BORANG PRAKTIKAL V1/2014

1

SURUHANJAYA INTEGRITI AGENSI PENGUATKUASAAN

BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN MENJALANI LATIHAN INDUSTRI

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON (* potong yang tidak berkenaan)

Nama Penuh (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan (Baru) : Jantina :

No. Kad Pengenalan (Lama): Tarikh Lahir :

Tempat Lahir :

Alamat Surat-Menyurat :

Alamat Tetap :

No. Telefon : (Bimbit) (Rumah)

Emel : Umur : Status Perkahwinan :

Agama : Keturunan : Kewarganegaraan :

Lesen Memandu (Kelas) :

Tarikh Tamat Tempoh : Kecacatan : *Rabun Jauh/ Rabun Dekat/ Rabun Warna/ OKU

Berat Badan (kg): Ukuran Tinggi (cm) :

Gambar

(Sila lekatkan gambar

terbaru ukuran pasport)

Universiti :

Pengajian :

Tempoh Pengajian :

Tempoh Latihan Industri :

Tarikh Permohonan : *Untuk Kegunaan Pejabat

LAYAK / TIDAK LAYAK

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

Maklumat Temuduga :

Tarikh :…………………………….

Sesi : Pagi / Petang

BORANG PRAKTIKAL V1/2014

2

2. MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (Jika Berkenaan)

Nama Pasangan :

Hubungan : Bilangan Anak :

Jenis Pekerjaan : *Kerajaan/ Badan Berkanun/ Swasta

Pekerjaan :

Nama Syarikat :

Alamat Syarikat :

No. Telefon : (Bimbit) (Pejabat)

3. MAKLUMAT IBU BAPA & KELUARGA

Nama Hubungan Pekerjaan Kewarganegaraan No. Telefon

4. KELAB/ PERSATUAN

Nama Kelab/ Persatuan Jawatan Tahun

BORANG PRAKTIKAL V1/2014

3

5. KELULUSAN AKADEMIK

Sijil UPSR PMR/ SRP SPM/ SPMV STPM

Tahun

Pangkat

Mata Pelajaran yang diambil

B. Malaysia (Pemahaman)

B. Malaysia B. Malaysia Pengajian Am

B. Inggeris Kesusasteraan Melayu

B. Malaysia

B. Malaysia (Penulisan)

Sejarah B.Inggeris

Geografi Pend. Islam B. Arab

B. Inggeris Pend. Islam Sejarah Syariah

Matematik Matematik Geografi Usuluddin

Sains Perdagangan B. Inggeris Sejarah

Sains Matematik Geografi

Sains Pertanian Matematik Tambahan

Ekonomi

Sains R. Tangga Matematik A

Lukisan Sains Matematik Lanjutan A

Seni Perusahaan

Sains Tamb.

K. Hidup BP 1 Fizik Fizik

K. Hidup BP 2 Kimia Kimia

K. Hidup BP 3 Biologi Biologi

Perdagangan Lukisan

Prinsip Akaun Perakaunan

Pend. Seni Sastera Melayu

6. MAKLUMAT PENGAJIAN TINGGI

Nama IPTA/ IPTS Peringkat Bidang/ Kursus Tahun Gred / CGPA

7. KEMAHIRAN SIJIL KEMAHIRAN

(Sijil dari MLVK/ Suruhanjaya Tenaga/ JBE/ IKBN/ IKM & lain-lain institusi yang diiktiraf oleh JPA)

Nama Institusi No. Ahli / Sijil Kemahiran/SijilPeroleh Tarikh Sijil

BORANG PRAKTIKAL V1/2014

4

8. MAKLUMAT PENYELIA

Nama :

Jawatan :

Alamat Pejabat :

No. Telefon : (Bimbit) (Pejabat)

_________________________________________________________________________________________________

PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dengan serta-merta.

Tandatangan : ………………………… Tarikh :…………………..…………..

BORANG PRAKTIKAL V1/2014

5

PANDUAN KEPADA PEMOHON

1. Hanya satu (1) salinan borang permohonan perlu diisi dan dikemukakan kepada:

SETIAUSAHA SURUHANJAYA INTEGRITI AGENSI PENGUATKUSAAAN BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN ARAS 5, BLOK MENARA

BANGUNAN MENARA USAHAWAN PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2

62652 PUTRAJAYA

2. Semua maklumat yang diisi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan jelas dan terang dengan

HURUF BESAR.

3. Pemohon dikehendaki melampirkan bersama salinan fotostat kad pengenalan, surat beranak,

sijil-sijil atau lain-lain dokumen yang berkaitan yang telah DISAHKAN.

4. Hanya borang permohonan yang diisi dengan TELITI dan LENGKAP dari pemohon yang berkelayakan akan dipertimbangkan.

5. Pemohon dikehendaki membawa bersama sijil-sijil atau dokumen-dokumen yang ASAL semasa

sesi temu duga.

6. Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ADALAH DITANGGUNG SENDIRI OLEH PEMOHON.