tiket percuma (kosong)

8/18/2019 Tiket Percuma (Kosong)

1/6

LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMAMENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT

PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008

NOTA : Boran !n! "#n$a%&a" $!!'! o" (#a)a! *#'#r+a $#nanBoran La,(!ran A

JENIS PERMOHONAN : - Ka$ar B/an Ka$ar K#&ara 1S!&a (o+on an +!$a% *#r%#naan3

A. BAHAGIAN I : BUTIR4BUTIR PERIBADI PEMOHON.

1. Nama : AIN 5AEI6AH BINTI SUIB

2. No. Kad Pengenalan : 8870249478; (B)

(L)

3. Tarikh Lahir : 2 OKTOBER 7


2/6

(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yangbertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan ke Negeri Sabah silasertakansalinan Surat Pertukaran dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas ditempat sekarang).

. Tarikh $erakhir menikma$i kemudahan Tam+ang Peruma : 4( %ila er$akan alinan keluluan $erakhir e+elum *ermohonan ini un$ukruukan dan emakan oleh Pihak #a+a$an).

. Permohonan Tam+ang Peruma ini adalah un$uk kali -ang : PERTAMA

5. %a-a 6*ernah / 6$idak *ernah mengam+il 67u$i Tan*a 8ai / 67u$i

%e*aruh 8ai +agi $em*oh .. $ahun ....+ulan

hari e+elum $arikh *ermohonan ini di+ua$ iai$u +ermula

dari .hingga .

( %ila er$akan ura$ keluluan u$i +erkenaan).

19. %a-a 6ada / -+!a$a memohon +er$ukar dari Negeri %a+ah dari $arikh

kua$kuaa *er$ukaran -ang di*ohon ialah *ada :

.

11. %e+elum ini a-a *ernah +er$ukar dari Negeri %a+ah ke Negeri

. Pada

12. Tarikh mela*or diri emula ke Negeri %a+ah :

.

13. %a-a memang +eraal dari ila-ah : %;,;N'N#N8.

( %emenanung / %arawak / ila-ah Pereku$uan).

14. %a-a adalah *egawai -ang $erli+a$ mem+ua$ *engi-$iharan un$uk memilih

ila-ah Beraal +agi mela-akkan a-a menda*a$ Kemudahan Tam+ang

Peruma ini. Pemilihan ila-ah Beraal $ere+u$ $elah a-a +ua$ melalui

'kuan %um*ah +er$arikh .. dan ian-a $elah

*un direkodkan dalam Buku ekod Perkhidma$an a-a.

2


3/6

= Terli+a$ = Tidak Terli+a$

>. BAHAGIAN III : BUTIR4BUTIR SUAMI ISTERI

1. Nama uami / i$eri :

2. No. Kad Pengenalan : (B)

(L)

3. Negeri 'al :

4. Tem*a$ Lahir :

". 'dakah uami / i$eri *ema$au$in $e$a* Negeri %a+ah:

&. Pekeraan ekarang:

. Nama #a+a$an dan alama$ $em*a$ uami / i$eri +ekera ekarang :Nama #a+a$an :

'lama$ :

. Pernahkah uami / i$eri +erkhidma$ di Negeri %a+ah e+elum ini :

5. #ika *ernah0 n-a$akan nama dan alama$ $erdahulu #a+a$an $em*a$ uami /

i$eri +er$uga :

Nama #a+a$an

'lama$ :

19. Pernahkah uami / i$eri +erkhidma$ di #a+a$an Pelaaran Negeri %a+ah0 ila

n-a$akan No. ail Peri+adi di #a+a$an e+agai ruukan :

11. Pernahkah uami/ i$eri menikma$i Kemudahan Tam+ang Peruma di +awah

Pekeliling Bil. & Tahun 15:

D. BAHAGIAN I? : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.(%enarai nama *emohon0 uami / i$eri dan anak>anak-ang +erumur 21 $ahun ke +awah keuali anak daif).

( uangan di +awah $idak *erlu diii ika *ermohonan Tam+ang Peruma di+ua$ a$a

Kadar Buang)

B?L N',' #'NT?N' T'?K@

L'@?9192

3


4/6

93949"9&99

No$a : %ila er$akan alinan %iil Kahwin er$a %iil Lahir 'nak>anak -ang $elah

diahkan oleh Ke$ua #a+a$an $em*a$ +er$uga. Bagi anak -ang daif0 ila

er$aka Pengeahan dari*ada Pegawai Peru+a$an -ang mengeahkan

keadaan keiha$an anak $ere+u$.

E BAHAGIAN ? : BUTIR4BUTIR PERJALANAN

1. !e$inai hendak di$uu (N-a$akan ila-ah / Negeri $ere+u$) :

Nama ila-ah / Negeri :

1.1 Pegawai hendaklah memohon Tam+ang Peruma ini un$uk +alik ke

Negeri 'al ahaa dan +ukann-a ke Negeri aal uami / i$eri.

1.2 #ika $erda*a$ e+arang *eru+ahan de$inai dari ila-ah / Negeri

kelahiran *egawai a$au +er+eAa dengan $em*a$ de$inai -ang $elah

dilulukan e+elum ini maka *egawai *erlulah mengemukakan +uk$i

ah mengenai *er$ukaran de$inai aal.

2 TARIKH PERJALANAN

2.1 Tar!%" (!&!"an (#r+a,a : 2 JULAI 2079

(i) Tarikh diangka +er$olak : 2 JULAI 2079

(ii) Tarikh diangka kem+ali : 09 OGOS 2079

2.2 Tar!%" (!&!"an %#$a : 72 SEPTEMBER 2079

(i) Tarikh diangka +er$olak : 27 SEPTEMBER 2079

(ii) Tarikh diangka kem+ali :

2.3 Tar!%" %#+!a : OPEN #ika $em*ahan $ike$ *ener+angan $idak da*a$ di+ua$ mengiku$ $arikh

*ilihan *er$ama a$au kedua -ang di+ua$ oleh *egawai die+a+kan oleh

maalah *ener+angan *enuh a$au e+a+ lain -ang $idak da*a$

dielakkan maka *ihak #a+a$an akan menen$ukan $arikh *eralanan

mengiku$ kekoongan *ener+angan.

4


5/6

5 BAHAGIAN ?I: PENGAKUAN DIRI PEMOHON.

(i) %a-a mengaku +ahawa uami / i$eri a-a uga +erkhidma$ di Negeri

%a+ah e*er$i +u$iran di Bahagian 7 dalam +orang ini di mana +eliau

$idak akan menggunakan kemudahan Tam+ang Peruma *ada $ahun

ini a$a kadar keluarga.

(ii) %a-a mengaku +ahawa emua makluma$ -ang a-a n-a$akan dalam

+orang ini adalah +enar.

Tanda$angan :@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Tarikh :

'lama$ %ekolah : SK BANGAU4BANGAU=PETI SURAT 78=


6/6

Tarikh : .

+.*. Pengarah Pelaaran Negeri %a+ah

NT' : Bagi -ang +er$anda 6ila *o$ong alah a$u -ang $idak +erkenaan.

&

tiket percuma (kosong)

Documents