17

SILA BACA PANDUAN DI MUKA SURAT SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG. 1. BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA:

NO. KAD PENGENALAN / PASPORT:

WARGANEGARA: JANTINA:

TARIKH & TEMPAT LAHIR UMUR (PADA 01/01/2018)

TAHUN: BULAN:

ALAMAT RUMAH:

TEL. RUMAH :

TEL. BIMBIT :

POSKOD: BANDAR: NEGERI:

2. PENCAPAIAN AKADEMIK

NAMA & ALAMAT SEKOLAH ASAL (TINGKATAN 5) :

TAHUN BERADA DI TINGKATAN PERALIHAN (JIKA ADA) :

TAHUN SPM DIAMBIL: GRED BAHASA MELAYU:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG RAYUAN KEMASUKAN KE

TINGKATAN ENAM TAHUN 2018 BAGI

CALON SEKOLAH KERAJAAN

BERDASARKAN PENCAPAIAN

KOKURIKULUM TAHUN 2017

KEGUNAAN BHGN/JABATAN/PPD

NO.RUJUKAN :

GRED B.M :

DILULUSKAN TIDAK

LULUS

SEKOLAH PUSAT T6:

SAINS SOSIAL AGAMA SAINS

TANDATANGAN PEGAWAI: TARIKH: ……………………..

T6BKK

18

3. PERMOHONAN PENEMPATAN

NEGERI : DAERAH: JURUSAN (SAINS SOSIAL/AGAMA/SAINS):

4. JAWATAN-JAWATAN YANG DISANDANG DI SEKOLAH

NAMA BADAN JAWATAN LEMBAGA PENGAWAS SEKOLAH LEMBAGA PENGAWAS ASRAMA LEMBAGA PENGAWAS PERPUSTAKAAN/PUSAT SUMBER SIDANG PENGARANG MAJALAH SEKOLAH LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN DI BAWAH INI) 1. 2.

5. JAWATAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM

NAMA KELAB/ PERSATUAN, UNIT BERUNIFORM/ SUKAN/ PERMAINAN

JAWATAN

1. 2. 3.

6. PENGLIBATAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM*

ACARA SUKAN PERMAINAN

SILA TANDAKAN (√) PADA PERINGKAT TERTINGGI YANG DISERTAI

PERTANDINGAN, PERAYAAN ATAU LAIN-LAIN YANG DISERTAI

KPR S

= =

KELAB/ PERSATUAN/ /RUMAH SUKAN SEKOLAH

D/Z NEG KEB AB

= = = =

DAERAH/ZON NEGERI KEBANGSAAN ANTARABANGSA

KPR S D/Z NEG KEB AB

1

2

3

4

* KEGIATAN KORIKULUM YANG DIANJURKAN OLEH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA / DAN LAIN-LAIN

19

7. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat dalam borang ini adalah benar. Jika terdapat butir-butir keterangan yang palsu atau tidak tepat/sempurna dalam borang ini atau pada dokumen-dokumen lain yang disertakan bersama, maka pihak berkenaan bolehlah menolak rayuan saya ini.

TARIKH : TANDATANGAN MURID :

8. ULASAN DAN PERAKUAN PENGETUA SEKOLAH

TINDAKAN TATATERTIB YANG PERNAH DIAMBIL TERHADAP MURID / ULASAN DISIPLIN MURID: ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. SOKONGAN DAN ULASAN PENGETUA ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. TANDATANGAN PENGETUA: NAMA : CAP RASMI :

TARIKH: