cervicogenic headache
DESCRIPTION
textbook review (Neurology Department Of Margono Soekardjo Hospital, Purwokerto)TRANSCRIPT
Nyeri Kepala Servikogenik: Evaluasi Diagnosis dan Strategi
Penatalaksanaannya
Oleh David M. Biondi, DO
Grand Rounds and Other Clinical Conferences of The MGH Pain Center,
Massachuetts General Hospital
Nyeri leher dan kaku pada otot leher merupakan gejala umum dan menonjol
dari nyeri kepala primer. Yang lebih tidak umum, nyeri kepala mungkin dapat
ditimbulkan dari struktur tulang atau jaringan lunak ddi sekitar leher, yang lebih
dikenal dengan nyeri kepala servikogenik (cervicogenic headache). Nyeri kepala
servikogenik dapat menjadi gangguan berupa nyeri yang sifatnya membingungkan
dan menyebabkan pengobatan yang bias apabila tidak terdiagnosis dengan tepat.
Patofisiologi dan sumber nyeri pada kondisi ini masih diperdebatkan, namun hal
ini diduga karena adanya nyeri alih dari salah satu atau lebih otot, persarafan,
tulang, persendian, dan struktur vaskular pada leher. Nukleus terigerminoservikal
mrupakan area pada medula spinalis segmen servikal bagian atas di mana serabut
saraf sensoris berada pada jaras desendens dari nervus trigeminal (nukleus
trigeminal kaudalis) yang diduga berinteraksi dengan serabut saraf sensorik dari
percabangan segmen servikal atas. Konvergensi fungsional pada seervikal atas
dan jaras sensorik trigeminal ini menyebabkan sensasi nyeri alih berjalan secara
dua arah antara leher dan daerah reseptor sensorik trigeminal pada wajah dan
kepala.
Nyeri Leher Sebagai Manifestasi Dari Migren
Nyeri leher dan ketegangan otot merupakan gejalan umum pada serangan
migren. Berdasarkan studi yang dilakukan pada 50 pasien migren, sebnayak 64%
dilaporkan memiliki nyeri bagian leher dan kekakuan yang berhubungan dengan
serangan migren itu sendiri, 31% diantaranya mengalami gejala pada leher saat
fase prodromal, 93% saat fase nyeri kepala, dan 31% mengalami saat fase
perbaikkan. Pada studi ini, sebanyak 7 pasien melaporkan bahwa nyeri menjalar
ke bahu ipsilateral dan 1 pasien mengeluhkan nyeri menjalar dari leher sampai ke
punggung bawah. Pada studi lain, sebnayak 144 pasien migren dari suatu klinik
universitas, 75% di antaranya mengalami nyeri leher yang berkaitan dengan
serangan migren, 69% menyebutkan nyerinya berupa seperti rasa tegang pada
leher, 17% mengeluhkan berupa rasa kaku pada leher, dan 5% mengeluhkan
seperti berdenyut-denyut. Nyeri leher unilateral dialami oleh 57% responden, 98%
di anataranya mengalaminya di bagian ipsilateral. Nyeri leher terjadi saat fase
prodromal pada 61% responden, saat fase nyeri kepala pada 92% responden, dan
saat fase perbaikkan pada 41% responden. Berulang kali pula, nyeri leher
unilateral tanpa nyeri kepala dapat ditemukan sebagai gejala varian dari migren.
Mengumpulkan data dan riwayat pada kasus nyeri leher berulang secara teliti
dapat dilakukan, agar keluhan yang mirip atau identik dengan migren sebelumnya
tidak terabaikan.
Perbedaan paa postur leher, tingkat elastisitas otot leher, dan lokasi nyeri
diobservasi pada subjek dengan migren, tension-type headache (TTH), atau
kombinasi keduanya, tetapi tidak pada kelompok kontrol (kelompok tanpa nyeri
kepala). Perbandingan antara kelompok dengan nyeri kepala menunjukkan
perbedaan yang tidak signifikan pada gejala miofasial, di mana hal ini
menyingkirkan dugaan umum bahwa TTH memiliki derajat nyeri muskuloskeletal
dibandingkan migren.
Nyeri Kepala Sebagai Manifestasi Dari Gangguan Leher
Nyeri kepala yang disebabkan karena struktur tulangatau jaringan lunak di
sekitar leher scara umum dapat disebut dengan nyeri kepala servikogenik. Ini
sering terjadi pada cedera kepala atau leher secara sequele, namun bisa terjadi
tanpa trauma sebelumnya. Gejala klinis nyeri kepala servikogenik dapat
menyerupai gejala nyeri kepala primer sepeti pada TTH, migren, atau hemicrania
continua (HC), dan sering terjadi kesulitan untuk membedakan tipe nyeri kepala
tersebut. Prevalensi nyeri kepala servikogenik pada populasi umum diperkirakan
0,4% - 2,5%, namun dapat mencapai 20% pada pasien dengan nyeri kepala
kronik. Umur rata-rata pasien dengan kondisi seperti ini adalah 42,9 tahun dan
terjadi 4 kali lebih banyak pada wanita. Kelompok Studi Internasional Nyeri
Kepala Servikogenik (The Cervicogenic Headache International Study Group)
merumuskan kriteria diagnosis yang menampilkan deskripsi setail dan berguna
secara klinis. Diagnosis nyeri kepala servikogenik sering dapat dibuat tanpa
melihat pedoman diagnostik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti
dan lengkap. Diantaranya:
1. Nyeri kepala unilateral atau bilateral menetap
2. Lokasi pada oksipital, frontal
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Serangan dalam beberapa jam sampai beberapa hari
5. Nyeri terasa dalam dan tidak berdenyut
6. Nyeri dicetuskan oleh gerakan leher, posisi tertentu di leher, penekanan
jari pada daerah suboksipital, valsava, batuk, bersin merupakan pemicu
7. Terjadi pengurangan gerakan leher baik aktif maupun pasif
8. Gejala dapat menyerupai nyeri pada tengkuk, leher, atau migren
9. Nyeri bersumber pada daerah leher yang dapat menyebar kedepan kepala
10. Adanya criteria dibawah ini :
a. Gejala klinik menunjukkan adanya sumber nyeri di leher
b. Nyeri akan berkurang setelah dilakukan blockade anestesi terhadap
struktur servikal atau saraf-saraf servikal
c. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah pengobatan terhadap
penyebab
Penyebab nyeri keepala servikogenik :
Adanya kelainan pada vertebrae servikal ( Cervical deformans atau cervical
osteoarthritis )yang menimbulkkan :
1. Kompresi dari radiks servikal dan terkenanya n.oksipitalis mayor
2. Kontraksi terus menerus pada otot-otot leher
3. Reffered pain dari penyakit-penyakit di vertebrae servikal
4. Kompresi pada a.vertebralis
Pemeriksaan Fisik
1. Dapat dilakukan gerakan kepala baik pasif maupun aktif terasa nyeri
bila digerakkan
2. Penekanan pada vertebra servikal akan menimbulkan nyeri
Bentuk-bentuk nyeri servikogenik :
1. Occipital headache
Dirasakan dari oksiput dan dapat mencapai vertex. Berhubungan dengan
rami posterior dari C2 dan C3.
Pemeriksaan : Friction sign of the scalp
Tangan pemeriksa menggosokkan kulit kepala terhadap tulang tengkorak
Normal : Pasien tidak merasa nyeri
Maneuver ini terasa nyeri bila terdapat iritasi pada daerah yang
bersangkutan (ipsilateral terhadap sendi C2-3)
2. Occipitotemporomaxillary headache
Terletak pada retroaurikuler, mastoid, daerah parietal dan mencapai bagian
inferior maxilla. Nyeri ditemukan pada ipsilateral dan nyeri sendi C2-3,
dengan “friction sign” positif pada daerah retroaurikuler yang dipersarafi
oleh cabang dari plexus servikalis superficialis (ramus anterior dari C2,
terkadang C3).
Manuver Pinch-roll sign ;
Lipatan kulit pada sudut rahang dicubit diantara jempol dan jari telunjuk
pemeriksa dan digulung diantara kedua jari. Positif bila pada maneuver ini
didapatkan nyeri.
3. Supraorbital headache
Eyebrow sign :
Alis mata dicubit diantara jempol dan jari telunjuk kemudian di remas dan
digulung seperti sebuah rokok. Dilakukan dari satu ujung alis ke ujung
lainnya. Positif bila lipatan kulit terasa nyeri dan terkadang menebal
Cheek sign :
Sama dengan eyebrow sign , hanya dilakukan di pipi, dibawah maxila.
Pemeriksaan Penunjang Untuk Suspek Nyeri Kepala Servikogenik
Pemeriksaan radiologi diagnostik ( MRI, CT myelografi) tidak dapat
mengkonfimasi nyeri kepala servikogenik, tetapi dapat menunjang diagnosis itu
sendiri. Anamnesis komprehensif, review of systems, dan pemeriksaan fisik,
termasuk penilaian neurologi lengkap, sering dapat mengidentifikasi gangguan
struktural yang mendasari atau penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan radiologi
sacara primer digunakan untuk mencari penyebab sekunder dari nyeri yang
mungkin membutuhkan tindakan operatif atau tata laksana agresif lainnya.
Diagnosis banding pada nyeri kepala servikogenik, termasuk tumor fossa
posterior, malformasi Arnold-Chiari, spondilosis servikal atau artrhropati, herniasi
diskus interbertebral, kompresi atau tumor medula spinalis, malformasi
arteriovenosus (AVM), diseksi arteri vertebral, dan tumor spinal intramedular atau
ekstramedular. Evaluasi laboratorium juga penting untuk mengetahui penyakit
sistemik yang berefek buruk pada otot, tulang, persendian (artritis rematoid, SLE,
gangguan tiroid dan paratiroid, penyakit otot primer, dan lain – lain).
Persendian zygapofiseal, nervus servikalis, atau blokade cabang saraf
medial digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis nyeri kepala servikogenik dan
memprediksi tata laksana yang efektif. 3 urutan pertama nervus spinal servikalis
dan rami-nya merupakan struktur saraf perifer primer yang dapat menyalurkan
nyeri ke kepala. Di antaranya adalah:
1. Nervus Suboksipital (ramus dorsal C1) menginervasi persendian
atlanto-oksipital; oleh karenanya, cedera patologis pada daerah sendi ini
potensial berefek pada nyeri kepala di regio oksipital.
2. Nervus Spinal C2 dan cabang ganglion dorsal berada dekat dengan
kapsula lateral persendian zygapofiseal atalantoaksial (C1-C2) dan
menginervasi atlantoaksial dan persendian C2-3; oleh karenanya trauma
atau keadaan patologis pada persendian tersebut bisa menjadi sumber nyeri
kepala alih. Neuralgia C2 biasanya dideskripsikan sebagai nyeri yang
tajam, menyebar dai oksipital ke parietal, temporal, frontal, dan periorbita.
Lakrimasi pada mata ipsilateral dan injeksi konjuctiva merupakan gejala
klinis yang umum. Kompresi vena atau arteri pada saraf spinal C2 atau
ganglion dorsalnya diduga menjadi penyebab neuralgia C2 pada beberapa
kasus.
3. Nervus Oksipital Ketiga (ramus dorsal C3) memiliki letak anatomis
yang dekat dan menginervasi persendian zygapofiseal C2-3. Persendian ini
dan nervus oksipital ketiga paling rentan terjadi trauma akselerasi –
deselerasi (whiplash injury) pada leher. Nyeri dari persendian zygapofiseal
C2-3 dapat menjalar ke regio oksipital, tapi juga dapat menjalar ke
frontotemporal dan periorbital. Cedera pada regio ini merupakan penyebab
umum nyeri kepala servikogenik. Nyeri kepala servikogenik mayoritas
terjadi setelah trauma whiplash dan membaik selama setahun pascatrauma.
Tatalaksana Nyeri Kepala Servikogenik
Tatalaksana nyeri kepala servikogenik yang berhasil membutuhkan
pendekatan multifaktor menggunakan aspek farmakologi, non-farmakologi,
manipulatif, anestesi, dan kadang intervensi pembedahan. Medikasi sendiri
kadang tidak efektif atau memberikan keuntungan yang sedikit pada kondisi ini.
Injeksi anestesi mengurangi intensitas nyeri hanya sementara. Diagnosis saraf
spinal servikal, cabang medial, gangguan persendian zygapofiseal yang tepat
dapat memprediksi respon neurolisis termal radiofrekuensi. Perencanan
tatalaksana individu yang berkembang dapat menghasilkan outcome yang baik.
1. Tatalaksana farmakologi
a. Antidepresan
Antidepresan trisiklik (TCAs) telah lama digunakan untuk
manajemen bermacam-macam neuropati, sindrom nyeri pada
muskuloskeletal, kepala, dan wajah. Dosis analgesik biasanya
diberikan lebih rendah dibandingkan dosis yang dianjurkan untuk
tatalaksana pada depresi. Norepinefrin dan serotonin reuptake
inhibitors (SNRIs) seperti venlafaxinc dan duloxetine dapat digunakan
untuk manajemen migren. Venlafaxine juga dapat digunakan untuk
nyeri neuropati diabetik, fibromialgia, dan sindrom nyeri miofasial,
sedangkan duloxetine diindikasikan untuk manajemen nyeri neuropati
diabetik.
b. Antiepileptik
Antiepileptik dipercaya dapat menjadi modulator atau stabilizer
transmisi nyeri perifer dan sentral, dan biasa digunakan untuk nyeri
neuropati, nyeri kepala dan wajah. Divalproex sodium diindikasikan
untuk manajemen preventif migren dan efektif untuk nyeri kepala
cluster, atau sindrom nyeri neurogenik lainnya. Monitoring fungsi hati
dan pemeriksaan darah lengkap setiap bulan direkomndasi untuk
mengetahui adanya toksisitas, khususnya selama 3 sampai 4 bulan
pertama pengobatan.
Gabapentin diindikasikan untuk manajemen neuralgia
postherpetik dan telah banyak digunakan untuk sindrom nyeri
neuropati dan migren. Tidak ada monitoring laboratorium spesifik
yang dibutuhkan untuk penggunaan obat ini.
Topiramate diindikasikan untuk profilaksis migren dan efektif
untuk nyeri neuropati diabetik dan nyeri kepala cluster. Monitoring
elektrolit darah sacara intermiten dibutuhkan karena efek diuretiknya.
Carbamazepine merupakan terapi efektif untuk neuralgia
trigeminal dan nyeri neuropati sentral.Monitoring fungsi hati dan darah
lengkap direkomendasikan, khususnya selama 3 sampai 4 bulan
pertama pengobatan atau saat dosisnya ditingkatkan.
c. Analgesik
Antiinflamasi non steroid (NSAID) dapat digunakan untuk
manajemen nyeri kronik secara berkala atau digunakan pada nyeri akut
apabila dibutuhkan. Antagonis selektif COX-2, seperti celecoxib,
memiliki toksisitas gastrointestinal yang lebih rendah dibandingkan
nonselektif NSAID, namun toksisitas renal harus diperhatikan pada
pemakaian jangka panjang.
Analgesik narkotik secara tidak umum efektif untuk manajemen
nyeri kepala servikogenik jangka panjanga, namun mungkin bisa
diberikan untuk memperingan nyeri untuk sementara. Derivat ergot
atau triptan tidak efektif untuk nyeri kepala kronik, tapu bisa
meringankan nyeri serangan migren episodik pada pasien
d. Medikasi Lainnya
Muscle relaxant, khususnya yang dengan aktivitas sentral seperti
tizanidine dan baclofen dapat menghasilkan efikasi analgetik. Toksin
Botullinum tipe A, diinjeksikan ke perikranial dan otot leher
merupakam terapi yang menjanjikan untuk migren dan nyeri kepala
servikogenik, namun studi ilmiah dan klinis yang lebih jauh masih
perlu dilakukan.
e. Terapi Fisik dan Manual
Terapi fisik merupakan terapi modalitas yang penting untuk
rehabilitasi pada nyeri kepala servikogenik. Intensitas nyeri kepala
dapat memburuk selama atau setelah terapi fisik khususnya apabila
dilakukan dengan intensif. Penggunaan anestesi blokade dan prosedur
neurolitik dapat mempringan nyeri sementara waktu dan meningkatkan
efikasi terapi fisik.
f. Tatalaksana Psikologis dan Perilaku
Intervensi psikologis dan non farmakologi seperti relaksasi, terapi
kognitif-perilaku, merupakan terapi tambahan yang penting dalam
manajemen nyeri secara komprehensif. Psikoterapi individual sering
disarankan apabila nyeri kronik pada pasien menimbulkan berefek
besar pada komponen perilaku dan apabila nyeri menetap meskipun
telah diberikan terapi yang cukup agresif.
g. Blokade Anestesi dan Neurolisis
Injeksi steroid epidural pada servikal diindikasikan pada
degenerasi spinal atau diskus multilevel. Blokade nervus oksipital
bersifat sementara, namun dapat memperingan nyeri secara substansial
pada beberapa kasus. Setelah blokade anestesi dan neurolisis
dilakukan, terapi fisik dan rehabilitasi direkomendasikan untuk
meningkatkan fungsi perbaikan.
h. Terapi Pembedahan
Intervensi pembedahan variatif telah dilakukan untuk kasus nyeri
kepala servikogenik. Prosedur seperti neurektomi, dorsal rhizotomy,
dan dekompresi mikrovaskuler pada ujung saraf atau saraf perifer
secara umum tidak direkomendasikan tanpa bukti radiologis untuk
dilakukan operasi koreksi.
Kesimpulan
Nyeri kepala servikogenik merupakan penyebab relatif nyeri kepala kronik
yang sering terjadi kesalahan dalam diagnosisnya, atau bahkan tidak terdiagnosis.
Gejala kompleks yang timbul dapat mengarah ke nyeri kepala primer seperti
migren atau TTH. Diagnosis yang cepat dan penanganan komprehensif,
manahemen nyeri multidisipliner, dapat mengurangi disabilitas secara signifikan
yanga sering berhubungan dengan gangguan nyeri.