1.

2.

ARAHAN KEPADACALON

Sila penuhkan butir-butir yang dikehendaki di dalam borang ini dengan tepat dan betul.Mana-mana maklumat atau senarai yang TIDAK LENGKAP, borang permohonanTIDAK AKAN DITERIMA untuk diproses.

Borang ini hendaklah dikemukakan kepada:

YANG DIPERTUA,MAILIS DAERAH BATU GAJAH,31OOO BATU GAJAH,PERAK DARUL RIDZUAN,(t.IP: UNIT PENGURUSAN SUMBER MANUSIA)

Pada atau sebelum :

Borang yang DIULANG CETAK menggunakan nombor siri yang sama TIDAK AKANDITERIMA. Semua permohonan mestilah menggunakan BORANG ASAL yangmempunyai cop dan nombor asal.

Semua tulisan hendaklah menggunakan huruf besar dan jika maklumat tidak berkaitangunakan simbol (-) atau TIADA.

Borang permohonan jawatan dan salinan sijil-srjil berkaitan hendaklah di 'staple'dan tidakmenggunakan 'clipper'supaya tidak terpisah dengan borang permohonan jawatan.

Permohonan daripada kakitangan JabatanKerajaanhendaklah dibuat melalui Ketua Jabatandan disertakan LAPORAN SULIT JABATAN

Permohonan lebih daripada satu jawatan hendaklah dibuat dalam borang berasingan bagtiap-tiap jawatan. Salinan tiap-tiap sijili surat lain yang diakui sah hendaklah disertakan sebagaibukti permohonan mempunyai kelayakan akademik/lain-lain kelayakan yang dikehendaki.

Pemohon-pemohon yang terpilih untuk temuduga hendaklah membawa bersama sijil-sijilserta lain-lain surat yang asal semasa menghadiri temuduga.

Semua perbelanjaan termasuk perjalanan menghadiri temuduga adalah ditanggung oleh calon.Pihak MDBG tidak akan melayan sebarang tuntutan.

Jika didapati/ diketahui terdapat butir-butir PALSU dikemukakan di dalam borang, makap ermo hona n tuanl puan akan DIBATALKAN SERTA-MERTA.

Bagi tujuan semakan permohonan, sila nyatakan nombor siri borang permohonan tuan/ puan.Sila pastikan kulit borang permohonan arahan kepada calon dan senarai semakandiceraikan semasa menghantar kembali borang permohonan jawatan.

Tulis di sudut sebelah kiri atas sampul nama jawatan yang dipohon.

Semak semua maklumat mengikut 'SENARAI SEMAKAN'sebelum dihantar.

J.

4.

5,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

TIDAK BERKAITAN

userRectangle

userRectangle

SENARAI SEMKAN

Arahan:

Sila pastikan tandakan (/) bagi perkara dikemukakan semasa mengemukakan permohonan.Mana-mana maklumat yang tidak lengkap, borang tidak akan diproses.

Satu keping gambar berwarna terkini berukuran pasport.

:scG#oLc)lzcGlz'(5Loos@

kad pengenalan.

Sijil Nikahl Ceria (ika berkaitan)

BAHAGIAN D1. Satu salinan sijil menaip/ trengkas fiika berkaitan)2. Satu salinan lesen memandu fiika berkaitan)3. Satu salinan sijil-sijil kemahiran kecekapan.BAHAGIAN E1. Satu salinan srjil kelahiran tanggungan fiika berkaitan)BAHAGIAN F/G

BAHAGIAN B1. Safu salinan2. Satu salinan

Satu salinan Sijil Tamat Darjah 6.

Satu salinan Sijil Rendah Pelajaran (SRP)

Satu salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SpM)Sijil Pelajaran Vokasional Malaysia (SpVM)

Satu salinan Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia (STPM)

Satu salinan Diploma

Satu salinan Ijazah

BAHAGIAN H1. Satu salinan srjil-srjil kegiatan luar fiika berkaitan)BAHAGIAN I1. Satu salinan Sif ill Buku Catatan perkhidmatan

Angkatan Tentera/ Polis

Satu salinan testimonial pengesahan bekerja

Laporan Sulit Jabatan Kerajaan

r

F

1.

2.

fJ.

4.

5.

6.J6

2.

aJ.

PEMOHON MDBG

NO. SIRI:

NO. RESIT: LETAKANGAMBARWARNAUKURANPASPORT

Arahan: Sila isikan maklumat dengan HURUF BESAR

A. MAKLUMAT PERIAWATA,NI

1. Nama Jawatan Yang Dipohon

2. No. Fail Jawatan

B. MAKLUMAT PEMOHON

[. Nama Penuh Pemohon

2. No. Kad Pengenalan

3. Alamat Kediaman

Poskod: Tel:4. Alamat Surat Menyurat (Jika lain dari

alamat diatas)

Poskod: Tel:5. Umur pada tarikh tutup iklan Tahun: Bulan:

6. Tarikh Lahir Tempat lahir:

l.Taraf Perkahwinan BujangE KahwinE #ff,E8. Jantina: Agama: Bangsa:

userRectangle

C. MAKLUMAT FZIKAL

Tinggi cm/kaki/inci Berat kg Ukuran Dada: cm/ inciTarik Nafas : cm/ inci

1. Adakah mempunyai kecacatan anggota? Tidak

Jika Ya, nyatakan:

2. Adakah mempunyai penyakit?

Jika Ya, nyatakan:

D. KEMAHIRAN/ KECEKAPAN

1. Lisan Bahasa Melayu l-l guit

Bahasa Inggeris l-l euit

2. Tulisan Bahasa Melayu I uuit

Bahasa Inggeris l-l euft

sederhana E Lemah

t] Sederhana E Lemah

E Sederhana E Lemah

E Sederhana I Lemah

3. Lain-lain kemahiran Bahasa:

4. KemahirarV kecekapan menggunakan (tandakan ( I ) yang berkaitan)

Komputer |-] Menaip taip elektrik n Menaip taip biasa EMesin fax E Mesin fotostat E Lain-lain nyatakan E

5. Untuk Jawatan Berkaitan Sahaja:

6. Lesen memandu Kelas:

KEBOLEHAN MENAIP DAN TRENKAS

Bertulis:

p.s.m

Bercetak:

p.s.m

Dari rencana:

p.s.m

Menaip Dari Salinan Trengkas:

p.s.m

Tamat tempoh:

E. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN PEMOHON (JIKA BERKAITAN)

BIL NAMAUMUR

(TAHUI.{) HUBI.INGAN PEKERJAAN

F. TARAII PENDIDIKAN

Arahan: Keterangan-keterangan penuh hendaklah diberi untuk membuktikan semua kenyataan dibawahini' Sila lampirkan salinan-salinan sijil akademik untuk mengesahkan kenyataan ini.

Nama Sekolah Kelulusan/ Peperiksaan Darjah Tingkatan

Nama Institut Pengajian TinggiDiploma/ Ijazah(Pengkhususan) Tahun Masuk Tahun Keluar Lulusi Tidak Lulus

G. TARAF KELULUSAN

H. KEGIAIAN LUAR (PERSATUAN, SOSIAL, SUKAN DLL)

SPR/ LCEI PMR SPM/ MCE/ SPMV STPM/ HSC LAIN-LAIN

TAHUN GRED TAHTIN GRED TAHUN GRED TAHIIN GRED

MataPelajaran Pangkat

MataPelajaran

PangkatMataPelajaran

PangkatMataPelajaran

Pangkat

Bahasa

MelayuBahasa Melayu/Lisan

Kertas/PengajianAm

BahasaInggeris

Bahasa Inggeris/Lisan

Bahasa Melayu

Matematik Matematik Moden Bahasa Inggeris

MatematikModen

MatematikTambahan

Ekonomi

llmu Sains Geografi Sejarah

RampaianSains

Sejarah PengetahuanIslam

Geografi Pendidikan Islam Matematik

Sejarah Lukisan Fizik

P'didikan Islam Rampaian Sains Kimia

Lukisan Frzik Biologi

Sains R'tangga/K'hidup

Kimia Perakaunan

Seni P'usahaan Biologi Geografi

Sains Panduan Perdagangan Usuluddin

Perdagangan KesusteraanMelayu Syariah

Ekonomi Asas

Perakaunan

SEKOLAIV INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (JAWATAN/AKTTVITI)

KEGIAIAN SEKARANG (JAV/ATAN/ AKTIVITI)

I. PENGALAMAN/ PEKERIAAN

I. SWASTA/ SENDIRI

Nama Jawatan/Pekerjaan

Majikan danAlamat Gaji TempohPerkhidmatan

Sebab-SebabBerhenti

Dari Hingga

2. KERAJAANi BADAN BERKANUN/ TENTERA/ POLIS

Nama Jawatan

Taruf Jawatan(Tetap, Sementara, Kontrak,

Sangkut, Sambilan)

PangkatlNo. Pekerja Jabatan

Gaji Sebulan Kod GajiTerima Pencen/

GaniaranTempoh

PerkhidmatanSebab-Sebab

Berhenti

Dari Hingga

J. BUTIR-BUTIR SAKSI

BIL. SAKSI PERTAMA SAKSI KEDUA

I Nama : Nama :

2.

Alamat Kediaman: Alamat Kediaman:

aJ. No. Telefon: No. Telefon:

4. No. Kad Pengenalan: No. Kad Pengenalan:

5. Tarikh Lahir: Tarikh Lahir:

6. Pekerjaan/ Jawatan: Pekerjaan/ Jawatan:

7.

Nama dan Alamat majikan: Nama dan Alamat majikan:

8. No. Telefon Pejabat: No. Telefon Pejabat:

9. Hubungan dengan pemohon Hubungan dengan pemohon

10. Larna Hubungan Lama Hubungan

10

K. PERAKUAN PEMOHON

1. Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itudidapati palsu, permohohan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan jawatan,perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

2. Saya sahkan bahawa saya tidak terlibat dengan pertubuhan atau kegiatarryangmenyalahiundang-un dangl keselamatan negara.

3. Saya sahkan bahawa saya akan mematuhi syarat-syaratyangtelah ditetapkan dan berkaitandengannya.

Nama No. Kad Pengenalan

(Tandatangan Pemohon) Tarikh :

L. I-]NTUK KEGTINAAN PEJABAT

Borang dikeluarkan kepada pemohon/ pemegang

Tarikh dikeluarkan : Oleh:

Oleh:Tarikh Diterima

Tarikh diproses(tarikh temuduga)

Keputusan pemohonan ' l-l berjaya |-] senarai menunggu f gagar

PERAKUAN KELULUSAN

Diluluskan pada :

Pengerusi Panel TemudugaDan Cop Rasmi

t1

MAILIS DAERAH BATU GAJAH31OOO BATU GAJAH

PERAKDARULRIDZUAN

TEL: 05 -3632020FAKS : 05 - 366 5930

WEBSITE : www.mdbg.gov.my