907CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANPost-dural puncture headache (PDPH) atau nyeri kepala pasca-blok lumbal atau blok spinal merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi dari pungsi lumbal diagnostik, terapeutik, atau pungsi dura yang tidak disengaja. PDPH pertama kali dideskripsikan oleh August Bier tahun 1898 dan didefi nisikan sebagai nyeri kepala setelah intervensi terapeutik dan diagnostik ruang epidural atau spinal.1-2

International Headache Society mendefi nisi-kan PPDH sebagai nyeri kepala yang terjadi dalam 7 hari setelah pungsi dura dan menghilang dalam 14 hari; namun PDPH telah dilaporkan dapat terjadi kemudian dan berlangsung lebih lama dari waktu tersebut. PDPH dianggap sebagai penyebab nyeri kepala ortostatik yang ditandai dengan peningkatan derajat nyeri kepala jika pasien bergerak dari posisi berbaring ke posisi tegak.2

ABSTRAKNyeri kepala pasca-pungsi dura / Post-dural Puncture Headcahe (PDPH) merupakan salah satu komplikasi yang paling sering dari pungsi lumbal diagnostik, terapeutik, atau yang tidak disengaja. Dokter yang melakukan prosedur ini harus mengenal dengan baik strategi pencegahan dan terapi PDPH. Terapi PDPH meliputi penatalaksanaan konservatif, penatalaksanaan medis agresif, terapi invasif konvensional, dan terapi invasif agresif.

Kata kunci: nyeri kepala, pungsi lumbal, pencegahan, terapi

ABSTRACTPost-dural puncture headache (PDPH) is one of the most common complications of diagnostic, therapeutic or inadvertent lumbar punctures. Clinicians who perform these procedures should be familiar with strategies for preventing and treatment of PDPH. The therapeutic approach to PDPH includes conservative management, aggressive medical management, conventional invasive treatments, and aggressive invasive treatments. Esther Kristiningrum. Therapy for post-dural puncture headache.

Keywords: headache, lumbal puncture, prevention, treatment

Terapi Post-dural Puncture Headache

Esther KristiningrumMedical Department, PT Kalbe Farma Tbk.,

Jakarta, Indonesia

Alamat korespondensi email: esther.kristiningrum@kalbe.co.id

Kejadian PDPH diperkirakan antara 30-50% setelah pungsi lumbal diagnostik atau terapeutik, 0-5% setelah anestesi spinal, dan hingga 81% setelah pungsi dura yang tak disengaja selama insersi epidural pada ibu hamil.2

PATOGENESISPatogenesis PDPH masih belum jelas tetapi diperkirakan karena kebocoran cairan sere brospinal ke dalam ruang epidural melalui robekan dura. Kehilangan cairan serebrospinal menyebabkan penurunan tekanan intrakranial dan penarikan ke bawah struktur intrakranial yang sensitif terhadap nyeri, meliputi vena, selaput otak (meningen), dan saraf kranial, yang meng-akibatkan nyeri kepala yang dapat lebih berat pada posisi tegak. Penurunan tekanan intrakranial juga dapat menyebab kan venodilatasi serebro-vaskuler kompensatori dan dapat berkontribusi terhadap terjadinya nyeri kepala.2

Gambaran klasik PDPH meliputi:2

- Nyeri kepala, biasanya frontal-oksipital- Nyeri kepala umumnya tidak terjadi segera setelah pungsi dura, tetapi 24-48 jam setelah prosedur dengan 90% nyeri kepala muncul dalam 3 hari- Nyeri kepala makin berat pada posisi tegak dan lebih ringan saat berbaring telentang- Tekanan di atas perut pada wanita dalam posisi tegak dapat menghilangkan nyeri kepala sementara dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder dan peningkatan tekanan intrabdominal (tanda Gutshe)

Gejala terkait yang juga bisa muncul adalah kekakuan leher, fotofobia, tinitus, gangguan penglihatan, dan kelumpuhan saraf kranial.2

Dalam mendiagnosis PPDH, kulit di lokasi pungsi harus diinspeksi apakah ada ke-bocoran cairan serebrospinal, infl amasi, dan rasa nyeri. Observasi basal frekuensi denyut

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014908

TINJAUAN PUSTAKA

jantung, tekanan darah, dan suhu juga harus dicatat.2

PDPH terutama merupakan suatu diagnosis klinis, namun nyeri kepala tersebut dapat dikaitkan dengan kelainan intrakranial yang lebih serius dan harus dipertimbangkan pencitraan diagnostik secara dini.2

PENCEGAHANMeskipun PDPH biasanya hilang spontan, tetapi PDPH dapat mengganggu ke-mampuan ibu baru dalam merawat bayinya dan dapat memperpanjang lama rawat inap di RS. PDPH juga dapat mengganggu aktivitas pasien pasca-pungsi dura, sehingga perlu dicegah dan diobati. Pada kasus yang lebih jarang, PDPH dapat dikaitkan dengan komplikasi serius seperti hematoma subdural, kejang, dan trombosis sinus sagital.2

Jika PDPH tidak dapat sepenuhnya dicegah, perhatian ditujukan pada prosedur yang dapat menurunkan jumlah kasus PDPH. Faktor risiko PDPH dapat dikaitkan dengan perlengkapan, prosedur spesifi k, atau hal lainnya.1

Untuk menurunkan kasus PDPH, maka dipilih jarum sekecil mungkin untuk prosedur spesifi k, lebih dipilih jarum atraumatik, digunakan orientasi paralel dari jarum ter-hadap sumbu panjang tulang belakang, sudut insersi yang curam, dan dokter yang cukup istirahat dan berpengalaman.1

Pemilihan Jarum SpinalJarum spinal dengan ukuran yang lebih kecil dari ujung titik pensil seperti jarum Whitrace dan Sprotte dikaitkan dengan tingkat PDPH yang lebih rendah. Jarum pencil point menyebabkan lubang dura menutup lebih cepat. Idealnya, digunakan jarum spinal yang tidak lebih besar dari 25G.2

Teknik Blok NeuraksialEpidural dapat diinsersi menggunakan LORS (loss of resistance to saline) atau LORA (loss of resistance to air). LORS yang dilakukan dengan tekanan kontinu syringe plunger dapat mempunyai efek perpindahan dura secara anterior karena pendekatan jarum, sehingga mengurangi kemungkinan pungsi dura dibandingkan dengan teknik tekanan intermiten dengan udara, dan lebih dipilih dibanding LORA. Sebagai tambahan, pungsi

pada semua pasien dengan PDPH, paracetamol reguler dan obat anti-infl amasi steroid (jika ditoleransi) dapat mengontrol gejala secara adekuat.2

Penatalaksanaan Medis AgresifPenatalaksanaan medis agresif PDPH meliputi blok saraf oksipital, infus intravena methylxanthin, dan terapi lain. Banyak obat telah direkomendasikan untuk pengobatan PDPH, dan juga telah diuji dalam beberapa uji klinik, tetapi masih ada beberapa ketidakpastian mengenai efektivitas klinis-nya.1

Derivat MethylxanthinDerivat methylxanthin, meliputi caff eine dan aminophylline, sering digunakan untuk terapi PDPH meskipun belum terbukti efektif dalam beberapa uji klinik dan hanya menghilang-kan PDPH sementara waktu untuk beberapa pasien.1

Derivat methylxanthin dapat menghilangkan nyeri kepala dengan menghambat reseptor adenosine, menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah serebral. Methylxanthin juga menstimulasi pompa natrium-kalium untuk meningkatkan produksi cairan serebrospinal sehingga menyebabkan hilangnya nyeri kepala.1

Caff eine dilaporkan pertama kali untuk terapi PDPH tahun 1949. Caff eine merupakan stimulan susunan saraf pusat dan di-perkirakan mempengaruhi PDPH dengan menginduksi vasokonstriksi serebral. Dosis yang digunakan 75-500 mg, diberikan secara oral, IM, atau IV. Konsensus Amerika saat ini menyimpulkan bahwa manfaat caff eine pada PDPH tidak beralasan. Caff eine dikaitkan dengan efek samping aritmia jantung dan kejang maternal. Pada dosis tinggi (>300 mg), caff eine dapat masuk ke ASI dan berpotensi menyebabkan iritabilitas neonatus.2

Theophylline IV telah ditunjukkan dapat mengurangi nyeri pada 59,1% pasien dibanding 5,8% pasien yang diberikan plasebo.1

Efek samping utama derivat methylxanthin meliputi stimulasi sistem saraf pusat, kejang, iritasi lambung, dan disaritmia jantung, yang membatasi penggunaannya pada pasien dengan masalah kardiovaskuler.1

dura tidak sengaja saat menggunakan LORA dapat menyebabkan pneumosefalus yang dapat mengakibatkan nyeri kepala.2

TERAPIKebanyakan PDPH dapat hilang sendiri dalam seminggu dengan menggunakan metode terapi konservatif, tetapi pada beberapa kasus yang jarang, dapat berlanjut hingga bertahun-tahun.2

Metode terapi meliputi penatalaksanaan konservatif, penatalaksanaan medis agresif, terapi invasif konvensional, dan terapi invasif agresif.1

Penatalaksanaan KonservatifKebanyakan pasien berespons baik terhadap metode terapi konservatif untuk PDPH, meliputi tirah baring, hidrasi, pengikat perut, analgesik, dan antiemetik.1,2

Review Cochrane saat ini menyimpulkan bahwa tirah baring rutin setelah pungsi dura tidak bermanfaat. Pemberian cairan tambahan sebenarnya tidak diperlukan, dan menghindari dehidrasi dapat disarankan untuk memperbaiki derajat PDPH. Karena terapi konservatif bekerja pada sekitar 50% pasien PDPH dalam 4 hari, maka di-rekomendasikan sebagai terapi lini awal.1,2

Analgesik sederhana sebaiknya diberikan

Gambar 1 Jenis Jarum Spinal

909CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

Berbagai laporan telah menunjukkan bahwa obat berikut ini mungkin efektif dalam terapi PDPH, yaitu:1. ACTHDilaporkan pertama kali efektif untuk terapi PDPH tahun 1990-an. Mekanisme kerja meliputi retensi cairan serebrospinal melalui peningkatan reabsorpsi natrium yang di-mediasi mineralocorticoid, dan efek analgesik langsung melalui aktivitas glucocorticoid.2

Gupta, dkk. melaporkan hilangnya nyeri kepala pada 40 dari 48 pasien setelah injeksi 60 U ACTH IM. Collier, dkk. melaporkan hilangnya nyeri kepala secara lengkap pada 14 dari 20 pasien dengan nyeri kepala ortostatik pasca-pungsi dura setelah 1,5 u/kg ACTH diinfuskan selama 1 jam dalam 1-2 L larutan RL.1

Namun, dalam suatu uji klinik acak dengan kontrol tahun 2004 tidak menemukan efek injeksi IM tunggal ACTH sintetik (Synacthen®) dibandingkan dengan injeksi IM salin normal. Tidak diketahui apakah dosis yang lebih besar atau dosis ulangan Synacthen® bermanfaat.2

2. MirtazapineSheen, dkk. melaporkan hilangnya nyeri secara lengkap dengan pemberian 30 mg mirtazapine menjelang tidur selama 3 hari pada pasien yang tidak membaik setelah terapi konservatif.1

3. GabapentinEro, dkk. melaporkan hasil dari suatu studi acak, tersamar ganda, dengan kontrol plasebo pada 20 pasien PDPH yang diberikan gabapentin 900 mg, 3 kali sehari selama 4 hari yang menunjukkan bahwa skor VAS nyeri secara bermakna lebih rendah pada kelompok terapi gabapentin (p<0,05).1

4. PregabalinZencirci melaporkan perbaikan dengan pregabalin 50 mg setiap 8 jam selama 3 hari pada 2 pasien.1

5. MetherginHakim, dkk. melaporkan hilangnya gejala pada 24 dari 25 pasien setelah 3 hari diberi-kan methergin 0,25 mg, 3 kali sehari dan 10 mg metoclopramide oral 2 kali sehari selama 48 jam.1

6. HydrocortisoneAshraf, dkk. melaporkan hasil studi acak, ter-

samar ganda, dengan kontrol plasebo pada 60 pasien dengan PDPH, yang menunjukkan bahwa pemberian hydrocortisone IV sebagai tambahan terhadap terapi konservatif konvensional memberikan penurunan intensitas nyeri yang bermakna pada 6, 24, dan 48 jam setelah terapi dibanding kontrol (p<0,001), dengan pasien melaporkan tidak nyeri setelah 24 jam terapi.1

Telah dilakukan suatu review dari data uji klinik acak dengan kontrol yang diambil dari Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, Issue 5), MEDLINE (1950 - Mei 2012), EMBASE (1980 - Mei 2012), dan CINAHL (1982 - Juni 2012), untuk menilai efektivitas dan keamanan obat untuk mencegah PDPH pada pasien dewasa dan anak-anak.3

Dari 10 uji klinik yang dianalisis (1611 subjek dengan 72% wanita, dan kebanyakan ibu yang melahirkan, setelah pungsi lumbal untuk anestesi regional), dengan obat yang dinilai meliputi morphine epidural dan spinal, fentanyl spinal, caff eine oral, indomethacin rektal, cosyntropin IV, aminophylline IV, dan dexamethasone IV, hasilnya menunjukkan bahwa morphine epidural, cosyntropin IV, dan aminophylline IV menurunkan kejadian PDPH setelah pungsi lumbal dibanding-kan plasebo, sedangkan dexamethasone IV sebaliknya.3

Untuk efek samping, morphine spinal meningkatkan kejadian gatal jika di-bandingkan dengan plasebo, dan morphine epidural meningkatkan kejadian mual dan muntah dibandingkan plasebo. Caff eine oral meningkatkan kejadian insomnia di-bandingkan dengan plasebo. Tidak ada bukti yang dapat disimpulkan untuk obat fentanyl, caffeine, indomethacin, dan dexa-methasone.3

Terapi Invasif KonvensionalMetode terapi invasif konvensional untuk PDPH meliputi:1. Epidural Blood Patch (EBP)Dilakukan pertama kali tahun 1960 oleh dokter bedah Amerika, Dr. James Gormley. EBP melibatkan injeksi darah autologus (darah pasien sendiri) ke dalam ruang epidural, dengan volume optimal 10-20 mL. Tingkat keberhasilan menurut studi saat ini hanya 50%.2

Mekanisme yang mendasari EBP adalah kompresi sakus dural untuk meningkatkan tekanan intrakranial dan menghentikan kebocoran cairan serebrospinal. Bekuan darah yang dihasilkan dapat mempunyai efek patch pada robekan dura dan volume darah yang ditransfusikan ke dalam ruang epidural meningkatkan tekanan intrakranial dan menurunkan kebocoran cairan serebro-spinal.1

Meskipun waktu yang optimal untuk mem-berikan terapi EBP tampaknya adalah 24 jam setelah pungsi dura, terdapat laporan kasus PDPH yang mempunyai durasi lebih dari 1 tahun yang berhasil dengan EBP.1

Kontraindikasi EBP meliputi demam, sepsis, koagulopati, dan penolakan pasien. Sebaiknya tidak dilakukan jika ada leukositosis atau demam karena risiko meningitis. Komplikasi minor meliputi nyeri punggung, nyeri leher, dan bradikardi sementara, sedangkan komplikasi mayor, meskipun jarang, meliputi meningitis, hematoma subdural, kejang, araknoiditis, paraparesis spastik, pungsi dura, sindrom kauda equina.1,2

2. Prophylactic Epidural Blood Patch (PEBP)Merupakan pilihan atraktif dalam pungsi dura dengan jarum Tuohy yang dapat mencegah PDPH selanjutnya. Namun, popularitas PEBP ini menurun karena sejumlah alasan seperti bukti yang terbatas bahwa PEBP menurunkan kebutuhan EBP (epidural blood patch) terapeutik, peningkatan penggunaan kateter intratekal setelah pungsi dura yang dapat menurunkan risiko PDPH selanjutnya, beberapa pungsi dura tidak menyebabkan PDPH, dan banyak PDPH tidak memerlukan EBP terapeutik.2

3. Infus Cairan ke dalam Ruang EpiduralSejumlah cairan, kristaloid atau koloid, telah diinfuskan ke dalam ruang epidural dan menyebabkan peningkatan tekanan serebrospinal sehingga dapat menghilang-kan nyeri kepala sementara. Efek jangka panjang partikel koloid dalam ruang epidural belum diketahui.2

4. Morphine epiduralSuatu studi acak kecil menemukan bahwa morphine epidural 3 mg dapat menurunkan terjadinya PDPH dan kebutuhan EBP setelah pungsi epidural yang tidak disengaja.2

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014910

TINJAUAN PUSTAKA

Terapi Invasif AgresifMetode terapi invasif agresif digunakan jika EBP gagal. Pertama, diagnosis PDPH harus dievaluasi untuk menjamin kebenarannya. Setelah dikonfi rmasi, salah satu alternatif meliputi injeksi lem fi brin dengan panduan percutaneous computed tomography (CT) untuk menutup robekan dura.1

Pilihan lain meliputi operasi untuk meng-hentikan kebocoran cairan serebrospinal. Pada metode ini, dokter bedah harus tahu secara pasti lokasi kebocoran cairan serebrospinal.1

meliputi penatalaksanaan konservatif dengan tirah baring, hidrasi, pengikat perut, analgesik, dan antiemetik, penatalaksanaan medis agresif dengan blok saraf oksipital dan pemberian obat-obatan seperti methylxanthin, ACTH, hydrocortisone, dll, terapi konvensional agresif seperti epidural blood patch, dan terapi invasif agresif dengan menutup robekan dura jika terapi dengan epidural blood patch gagal. Dengan peng gunaan peralatan teknik injeksi, dan metode terapi yang tepat, maka PDPH dapat dicegah dan diterapi dengan prognosis yang baik dengan pemulihan yang cepat dan lengkap.

SIMPULANNyeri kepala pasca-pungsi dura (PDPH) merupakan salah satu komplikasi pungsi lumbal yang sering terjadi. Patogenesis PDPH diperkirakan akibat kebocoran cairan serebro-spinal ke dalam ruang epidural melalui robekan dura yang dapat menyebabkan penurunan tekanan intrakranial. Meskipun PDPH biasanya hilang spontan, tetapi PDPH dapat mengganggu aktivitas pasien pasca-pungsi dura, sehingga perlu dicegah dan diobati. Penggunaan jarum atraumatik dan teknik insersi yang baik dapat membantu mengurangi kejadian PDPH. Metode terapi

DAFTAR PUSTAKA

1. Bezov D. Post-dural puncture headache: Part II – Prevention, management and prognosis. Headache. 2010;10.1111:1482-98.

2. Campbell NJ. Eff ective management of the post dural puncture headache. ATOTW181.2010:1-7.

3. Basurto Ona X, Uriona Tuma SM, Martínez García L, Solà I, Bonfi ll Cosp X. Drug therapy for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD001792. doi:

10.1002/14651858.CD001792.pub3.