SEKOLAH KEBANGSAAN ST. ANNEPETI SURAT 8219687032 WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN 087-413862 087-418463

Rujukan : SKSA/K03/29/( )Tarikh : 1 Mac 2012

..............................................SKK SK St. Anne, W.P. Labuan

Tuan/Puan,

KEJOHANAN LIGA BOLA JARING MSSWPL PERINGKAT W.P. LABUAN 2012

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Sebagai makluman tuan/puan, Unit Sukan, Sektor Pengurusan Pembangunan Kemanusiaan (SPPK), Jabatan Pelajaran W.P. Labuan akan mengadakan Kejohanan Liga Bola Jaring peringkat W.P. Labuan seperti ketetapan yang berikut :

Tarikh : 2 Mac hingga 13 Julai 2012 (Setiap Jumaat)Masa : 2.00 petang - 5.30 petangTempat : Gelanggang Bola Jaring, Kompleks Sukan W.P. Labuan

3. Sehubungan dengan itu, anak tuan/puan ................................................................ dari Tahun ........... telah dipilih mewakili sekolah dalam kejohanan tersebut.

4. Tuan/puan diminta menghantar dan mengambil anak tuan/puan mengikut tarikh dan masa yang ditentukan.

Kerjasama dan perhatian tuan didahului dengan ucapan terima kasih.Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah

SHIM CHING TEOGuru BesarSKK SK St. Anne, W.P. Labuan

sk Fail Sekolah

SURAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama dan alamat ibubapa / penjaga

……………………………………..……………………………………..…………………………………….. Tarikh : …………………………..

Guru BesarSK.St.AnneWilayah Persekutuan Labuan

Tuan / Puan

KEBENARAN MENYERTAI KEJOHANAN LIGA BOLA JARING MSSWPL PERINGKAT W.P. LABUAN 2012

Saya………………………...……...………………No. KP………………………………………….. Ibubapa / Penjaga kepada …………………….......………………… Tahun……………………dengan ini membenarkan / tidak membenarkan anak / jagaan saya mengikuti Kejohanan Liga Bola Jaring MSSWPL peringkat W.P. Labuan 2012 seperti maklumat berikut :

Tarikh : 2 Mac hingga 13 Julai 2012 (setiap Jumaat)Tempat : Gelanggang Bola Jaring, Kompleks Sukan W.P. Labuan

2. Saya sedar bahawa pihak pengelola akan berusaha sedaya upaya untuk menjaga keselamatan dan memastikan segala peraturan dipatuhi oleh anak / jagaan saya sepanjang aktiviti ini dijalankan demi mengelakkan perkara yang tidak diingini berlaku.

3. Saya faham bahawa pihak pengelola telah pun memberi segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan serta pengawasan sepanjang aktiviti tersebut dijalankan.

4. Dengan ini, saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya memberi apa-apa rawatan dan pertolongan perubatan kepada anak / jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkenaan.

Pengakuan dibuat oleh: Saksi:

……………………………… ……………………………..Tandatangan ibubapa / penjaga TandatanganNama : Nama :No.KP : No.KP :Tarikh : Tarikh :No. H/P: No. H/P :

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI SUKAN DAN PERMAINAN

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN LIGA BOLA JARING MSSWPL 2012

TEMPAT AKTIVITI GELANGGANG BOLA JARING KOMPLEKS SUKAN W.P. LABUAN

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT NEGERI W.P. LABUAN

TARIKH MULA 2 MAC 2012 TARIKH AKHIR 13 JULAI 2012

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. K.P/S.LNO.INSURANS TAKAFUL (dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN

Pernah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah,sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA „YA“ DAN TIDAK X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuhPernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)Alahan pada bisa,ubatan atau air laut Pernah alami Diabetis atau tekanan darah tinggiPernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan kepada masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama : Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar :

....................................................... ................................................................