1/6 Baiduri/2013 

1.   Nama:  AHMAD HAFIZ BIN SELAMAT

2.   Nama Bapa / Penjaga:  SELAMAT BIN OMAR

3.   Nombor Surat Beranak:  010323010051 4.  Tarikh Lahir:  23/03/2001

5.  Tempat Lahir: 6.  Bil. Kemasukan Sekolah: 

7.  Tarikh Masuk Sekolah Ini:  8.  Kedatangan: 

9.  Angka Giliran UPSR:  10. Tahun UPSR: 2013

11.  Nama dan Sekolah Dahulu:

12.  Kegiatan Luar: 

a)  Jawatan Khas: 

 b) Pasukan Beruniform: 

c)  Persatuan/Kelab: 

d) Permainan: 

e)  Jenis Sukan dan Mewakili (Negara/Negeri/Daerah/Zon/Sekolah/Rumah): 

(i)  (iii) 

(ii)  (iv) 

f)  Acara Olahraga dan Mewakili (Negara/Negeri/Daerah/Zon/Sekolah/Rumah): 

(i)  (iii) 

(ii)  (iv) 

13.  Kelakuan:  14.  Tarikh Berhenti Sekolah:  31/12/2013

15.  Sebab Berhenti Sekolah: 

16.  Lain-lain: 

17.  Catatan:

......................................................  .............................................................. 

Tandatangan Murid  Tandatangan & Cap Guru Besar  

Tarikh:  ......................................... 

SIJIL BERHENTI SEKOLAH