sellulitis
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 SELLULITIS
1/16
SELLULITISKURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
CASE CLERKING
SITI AISYAH BINTI ZULKAFLINama Pelatih :...
BPP2009-7776No. Matrik :...
3 2
Tahun : ......... Semester :..
KLINIK KESIHATAN PEDASKawasan Penempatan :......
BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
Nombor Pendaftaran:
8494/04
Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI -
Jantina: Lelaki/
Perempuan*LELAKI
Bangsa:
MELAYU
Pekerjaan:
KERJA
KAMPUNG
Umur:
24 TAHUN
Alamat:
-TIDAK PERLU DIISI -
No. Tel:
-TIDAK PERLU DIISI -
Hospital/Klinik:
KLINIK KESIHATAN PEDAS
Tarikh:
16 AUGUST 2011
-
7/29/2019 SELLULITIS
2/16
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT
Aduan Utama:
Left pedal oedema sudden onset for 2 days ( x 2 / 7)
Sejarah Penyakit Kini:
a) No any history of insects sting
b) No any food allergy
c) No URTI (upper respiratory tract infection )
d) No UTI (urinary tract infection)
e) No history of gout disease
Sejarah Penyakit Lalu (Termasuk alahan ubatan):
a) No known allergy to food or any drugs.
b) Not taken any tradisional drugs.c) AEBA (Acute Exacerbation Bronchiol Asthma) since 2009.
i. Not on any medications
ii. Does not have any follow up
d) HPT (Hipertension) since 2009 and on medications :
i. Tablet Amlodipine 10mg OD x 2 / 52
ii. Tablet Peridopril 4mg OD x 2 / 52
iii. Follow up under Klinik Kesihatan Pedas
iv. Patient compliance with the medcations.
Sejarah Keluarga:
a) Mother :
i. Hipertension
-
7/29/2019 SELLULITIS
3/16
b) Father :
i. NIL
Sejarah Sosial:
a) He has married to Hawa, 23 years old.
b) He got 2 children and all of them are live and healthy.
c) He do the odd job and sometimes do the another work as buffalo farmer.
d) He is a chronic smoker for 7 years:
i. 1 box per everyday (12 cigarettes per box)
ii. Associated brands.
e) He is non-alcoholic.
Sejarah O&G:
NIL
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:
1. Cardiovascular System:
a) Normal
b) DRNM (Dual Rythm No Murmur)
c) S1S2 normal with regular rythm
d) No chest pain while breathing
2. Respiratory System:
a) Normal
b) Respiration rate is 22/minute
c) Pulse rate is 79/ minit
d) No dyspnoea, orthopnea, wheezing
-
7/29/2019 SELLULITIS
4/16
e) No stridor
3. Circulatory System:
a) Normal
b) No Pale
c) No Cyanose
d) No dizziness
e) No anemia
4. Skeletal System:
a) Normal
b) No deformiti
c) Positif motor reflex
d) Brudzinski sign negatif
e) No kyphosisf) No scoliosis
g) Power Test :
Upper Limb Lower Limb
Right Left Right
Left
Tone : Normal Normal Normal
Normal
Power : 5/5 5/5 5/5
3/5
-
7/29/2019 SELLULITIS
5/16
Sensation : Interact Interact Interact
Interact
5. Exrectory System:
a) Normal
b) Bowel sound Normal
c) Kidney palpable
6. Muskuloskeletal System:
a) Tonus muscle reflex weak at the left lower limb
b) Positif tonus muscle reflex at the upper limb
c) No muscle dystrophy
d) Left lower limb is swelling and tender, warm.
7. Endokrine System:a) Normal
b) No Tremor, No chusing syndrome
c) No moon face
d) No thyroid gland enlargement
KHAS UNTUK PEDIATRIK:Sejarah Kelahiran:
Sejarah Pemakanan:
Sejarah Tumbesaran:
-
7/29/2019 SELLULITIS
6/16
IMUNISASI:
Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh
BCG DPT + Polio Dos 1
Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2
Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3
Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1
Campak DT + Polio Booster 2
(Lain-lain imunisasi)
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL
General inspection :
a) Mental status : Aware
Not confused
b) Orientation to : People
Time
Place
c) Neuromotor : No seizures
No hemiperasis
No quadriplegia
d) Movement : Able to move with mild pain
Vital sign :
-
7/29/2019 SELLULITIS
7/16
a) Assessment of pain : 7/10
b) Temperature : 37
c) Blood pressure : 120/80mmHg
d) Heart rhythm : Regular
e) Weight : 78kg
f) Respiratory rate : 23/minutes
g) Heart rate : 100/minutes
h) GCS : 15/15
Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:
(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
1. Head :
a) Inspection:
i. Normal
ii. No tumor
iii. No moon faceiv. No externall skull
v. No dermatitis
2. Ears:
a) Inspection:
i. Normal
ii. Clean
iii. No dischargeiv. No bleeding
v. No scar
vi. No deformities
3. Hidung:
a) Inspection:
i. Normal
ii. Cleaniii. No discharge
-
7/29/2019 SELLULITIS
8/16
iv. No bleeding
v. No scar
vi. No deformities
4. Eyes :
a) Inspections :
i. Normal
ii. No exophtalmus
iii. No racoon eyes
iv. No uprolling eyes
v. No strabismus
vi. Simetrikal and same size
b) Palpasi
i. Pink,
ii. No jaundice
iii. Dilate / reflect to light
iv. No periorbital pain
5. Neck:
a) Inspections:
i. Normal
ii. Jugular vein normal
b) Palpation:
i. No thyroid gland enlargement
ii. No trakea deviation
6. Mouth:
a) Inspection:
i. Normal
ii. Pink
iii. Not pale
iv. Hydration fair
v. No ulcer
vi. No pendarahan
vii. No tonsil enlarge
viii. No exudate
-
7/29/2019 SELLULITIS
9/16
Bahagian Dada:
Jantung:
1. Inspectioni:
a) Normal
b) No scar
c) No wound / bleeding
d) No barrel chest
e) No flail chest
f) No funnel chest
g) No pigeon chest
h) No deformiti
i) No gynecomastia
2. Palpation:
a) Normal
b) No bone fracture
c) Apex beat normal
d) Respiration 23/ minit
3. Percusion:
a) Normal
b) No dullness sound
c) Resonant
4. Auscultasion:
a) Normal
b) No gallop sound
c) S1S2 Normal
d) DRNM (Dual Rythm No Murmur)
Paru-paru:
1. Palpation:
a. Normal
b. Simetrikal while breathing
2. Percusion:
-
7/29/2019 SELLULITIS
10/16
a. Normal
b. Resonant
3. Auscultation:
a. Normal
b. No ronchi
c. No wheezing
d. No crepitus
e. Air entry equal bilateral
Abdomen:
1. Inspection:
a. Normal
b. No scar
c. No hernia
d. No ascitis
e. No any skin disease
2. Palpation:
a. Normal
b. Soft, Non tender
c. No abdominal distended
d. No abdomen swelling
e. No mass palpable
f. Negative Rebound Tenderness
g. Negative Rovsing Sign
3. Percussion:
a. Normal
b. Dullness
4. Auscultasion:
a. Normal
b. Bowel sound heard
Sistem Saraf:1. Positive tendon reflex
-
7/29/2019 SELLULITIS
11/16
2. Positive plantar reflex
3. Positive pin test reflex
4. Sensori function:
a) Superfisial touch normal
b) Pain when prick
Anggota Atas dan Bawah:
1. Left lower limb pedal oedema
2. No deformiti
3. No clubbing fingers / legs
4. No varikos vein
5. Positive flexion / extension
6. Negative abduction / adduction
7. Positif lateral / medial lateral
8. Negative circumduction
9. Positif elevation / depression
10. Positif protraction / retraction
11. Negative pronation / supination
12. Negative dorsiflexion
13. Negative plantar flexion
14. Positif eversion / inversion
HAND INJURIES:
Patient Occupation : Odd job and contractor
Hand Dominance : Left
NOTE: Patient was able to move all fingers and trhe capillary refill is less than 2
second, sensation intact.
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
1. Genital:
a) Normal
b) No mass
-
7/29/2019 SELLULITIS
12/16
c) No discharge / bleeding
d) No abses / ulcer
e) No hematuria
f) No disurea
2. Rectum:
a. Normal
b. No per rektum mass
c. No discharge / bleeding
d. No abses / ulcer
e. No rectum prolapse
f. No hemorroid
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis : LEFT LOWER LIMB CELLULITIS
Diagnosis Perbezaan: SKIN INFECTION
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN
RELEVAN.
a) FASTING BLOOD SUGAR :
b) RENAL PROFILE :
C) FASTING LIPIDS :
-
7/29/2019 SELLULITIS
13/16
D) LIVER FUNCTION TEST :
e) GLUCOMETER TEST : 5.5mmol/L
f) XRAY :
RESULT : Normal, no any fracture or delocation, only swelling.
g) UFEME (Urine Full Examination Microscopic Examination:
h) ELECTROCARDIOGRAM (ECG) :I II III
AVR AVL AVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
II
-
7/29/2019 SELLULITIS
14/16
RESULT : Sinus rhythm, no ischemic changes.
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
Spoken by Dr. Nadia Nazeera Binti Mohd Naseer
Pegawai Perubatan U41
Klinik Kesihatan Pedas
a) Patient advised to stop smoking.
b) Medication:
i. Cap Cloxacillin 500mg QID X 1/52
ii. Tablet Papase 10mg TDS X 1/52
iii. Tablet Paracetamol 1g TDS X 1/52
iv. Injection Voltaren 50mg stat.
c) Wound care / surgical Plan is elevate the lower limb.
d) If the medicaion is not compliance the patient will be reffered to Hospital Tuanku
Jaafar Seremban.
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
a) Low purine diet.
b) Good fluid intake (drink more plain wter).
c) Important of exercise (only after attack totally subsides).
d) Weight reduction because he is an obese patient.
e) Compliance to medication (not defaulter).
-
7/29/2019 SELLULITIS
15/16
f) Cold compress at site of swelling and elevate the left lower limb.
g) Restrict movement of affected area.
h) Never stop taking allupurinol (it can trigger an attack).
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang
telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes :
Baik
Memuaskan
Lemah
Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini :
Terdapat banyak pembelajaran yang diperolehi melalui kes ini terutamanya
apabila bekerja di Klinik Kesihatan dan sangat jauh berbeza pengurusannya
dengan hospital. Antara perkara penting yang perlu dilakukan oleh seseorang
perawat apabila berhadapan dengan pesakit yang mengalami masalah
berkenaan dengan musculoskeletal adalah dengan menjalankan ujian kekuatan
atau power test. Ujian ini adalah berdasarkan bagaimana tindak balas pesakit
apabila perawat mengarahkan untuk menggerakkan sesuati anggota badan untuk
menilai tahap kekuatannya. Skor untuk ujian ini adalah seperti berikut:
SKOR KEKUATAN
0 : Langsung tidak dapat menggerakkan anggota badan.
1 : Mampu menggerakkan anggota badan dalam kadar yang sedikit.
-
7/29/2019 SELLULITIS
16/16
2 : Menggerakkan anggota badan, tetapi tidak mampu mengangkat anggota
badan
tersebut kerana tiadanya gravity.
3 : Pesakit mampu menggerakkan anggota badannya dan mampu
mengangkat anggota badan tersebut dan mampu melawan gravity
tetapi dalam keadaan yang sedikit lemah.
4 : Pesakit mampu mengagkat tangan atau anggota badan lain dan
menggoyangkannya
serta mampu melawan tolakan tangan perawat.
5 : Normal. Berkekuatan seperti orang biasa yang tidak mengalami
sebarang masalah musculoskeletal.
Melalui ujian ini, rawatan yang bersesuaian dapat diberikan seperti
membuat terapi physiologi. Apakah yang penting di dalam menginterpretasikan
sesebuah Xray? Perkara yang paling penting ialah nama pesakit dan tarikh Xraydiambil untuk mengelakkan pertukaran Xray. Pastikan yang mana satu dari arah
lateral dan yang mana satu dari arah anterior dan posterior. Kemudian perhatikan
anggota mana yang terlibat seperti tangan atau kaki dan kiri atau kanan.
Selain itu, apabila bekerja di Klinik Kesihatan, seseorang Penolong
Pegawai Perubatan haruslah bijak membuat keputusan untuk mengelakkan
sebarang komplikasi kepada pesakit. Secra keseluruhannya, pengetahuan saya
bertambah dalam menguruskan kes ini.