Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: AFNIDARTempat/Tgl. Lahir : Beureunuen, 09 Oktober 1980 Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: IRT Satus Perkawinan : Kawin No HP

: 0823 6870 9403

Alamat

: Gampoeng Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kab. Pidie Jaya

Dengan ini saya mengajukan Permohonan kepada Bapak Gubernur Aceh, agar sudi kiranya membantu Dana Modal Usaha untuk kegiatan Jualan Kelontong kepada saya yang tergolong keluarga kurang Mampu/Miskin.Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut: 1. Surat Permohonan

2. Rincian Anggaran

3. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Keuchik Gampoeng Nangrhoe Barat

4. Surat Keterangan Usaha dari Gampoeng Nangrhoe Barat5. Rekomendasi Camat Ulim 6. Photo Copy KTP dan KK

7. Photo Tempat UsahaDemikian permohonan ini saya perbuat, mohon maklum sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN ULIM Jln.H Ibrahim Adduh Tlp ,(0644) 545100.Kode pos 24187

1. Sehubungan dengan permohonan Saudari AFNIDAR Gampong Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya Nomor : Istimewa/ 2014 tanggal 11 Juni 2014 dan Surat Keterangan Dari Keuchik Nomor: / / / 2014 tanggal 11 Juni 2014 Perihal: Permohonan Bantuan Modal usaha yang dialamatkan kepada Bapak dan tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2. Pada prinsipnya dipihak kami dipihak kami tidak menaruh keberatan dengan permohonan tersebut sejauh tidak bertentangan dengan Peraturan dan Perundang Undangan yang berlaku.3. Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan untuk mendapat pertimbangan selanjutnya terimakasih. CAMAT ULIM(ZULKIFLI, S.Sos)

NIP. 19620908 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYAKECAMATAN ULIM

GAMPOENG NANGRHOE BARAT

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: / / /2014Keuchik Gampoeng Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya, dengan ini menerangkan :

Nama

: AFNIDARTempat/Tgl. Lahir : Beureunuen, 09 Oktober 1980

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Satus Perkawinan : Kawin

Alamat

: Gampoeng Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim

Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya dan benar ianya mempunyai Kegiatan Usaha Jualan Kelontong yang bertempat di Gampoeng Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya.

Surat Keterangan Usaha ini dikeluarkan untuk keperluan Pengurusan Permohonan Modal Usaha.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

Nangrhoe Barat,11 Juni 2014

Keuchik Gampong Nangrhoe Barat ZULKIFLI SALIM

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYAKECAMATAN ULIM

GAMPOENG NANGRHOE BARAT SURAT KETERANGAN MISKIN / KURANG MAMPU

Nomor: / / /2014

Keuchik Gampong Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan :

Nama

: AFNIDARTempat/Tgl. Lahir : Beureunuen, 09 Oktober 1980

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Satus Perkawinan : Kawin

Alamat

: Gampoeng Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim

Kab. Pidie Jaya

Benar yang nama tersebut di atas adalah penduduk Gampong Nangrhoe Barat Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya Pemerintahan Aceh, yang bersangkutan adalah keluarga miskin yang berpenghasilan pas-pasan dan perlu bantuan modal untuk usaha.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN ULIM GAMPONG GRONG-GRONG CAPA

SURAT KETERANGAN BENCANA ALAMNomor. / / /2013

keuchik Gampong Grong Grong Capa Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya dengan ini menerangkan Bahwa :NoNamaTanggunganAlamatTaksiranKerugianKet

1ABDULLAH AJI2 OrangGrong-Grong Capa20.000.000Rusak Berat

2HAYATI ISMAIL

3YUSNAIDI

Jumlah20.000.000

Dengan ini kami laporkan yang bahwa benar terjadinya musibah bencana alam yang menimpa satu unit rumah milik ABDULLAH AJI Tumbang Pohon Kayu Ke atas Rumahnya Di Gampong Grong-Grong Capa dengan jumlah Taksiran kerugian mencapai 20.000.000 ( Dua Pulul Juta Rupiah ).Demikian surat laporan ini saya perbuat, mohon maklum sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Grong-Grong Capa 23 Agustus 2013

Keuchik Gampong Grong-Grong Capa

p(MUSTAFA MAKYAH )Tembusan :1. Camat Ulim 2. PertinggalNoUraianSatuanHarga SatuanHarga (RP)

1 Raga 1 Pasang 350.000

2Fiber1 Unit 500.000

3Timbangan 1 Buah 400.000

4Keranjang Ikan 4 Pasang 25.000

5Pembuatan Tempat Untuk Menjemur Ikan 3 Buah 100.000

6Modal Untuk Beli Ikan - -

Jumlah

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

( R A B )NoUraianSatuanHarga SatuanHarga (RP)

1 Kunci 1 Set 500.000Rp. 500.000

2Ban Luar 20 Buah30.000Rp. 600.000

3Ban Dalam 20 Buah 13.000 Rp. 260.000

4Pelor Depan 20 Kotak8.000Rp. 160.000

5Aihs Belakang 1 Set 200.000 Rp. 200.000

6Aihs Depan 1 Set 200.000Rp. 200.000

7 Aihs Tengah 1 Set 300.000Rp. 300.000

8 Pompa Sepeda 2 Buah 50.000Rp. 100.000

9 Pelor Belakang 20 Kotak 8.000 Rp. 160.000

Jumlah Rp. 2.480.000

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

( R A B )NoUraianSatuanHarga SatuanHarga (RP)

1 Daun Pandan - -Rp. 1.500.000

2Piber1 Unit 500.000Rp. 500.000

3Gencu Campuran 2 Kg 400.000 Rp. 800.000

4Malo Campuran 30 Pak 15.000Rp. 450.000

5Parang 2 Buah 50.000 Rp. 100.000

6Pisau 2 Buah 40.000 Rp. 80.000

7Jangka 5 Buah 10.000Rp. 50.000

8 Dang 1 Buah 400.000 Rp. 400.000

Jumlah Rp. 3.880.000

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

( R A B )NoUraianSatuanHarga SatuanHarga (RP)

1 Mesin Bordir 1 Unit 1.500.000Rp. 1.500.000

2Mesin Obras 1 Unit 1.000.000Rp. 1.000.000

3Mesin Jahit 1 Unit 800.000 Rp. 800.000

4Mesin Siksak 1 Unit 1.000.000Rp. 1.000.000

5Gunting 2 Buah 50.000 Rp. 100.000

6Benag Campuran- - Rp. 500.000

7Kain Kerah1 Bal 500.000Rp. 500.000

8Kain Jelbab 1 Bal 500.000Rp. 500.000

9 Benang Obras - -Rp. 200.000

Jumlah Rp. 6.100.000

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

( R A B )NoUraianSatuanHarga SatuanHarga (RP)

1 Minyak Makan 50 Kg10.000Rp. 5.00.000

2Gula Pasir 5 Sak 5.25000Rp. 2.625.000

3Sabun Telepon 20 Dus 40.000 Rp. 800.000

4Rinso/Daia 20 Dus 71.000Rp. 1.420.000

5Sabun Ekonomi 10 Dus 60.000 Rp. 600.000

6Sampo Sunsil 2 Lusin 70.000 Rp. 140.000

7Rokok 234 5 Pak 176.000 Rp. 880.000

8Rokok Magnum 5 Pak 94.000Rp. 470.000

9 Rokok Refil 5 Pak 120.000Rp. 600.000

10Rokok Mild 5 Pak 70.000 Rp. 350.000

11 Susu 2 Krat 170.000 Rp. 340.000

12 Aqua gelas 10 Dus 14.000 Rp. 140.000

13 Aqua sedang 10 Dus 36.000 Rp. 360.000

14Aqua besar 5 Dus36.000 Rp. 180.000

15 Buku tulis 10 Lusin 10.000 Rp. 100.000

16 Sprit 2 Krat 70.000 Rp. 140.000

17 Coca cola 1 Krat 70.000 Rp. 70.000

Jumlah Rp.10.415.000

PERMOHONAN

BANTUAN MODAL USAHA DI

A

J

U

K

A

N OLEHAFNIDAR

GAMPONG NANGRHOE BARAT

KECAMATAN ULIM

KABUPATEN PIDIE JAYA

PROVINSI ACEH

KEPADA YTH.

BAPAK GUBERNUR ACEH

DI BANDA ACEH

Nomor : Ist/2014

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Bantuan Modal Usaha

Nangrhoe Barat, 11 Juni 2014

Kepada Yth,

Bapak Gubernur Aceh

Di-

Banda Aceh

Tembusan :

Camat Meurah Dua

Arsip

Hormat Saya

Pemohon

AFNIDAR

Nomor : / / 2014

Lamp : 1 (Satu) Eks

Hal : Rekomendasi

Ulim, 12 Juni 2014

Kepada Yth,

Bapak Gubernur Aceh

Di

Banda Aceh

Nagrhoe Barat, 11 Januari 2014

Keuchik Gampoeng Nagrhoe Barat

ZULKIFLI SALIM