KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI BULAN NOVEMBER TAHUN 2013

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama : ROSNIJAH WASIMIN

No. Kad Pengenalan : 881209-12-5676

Gred/Kategori/Kumpulan : DG 41

Jawatan : GURU AKADEMIK BIASA

Nama Bank : BANK RAKYAT

Pendapatan (RM)

No Akaun Bank

No Gaji

: 22-073-127187-2

: 20382768

Gaji : RM 2,672.94

Elaun : RM 1517.76

Jumlah : RM 4190.70

Jenis/Model : TOYOTA RUSH

Kenderaan No. Pendaftaran : QTK 6578

Kuasa (c.c) : 1.5

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat

No Tel. Pejabat

No Fax Pejabat

SK Labang, D/A PPD Sebauh, 97100 Bintulu , Sarawak.

Alamat Rumah

No. Tel. Bimbit

Alamat E-mail

SK Labang, D/A PPD Sebauh, 97100 Bintulu , Sarawak.

013-5526580

hime_da_elea@yahoo.com

Nota: Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel)

1

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Bertolak Sampai Tempat/TujuanJarak(KM)(RM)

KURSUS KELESTARIAN LINUS

07.11.2013

0700 0830 Sk Labang – PPD Sebauh(Kereta )

86 KM

1600 1730 PPD Sebauh – Sk Labang( Kereta )

86 KM

08.11.2013

0630 0800 Sk Labang – PPD Sebauh(Kereta )

86 KM

1130 1330 PPD Sebauh – Sk Labang( Kereta )

86 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

2

500 km pertama : 344 Km x 60 sen/km: RM 206.40

501 – 1,000 km Km x sen/km: RM

1,001 – 1,700 km Km x sen/km: RM

1,701 km dan

seterusnya

Km x sen/km: RM

Jumlah : RM 206.40

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit ]: RM

Bas [Resit ]: RM

Kereta Api [Resit ]: RM

Feri [Resit ] : RM

Lain-lain [ ] : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

x Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM

x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

x Elaun harian sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM 60 / hari: RM

[Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM x : RM

…………X Elaun Lojing sebanyak RM …………………… x

………/hari

: RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit dilampirkan ] : RM

3

Tempat Letak Kereta [Resit

………………………………………………….. ]

: RM

Dobi [Resit

…………………………………………………………………….]

: RM

Fax [Resit urusan rasmi

……………………………………………………….]

: RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ……………………………………………………………]

: RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

: RM

Jumlah : RM

Jumlah Tuntutan : RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM ……………….. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 12.11.2013 …………………………………………………(Tandatangan)

PENGESAHAN

4

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ________________ ………………………………………(Tandatangan)

………………………………………..(Nama)

…………………………………………(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha/Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.(**) - potong mana yang tidak berkenaan.

LAMPIRAN A

BORANG KEBENARAN MEMBAWA KENDERAANKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

5

Nama : ROSNIJAH WASIMIN Jenis Kenderaan : TOYOTA RUSH

Nombor : QTK 6578

Jabatan/ : SK LABANG Kuasa : 1.5 ccBahagian

Kelas : B

Kepada ketua Jabatan/Bahagian,

Saya ROSNIJAH WASIMIN dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM Kelas B.

Tarikh Tempat Dilawati Jenis TugasHitungan Km

Pergi Dan Balik

7 – 8 NOVEMBER

2013

PPD SEBAUH KURSUS KELESTARIAN LINUS 344

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:

a) Tidak ada pengangkutan awam yang dapat digunakan mengikut masa kesesuaian menjalankan tugas rasmi.

b) Memudahkan pergerakan saya dalam menjalankan tugas rasmi.

Tarikh: 12.11.2013 …….……………………………… Tanda Tangan Pegawai

Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan:

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan.

Tarikh :………………… …….……………………………………...... Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan

Nama :

Cop Rasmi :

LAMPIRAN( SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI )

6

LAMPIRAN

7

( SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI )

8