode sambungan antara area

sitoplasmik dan transmembran/ areajuxtamembran.


46/67

Mutasi ini mengubah residu pada areatransmembran (pada gen MPL S505N) atau

area juxtamembran (pada gen MPL W515)dan menyebabkan aktivasi komplekreseptor. Namun pada pasientrombositemia esensial jarang ditemukan

dengan lebih dari satu mutasi, misalnya,mutasi terjadi baik pada V617F JAK2 danMPL W515L.


47/67

Kelainan fisik yang dapat ditemukan: Manifestasi perdarahan ( 13-37 %

penderita): epistaksis, easy bruising,petekie, perdarahan traktusgastrointestinal berulang, perdarahan

varicheal. Manifestasi trombosis (18-84 %penderita), banyak ditemukan pada orangtua.


48/67


49/67

Kriteria trombositemia esensial WHO 2008 :

1. Jumlah trombosit berkelanjutan 450 10^3 / ul

2. Spesimen biopsi sumsum tulang menunjukkan proliferasi terutama

dari garis keturunan megakariositik dengan peningkatan jumlahmegakariosit matur dengan ukuran besar; tidak ada peningkatanyang signifikan atau pergeseran ke kiri granulopoiesis neutrofilatau peningkatan eritropoiesis

3. Tidak memenuhi kriteria WHO untuk polisitemia vera,

mielofibrosis primer, CML dengan BCR-ABL1 positif atau sindrommielodisplastike atau neoplasma mieloid lainnya

4. Ditemukan Jak2V617F atau penanda klonal lainnya, atau tidakditemukan Jak2V617F, tidak ada bukti untuk trombositosis reaktif.


50/67


51/67

Apus darah tepi Eritrosit: Normokrom normositer, dapat

hipokrom mikrositer (pada pasien dengan

riwayat perdarahan). Leukosit: Dapat leukositosis, bergeser ke kiri

sampai mielosit, eosinofilia dan basofilia ringan.

Trombosit: Anisositosis trombosit, mulai daritrombosit kecil sampai trombosit raksasa (gianttrombocyte), dapat ditemukan trombosithipogranular, kelompok trombosit


52/67

biasanya normoselular atau sedikithiperselular.

Kelainan paling mencolok adalahpeningkatan dalam jumlah (hiperplasi) danukuran megakariosit. Megakariosit banyak

ditemukan dalam bentuk berkelompok(cluster) dan /atau sendiri-sendiri.


53/67


54/67

Prinsip penatalaksanaan penderitatrombositemia adalah melakukan observasi

tanpa intervensi.

Intervensi berupa terapi mielosupresifdiberikan bila terdapat komplikasi berupa

trombosis dan juga digunakan untukmencegah komplikasi trombohemoragik.


55/67

Bila terjadi trombosis, intervensi diberikan untukmencapai jumlah trombosit < 600.000/L danbila masih tetap terjadi trombosis maka harus

dilakukan penyesuaian dosis untuk mencapainilai normal angka trombosit.

Agen mielosupresif/ sitoreduktif yang diberikanbertujuan untuk mencapai target terapi berupa

jumlah trombosit


56/67


57/67

Diagnosis APS ditegakkan dengan 1 kriteria klinisdan 1 kriteria laboratorium, sesuai dengankonsensus pada simposium internasional mengenaiantibodi antifosfolipid di Sapporo pada 1998.

Kriteria klinik Trombosis vaskuler Ditemukan satu atau lebih serangan trombosis

arterial, vena atau pembuluh kecil di jaringan atauorgan yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaanpencitraan/ Doppler atau histopatologis (tanpainflamasi dinding pembuluh darah).


58/67

Morbiditas kehamilan

Satu atau lebih kematian janin tanpa sebab pada usiagestasi 10 minggu tanpa kelainan morfologik janin yang

ditemukan dengan pemeriksaan USG atau visualisasilangsung, atau Satu atau lebih persalinan preterm pada usia gestasi 34

minggu yang disebabkan oleh preeklampsia berat ataueklampsia atau insufisensi plasenta berat, atau

Tiga atau lebih abortus spontan berturut-turut pada usiagestasi 10 minggu, tanpa dijumpai kelainan anatomikdan hormonal maternal serta tidak ditemukan kelainankromosom paternal dan maternal.


59/67

Kriteria laboratorik : PemeriksaanAnticardiolipin Antibody(ACA) Ditemukan ACA isotipe IgG dan/atau IgM di

dalam darah dengan kadar sedang atautinggi pada 2 kali pemeriksaan denganinterval waktu 6 minggu menggunakan

pemeriksaan standar ELISA untuk b2-glycoprotein I dependent anticardiopilinantibodies.


60/67

Pemeriksaan Lupus Anticoagulant (LA) Ditemukan LA di dalam plasma pada 2 kali pemeriksaan dengan

interval waktu 6 minggu, yang berdasarkan panduan theInternational Society on Thrombosis and Hemostasis ditetapkanmelalui tahapan pemeriksaan :

Uji penyaring koagulasi bergantung fosfolipid yang memanjang,

seperti activated partial tromboplastin time ( APTT), kaolin clottingtime, dilute Russels viper venom time, dilute prothrombin time,textarin time.

Pemanjangan waktu koagulasi pada uji penyaring tidak dapatdiperbaiki dengan pemberian plasma normal rendah trombosit.

Pemanjangan waktu koagulasi pada uji penyaring dapat dikoreksiatau dipersingkat dengan pemberian fosfolipid berlebihan.

menyingkirkan penyebab koagulai lainnya seperti inhibitorfaktor VIII dan heparin.


61/67


62/67

Criteria WHO (World Health Organization) A1 Raised RCM or haemoglobin (Hb) > 18.5 (males), > 16.5 (females) A2 No secondary erythrocytosis A3 Splenomegaly A4 Abnormal karyotype (other than Ph chromosome or BCR/ABL fusion

gene in marrow cells) A5 Endogenous erythroid colony (EEC) formation

B1 Platelet count > 400 x 109/l B2 WBC > 12 x 109/l B3 Bone marrow biopsy (BMB) showing panmyelosis with erythroid and

megakaryocytic proliferation

B4 Low serum erythropoietin (EPO)

Diagnosis A1 + A2 and any other category A establishes PV A1 + A2 + two of category B establishes PV


63/67

Berdasarkan hasil penelitian dari ACR(American College of Rheumatology), yaituperkumpulan ahli rematik di Amerikamenemukan 11 kriteria yang harus dipenuhibagi penderita Lupus .apabila memenuhi 4dari 11 kriteria yang ada :


64/67


65/67

Trombositemia esensial adalah penyakit yang jarang terjadi tetapi bisamengenai dewasa atau anak-anak,dengan gejala sedikit atau tidak adasama sekali.Prinsip penatalaksanaan pada pasien yang tidak ada gejala hanyalahobservasi.Penyakit ini harus dibedakan dengan penyakit lain yang turut disertaipeningkatan trombosit seperti APS.Pada ibu hamil ,diagnosis dini harus ditegakkan supaya dapatmenjamin kesejahteraan ibu dan janin


66/67

Seligsohn U, Lichtman MA, Kipps TJ, Prchal JT, editor. Williams Hematology [e-book]. Edisi ke-8.

New York: McGraw-Hill; 2010. 10. Kuter DJ. Thrombopoietin: Biology and Clinical Applications. The Oncologist 1996; 12: 98-106

.http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/reprint/1/1/98 Greaves M, Cohen H, MacHin SJ, Mackie I. Guidelines on the investigation and management of the

antiphospholipid syndrome. Br J Haematol 2000;109: 704-15. Made Putra Sedana, T. Ivone Wulansari.Penyakit Mieloproliferatif. J Peny Dalam, Vol. 8 Januari 2007. Means RT. Polycythemia vera. Wintrobes clinicalhematology. 11th ed. Philadelphia:

LippincottWilliams & Wilkins; 2004.p.2258-72. Foon KA, Casciato DA. Chronic leukemia. In:Casciato DA, editor. Manual of clinical oncology.5thed.

Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2004.p.480-95. C. N. Harrison, S. Donohoe, P. Carr, M. Dave, I. Mackie, S. J. Machin. Patients with Essential

Thrombocythaemia have an Increased Prevalence of Antiphospholipid Antibodies which may beassociated with Thrombosis. Department of Haematology, University College London Hospital, UK.Thromb Haemost 2002; 87: 8027.

Tefferi A. Essential Thrombocythemia and Thrombocytosis. Dalam: Greer JP, Foerster J, RodgersGM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, et al, editor. Wintrobes Clinical Hematology [ebook]. Edisike-11. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. hlm. 1353-60.

Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al, editor. PolycythemiaVera and Other Myeloproliferative Diseases. Dalam: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E,Hauser SL, Jameson JL, et al, editor. Horrisons Principles of Internal Medicine [ebook]. Edisi ke-17.New York: McGraw-Hill; 2009. hlm. 2325-41.
http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/reprint/1/1/98http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/reprint/1/1/98http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/reprint/1/1/98


67/67

trombositemia esens

Documents