SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ..........................................................................................................., ibu / bapa / penjaga

kepada ..................................................................................., Darjah : ..................... di SK Lubok Redan,

78300 Masjid Tanah, Melaka MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak jagaan saya

mengikuti program seperti ketentuan berikut:-

Nama Program : LAWATAN SAMBIL BELAJAR _______

Tarikh : 11, 12 DAN 13 SEPTEMBER 2015___________

Tempat : PULAU PINANG DAN CAMERON HIGHLANG _

Masa : 9 MALAM BERTOLAK (AHAD) ______

2. Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah – langkah keselamatan yang

perlu dan sewajarnya bagi memastikan keselamatan murid – murid semasa program berkenaan.

3. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa – apa

rawatan atau bantuan perubatan kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

.....................................................

Nama: ......................................... Alamat: ...............................................

..................................................... ............................................................

..................................................... ............................................................

No. H/P: ...................................... ............................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini saya menyerahkan pembayaran sebanyak RM …………………………. ( Ringgit

Malaysia………………………………………………………………………………... Sahaja)

kepada pihak penganjur untuk urusan program seperti yang dinyatakan.