sistem maklumat pelajar darul quran.pdf

10/6/13 Sistem Maklumat Pelajar Darul Quran

58.26.26.197/dquran/cetak.php?data=bW9ob247cGVybW9ob25hbi9wZW1vaG9uX2Jpb19jZXRhay5waHA7YmlvZGF0YTtjZXRhaw== 1/7

DARUL QURAN

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA (JAKIM) BORANG PERMOHONAN

PROGRAM PERSIJILAN TAHFIZ AL-QURAN DARUL

QURAN-UIAM SESI 2014/2015

GambarBerukuran

Pasport

PERHATIAN :i. Sila baca dengan teliti sebelum mengisi borang.ii. Borang hendaklah diisikan dalam HURUF BESARiii. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah cetak.

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Penuh : (mengikut K.P)

FATIN NURULAIN BINTI ROZUWAN

2. Email : [email protected]

3. Alamat Surat-menyurat : LOT 12700 KEBUN BARU,BATU 7 3/4 KAMPUNGPEREPAT,JALAN KAPAR,42200 KAPAR,SELANGOR

4. Poskod :

5. No. Telefon : 0162574264 6. Jantina : PEREMPUAN

7. No. K/P : 960215105722

8. Tarikh Lahir : 15/02/0996 9. Negeri Kelahiran : Selangor

10. Keturunan : Melayu

11. Kewarganegaraan : Warganegara Malaysia K/P Malaysia Barat

B. PUSAT TEMUDUGA

12. Pilih Pusat Temuduga : Selangor

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Rujukan : Tarikh Terima :Panggilan Temuduga : Layak / Tidak Catatan :



C. MAKLUMAT AKADEMIK PELAJAR

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)

13. Tahun Peperiksaan : 2013 14. Mata Pelajaran : 11

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Bahasa Melayu A Bahasa Inggeris A- Bahasa Arab Tinggi B

Bahasa ArabKomunikasi

Pendidikan Islam Pen. Al-Quran &Sunnah

A

Pen. SyariahIslamiah

A+ Fizik G Kimia D

Biologi A Matematik C MatematikTambahan

G

Prinsip Akaun

15. Nama Sekolah :MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SAINS DAN TEKNOLOGIKLANG,SELANGOR

16. Alamat Sekolah :

MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SAINS DAN TEKNOLOGISELANGOR,CAWANGAN KLANG JALAN KOTARAJA,KAMPUNG JAWA,41000 KLANG SELANGOR DARULEHSAN.

17. No. Telefon Sekolah : 0333736772

18. Sebab utama memilih program ini : INGIN MEMANTAPKAN HAFAZAN AL-QURAN SAMBILMENCEBURI BIDANG YANG DIMINATI.

19. Bidang kerjaya yangdiminati : DOKTOR PAKARSAKIT PUAN

D. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

20. Nama : ROZUWAN BIN ABU SEMAN

21. Alamat Surat-menyurat:

LOT 12700 KEBUN BARU,BATU 7 3/4 KAMPUNGPEREPAT,JALAN KAPAR,42200 KAPAR,SELANGOR

22. Poskod : 42200

23. No. Telefon : 0162574264 24. No. KadPengenalan :

701112-02-5803

25. Pertalian Hubungan : Bapa

26. Pekerjaan : BURUH

27. Pendapatan BulananIbu/Bapa/Penjaga :

2000



28. Tanggungan Ibu/Bapa/Penjaga :

Bil Nama Anak/Tanggungan Umur Sekolah/Institusi

1. SAIFUL SULHI BIN ROZUWAN 6

2.FATIN NURSYAMIMI BINTIROZUWAN

14 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAANSUNGAI KAPAR INDAHKLANG,SELANGOR

3. FATIN NURULAIN BINTI ROZUWAN 17 MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SAINSDAN TEKNOLOGI KLANG,SELANGOR

4. MASITA BINTI DRANI 42

E. PERAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya ............................................................. ibu / bapa / penjaga menyokong danmembenarkan anak saya FATIN NURULAIN BINTI ROZUWAN menyertai program DiplomaDarul Quran.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................ Tarikh: ...........................

F. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Saya akui bahawapihak Darul Quran berhak menolak permohonan ini sekiranya mana-mana keterangan atausalinan-salinan sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.

Tandatangan Pemohon : ................................................ Tarikh: ............................

G. PENGESAHAN PERMOHONAN (Pengesahan ini perlu ditandatangani oleh Pegawai Kumpulan Pengurusan &Profesional / Pengetua Sekolah / Pengerusi JKKK)

Saya telah menyemak semua dokumen dan dengan ini mengesahkan semua maklumat yangdinyatakan di atas serta sijil dan surat perakuan yang disertakan adalah benar.

Nama dan Cop Jabatan :

Tandatangan : ................................................ Tarikh: ...........................



DARUL QURANJABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA

BORANG PERAKUAN DIRI

A. MAKLUMAT PERAKUAN KESIHATAN

Nama Penuh : FATIN NURULAIN BINTI ROZUWAN

No. K/P : 960215105722

Nama Sekolah : MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SAINS DAN TEKNOLOGIKLANG,SELANGOR

Alamat Sekolah Terakhir :

MAAHAD INTEGRASI TAHFIZ SAINS DAN TEKNOLOGISELANGOR,CAWANGAN KLANG JALAN KOTARAJA,KAMPUNG JAWA,41000 KLANG SELANGOR DARULEHSAN.

1. Pernahkan anda mengidap penyakit seperti berikut :

a. Alegri / Lelah Ya Tidak

b. Jantung

c. Tibi / Kusta

d. Sakit Jiwa

e. Migrain

f. Lain-lain

2. Pernahkan anda :

a. Dimasukkan ke wad :

b. Menjalani Pembedahan :

B. MAKLUMAT PERAKUAN AKHLAK

1. Pernahkan anda :

a. Merokok Ya Tidak

b. Ponteng Kelas / Sekolah

c. Terlibat dengan Salah Laku

Saya mengaku perakuan di atas adalah benar

( T/Tangan Pemohon ) ( T/Tangan Ibu/Bapa/Penjaga

)

( T/Tgn dan CopPengetua/PK HEM )

sistem maklumat pelajar darul quran.pdf

Documents